О НЕКОТОРЫХ МЕРАХ ПО РЕАЛИЗАЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ В 2013 ГОДУ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 26 ДЕКАБРЯ 2011 Г. № 1143 «О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ И РАСПРЕДЕЛЕНИ...



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ

19 июля 2013 года № 01-05/796

О некоторых мерах по реализации на территории Ставропольского края в 2013 году постановления Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2011 г. № 1143 «О порядке предоставления и распределения субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на софинансирование расходных обязательств субъектов Российской Федерации, связанных с реализацией мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно- транспортных происшествиях»

{Утратил силу:

Приказ министерства здравоохранения Ставрпольского края от 08 июня 2015 года № 01-05/391; НГР: ru26000201500443}

{Изменение:

Приказ министерства Ставропольского края от 13 декабря 2013 г. № 01-05/1620, НГР: ru26000201300946}

В целях реализации на территории Ставропольского края в 2013 году постановления Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2011 г. № 1143 «О порядке предоставления и распределения субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на софинансирование расходных обязательств субъектов Российской Федерации, связанных с реализацией мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно - транспортных происшествиях», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года № 927н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком» в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2012 г. № 2547-р «Распределение субсидий, предоставляемых в 2013 году из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на софинан- сирование расходных обязательств субъектов Российской Федерации, связанных с реализацией мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях» в соответствии с распоряжением Правительства Ставропольского края от 10 июля 2013 года № 237-рп «О некоторых мерах по реализации на территории Ставропольского края в 2013 году постановления Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2011 г. № 1143 «О порядке предоставления и распределения субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на софинансирование расходных обязательств субъектов Российской Федерации, связанных с реализацией мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях» (далее соответственно - постановление Правительства Российской Федерации № 1143, приказ Министерства Российской Федерации № 927н, распоряжение Правительства Ставропольского края № 237-рп)

ПРИКАЗЫВАЮ:

1.Утвердить схемы доставки пострадавших при дорожно - транспортных происшествиях в учреждения государственной системы здравоохранения Ставропольского края и муниципальной системы здравоохранения в Ставропольском крае, оказывающие медицинскую помощь пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях (далее соответственно - учреждения здравоохранения, ДТП) согласно приложению № 1 к настоящему приказу.

2.Утвердить Перечень учреждений здравоохранения согласно приложению № 2 к настоящему приказу.

3. Организовать Порядок взаимодействия со специальными службами Министерства внутренних дел Российской Федерации и Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в соответствии с Соглашением согласно приложению № 3 к настоящему приказу.

4. Утвердить зоны ответственности учреждений здравоохранения вдоль проходящих по территории Ставропольского края федеральной автомобильной дороги А-154 «Астрахань-Элиста-Ставрополь»; участка федеральной автомобильной дороги Р-263 «Кочубей-Нефтекумск-Зеленокумск- Минеральные воды»; участка федеральной автомобильной дороги А-156 «Лермонтов-Черкесск»; участка федеральной автомобильной дороги А-157 «Минводы-Карачаевск»; участка автомобильной дороги Р-269 «Ставрополь- Донское-Красногвардейское-Батайск»; участка автомобильной дороги «Ставрополь-Изобильный-Новоалександровск-Краснодар»; участка автомобильной дороги Р-262 «Прохладный-Моздок»; участка автомобильной дороги Р-264 «Пятигорск-Георгиевск»; участка автомобильной дороги Р-266 «Светлоград-Буденновск», согласно приложению № 4 к настоящему приказу.

5. Начальнику отдела финансирования, контроля и ревизий-главному бухгалтеру министерства здравоохранения Ставропольского края (далее - министерство) Захарченко О.Н. обеспечить:

5.1. Представление в Министерство здравоохранения Российской Федерации (далее - Министерство) ежеквартально, не позднее 10-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом, отчета об осуществлении расходов бюджета Ставропольского края, источником финансового обеспечения которых является субсидия из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на софинансирование расходных обязательств субъектов Российской Федерации, связанных с реализацией мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях (далее соответственно - субсидия, мероприятия), в порядке и по форме, которая утверждается Министерством.

6. Главному специалисту отдела медицинской помощи взрослому населению министерства Байчорову Э.Х. обеспечить:

6.1. Представлять в Министерство ежегодно, до 01 февраля, отчет о достижении значений показателей результативности предоставления субсидии в порядке и по форме, которая утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации.

7. Главным врачам учреждений государственной системы здравоохранения Ставропольского края:

7.1. Представить в случае необходимости документы в комитет Ставропольского края по пищевой и перерабатывающей промышленности, торговле и лицензированию, для получения лицензий на дополнительные виды работ и услуг. Срок - 01 сентября 2013 г.

7.2. Обеспечить подготовку помещений в учреждениях здравоохранения под размещение медицинского оборудования. Срок - 01 сентября 2013 г.

7.3. Разработать и представить в отдел экономики и планирования министерства расчеты и проект штатного расписания для обеспечения мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 927н. Срок - 15 августа 2013 г.

7.4. Представить в отдел кадровой работы и образовательных медицинских учреждений министерства результаты работы по доукомплектованию учреждений здравоохранения государственной системы здравоохранения Ставропольского края недостающим врачебным и средним медицинским персоналом. Срок - 15 августа 2013 г.

7.5. Представлять начальнику отдела финансирования, контроля и ре- визий-главному бухгалтеру министерства здравоохранения Ставропольского края (далее - министерство) Захарченко О.Н. ежеквартально, не позднее 5-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом, отчет об осуществлении расходов бюджета Ставропольского края, источником финансового обеспечения которых является субсидия из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на софинансирование расходных обязательств субъектов Российской Федерации, связанных с реализацией мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях (далее соответственно - субсидия, мероприятия), в порядке и по форме, которая утверждается Министерством;

7.6. Представлять в министерство ежегодно, до 20 января, отчет о достижении значений показателей результативности предоставления субсидии в порядке и по форме, которая утверждается Министерством.

7.7. Принять меры по оснащению медицинским оборудованием и инструментарием отделений и структурных подразделений учреждений здравоохранения в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 927н.

8. Руководителям органов управления здравоохранением городских округов Ставропольского края и главным врачам учреждений здравоохранения

муниципальной системы здравоохранения Ставропольского края рекомендовать принять к исполнению пункт 6 настоящего приказа.

9. Начальнику отдела мониторинга материально - технической базы медицинских организаций ГБУЗ СК «МИАЦ» Гюлушаняну А.С. составить план-график ремонтно-строительных работ помещений подразделений учреждений здравоохранения и обеспечить еженедельный контроль соблюдения графика ремонтно-строительных работ.

10. Начальнику отдела материально - технического обеспечения министерства Мухачеву Е.М.:

10.1. Принять меры по оснащению медицинским оборудованием и инструментарием отделений и структурных подразделений учреждений здравоохранения в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 927н.

10.2. Обеспечить своевременное представление в комитет Ставропольского края по государственному заказу документов для размещения заказов по поставке медицинского оборудования для учреждений здравоохранения за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета.

11. Утвердить алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП на федеральной автомобильной дороге А-154 «Астрахань-Элиста- Ставрополь»; участке федеральной автомобильной дороги Р-263 «Кочубей- Нефтекумск-Зеленокумск-Минеральные воды»; участке федеральной автомобильной дороги А-156 «Лермонтов-Черкесск»; участке федеральной автомобильной дороги А-157 «Минводы-Карачаевск»; участке автомобильной дороги Р-269 «Ставрополь-Донское-Красногвардейское-Батайск»; участке автомобильной дороги «Ставрополь-Изобильный-Новоалександровск- Краснодар», участке автомобильной дороги Р-262 «Прохладный-Моздок»; участке автомобильной дороги Р-264 «Пятигорск-Георгиевск»; участке автомобильной дороги Р-266 «Светлоград-Буденновск», согласно приложению № 5 к настоящему приказу.

12. Утвердить Методические рекомендации «Организация оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях, с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающимися шоком», согласно приложению № 6 к настоящему приказу.

13.Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Ставропольского края Попова А.П.

Министр

В.Н. Мажаров

Приложение N 1

к приказу

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 19 июля 2013 г. N 01-05/796

СХЕМА

ДОСТАВКИ ПОСТРАДАВШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ДТП НА ФЕДЕРАЛЬНОЙ

АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГЕ А-154 "АСТРАХАНЬ - ЭЛИСТА -

СТАВРОПОЛЬ", УЧАСТКЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ Р-263

"КОЧУБЕЙ - НЕФТЕКУМСК - ЗЕЛЕНОКУМСК - МИНЕРАЛЬНЫЕ ВОДЫ",

УЧАСТКЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ А-156 "ЛЕРМОНТОВ -

ЧЕРКЕССК", УЧАСТКЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ А-157

"МИНВОДЫ - КАРАЧАЕВСК"; УЧАСТКЕ АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ Р-269

"СТАВРОПОЛЬ - ДОНСКОЕ - КРАСНОГВАРДЕЙСКОЕ - БАТАЙСК",

УЧАСТКЕ АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ "СТАВРОПОЛЬ - ИЗОБИЛЬНЫЙ -

НОВОАЛЕКСАНДРОВСК - КРАСНОДАР", УЧАСТКЕ АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ

Р-262 "ПРОХЛАДНЫЙ - МОЗДОК", УЧАСТКЕ АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ

Р-264 "ПЯТИГОРСК - ГЕОРГИЕВСК", УЧАСТКЕ АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ

Р-266 "СВЕТЛОГРАД - БУДЕННОВСК"

1. Транспортировка больных с места дорожно-транспортного происшествия на федеральной автомобильной дороге А-154 "Астрахань - Элиста - Ставрополь", участке федеральной автомобильной дороги Р-263 "Кочубей - Нефтекумск - Зеленокумск - Минеральные воды", участке федеральной автомобильной дороги А-156 "Лермонтов - Черкесск", участке автомобильной дороги А-157 "Минводы - Карачаевск", участке автомобильной дороги Р-269 "Ставрополь - Донское - Красногвардейское - Батайск", участке автомобильной дороги "Ставрополь - Изобильный - Новоалександровск - Краснодар", участке автомобильной дороги Р-262 "Прохладный - Моздок", участке автомобильной дороги Р-264 "Пятигорск - Георгиевск", участке автомобильной дороги Р-266 "Светлоград - Буденновск" в травмоцентры I, II уровней осуществляется согласно зонам ответственности реанимобилями класса "С". При отсутствии реанимобиля класса "С" (или его занятости) транспортировка пострадавших в лечебные учреждения II уровня осуществляется линейными бригадами автомобилем скорой помощи класса "В" (согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 927н).

2. С участка трассы М-29 между 209 и 237 км доставка пострадавших с сочетанной множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр II уровня МБУЗ "Невинномысская центральная городская больница".

3. С участка трассы М-29 между 237 и 261 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр II уровня МБУЗ "Невинномысская центральная городская больница".

4. Доставка с участка трассы М-29 до границы с Карачаево-Черкесской республикой пострадавших с сочетанной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр II уровня МБУЗ "Невинномысская центральная городская больница".

5. Доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, с участка трассы М-29, подъезд к городу Ставрополю, круглосуточно осуществляется в травмоцентр I уровня МБУЗ "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи города Ставрополя".

6. С участка трассы между 261 и 313 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр II уровня МБУЗ "Невинномысская центральная городская больница".

7. С участка трассы М-29 между 313 и 360 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр МБУЗ "Центральная городская больница города Пятигорска".

8. С участка трассы М-29 между 360 и 372 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр II уровня МБУЗ "Центральная городская больница города Пятигорска".

9. С участка трассы между 372 и 382 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр II уровня МУЗ "Центральная городская больница города Пятигорска".

10. Участок трассы с 382 по 400 км находится в зоне ответственности Кабардино-Балкарской республики.

11. С участка трассы между 400 и 405 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр II уровня МБУЗ "Центральная городская больница города Пятигорска".

12. С участка трассы А-154 между 389 и 443 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр II уровня ГБУЗ СК "Петровская центральная районная больница".

13. С участка трассы А-154 между 444 и 522 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр II уровня ГБУЗ СК "Петровская центральная районная больница".

14. С участка трассы А-154 между 523 и 573 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр I уровня МБУЗ "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи города Ставрополя".

15. С участка трассы А-156 между 0 и 47 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр II уровня МБУЗ "Центральная городская больница города Пятигорска".

16. С участка трассы А-157 между 0 и 10 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр II уровня МБУЗ "Центральная городская больница города Пятигорска".

17. С участка трассы А-157 между 11 и 31 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр II уровня МБУЗ "Центральная городская больница города Пятигорска".

18. С участка трассы А-157 между 32 и 48 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр II уровня МБУЗ "Центральная городская больница города Пятигорска".

19. С участка трассы Р-262 между 0 и 63 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр II уровня ГБУЗ СК "Петровская центральная районная больница".

20. С участка трассы Р-262 между 64 и 163 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр II уровня МБУЗ "Центральная городская больница города Пятигорска".

21. С участка трассы Р-262 между 164 и 213 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр II уровня МБУЗ "Центральная городская больница города Пятигорска".

22. С участка трассы Р-263 между 95 и 146 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр I уровня ГБУЗ СК "Краевой центр специализированных видов медицинской помощи N 1" (далее - "КЦСВМП N 1").

23. С участка трассы Р-263 между 147 и 196 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр I уровня ГБУЗ СК "КЦСВМП N 1".

24. С участка трассы Р-263 между 197 и 251 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр I уровня ГБУЗ СК "КЦСВМП N 1".

25. С участка трассы Р-263 между 252 и 313 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр I уровня ГБУЗ СК "КЦСВМП N 1".

26. С участка трассы Р-263 между 314 и 348 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр II уровня МУЗ "Центральная городская больница города Пятигорска".

27. С участка трассы Р-264 между 0 и 37 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр II уровня МУЗ "Центральная городская больница города Пятигорска".

28. С участка трассы Р-266 между 0 и 42 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр II уровня ГБУЗ СК "Петровская центральная районная больница".

29. С участка трассы Р-266 между 43 и 109 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр II уровня ГБУЗ СК "Петровская центральная районная больница".

30. С участка трассы Р-266 между 110 и 132 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр I уровня ГБУЗ СК "КЦСВМП N 1".

31. С участка трассы Р-269 между 181 и 242 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр I уровня МБУЗ "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи города Ставрополя".

32. С участка трассы Р-269 между 243 и 279 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр I уровня МБУЗ "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи города Ставрополя".

33. С участка трассы Р-269 между 280 и 331 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр I уровня МБУЗ "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи города Ставрополя".

34. С участка трассы автодороги "Ставрополь - Кропоткин - Краснодар" между 0 и 59 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр I уровня МБУЗ "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи города Ставрополя".

35. С участка трассы автодороги "Ставрополь - Кропоткин - Краснодар" между 60 и 102 км доставка пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, осуществляется в травмоцентр I уровня МБУЗ "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи города Ставрополя".

36. Перевод и госпитализация пострадавших для оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающихся шоком, в травмоцентры I уровня МБУЗ "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи города Ставрополя", ГБУЗ СК КЦСВМП N 1 осуществляется в 1 - 3 сутки и последующие дни с момента получения травмы после стабилизации показателей гемодинамики, с шоком I степени, при любом уровне сознания, по согласованию с заведующими отделениями сочетанной травмы.

37. Перевод и госпитализация пострадавших для оказания специализированной и высокотехнологичной медициной помощи с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающейся шоком, в травмоцентры I уровня МБУЗ "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи города Ставрополя", ГБУЗ СК КЦСВМП N 1 осуществляется только реанимобилями класса "С".

Приложение N 2

к приказу

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 19 июля 2013 г. N 01-05/796

ПЕРЕЧЕНЬ

УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ, ОКАЗЫВАЮЩИХ

МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШИМ ПРИ ДТП С СОЧЕТАННЫМИ,

МНОЖЕСТВЕННЫМИ И ИЗОЛИРОВАННЫМИ ТРАВМАМИ,

СОПРОВОЖДАЮЩИМИСЯ ШОКОМ

1. Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи города Ставрополя".

2. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края "Краевой центр специализированных видов медицинской помощи" г. Буденновск.

3. Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница" г. Невинномысск.

4. Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Центральная городская больница города Пятигорска".

5. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края "Андроповская центральная районная больница" с. Курсавка.

6. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края "Кировская центральная районная больница".

7. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения ставропольского края "Кочубеевская центральная районная больница".

8. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края "Минераловодская центральная районная больница".

9. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края "Предгорная центральная районная больница".

10. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края "Красногвардейская центральная районная больница".

11. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края "Новоалександровская центральная районная больница".

12. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края "Изобильненская центральная районная больница".

13. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края "Петровская центральная районная больница".

14. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края "Апанасенковская центральная районная больница".

15. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края "Благодарненская центральная районная больница".

16. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края "Курская центральная районная больница".

17. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края "Нефтекумская центральная районная больница".

18. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края "Советская центральная районная больница".

19. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края "Левокумская центральная районная больница".

20. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края "Арзгирская центральная районная больница".

Приложение N 3

к приказу

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 19 июля 2013 г. N 01-05/796

СОГЛАШЕНИЕ N 1

О ВЗАИМОДЕЙСТВИИ ПРИ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ

ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ

г. Ставрополь                                             28 января 2010 г.

Главное управление МЧС России по Ставропольскому краю (далее - ГУ МЧС России по Ставропольскому краю), в лице начальника Одер И.В., действующего на основании положения, Министерство здравоохранения Ставропольского края (далее - Минздрав Ставропольского края), в лице министра Мажарова В.Н., действующего на основании положения, Главное управление внутренних дел по Ставропольскому краю (далее - ГУВД по Ставропольскому краю), в лице начальника Гончарова Н.В., действующего на основании положения, (далее - субъекты взаимодействия) заключили настоящее Соглашение о нижеследующем:

1. Предмет соглашения

1.1. Предметом настоящего соглашения является организация взаимодействия в решении задач по сокращению времени прибытия соответствующих служб и формирований на место дорожно-транспортных происшествий (далее - ДТП), повышение эффективности их деятельности по оказанию помощи пострадавшим, обеспечение полноты и достоверности учета, своевременности передачи и обмена информацией о ДТП.

1.2. Основными задачами соглашения являются сокращение времени прибытия должностных лиц субъектов взаимодействия на место ДТП; оказание помощи пострадавшим в возможно короткие сроки; предотвращение распространения вторичных поражающих факторов, возникающих при ДТП; совершенствование механизма оперативного доведения информации о ДТП до дежурных служб субъектов взаимодействия; организация обучения аварийно-спасательных и других формирований, сотрудников ГИБДД и населения правилам оказания первой медицинской помощи пострадавшим в ДТП; создание условий для восстановления в возможно короткие сроки нормального функционирования участка дороги, железнодорожного переезда, дорожных сооружений, а также прилегающей территории и расположенных на этой территории объектов.

1.3. Основными принципами взаимодействия являются гуманное отношение к пострадавшим, законность, комплексное использование сил и средств, самостоятельность служб в выборе средств и методов решения задач в пределах установленной компетенции.

1.4. Взаимодействие обеспечивается взаимным оповещением и информированием о произошедших ДТП и потребностях в силах и средствах, совместными и скоординированными действиями органов управления, подразделений и сил, привлекаемых к ликвидации последствий ДТП, эффективным управлением работами по ликвидации последствий ДТП.

1.5. Взаимодействие осуществляется на основании специально разработанных Планов прикрытия автомобильных дорог на территориальном и муниципальном уровне, в которых определяются действия органов управления, перечень сил и средств, привлекаемых к ликвидации последствий ДТП, устанавливается порядок оповещения и прибытия необходимых сил в зависимости от конкретной ситуации, порядок передачи информации о ДТП и другие вопросы.

При необходимости по вопросам взаимодействия могут издаваться соответствующие нормативные акты, не противоречащие законам и Конституции РФ.

1.6. Вопросы взаимодействия периодически рассматриваются на совещаниях органов управления взаимодействующих служб, в том числе совместных, на селекторных совещаниях, заседаниях комиссий по обеспечению безопасности дорожного движения, комиссий по чрезвычайным ситуациям и обеспечению пожарной безопасности органов исполнительной власти.

2. Субъекты взаимодействия

2.1. В Главном управлении МЧС России по Ставропольскому краю - подразделения федеральной противопожарной службы по Ставропольскому краю, Ставропольский поисково-спасательный отряд ЮРПСО МЧС России.

2.2. В Главном управлении внутренних дел по Ставропольскому краю - органы и подразделения внутренних дел Ставропольского края.

2.3. В Министерстве здравоохранения Ставропольского края Государственное учреждение здравоохранения "Территориальный центр медицины катастроф Ставропольского края" (ГУЗ ТЦМК СК), органы управления здравоохранением муниципальных образований и муниципальных учреждений здравоохранения края, формирования и учреждения службы медицины катастроф.

2.4. Состав сил, привлекаемых к ликвидации последствий ДТП, а также необходимость их наращивания определяются в зависимости от характера и масштаба последствий ДТП.

3. Права и обязанности сторон при ликвидации последствий

дорожно-транспортных происшествий

3.1. Главное управление МЧС России по Ставропольскому краю принимает на себя следующие обязательства:

3.1.1. Информировать (оповещать) субъекты взаимодействия о факте и характере происшествия.

3.1.2. Привлекать необходимые силы к ликвидации последствий ДТП (деблокирование и извлечение людей из поврежденных транспортных средств, оказание первой медицинской помощи и др.).

3.1.3. Организовывать, при необходимости, проведение специальной разведки и контроль за состоянием окружающей среды на месте ДТП.

3.1.4. Организовывать, при необходимости проведение комплекса работ по специальной обработке (дегазации, дезактивации, демеркуризации, дезинфекции и др.) транспортных средств, места ДТП и прилегающей территории, проведение мероприятий по локализации и ликвидации источников опасности.

3.1.5. Организовывать тушение пожаров и проведение необходимых аварийно-спасательных работ.

3.1.6. Организовывать, при необходимости, применение средств индивидуальной защиты, соблюдение режимов радиационной, химической и биологической безопасности.

3.1.7. Проводить обучение личного состава аварийно-спасательных и других формирований правилам оказания первой медицинской помощи пострадавшим в ДТП.

3.1.8. При возникновении пожара на месте ДТП непосредственное руководство тушением пожара осуществляется прибывшим на пожар должностным лицом федеральной противопожарной службы по Ставропольскому краю, указания которого по ликвидации пожара обязательны для исполнения представителями всех органов управления, подразделений и сил, привлекаемых к тушению пожара.

3.2. Министерство здравоохранения Ставропольского края принимает на себя следующие обязательства:

3.2.1. Информировать (оповещать) субъекты взаимодействия о факте и характере происшествия.

3.2.2. Привлекать необходимые силы (в том числе службы медицины катастроф) для оказания в полном объеме медицинской помощи пострадавшим.

3.2.3. Обеспечивать оказание пострадавшим медицинской помощи на месте ДТП, при эвакуации пострадавших с места ДТП и непосредственно в медицинских учреждениях.

3.2.4. Организует обучение аварийно-спасательных и других формирований, сотрудников ГИБДД и населения правилам оказания первой медицинской помощи пострадавшим в ДТП.

3.3. Главное управление внутренних дел по Ставропольскому краю принимает на себя следующие обязательства:

3.3.1. Информирует (оповещает) субъекты взаимодействия о факте и характере происшествия.

3.3.2. Координирует действия органов управления, подразделений и сил, привлекаемых для ликвидации последствий ДТП, организует связь и оповещение на месте ДТП.

3.3.3. Содействует беспрепятственному проезду к месту происшествия транспортных средств, задействованных в ликвидации последствий ДТП.

3.3.4. Оповещает участников дорожного движения об опасности, вызванной ДТП.

3.3.5. Регулирует дорожное движение на подъездах к месту ДТП.

3.3.6. Принимает меры по сохранению вещественных доказательств, следов, имущества и других предметов, имеющих отношение к дорожно-транспортному происшествию.

3.3.7. Осуществляет охрану общественного порядка на месте ДТП.

3.3.8. Осуществляет общее руководство работами по ликвидации последствий ДТП.

3.4. Должностное лицо, осуществляющее руководство работами по ликвидации последствий ДТП, обязано:

3.4.1. Оценить обстановку на месте ДТП, передать необходимую информацию и организовать, при необходимости, спасение людей.

3.4.2. Обеспечить безопасные условия работ по ликвидации последствий на месте ДТП.

3.4.3. Организовать, при необходимости, аварийно-спасательные работы.

3.5. При проведении работ по ликвидации последствий ДТП всеми участниками работ должны соблюдаться меры по обеспечению сохранности вещественных доказательств и, по возможности, фиксации обстановки на месте ДТП до окончания оперативных и следственных действий.

4. Порядок сбора и обмена информацией о пострадавших в ДТП

4.1. Для начальников подразделений федеральной противопожарной службы по Ставропольскому краю через оперативного дежурного Главного управления МЧС России по Ставропольскому краю:

4.1.1. Информацию о пострадавших в ДТП с числом погибших 5 человек и более или о пострадавших 10 человек и более представлять оперативному дежурному по Министерству здравоохранения Ставропольского края немедленно.

4.2. Для руководителей органов внутренних дел Ставропольского края, командиров строевых подразделений ГИБДД ГУВД по Ставропольскому краю:

4.2.1. Информацию о пострадавших в ДТП с числом погибших 5 человек и более или о пострадавших 10 человек и более представлять в Министерство здравоохранения Ставропольского края (руководителю органа управления здравоохранением муниципального образования и муниципального учреждения здравоохранения края) и в Главное управление МЧС России по Ставропольскому краю немедленно.

4.2.2. Информацию по факту ДТП, при котором:

- произошел розлив горюче-смазочных материалов;

- произошло возгорание автотранспорта;

- существует опасность взрыва или возгорания автотранспорта;

- имеются пострадавшие или погибшие;

- необходимо проведение аварийно-спасательных работ представлять на ЕДДС муниципальных образований немедленно.

4.3. Для Министерства здравоохранения Ставропольского края (руководителей органов управления здравоохранением муниципальных образований и муниципальных учреждений здравоохранения Ставропольского края):

4.3.1. Обо всех фактах поступления в ЛПУ края граждан, пострадавших в ДТП сообщать в дежурные части органов внутренних дел.

4.3.2. Информацию о фактах поступления в ЛПУ граждан пострадавших в ДТП, в котором погибло 5 и более человек или пострадало 10 и более человек передавать в ЕДДС муниципальных образований и ГУЗ ТЦМК СК по форме согласно приложению N 1 к Соглашению о взаимодействии.

4.3.3. Информацию о пострадавших в ДТП и находящихся на стационарном лечении в ЛПУ представлять в ГУЗ ТЦМК СК по формам, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 03 февраля 2005 г. N 112.

4.4. Сбор и обмен информацией о пострадавших в ДТП между субъектами взаимодействия осуществляется через дежурные части ОВД и подразделения ГИБДД, оперативных дежурных Главного управления МЧС России по Ставропольскому краю и Министерства здравоохранения Ставропольского края, единые дежурно-диспетчерские службы (ЕДЦС) муниципальных образований.

5. Заключительные положения

5.1. Соглашение о сотрудничестве вступает в силу с момента подписания и действует в течение 1 года. При отсутствии письменного заявления от одной из Сторон о расторжении настоящего Соглашения, поданного в срок не позднее 15 (пятнадцати) календарных дней до истечения срока его действия, настоящее Соглашение пролонгируется на следующий год.

5.2. В настоящее Соглашение могут быть внесены по мере необходимости и по взаимному согласованию сторон изменения и дополнения.

5.3. Споры, возникающие в связи с применением и реализацией настоящего Соглашения, решаются путем переговоров между Сторонами.

5.4. Соглашение о сотрудничестве прекращает свое действие после получения одной из сторон письменного уведомления другой стороны о его расторжении.

5.5. Соглашение о сотрудничестве составлено в трех экземплярах, имеющих одинаковую силу.

Начальник ГУ МЧС      Министр                     Начальник ГУВД по

России по СК          здравоохранения             Ставропольскому краю

генерал-майор         Ставропольского края        генерал-лейтенант милиции

________ И.В. Одер    ____________ В.Н. Мажаров   ___________ Н.В. Гончаров

Приложение 1

к Соглашению

о взаимодействии ГУ МЧС

России по СК, ГУВД

по СК и МЗ СК N 1

от 28 января 2010 г.

ИНФОРМАЦИЯ

о ДТП, представляемая органами управления здравоохранения

муниципальных образований, государственными и муниципальными

учреждениями здравоохранения края в ГБУЗ СК ТЦМК

(представляется ежемесячно к 30 - 31 числу)

N

п/п

                          Информация о ДТП                          

1

                          2                          

      3      

1.

Дата, время, место совершения ДТП                    

2.

Когда и кем оказана первая медицинская помощь, в каком

объеме                                               

3.

Время прибытия бригады скорой медицинской помощи на  

место ДТП                                            

4.

Информация о принятых мерах:                         

- доставлен в стационар ЛПУ в стационар ЛПУ для      

госпитализации (указать время доставки с момента     

совершения ДТП)                                      

- доставлен в травматологический пункт               

- оказана медицинская помощь и назначено амбулаторное

лечение                                              

5.

Исход от полученных травм в результате ДТП:          

- выздоровление                                      

- проведено койко-дней                               

- стойкая утрата трудоспособности (группа            

инвалидности)                                        

- временная утрата трудоспособности:                 

- летальный исход, который наступил:                 

* на месте ДТП до прибытия бригады скорой медицинской

помощи                                               

* во время транспортировки пострадавшего в ЛПУ       

* в момент оказания медицинской помощи в ЛПУ         

* на 1-е, 2-е и т.д. сутки нахождения в ЛПУ          

Главный врач

Учреждения здравоохранения             (подпись)              Ф.И.О.

Приложение N 4

к приказу

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 19 июля 2013 г. N 01-05/796

ЗОНЫ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

учреждений здравоохранения Ставропольского края,

расположенных вдоль федеральных и региональных автомобильных

дорог, проходящих по территории края

Автодорога 

Травмоцентр

Учреждение здравоохранения 

     Зона     

ответственности

М-29 "Кавказ"

Травмоцентр

(далее - ТЦ)

III уровня 

  Государственное бюджетное 

учреждение здравоохранения 

Ставропольского края (далее -

   ГБУЗ СК) "Кочубеевская   

    центральная районная    

   больница" (далее - ЦРБ)  

209 - 237 км 

ТЦ II уровня

МБУЗ "ГБ г. Невинномысска" 

237 - 261 км 

ТЦ III уровня

ГБУЗ СК "Андроповская ЦРБ" 

261 - 313 км 

ТЦ III уровня

ГБУЗ СК "Минераловодская ЦРБ"

313 - 360 км 

ТЦ II уровня

   МБУЗ "Пятигорская ЦГБ"   

360 - 372 км 

ТЦ III уровня

   ГБУЗ СК "ПредгорнаяЦРБ"  

   372 - 382  

ТЦ III уровня

   ГБУЗ СК "Кировская ЦРБ"  

   400 - 405  

  Подъезд к 

г. Ставрополю

ТЦ I уровня

  МБУЗ "Городская больница  

скорой медицинской помощи г.

         Ставрополя"        

   0 - 55 км  

  Подъезд к 

г. Черкесску

ТЦ III уровня

ГБУЗ СК "Кочубеевская ЦРБ" 

   0 - 27 км  

    А-154   

Астрахань -

Ставрополь 

ТЦ III уровня

ГБУЗ СК "Апанасенковская ЦРБ"

389 - 443 км 

ТЦ II уровня

  ГБУЗ СК "Петровская ЦРБ"  

444 - 522 км 

ТЦ I уровня

  МБУЗ "Городская больница  

  скорой медицинской помощи 

       г. Ставрополя"       

523 - 573 км 

    А-156   

Лермонтов -

  Черкесск  

ТЦ II уровня

   МБУЗ "Пятигорская ЦГБ"   

   0 - 47 км  

    А-157   

  М. Воды - 

Карачаевск 

ТЦ III уровня

ГБУЗ СК "Минераловодская ЦРБ"

   0 - 10 км  

ТЦ II уровня

   МБУЗ "Пятигорская ЦГБ"   

  11 - 31 км  

ТЦ III уровня

  ГБУЗ СК "Предгорная ЦРБ"  

  32 - 48 км  

    Р-262   

А/д А-154 -

Прохладный -

   Моздок   

ТЦ II уровня

  ГБУЗ СК "Петровская ЦРБ"  

   0 - 63 км  

ТЦ III уровня

ГБУЗ СК "Минераловодская ЦРБ"

  64 - 163 км 

ТЦ III уровня

   ГБУЗ СК "Кировская ЦРБ"  

164 - 213 км 

    Р-263   

  Кочубей - 

   М. Воды  

ТЦ III уровня

ГБУЗ СК "Нефтекумская ЦРБ" 

  95 - 146 км 

ТЦ III уровня

  ГБУЗ СК "Левокумская ЦРБ" 

147 - 196 км 

ТЦ I уровня

     ГБУЗ СК "ЦСВМП N 1"    

197 - 251 км 

ТЦ III уровня

   ГБУЗ СК "Советская ЦРБ"  

252 - 313 км 

ТЦ III уровня

ГБУЗ СК "Минераловодская ЦРБ"

314 - 348 км 

    Р-264   

Пятигорск -

Георгиевск 

ТЦ II уровня

   МБУЗ "Пятигорская ЦГБ"   

   0 - 37 км  

    Р-266   

Светлоград -

Буденновск 

ТЦ II уровня

  ГБУЗ СК "Петровская ЦРБ"  

   0 - 42 км  

ТЦ III уровня

ГБУЗ СК "Благодарненская ЦРБ"

  43 - 109 км 

ТЦ I уровня

     ГБУЗ СК "ЦСВМП N 1"    

110 - 132 км 

Р-269 Батайск

ТЦ III уровня

ГБУЗ СК "Красногвардейская 

            ЦРБ"            

181 - 242 км 

Ставрополь 

ТЦ III уровня

ГБУЗ СК "Изобильненская ЦРБ"

243 - 279 км 

ТЦ I уровня

  МБУЗ "Городская больница  

  скорой медицинской помощи 

       г. Ставрополя"       

280 - 331 км 

Ставрополь -

Кропоткин -

  Краснодар 

ТЦ III уровня

ГБУЗ СК "Изобильненская ЦРБ"

   0 - 59 км  

ТЦ III уровня

ГБУЗ СК "Новоалександровская

            ЦРБ"            

  60 - 102 км 

Приложение N 5

к приказу

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 19 июля 2013 г. N 01-05/796

ПОРЯДОК

И АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ПРИ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ НА ФЕДЕРАЛЬНОЙ АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГЕ А-154 "АСТРАХАНЬ - ЭЛИСТА - СТАВРОПОЛЬ", УЧАСТКЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ Р-263

"КОЧУБЕЙ - НЕФТЕКУМСК - ЗЕЛЕНОКУМСК - МИНЕРАЛЬНЫЕ ВОДЫ",

УЧАСТКЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ А-156 "ЛЕРМОНТОВ -

ЧЕРКЕССК", УЧАСТКЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ А-157

"МИНВОДЫ - КАРАЧАЕВСК", УЧАСТКЕ АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ Р-269

"СТАВРОПОЛЬ - ДОНСКОЕ - КРАСНОГВАРДЕЙСКОЕ - БАТАЙСК",

УЧАСТКЕ АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ "СТАВРОПОЛЬ - ИЗОБИЛЬНЫЙ -

НОВОАЛЕКСАНДРОВСК - КРАСНОДАР", УЧАСТКЕ АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ

Р-262 "ПРОХЛАДНЫЙ - МОЗДОК", УЧАСТКЕ АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ

Р-264 "ПЯТИГОРСК - ГЕОРГИЕВСК", УЧАСТКЕ АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ

Р-266 "СВЕТЛОГРАД - БУДЕННОВСК"

{Утратил силу:

Приказ министерства Ставропольского края от 13 декабря 2013 г. № 01-05/1620, НГР: ru26000201300946}

I. Оказание медицинской помощи пострадавшим с сочетанной,

множественной и изолированной травмами, сопровождающимися

шоком на месте происшествия

1.1. Для оказания помощи пострадавшим при ДТП, с кататравмой, синдромом длительного сдавления, переломами длинных трубчатых костей и другими изолированными повреждениями, сопровождающимися травматическим шоком, на место происшествия приезжает реанимобиль с бригадой в составе врача реаниматолога, двух фельдшеров (автомобилями "С" класса). При отсутствии реанимобиля на протяженности трассы в радиусе 40 км (длительность прибытия 20 минут) на место происшествия выезжает бригада службы скорой помощи (далее - ССП).

1.2. Оказание первой медицинской помощи должно включать обеспечение проходимости дыхательных путей, реанимационные мероприятия, при наличии комы - интубация трахеи и искусственная вентиляция легких (далее - ИВЛ), поддержание показателей гемодинамики инфузионной терапией (2 периферических доступа), временная остановка наружного кровотечения (с указанием времени наложения жгута), обезболивание, транспортную фиксацию поврежденных сегментов, фиксацию шейного отдела позвоночника жесткими воротниками.

1.3. При наличии противошокового костюма типа "Каштан", после проведения реанимационных мероприятий, дальнейшая транспортировка в учреждение осуществляется в противошоковом костюме.

1.4. Доставка пострадавших при ДТП с федеральной автомобильной дороги А-154 "Астрахань - Элиста - Ставрополь", участка федеральной автомобильной дороги Р-263 "Кочубей - Нефтекумск - Зеленокумск - Минеральные воды", участка федеральной автомобильной дороги А-156 "Лермонтов - Черкесск", участка федеральной автомобильной дороги А-157 "Минводы - Карачаевск", участка автомобильной дороги Р-269 "Ставрополь - Донское - Красногвардейское - Батайск", участка автомобильной дороги "Ставрополь - Изобильный - Новоалександровск - Краснодар", участке автомобильной дороги Р-262 "Прохладный - Моздок", участке автомобильной дороги Р-264 "Пятигорск - Георгиевск", участке автомобильной дороги Р-266 "Светлоград - Буденновск" осуществляется в травмоцентры I, II уровней в зависимости от объема имеющихся повреждений и стабильности показателей гемодинамики в соответствии с зонами ответственности учреждений здравоохранения.

1.5. Пострадавшие, получившие травму в результате ДТП не на федеральной трассе, госпитализируются в ближайшее учреждение II уровня. Пострадавшие, получившие травму в результате ДТП в других районах Ставропольского края, госпитализируются в ближайшее к месту происшествия лечебное учреждение (центральная районная больница, городская больница), а после стабилизации состояния по согласованию переводятся в травмоцентр I уровня в отделение сочетанной травмы.

1.6. До прибытия бригады ССП на место происшествия информация о ДТП (кататравме и т.д.) диспетчером службы скорой помощи должна сообщаться в ближайшие к месту происшествия травмоцентры I, И, III уровней. В процессе транспортировки с места ДТП необходимо информировать лечебное учреждение на этапе эвакуации для своевременной подготовки сил и средств к приему пострадавших.

1.7. До прибытия на место ДТП реанимобиля оказание доврачебной помощи осуществляется в порядке само- и взаимопомощи, в том числе и сотрудниками дорожно-постовой службы, прошедшими обучение в ГБУЗ СК "Территориальный центр медицины катастроф".

II. Оказание медицинской помощи пострадавшим с сочетанной,

множественной и изолированной травмами, сопровождающимися

шоком на этапе стационарного лечения

2.1. Больные с политравмой, изолированными повреждениями, сопровождающимися травматическим шоком, должны быть доставлены в ближайшие травмоцентры I, II уровней реанимобилями (при их отсутствии - линейными бригадами ССП).

2.2. Пострадавший доставляется в противошоковое операционное отделение, где, независимо от характера повреждений, он должен быть осмотрен следующими специалистами: анестезиологом-реаниматологом, хирургом, травматологом, нейрохирургом. Врачи других специальностей приглашаются по необходимости. При отсутствии в лечебном учреждении противошокового отделения пациент сразу должен быть госпитализирован в реанимационное отделение, где осматривается вышеперечисленными специалистами. При отсутствии в лечебном учреждении узких специалистов пострадавший осматривается врачами реаниматологом и хирургом; при необходимости дополнительно специалисты вызываются по линии санитарной авиации.

2.3. Ответственным врачом, определяющим объем обследований и необходимость привлечения других специалистов для уточнения диагноза и тактики лечения, является дежурный хирург противошокового отделения; в других лечебных учреждениях - дежурный ответственный хирург.

2.4. В минимальный диагностический комплекс должны входить следующие исследования: рентгенография черепа в двух проекциях, костей таза, грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, лапароцентез (при отсутствии УЗИ), ЭКГ; эхоэнцефалография - по назначению нейрохирурга; при бессознательном состоянии пострадавшего - КТ головного мозга (при наличии КТ). Другие исследования - по необходимости, с учетом назначений смежных специалистов.

2.5. Минимум лабораторной диагностики: общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты), мочи, группа крови и резус фактор, биохимическое исследование крови, ЭДС, кровь на маркеры гепатитов, ВИЧ. Другие исследования - по необходимости, с учетом назначений смежных специалистов.

2.6. В противошоковой операционной (для других учреждений - палата реанимационного отделения) параллельно с диагностическими мероприятиями проводится катетеризация центральной вены, при необходимости с двух сторон (периферические вены), ИВЛ (ингаляция кислородом), инфузионная терапия, адекватное обезболивание; катетеризация мочевого пузыря, назогастральный зонд. По показаниям коррекция симптоматической терапии.

2.7. Показания и последовательность выполнения оперативных вмешательств определяются коллегиально специалистами, участвующими в обследовании, в зависимости от тяжести и степени доминирования повреждений. Корректировку и ответственность за решения принимает дежурный хирург противошокового операционного отделения.

2.8. По показаниям возможно выполнение одномоментных вмешательств разными специалистами.

2.9. В операционной противошокового отделения выполняется полный объем необходимых вмешательств: декомпрессивная трепанация, лапаротомия, первичная хирургическая обработка ран, скелетное вытяжение, фиксация переломов конечностей АНФ (аппарат наружной фиксации), фиксация переломов таза АНФ или тазовыми щипцами, ручные репозиции и вправления вывихов с последующей гипсовой иммобилизацией.

2.10. Погружной остеосинтез переломов конечностей и таза в ночное время по экстренным показаниям в противошоковом операционном отделении не выполняется. Показания к выполнению данных видов вмешательств по экстренным показаниям определяются индивидуально, коллегиально, при наличии операционной бригады, по согласованию с заведующими противошокового операционного отделения и отделения сочетанной травмы.

2.11. При массовом поступлении пострадавших и недостаточном количестве врачей противошокового операционного отделения, возможно привлечение специалистов других отделений.

2.12. После оказания помощи, при наличии нестабильного состояния больной транспортируется в отделение реанимации. При стабильных показателях жизнедеятельности больной переводится для дальнейшего лечения в отделение сочетанной травмы (профильное отделение). Профиль отделения зависит от тяжести превалирующей патологии, необходимости дальнейших лечебных манипуляций и определяется хирургом противошокового операционного отделения (ответственным хирургом).

2.13. В отделении реанимации ответственным считается врач-реаниматолог, врачи других специальностей курируют данного больного круглосуточно по характеру имеющихся повреждений.

2.14. Тактика лечения в отделении реанимации согласовывается с заведующим реанимационным отделением и заведующим отделением сочетанной травмы (профильного отделения).

2.15. При необходимости повторных вмешательств на реанимационном этапе, объем и место их проведения решаются коллегиально и/или совместно с заведующим реанимационным отделением и заведующим отделением сочетанной травмы (профильного отделения).

2.16. При возникновении летального исхода документацию оформляет врач отделения, за которым числится данный пострадавший (отделение сочетанной травмы, нейрохирургическое, хирургическое отделение). При наступлении летального исхода в противошоковой операционной оформлением документации занимаются врачи противошокового операционного отделения.

2.17. Перевод больного в отделение сочетанной травмы (профильное отделение) из реанимационного отделения производится после стабилизации состояния. При наличии у пациента диагноза сочетанной травмы со скелетным или торакальным компонентами пострадавший переводится в отделение сочетанной травмы. При наличии скелетной травмы и оперированной патологии органов брюшной полости, нейрохирургической травмы - больной переводится в отделение сочетанной травмы. При необходимости дальнейшего повторного хирургического лечения по поводу черепно-мозговой, позвоночной травмы пострадавший переводится в профильное отделение.

2.18. При наличии вегетативного статуса профиль отделения определяется по доминирующей патологии (травме, последствии травмы).

2.19. Лечение неосложненной травмы позвоночника (переломы, переломовывихи), сопровождающейся шоком, проводится в условиях отделения сочетанной травмы. При наличии осложненной (спинальной) травмы позвоночника лечение данных пострадавших проводится в нейрохирургическом отделении.

2.20. Отделение сочетанной травмы осуществляет консервативное и оперативное лечение травм опорно-двигательного аппарата у пострадавших с сочетанной и изолированной травмой.

2.21. Погружной остеосинтез в отделении сочетанной травмы выполняется по стабилизации состояния пострадавшего (в плановом и срочном порядке) после дообследования только в дневное время. При необходимости и при наличии операционной бригады возможно выполнение данных вмешательств в ночное время по согласованию с заведующим отделением сочетанной травмы.

2.22. После стабилизации состояния пострадавших и проведения первичной реабилитации дальнейшее лечение осуществляется амбулаторно, либо в стационарах по месту жительства, с учетом рекомендаций при выписке.

2.23. Этапные госпитализации при необходимости коррекции лечения, в целях реабилитации пострадавших осуществляются в профильные отделения стационара I, II уровней и отделение сочетанной травмы при наличии направления из учреждения по месту жительства, по согласованию с заведующим профильным отделением.

III. Взаимодействие и преемственность в оказании медицинской

помощи пострадавшим с сочетанной, множественной

и изолированной травмами, сопровождающимися шоком

3.1. При доставке пострадавших при ДТП с сочетанной, множественной и изолированной травмами, сопровождающимися шоком, (попутным транспортом) в ближайшее к месту ДТП медицинское учреждение III уровня после выполнения жизнеспасающих операций, стабилизации показателей гемодинамики для дальнейшего лечения после проведенного минимума обследования и лечения больной транспортируется в учреждения I, II уровней реанимобилем класса "С".

3.2. При нестабильных показателях гемодинамики, критическом состоянии пострадавшего лечение проводится по месту госпитализации пострадавшего. При необходимости "на себя" вызываются специалисты по линии санитарной авиации.

3.3. Оперативные вмешательства по жизненным показаниям проводятся в стационаре по месту госпитализации пострадавшего силами врачей стационара, или совместно со специалистами санитарной авиации.

3.4. Высокотехнологичные, реконструктивные вмешательства, ортопедические операции пострадавшим по поводу переломов конечностей выполняются в стационаре I уровня после перевода пострадавшего по согласованию с заведующим отделением сочетанной травмы.

3.5. При отсутствии возможности транспортировки пострадавшего операции погружного остеосинтеза могут выполняться в стационарах II уровня. Данные виды пособий могут выполняться специалистами учреждения II уровня при нестабильном состоянии пострадавшего, невозможности его транспортировки на I уровень по согласованию с заведующим отделением сочетанной травмы I уровня.

Приложение N 6

к приказу

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 19 июля 2013 г. N 01-05/796

Министерство здравоохранения Ставропольского края

Ставропольский государственный медицинский университет МБУЗ

"Городская клиническая больница скорой медицинской помощи

города Ставрополя"

Организация оказания медицинской помощи на догоспитальном

и госпитальном этапах пострадавшим в дорожно-транспортных

происшествиях, с сочетанной, множественной и изолированной

травмой, сопровождающимися шоком

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ставрополь, 2013

Перечень сокращений

АД - артериальное давление

АНФ - аппарат наружной фиксации

БАВ - биологически активные вещества

ГИБДД - государственная инспекция безопасности дорожного движения

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

ЗМС - закрытый массаж сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КТ - компьютерная томография

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МВД - министерство внутренних дел

МЧС - министерство чрезвычайных ситуаций

ОДА - опорно-двигательный аппарат

ОПС - объем периферического сопротивления

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПХО - первичная хирургическая обработка раны

САД - систолическое артериальное давление

СМП - скорая медицинская помощь

СТ - сочетанная травма

СТГ - сочетанная травма груди

СЧМТ - сочетанная черепно-мозговая травма

ТБ - травматическая болезнь

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦВД - центральное венозное давление

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЧП - чрезвычайное положение

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭОП - электронно-оптический преобразователь

AIS - Abbreviated Injury Scale (шкала тяжести полученных повреждений)

AO/ASIF - Arbeitsgemeinschaft fur osteosynthesefragen (шкала тяжести полученных повреждений)

NISS - New Injury Severity Score

R-AIS - Russian Abbreviated Injury Scale (российская шкала тяжести полученных повреждений)

RTS - Revised Trauma Score

"Ситуация на российских дорогах

сравнима с боевыми действиями,

особенно тяжелое положение

на федеральных трасах

южного направления"

Дмитрий Медведев

Введение

Первые сообщения о жертвах механических средств передвижения появились вскоре после их появления на дорогах, однако конец XX века уже характеризуется как "эпидемия" травматизма вообще, и дорожно-транспортного в частности. Проблема смертности при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) вышла далеко за рамки медицинской и рассматривается в числе приоритетных социальных проблем.

Сегодня в промышленных странах травма является основной причиной смерти людей в возрасте до 40 лет. Более 50% травмированных - лица моложе 40 лет, это в свою очередь является причиной значительных медицинских и социальных проблем, больших экономических потерь. В настоящее время ежегодно в мире гибнет от ДТП почти 1, 2 млн человек, а телесные повреждения получают до 50 млн.

Одним из приоритетных направлении деятельности отечественной системы здравоохранения является совершенствование оказания медицинской помощи гражданам, пострадавшим в ДТП. Это особенно важно, поскольку именно в наиболее трудоспособном возрасте (до 45 лет) дорожно-транспортные травмы являются доминирующей по частоте причиной смертности населения. За год в России от ДТП погибает почти 35 тыс. человек, более 250 тыс. человек получают ранения. Большинство погибших вследствие ДТП составляют лица с сочетанной травмой.

В настоящее время методологической основой организации помощи пострадавшим с сочетанной шокогенной травмой является концепция травматической болезни. Речь идет о детерминированной фазности патологических и адаптивных процессов, возникающих у пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями, что позволяет проводить эффективную упреждающую терапию возможных осложнений и требует преемственности лечебных мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах.

Другим фундаментальным, с точки зрения организации, принципом является представление о взаимозависимости глубины, длительности и исхода патологических проявлений от тяжести травмы, уровня компенсаторных возможностей организма пострадавшего и своевременности и адекватности лечебных мероприятий. В этом смысле определяющим течение и исход травматической болезни является период острых проявлений. Его основной характеристикой является скоротечность развития грубых функциональных изменений: гипоперфузии и гипоксии тканей вследствие мощной афферентной импульсации, гиповолемии, централизации кровообращения, нарушения оксигенации и накопления метаболитов. При этом общефункциональные нарушения в этом периоде, как правило, доминируют над конкретными морфофункциональными нарушениями того или иного поврежденного органа. Отсутствие адекватной медицинской помощи в этом периоде может привести к переходу адаптивных реакций в патологические, истощению резервных возможностей организма и их срыву.

Высокая летальность при политравмах связана с тяжестью повреждений внутренних органов, мозга, конечностей, а также ранними и поздними осложнениями которые наблюдаются у 50% пострадавших. Инвалидность вследствие политравм достигает 28 - 50%, причем основной ее причиной являются повреждения опорно-двигательного аппарата.

Под сочетанной травмой (политравмой) понимают одновременно возникшее повреждение полостей тела и конечностей с наличием опасного для жизни повреждения. К тяжелому состоянию может привести и суммация отдельных повреждений, поэтому план лечения следует составлять применительно к суммарной оценке тяжести травмы. Клиническая симптоматика зависит от нарушения функции органа, с одной стороны, и от клиники гиповолемии и шока - другой.

Под множественной травмой понимают одновременное повреждение нескольких органов или костных сегментов одной анатомической области.

Термин политравма обрисовывает синдром повреждения многих областей тела или органов с последовательной системой функциональных нарушений. Отдельные компоненты поврежденных функциональных нарушений могут кумулировать и при неадекватном лечении закончиться смертью. Особенностью сочетанной травмы является синдром взаимного отягощения, когда каждое из повреждений усугубляет тяжесть общей патологической ситуации и наряду с этим каждое конкретное повреждение в случае сочетанной травмы протекает тяжелее, с большим риском инфекционных осложнений, чем при изолированной травме.

Одновременное существование нескольких источников наружного и внутреннего кровотечения обуславливает сложность определения общего объема кровопотери и угрозу недооценки ее тяжести при оказании помощи на этапах медицинской эвакуации.

Все вышеперечисленное определяет значение своевременно начатой помощи, ее характер и объем, как комплекс реанимационно-хирургических мероприятий, направленных на восстановление (протезирование) нарушенных жизненно важных функций организма, обезболивание, иммобилизацию, остановку наружного кровотечения. Фундаментальным принципом организации помощи при сочетанной травме явилось представление о ней, как о специализированном виде помощи.

Долгое время существовало положение, при котором травмированный пациент доставлялся в ближайшую больницу. Это в настоящее время не считается правильным, так как персонал этой больницы может быть недостаточно осведомлен в тактике лечения, могут отсутствовать условия для своевременного оказания определенного объема медицинской помощи. Поэтому лучше транспортировать больного лишние 5 - 10 минут, постоянно оказывая помощь, в стационар, занимающийся лечением больных с политравмой.

Центры травматологии созданы в Англии и США из расчета один центр на 2 млн населения, но это зависело от плотности населения, расстояния транспортировки, географического местоположения и источников снабжения. По мнению английского комитета по травме, в центре должны лечиться ежегодно не менее 600 пациентов с тяжелой травмой, чтобы поддерживать уровень квалификации персонала. Создание таких центров улучшило результаты лечения травм, причем наличие натренированного персонала считается более важным, чем наличие здания и оборудования.

Терминология

Для оптимального понимания проблемы необходимо определиться в терминологии травмы:

Изолированная травма - повреждение одного внутреннего органа; повреждение одного сегмента конечности.

Сочетанная травма - повреждение двух и более областей тела в различных сочетаниях (голова, шея, грудь, живот, позвоночник, таз, конечности).

Множественная травма - повреждение двух и более органов одной анатомической области; повреждение двух и более сегментов конечности.

Комбинированная травма - патологическое состояние, вызванное одновременным или последовательным воздействием двух и более поражающих факторов, при которых наиболее отчетливо выступает феномен взаимного отягощения, отличается по своему течению и исходам от одиночных повреждений.

Сочетанная и множественная травма может объединяться термином политравма, который более уместно употреблять в качестве своего рода сигнала для оказания экстренной (в первую очередь противошоковой) помощи. Проблема политравм - это в значительной степени проблема пострадавших в ДТП.

Организация оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной шокогенной травмой при ДТП.

Существенно улучшить исходы лечения пострадавших с сочетанными травмами может внедрение современных организационных технологий. Система организации помощи пострадавшим в результате ДТП должна быть основана на четких принципах и содержать взаимосвязанные элементы.

Начало этому было положено в конце 1957 года, когда по указанию Ленинградского горздравотдела впервые в нашей стране была создана специальная санитарная машина и на Городской станции скорой помощи организованы специализированные "штурмовые бригады" для оказания помощи пострадавшим с травматическим шоком и терминальными состояниями, развившимися в результате аварий на дорогах и производстве.

В этом же году Институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе приступил к разработке проблемы "Лечение и профилактика травматического шока и терминальных состояний", при этом была поставлена задача изыскать наиболее эффективный противошоковый лечебный комплекс как при оказании помощи на догоспитальном этапе, так и в стационаре. Таким образом, с конца 50-х годов оказание помощи тяжело пострадавшим с шокогенной травмой в Ленинграде стало носить черты специализированной помощи. Ее главными достоинствами стали расширение объема помощи, включая элементы реанимационно-хирургического пособия на догоспитальном этапе в ближайшие минуты после травмы, доставка пострадавших в специализированные лечебные учреждения, обладающие всем необходимым для оказания помощи при сочетанной травме, обеспечение эффективной преемственности этапов помощи и углубленное научно-методическое сопровождение этого направления.

Основными современными принципами оказания медицинской помощи пострадавшим с шокогенными повреждениями на догоспитальном этапе являются:

- необходимость использования специализированных реанимационных бригад;

- приоритет синдромальной диагностики и терапии над нозоморфологической;

- оказание неотложной медицинской помощи в оптимальном объеме и в минимальные сроки;

- соблюдение правила "золотого часа";

- реаниматологическая поддержка во время транспортировки;

- быстрая доставка пострадавшего с шоком непосредственно в противошоковую операционную травмоцентра с упреждающим оповещением по рации его дежурной бригады;

- использование сквозных алгоритмов и стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим на всех ее этапах.

Принципиальными отличиями специализированных реанимационных бригад СМП являются особые подходы к их комплектованию персоналом, его подготовке, оснащению специальным медицинским оборудованием и техникой. В состав специализированных бригад СМП входит врач анестезиолог-реаниматолог и 2 медсестры-анестезистки. Все специалисты этих бригад проходят углубленную подготовку по анестезиологии-реаниматологии, скорой помощи и имеют соответствующие сертификаты. Оснащение специализированных реанимационных бригад позволяет осуществлять аппаратную вентиляцию легких, дефибрилляцию, мониторинг сердечно-сосудистой деятельности и дыхания.

Необходимость осуществления интенсивной терапии и реанимационных мероприятий в период транспортировки предъявляет особые требования к санитарному транспорту, это должны быть автомобили скорой медицинской помощи класса "С". Существенное значение имеет вопрос соотношения принципа минимизации времени оказания помощи на догоспитальном этапе с адекватным объемом помощи. По нашему мнению, важнейшим критерием выбора между минимизацией времени и необходимым объемом помощи является состояние пострадавшего, выраженность и глубина нарушений витальных функций. Одинаково ошибочной является как тактика "стой и лечи", так и "хватай и вези". Одна настраивает медицинских работников СМП на быстрейшую, без оказания помощи, доставку пострадавшего в ближайшую больницу по "жизненным показаниям", вторая оправдывает длительное (иногда до 1 часа) нахождение на месте происшествия необходимостью подробной диагностики и расширением объема оказания помощи. Да, чем менее стабильно состояние пациента, тем больше может потребоваться усилий и времени по поддержанию жизненно важных функций на догоспитальном этапе, но никогда нельзя откладывать начало транспортировки из-за факторов и причин, не влияющих на поддержание жизнедеятельности пациента.

"Золотой час"

Для тяжело пострадавших временной фактор имеет огромное значение.

Если пострадавший доставляется в операционную в течение первого часа после получения травмы, то достигается самый высокий уровень выживаемости. Это время называется "золотым часом".

1. "Золотой час" начинается с момента получения травмы, а не с момента, когда вы начинаете оказывать помощь.

2. Любые действия на месте происшествия должны носить жизнеспасающий характер, поскольку вы теряете минуты "золотого часа" больного.

3. Судьба больного во многом зависит от оперативности, мастерства ваших действий, поскольку вы первый, кто оказывает ему медицинскую помощь.

4. Время, затраченное на ваш приезд, так же важно, как и время, теряемое из-за несогласованности ваших действий на месте происшествия. Вы должны научиться экономить каждую минуту процесса оказания помощи.

5. Быстрое оказание помощи не означает просто быстро доехать, "бросить" больного в машину скорой помощи и так же быстро доставить его в ближайший стационар.

6. Вы сможете обеспечить максимальные шансы больного на выживание, если будете оказывать помощь согласно заранее продуманной тактике и последовательности действий.

В последние годы хорошо зарекомендовало себя наличие оперативной радиосвязи между дежурными бригадами, центральной диспетчерской и стационарами, имеющими в составе противошоковые центры. Передача упреждающей информации позволила существенно сократить время подготовительных мероприятий по приему пострадавших в стационаре и улучшить преемственность в работе скорой помощи и госпитального звена.

Оказание стационарной медицинской помощи пострадавшим с шокогенной травмой должно проводиться в условиях травмоцентров. Травмоцентром является структурное подразделение лечебного учреждения, на которое возложены функции по оказанию медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком. Принято выделять травмоцентры I, II, III уровня. Так как лечение в травмоцентре I уровня требуется лишь пациентам с тяжелыми травмами, задачей персонала СМП является определение степени тяжести травмы и принятие решения, в травмоцентр какого уровня целесообразнее направить пострадавшего. Принятие такого решения - это своего рода форма сортировки, и оно имеет далеко идущие последствия: медицинские, этические, финансовые.

Диагностические и лечебные возможности стационаров 1, 2, 3 уровней несопоставимы; именно поэтому, для улучшения результатов лечения, необходима разработка единой этапной системы оказания помощи пострадавшим: с сочетанной травмой в стационарах 1, 2, 3 уровня [1, 4, 6, 9], которая должна:

а) регламентировать для хирургов разных специальностей (дифференцированно для стационаров 1, 2, 3 уровня) время, объем; очередность диагностических мероприятий и хирургических вмешательств в зависимости от тяжести состояния пострадавшего;

б) определять пределы хирургической активности: в зависимости от оснащения: стационара 2, 3 уровня [8];

в) обеспечивать на этапах оказания помощи в стационарах 1, 2, 3 уровня преемственность диагностических и лечебных мероприятий пострадавшим с сочетанной травмой; множественными переломами и настораживающими повреждениями;

г) определять показания к переводу в стационар 1 уровня.

Одним из критериев отбора пострадавших является наличие травматического шока, но диагностика шока не всегда легка на догоспитальном этапе. Поэтому для отбора пациентов в травмоцентры различного уровня необходимы дополнительные схемы и шкалы, которые должны быть, с одной стороны, достаточно информативны, с другой - легко применимы на догоспитальном этапе. Из существующих шкал наиболее пригодны для условий СМП три шкалы:

1. Шкала ком Глазго, уже широко применяемая в условиях СМП России.

2. Шкала CRAMS, разработанная в США для использования на догоспитальном этапе. Она получила название по пяти заглавным буквам функциональных показателей: Circulation (кровообращение), Respiration (дыхание), Abdomen (живот), Motor (движение), Speech (речь), каждому из которых присваивался соответствующий балл. На основании суммы баллов осуществлялась сортировка пострадавших с направлением их в травматологические центры.

3. Шкала RTS (Revised Trauma Score) - скорректированная (пересмотренная) шкала травмы. Она включает оценку по шкале ком Глазго, систолическому АД, частоте дыхания.

Оценка полученных повреждений и определение тяжести травмы

Краснодарская школа травматологов-ортопедов предлагает использовать в клинической работе систему оценки повреждений и тяжести полученной травмы R-AIS/NISS, которая является результатом модификации и адаптации к условиям России шкалы AIS/NISS, применяющейся в большинстве стран Западной Европы и Северной Америки. Она состоит из шкалы AIS, которая оценивает полученные повреждения и шкалы NISS определяющей совокупную тяжесть полученной травмы. Шкала NISS, является производным шкалы AIS, поэтому изолированное применение этих шкал в лечении пострадавших с сочетанной травмой невозможно [6].

Шкала AIS предназначена для того, чтобы объективно оценить в баллах каждое повреждение всех анатомических систем пациента, полученное в момент травмы, в свою очередь баллы шкалы AIS являются основой для шкалы NISS.

Шкала тяжести повреждений AIS (ТО] основана на анатомо-топографической оценке повреждений. Для оценки тяжести полученных повреждений по этой шкале организм человека разделяют на 6 анатомических областей: кожа и мягкие ткани; голова; шея и лицо; грудь, живот и полость таза, конечности и тазовый пояс.

Степень тяжести повреждения каждой анатомической области оценивают по пятибалльной системе от 0 до 5 баллов (в шкале AIS есть повреждения, которые оцениваются в 6 - 9 баллов, но все они смертельные и поэтому в клинической практике не рассматриваются), при этом, 0 баллов соответствует отсутствию повреждений данной зоны, а 5 баллов - тяжелейшим повреждениям.

В модифицированной шкале AIS, которую авторы назвали R-AIS не учитываются повреждения, оценивающиеся в 1, 2 балла, на наш взгляд они не вызывают развития синдрома взаимного отягощения [2].

В шкале тяжести повреждений R-AIS, подлежат учету 3-балльные (тяжелые), 4-балльные (угрожающие жизни), 5 балльные (условно смертельные) повреждения,

Результатом этой работы послужило формирование, адаптированной к острому периоду травматической болезни и условиям работы в Российской Федерации шкалы тяжести повреждений R-AIS (Таблица 1).

Таблица 1

    1. Градация  переломов  костей  конечностей  и  повреждения  тазового

кольца (по классификации AO/ASIF) на 3-, 4-,  5-балльные  повреждения  по

модифицированной шкале R-AIS                                            

Оценка

  в  

баллах

  по 

R-AIS

       Тип, характеристика и сочетание повреждений в баллах      

3    

    -  открытые  1  ст.  или  закрытые  типа  A  или  B   переломы

метадиафизов 2-х большеберцовых костей;                          

    -  открытые  1  ст.  или  закрытые  типа  A  или  В   переломы

метадиафиза 2-х плечевых костей + открытый 1 ст. или закрытый типа

A, B перелом метадиафиза большеберцовой кости;                   

    - перелом вертлужной впадины типа B или C;                   

    - нестабильное повреждение тазового кольца типа B;           

    - открытый I ст.,  закрытый  типа  A,  B  перелом  метадиафиза

бедренной кости                                                  

4    

    - открытые 1 ст. или закрытые типа A, B переломы, метадиафизов

2-х бедренных костей;                                            

    -  открытые  1  ст.  или  закрытые  типа  A  или  B   переломы

метадиафизов 2-х  большеберцовых  костей  +  открытый  1  ст.  или

закрытый типа A или B перелом метадиафиза бедренной кости;       

    - открытые 1 - 2 ст.  или  закрытые  типа  A  или  B  переломы

метадиафизов 2-х бедренных костей + открытый 1  ст.  или  закрытый

типа A или B перелом метадиафиза большеберцовой кости;           

    - нестабильное повреждение таза типа C;                      

    - нестабильное повреждение тазового кольца типа В + открытый 1

ст. или закрытый типа A или B перелом метадиафиза бедренной  кости

или его аналог;                                                  

    - открытый 3 ст. перелом метадиафиза бедренной кости;        

    - закрытые типа C повреждения тазового кольца;               

    - закрытый  типа  C  перелом  метадиафиза  бедренной  кости  +

открытый  2,  3  ст.  или  закрытый  типа  C  перелом  метадиафиза

большеберцовой кости                                             

5    

    - открытый 3 ст. перелом костей таза, с  повреждением  органов

малого таза;                                                     

    - открытые 3 ст. или закрытые типа C переломы метадиафизов 2-х

бедренных костей + переломы метадиафизов 2-х большеберцовых костей

+ повреждение тазового кольца типа B или C                       

    Эталон трехбалльного  повреждения  опорно-двигательного  аппарата  по

R-AIS - открытый I ст., закрытый типа A, B перелом метадиафиза  бедренной

кости.                                                                  

    Эталон четырехбалльного повреждения ОДА по R-AIS -  открытый  1  -  2

ст., закрытый типа A, B перелом метадиафизов 2-х бедренных костей.      

    Эталон пятибалльного повреждения ОДА по R-AIS - совокупность открытых

3 ст. переломов метадиафизов 2-х бедренных костей и костей таза         

    2. Градация черепно-мозговой травмы на 3-, 4-, 5-балльные повреждения

но модифицированной шкале R-AIS                                         

3    

    -  ушиб  головного  мозга  легкой   и   средней   степени,   с

определяющимся  на  КТ  контузионным  очагом  и  признаками  отека

головного мозга;                                                 

    - малые  пластинчатые  эпидуральные  и  субдуральные  гематомы

объемом до 20 - 30 мл                                            

4    

    - ушиб головного мозга средней  степени  с  переломами  костей

черепа   или   без,   с   развитием   очаговой,    неврологической

симптоматики; сопровождающийся  изменениями  на  КТ  (не  менее  2

очагов ушиба мозга):                                             

    - эпидуральные или субдуральные гематомы объемом более 50 мл 

5    

    - ушиб головного мозга тяжелой  степени  с  переломами  костей

черепа, или без них, на КТ (множественные  очаги  ушиба  головного

мозга)                                                           

    -  внутримозговые  (более  50  -  60  мл),  внутрижелудочковые

гематомы;                                                        

    - эпидуральные и субдуральные гематомы объемом более 100 мл; 

    - диффузно-аксональное повреждение головного мозга           

    3.  Градация  травм  лица  на  3-,  4-,  5-балльные  повреждения   по

модифицированной шкале R-AIS                                            

3    

    - переломы 6 - 7 шейных позвонков с развитием  неврологических

осложнений                                                       

4    

    - множественные нестабильные переломы  лицевого  скелета  типа

ФОР-2, ФОР-3 с нарастающей клиникой нарушения проходимости верхних

дыхательных путей, продолжающимся кровотечением, аспирацией  крови

или рвотных масс;                                                

    - переломы 3 - 5 шейных позвонков с развитием  неврологических

осложнений                                                       

5    

    - переломы 1 - 2 шейных позвонков с развитием  неврологических

осложнений                                                       

    4. Градация травмы грудной клетки на 3-, 4-,  5-балльные  повреждения

по модифицированной шкале R-AIS                                         

3    

    -  травма  грудной  клетки  с  переломами  ребер  или  без,  с

гемотораксом объемом от 500 до 1000 мл или пневмотораксом  объемом

до 1000 мл, без признаков острой дыхательной недостаточности:    

    - ушиб 1 - 2 сегментов легких;                               

    - неосложненный разрыв диафрагмы;                            

    - определяющийся  клинически  и  регистрируемый  на  ЭКГ  ушиб

сердца  с  незначительными  нарушениями   сократительной   функции

миокарда                                                         

4    

    - множественные фрагментарные  переломы  ребер  с  нарушением:

каркасности грудной клетки и/или флотацией реберных фрагментов;  

    -  травма  грудной  клетки  с  переломами   ребер   или   без,

осложненная массивным гемотораксом объемом от 1000 до 2000 мл;   

    -  тотальный  пневмоторакс  с  клиникой   острой   дыхательной

недостаточности;                                                 

    -  открытый  пневмоторакс,  эмфизема  средостения  с  клиникой

острой дыхательной недостаточности;                              

    - ушиб не менее 3 сегментов легких;                          

    - ушиб сердца, с выраженным нарушением сократительной  функции

миокарда                                                         

5    

    -  травма  груди  с  тяжелыми  нарушениями  функции   внешнего

дыхания, обусловленными гемотораксом объемом более 2000 мл;      

    -  пневмоторакс  с  ориентировочным  объемом   патологического

содержимого в плевральных полостях более 3000 мл;                

    - разрыв трахеи; разрыв аорты; разрыв миокарда               

    5. Градация, травмы живота  на  3-,  4-,  5-балльные  повреждения  по

модифицированной шкале R-AIS                                            

3    

    Повреждения,  приведшие  к  исключению  из  лимфо,-  кровотока

жидкости объемом от 500 до 1000 мл:                              

    - забрюшинный  разрыв  мочевого  пузыря,  разрыв  мочеточника,

уретры;                                                          

    - внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря;                    

    - повреждения толстого или тонкого кишечника;                

    -  разрыв  паренхиматозных  органов  без  клинико-лабораторных

проявлений острой кровопотери;                                   

    - распространенная забрюшинная гематома;                     

    - осложненные переломы средне-,  нижнегрудного  и  поясничного

отделов позвоночника                                             

4    

    Повреждения, приведшие к исключению из лимфокровотока жидкости

объемом от 1000 до 2000 мл:                                      

    - разрыв печени,  селезенки,  брыжейки  толстого  или  тонкого

кишечника,    почки    с    гемоперитонеумом,     сопровождающийся

клинико-лабораторными проявлениями острой кровопотери            

5    

    Повреждения, приведшие к исключению из лимфокровотока жидкости

объемом более 2000 мл:                                           

    - разрыв печени,  селезенки,  брыжейки  толстого  или  тонкого

кишечника,  сопровождающийся  клинико-лабораторными   проявлениями

острой кровопотери;                                              

    -  повреждение  сосудов   брюшной   полости   и   забрюшинного

пространства,  обширная  забрюшинная  гематома,   сопровождающейся

клинико-лабораторными проявлениями острой кровопотери            

    6. Градация травмы кожных покровов и прилегающих к ним мягких  тканей

3-, 4-, 5-балльные повреждения по модифицированной шкале R-AIS          

3    

    - обширные  повреждения  мягких  тканей  2  -  3  конечностей,

сопровождающиеся   клинико-лабораторными    проявлениями    острой

кровопотери                                                      

4    

    -  обширные  травмы  мягких  тканей  3  -  4  областей   тела,

сопровождающиеся   клинико-лабораторными    проявлениями    острой

кровопотери                                                      

5    

    - разрушения (ожог не менее  2а  степени)  более  50%  кожи  и

мягких тканей тела и конечностей                                 

Шкала тяжести полученной травмы NISS

Шкала тяжести травмы NISS [11] учитывает три самых тяжелых повреждения, после чего баллы, характеризующие каждое из этих повреждений, возводят в квадрат и суммируют. Полученный результат определяет тяжесть полученной травмы. Шкала NISS позволяет оценить самые тяжелые повреждения, вне зависимости от того находятся ли они в одной или разных анатомических областях.

Шкала тяжести травмы NISS позволяет объединить в одну систему оценку полученных повреждений при поступлении пострадавшего с сочетанной травмой, множественными повреждениями и настораживающий травмой (см. таблицу 9) и унифицировать алгоритмы оказания помощи.

Разный прогноз для жизни пострадавшего предполагает различные схемы оказания помощи; подразумевает возможность развития определенного процента осложнений травматической болезни. Сочетанная травма - повреждение в пределах двух и более анатомических систем, характеризующееся по шкале тяжести повреждений R-AIS\NISS не менее 16 баллов.

Больные с сочетанной травмой могут быть разделены на две группы, в зависимости от алгоритма оказываемой им помощи:

- нуждающиеся в операциях по жизненным показаниям (не менее одного повреждения, которое обязательно является опасным для жизни и оценивается по шкале AIS не менее 4 баллов);

- нуждающиеся в большинстве случаев в операциях по экстренным показаниям (не менее двух повреждений, которые являются тяжелыми и оцениваются по шкале AIS в 3 балла каждое).

К группе больных с множественными повреждениями отнесены пострадавшие с травмой, оцененной по шкале тяжести повреждений NISS не менее чем 9 баллами, при повреждении одной анатомической системы (в том числе ипсилатеральные переломы длинных костей).

Больные с множественными повреждениями, так же как и пострадавшие с сочетанной травмой, могут быть разделены на две группы:

- нуждающиеся в операциях по жизненным показаниям (не менее одного повреждения, которое обязательно является опасным для жизни и оценивается по шкале R-AIS не менее 4 баллов);

- нуждающиеся в операциях по экстренным показаниям (не менее 2 повреждений, которые являются тяжелыми и оцениваются по шкале R-AIS в 3 балла каждое). Принадлежность к этим группам определяет выбор алгоритма оказания помощи.

Специфика сортировки на догоспитальном этапе может быть разнообразной, но обязательно простой для использования и не требующей для подсчета баллов много времени и дополнительного технического оснащения.

Дополнительно могут использоваться и другие критерии.

Физиологические критерии

1. Систолическое АД менее 100 мм рт. ст.

2. ЧСС менее 60 или более 120 в 1 минуту.

3. Частота дыхания менее 10 или более 30 в 1 мин.

4. Наличие беременности.

Наличие данных критериев требует госпитализации в травмоцентр I уровня.

Наличие заболеваний в анамнезе.

Некоторые хронические заболевания увеличивают риск тяжелой патологии при травме, эти пациенты даже при отсутствии травматического шока должны госпитализироваться также в травмоцентр I уровня.

1. Сопутствующая патология сердечно-сосудистой или дыхательной системы.

2. Сахарный диабет.

3. Злокачественные новообразования.

4. Гемофилия.

Анатомические критерии предложены авторами в виде схемы диагностики травматического шока по характеру повреждений.

Действия медперсонала СМП при выезде на ДТП

Передвижение автомашины СМП по улицам города должно быть быстрым, с использованием спецсигналов, но осторожным. Надо придерживаться здравого смысла и кратчайшего маршрута. Припарковывая автомашину ближе к месту происшествия, надо учитывать возможные опасности: растекание химических или горючих веществ, упавшие электропровода, неустойчивые транспортные средства, угрозу пожара, возможность взрывов, дорожное движение и т.п.

По прибытии на место вызова проблесковые маячки не выключать, быстро оценить ситуацию: безопасность бригады СМП и окружающих лиц, примерно определить число пострадавших, из них тяжелых, необходимость дополнительных бригад СМП, милиции, пожарных, спасателей, пути подъезда.

О ситуации на месте вызова и необходимости помощи доложить дежурному врачу "03". Старший медработник первой бригады скорой помощи, прибывшей к месту ДТП с большим количеством пострадавших, занимается организацией и оказанием первой медицинской помощи и первичной сортировкой до прибытия назначенного оперативным центром "03" старшего врача очага (врача спецбригады). Если на месте происшествия уже проводятся аварийно-спасательные работы сотрудниками МЧС, то необходимо уточнить, кто из них старший, его должность, Ф.И.О. и приступить к оказанию помощи под его руководством, сообщив об этом в оперативный центр "03".

Непосредственные свидетели или участники ДТП, не получившие серьезных травм, на глазах у которых произошло несчастье, могут быть первое время неадекватны в действиях и даже представлять угрозу как себе, окружающим, другим пострадавшим, так и медработникам. Предложите сотрудникам ГИБДД или МВД, при их наличии, создать вокруг места оказания помощи необходимую зону безопасности, также помня о правах пострадавших на защиту их личной жизни, то есть сделать по возможности так, чтобы "зеваки" и репортеры не имели возможности быть в непосредственной близости от пациента.

Нормальная организация сортировочного процесса возможна только в случае присутствия на месте происшествия и при слаженной работе всех служб СМП, ГИБДД, МЧС, МВД.

Врач специализированной бригады, занимаясь сортировкой пострадавших, использует средних медработников своей бригады как медрегистраторов, он должен попытаться установить такой порядок приоритетов оказания помощи и эвакуации, который спас бы максимальное число тяжелых пострадавших, имеющих шанс на выздоровление.

Помните, если на месте происшествия несколько тяжело пострадавших и не хватает бригад СМП, пациентам в состоянии клинической смерти нужно уделять минимальное время. Пострадавшие, находящиеся без сознания, нуждаются в первоочередном оказании помощи, так как у них наибольший риск обструкции дыхательных путей и аспирации. При наличии среди пострадавших детей и беременных женщин они должны эвакуироваться в первую очередь. К первой очереди также относятся пострадавшие с подозрением на внутреннее кровотечение, травматическим шоком, проникающими ранениями груди и живота. При наличии более 10 пострадавших целесообразно разделять потоки пострадавших на тех, кто ходит, с выделением на них места и старшего медработника и тех, кто самостоятельно передвигаться не может. При большом количестве пострадавших должны использоваться специальные цветные сортировочные метки. О ситуации в очаге ЧС необходимо докладывать в оперативный центр "03" каждые 30 минут, а при внезапном изменении обстановки немедленно.

Старший врач должен оставаться на месте ДТП до полного окончания спасательных работ, по окончании эвакуации он составляет отчет-список всех пострадавших, кем, в какую больницу, с каким предварительным диагнозом они отправлены. Погибшие оставляются на месте происшествия, с составлением необходимой документации и закрытием тел специальной простыней. Список пострадавших и погибших предоставляется руководителю аварийно-спасательных работ и в оперативный отдел "03". Медицинским работникам СМП не разрешается давать интервью средствам массовой информации и позволять проводить фото- и видеосъемку пострадавших в машинах скорой помощи.

Правила работы с агрессивными пациентами

Агрессия - это действие или жестикуляция, которые означают возможность насилия.

Гнев - обычная эмоция, которая при определенных обстоятельствах может возникнуть у любого человека.

Агрессивность - это потеря эмоционального контроля, которая может обернуться насилием, направленным против других людей, неодушевленных предметов, самих пациентов. Она может вызываться болью и стрессом, алкоголем или наркотиками, психическими заболеваниями, передозировкой лекарств, абстиненцией.

Нет жестких правил по оказанию помощи агрессивным пациентам, но три надо помнить всегда.

I. Не поддавайтесь чувству гнева.

II. Оценивайте ситуацию.

III. Оставайтесь всегда вежливым.

Помните! Профессионализм и спокойное уверенное поведение сотрудника СМП всегда внушают уважение и вызывают доверие пациентов и окружающих.

Сочетанная травма

Пострадавшие с сочетанной травмой (СТ) составляют 44,7% от всех госпитализированных после ДТП и 83,6% от всех умерших в стационаре вследствие ДТП. При ДТП также возможно получение тяжелой комбинированной (механической и термической) травмы. СТ протекает тяжелее других видов травм. При этом большое значение имеет синдром взаимного отягощения повреждений, характеризующийся не простой суммой травм, а более тяжелым нарушением функций органов и систем. В качестве примера можно привести черепно-мозговую травму, сочетанную с тяжелой травмой груди. Характерные для ЧМТ аспирация, нарушение центральной регуляции дыхания, повышение внутричерепного давления (следствием чего является повышение ЦВД в малом круге кровообращения) отягощают течение травмы груди. В свою очередь, патологическая афферентная импульсация из зоны повреждений, вентиляционная гипоксия, нарушение оттока из полости черепа вследствие нарушения давления в плевральной полости способствуют отягощенному течению ЧМТ.

В результате тяжелой сочетанной травмы у пострадавшего развивается травматическая болезнь (ТБ), которая является не простой суммой полученных повреждений, а качественно новым состоянием, имеющим свои закономерности развития. Клиническое течение ТБ рассматривается как последовательная цепь взаимосвязанных событий, развивающихся от момента механического повреждения до полного или неполного выздоровления пациента либо его гибели. СТ почти всегда сопровождается развитием травматического шока, который является наиболее важным типовым процессом острого периода ТБ.

Травматический шок

Шок - это реакция организма на угрожающее жизни воздействие, направленная на сохранение жизни за счет обеспечения кровообращения жизненно важных органов в условиях гипоперфузии большинства органов и тканей.

Артериальная гипотензия и шок не являются синонимами. Хотя шок чаще всего сопровождается гипотензией, но может развиться и при нормальных цифрах артериального давления (АД), а артериальная гипотензия может возникнуть и при отсутствии шока. АД зависит от двух факторов - сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления. Уменьшение любого из этих показателей без компенсаторного повышения другого приводит к системной гипотензии. Величина сердечного выброса определяется в основном четырьмя факторами: "преднагрузкой", сократимостью миокарда, ЧСС и "постнагрузкой". Вегетативная нервная система играет ведущую роль в поддержании АД, так как влияет на все четыре фактора, определяющие величину сердечного выброса, через активацию адренергических рецепторов.

Нарушения гемодинамики при шоке могут быть вызваны первоначально несостоятельностью одного из трех компонентов кровообращения:

1. Циркулирующей по сосудам крови.

2. Насосной функции сердца.

3. Тонуса кровеносных сосудов (периферического сосудистого сопротивления).

Патогенез травматического шока.

Дефицит ОЦК является одной из важнейших причин развития травматического шока. Снижение ОЦК при травматическом шоке приводит к уменьшению венозного возврата, следствием чего является снижение систолического объема сердца и АД. В ответ на эти изменения гемодинамики происходит активация барорецепторов дуги аорты и рецепторного аппарата сердца, что сопровождается рефлекторной стимуляцией симпатико-адреналовой системы, приводящей к дополнительному выбросу в кровоток адреналина и норадреналина. Это вызывает повышение тонуса сосудов нежизненно важных органов (централизацию кровообращения), увеличение ЧСС и позволяет организму поддерживать необходимый уровень циркуляции в жизненно важных органах - сердце и головном мозге. Мощная шокогенная импульсация из зоны повреждения вызывает активацию симпатической нервной системы и всех звеньев гипофизарно-гипоталамо-адреналовой системы. Наряду с гиперкатехоламинемией происходит выброс гормонов гипофиза и коры надпочечников, что сопровождается усилением метаболизма и повышением потребности организма в кислороде, которая не может быть реализована в условиях нарушений кровообращения.

В то же время длительная централизация кровообращения сопровождается серьезными изменениями микроциркуляции в большинстве органов и тканей. Восстановление ОЦК за счет внесосудистой жидкости у человека не существенно, потому что в интерстиции практически нет свободной жидкости. Она связана с интерстициальным гелем.

По сравнению с ограничением кровообращения за счет увеличения (ОПС) роль артериовенозных анастомозов несущественна. В условиях гипоксии аэробное окисление глюкозы становится невозможным. Анаэробный путь окисления глюкозы приводит к накоплению кислых продуктов и развитию метаболического ацидоза.

Под влиянием гипоксии и БАВ форменные элементы крови приобретают способность к агрегации, что приводит к повышенному тромбообразованию и развитию синдрома ДВС. Резкие нарушения реологических свойств крови усугубляют гипоксию и нарушение функции клеток, что замыкает порочный круг патологических изменений, формирующихся при травматическом шоке, в основе которого лежит дефицит ОЦК и мощная шокогенная импульсация из зоны повреждения.

Если ликвидация нарушений кровообращения при травматическом шоке осуществляется позднее 1 часа с момента травмы, тяжелые расстройства со стороны систем жизнеобеспечения организма могут стать необратимыми.

Обследование пациента

Первичный осмотр на месте происшествия (не более 2 минут). Это означает поиск причины, представляющей непосредственную угрозу жизни:

- наружное кровотечение;

- нарушение проходимости верхних дыхательных путей;

- признаки клинической смерти.

Вторичный осмотр в машине СМП (не более 10 минут).

1. Оценить состояние пациента (уровень сознания по шкале Глазго, пульсоксиметрия, АД, ЧДДХ оценить величину зрачков и реакцию их на свет.

2 Выяснить механизм травмы. Определить время, прошедшее с момента травмы.

3. При наличии сознания, по возможности, собрать анамнез:

- у всех женщин детородного возраста выяснить, нет ли беременности, и если есть, то срок;

- чем болел, какие медикаменты принимает, аллергические реакции;

- спросить, употреблял ли пострадавший алкогольные напитки.

4. Одежду и обувь лучше всего разрезать, чтобы обнаружить незаметные на первый взгляд повреждения. Помните о повышенной чувствительности пострадавших с травмой к быстрому охлаждению, закройте пациента после осмотра одеялом.

5. Осмотр, аускультация, пальпация. "От головы - до пяток", по схеме карты вызова.

6. Установить предварительный диагноз или ведущий синдром.

7. Действовать в соответствии со специальным протоколом.

Диагностика травматического шока на догоспитальном этапе

В отечественной литературе традиционно принято выделять две фазы травматического шока - эректильную и торпидную. В англоязычной литературе понятие об эректильной фазе шока отсутствует. Признаки так называемой "эректильной фазы" не всегда сопровождаются развитием шока и регистрируются бригадами скорой помощи в 9 - 10% случаев тяжелой травмы, а в стационаре - в 4 - 5% (Шумков Г.Д., 1967). Эректильная фаза шока обычно кратковременна и характеризуется выраженным психомоторным возбуждением больного. Его поведение часто бывает неадекватным. Пострадавший может кричать от боли, сопротивляться осмотру. В этой стадии АД может быть нормальным, однако имеется ряд признаков, свидетельствующих о нарушении периферического кровообращения, на которые необходимо обратить внимание, так как они являются ранними симптомами шока. Кожные покровы становятся влажными, бледными и холодными. Появляется положительный симптом "белого пятна" и тахикардия. Снижение систолического АД является поздним признаком шока и свидетельствует о развитии его торпидной фазы.

До настоящего времени не потеряла своей актуальности трехстепенная классификация тяжести шока (по Keith N.M., 1919), которая основана на параметрах системной гемодинамики: систолическом АД, частоте пульса. Существенным дополнением к этой классификации стал "шоковый индекс" - отношение частоты пульса к величине систолического АД, описанный Algower М. и Burri С. (1967), указывающий на примерную величину кровопотери и степень шока (таблица 2).

Таблица 2

Классификация степени тяжести травматического шока

Степень тяжести

      шока     

   Уровень   

систоличес. 

АД, мм рт. ст.

   Частота  

  пульса, в 

   минуту   

Индекс шока

Альговера 

  Примерная  

   величина  

кровопотери, л

   I - легкая  

   100 - 90  

   80 - 90  

0,8 - 1,0 

      1      

II - ср. тяжести

   85 - 75   

  90 - 110  

1,1 - 1,5 

     1,5     

III - тяжелая 

  70 и менее 

120 и более

1,6 и более

      2      

Диагностика тяжести шока может быть затруднена в тех случаях, когда гемодинамические характеристики не полностью соответствуют тяжести шока (сочетанная ЧМТ, пожилой возраст пациентов, артериальная гипертензия в анамнезе и др.). В таких случаях показателем шокогенности травмы является характер повреждений.

Диагноз шока I степени может устанавливаться при:

закрытом или открытом переломе костей обеих голеней;

закрытом или открытом переломе плеча;

закрытом переломе бедра;

отрыве кисти или части стопы;

обширной ране мягких тканей (10 x 20 см);

Шок II степени может диагностироваться при:

сочетании двух признаков, соответствующих шоку 1 ст.;

множественном переломе костей таза;

открытом переломе бедра;

множественных переломах ребер, сопровождающихся развитием гемопневмоторакса, либо нарушениями гемодинамики;

закрытой травме живота, сопровождающейся гемоперитонеумом либо нарушениями гемодинамики;

отрыве голени или предплечья;

Шок III степени диагностируют при:

сочетании двух признаков, соответствующих шоку II ст.;

сочетании трех признаков, соответствующих шоку I ст.;

отрыве бедра.

Протокол оказания медицинской помощи при травматическом шоке

Оказание помощи на догоспитальном этапе должно быть направлено на максимально быструю поддержку жизненно важных функций организма.

Временная остановка наружного кровотечения проводится общепринятыми методами: пальцевое прижатие, давящая повязка, тугая тампонада раны, наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд, в крайнем случае - жгут; при отрывах конечностей - жгут (Рис. 1)

Рисунок 1. Техника наложения жгута

Рисунок не приводится.

Устранение острых нарушений дыхания и обеспечение адекватного газообмена.

При нарушении проходимости верхних дыхательных путей и отсутствии самостоятельного дыхания осмотрите пациента, определите причину невозможности дыхания и восстановите проходимость верхних дыхательных путей теми методами, которыми владеете в совершенстве, и теми средствами, которые имеются на оснащении.

Тройной прием Сафари используется до применения инструментальных средств, предотвращает обструкцию верхних дыхательных путей корнем языка. Может быть использован у пострадавших с сочетанной травмой только в модифицированном виде (рисунок 2), так как велика частота сочетанного повреждения шейного отдела позвоночника, при котором разгибание головы при выполнении стандартного приема очень опасно. Модификация заключается в том, что запрокидывание головы не производится, а осуществляется выдвижение нижней челюсти с одновременным вытягиванием головы, для чего обе руки располагаются параллельно по бокам головы, а большие пальцы выдвигают нижнюю челюсть.

Рисунок 2. Методы восстановления проходимости

дыхательных путей

Рисунок не приводится.

Ротоглоточный воздуховод (типа Гведела) - простейшее приспособление для предотвращения западения корня языка применяется при угнетении сознания (шкала Глазго <= 8). Применение орофарингеальных воздуховодов должно осуществляться с учетом индивидуальных габаритов больного. Размер воздуховода определяется по расстоянию от мочки уха до угла рта пациента.

- Перед введением воздуховода проверьте ротовую полость больного на наличие инородных тел.

- Возьмите воздуховод в руки так, чтобы изгиб смотрел кривизной вниз, к языку, отверстие воздуховода - вверх, к небу.

- Введя воздуховод приблизительно на половину длины, поверните его на 180° и продвиньте вперед, пока фланцевый конец не упрется в губы (рисунок 3).

Возможные осложнения:

- Неправильный размер - слишком длинный воздуховод может спровоцировать полную обструкцию дыхательных путей (путем смещения надгортанника).

- Неправильный размер - слишком короткий воздуховод может спровоцировать полную обструкцию дыхательных путей (путем смещения языка назад).

Рисунок 3. Введение ротоглоточного воздуховода

Рисунок не приводится.

Ларингеальная маска вводится вслепую, без использования ларингоскопа (для медперсонала, не владеющего техникой интубации трахеи) или при выраженных трудностях в проведении интубации трахеи. Ларингеальная маска представляет собой трубку с надувной манжетой на дистальном ее конце в виде маски. Дистальным концом она вводится в глотку и продвигается вперед до ощущения сопротивления. Это сопротивление свидетельствует о том, что дистальный конец трубки находится на уровне надгортанника. Раздутая манжетка маски должна упираться вверху в корень языка, латерально - в грушевидные синусы и внизу - в верхний пищеводный сфинктер. Ларингеальная маска лишь частично обеспечивает защиту гортани от глоточного секрета, но не от регургитации желудочного содержимого и должна находиться в глотке до восстановления рефлексов с дыхательных путей (кашель и открывание рта по команде) или до интубации трахеи.

1. Использовать у пациентов с угнетением сознания (шкала Глазго <= 8).

2. Подобрать маску необходимого размера (Таблица 3).

Таблица 3

Подбор ларингеальной маски

  Размер  

   маски  

   Категория больного  

Масса больного, кг

Объем манжетки,

       мл       

     1    

Грудной ребенок        

      < 6,5      

      2 - 4     

     2    

Ребенок                

     6,5 - 20    

      До 10     

    2,5   

Ребенок                

     20 - 30     

      До 15     

     3    

Взрослый               

     30 - 70     

      До 20     

     4    

Взрослый               

       > 70      

      До 30     

3. Проверить манжету маски, передний край спущенной манжетки не должен иметь складок и морщин, манжетка должна быть отвернута назад.

4. Указательный палец используют в качестве направителя манжетки, скользя по твердому небу и спускаясь в гипофаринкс до ощущения сопротивления.

5. Черная продольная линия на маске должна располагаться под верхней губой.

6. Раздуть манжетку расчетным объемом воздуха (Рисунок 4).

7 Убедиться в том, что позиция маски правильна и легкие вентилируются аускультацией легких.

8 Зафиксируйте ларингеальную маску полосой бинта, обвязанной вокруг трубки на уровне зубов, концы бинта завяжите на заднебоковой поверхности шеи.

Рисунок 4. Этапы введения ларингеальной маски

Рисунок не приводится.

Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка типа "Combitube" обеспечивает более надежную защиту от регургитации и аспирации желудочного содержимого по сравнению с предыдущими методиками, но производится только в одном размере для взрослых пациентов.

Пищеводно-трахеальная трубка состоит из двух трубок, соединенных между собой по длинной оси. На проксимальном конце трубки находится коннектор диаметром 15 мм. Длинная голубая трубка имеет глухой дистальный конец и ряд боковых отверстий (рисунок 5). Короткая прозрачная трубка имеет открытый дистальный конец и лишена боковых отверстий. Трубку вводят через рот и вслепую продвигают вперед до тех пор, пока черные кольца, нанесенные на окружности трубки, не будут находиться между зубами верхней и нижней челюсти. На трубке закреплены две раздувные манжетки: проксимальная емкостью 100 мл и дистальная емкостью 15 мл, которые необходимо раздуть после установки трубки. Дистальный конец "комбитрубки" чаще попадает в пищевод, и дыхательная смесь поступает в гортань через боковые отверстия голубой трубки. Другой просвет используется для декомпрессии желудка. Альтернативный вариант: если трубка попадает в трахею, то вентиляция осуществляется через торцевое отверстие прозрачной трубки и воздух попадает непосредственно в трахею. "Комбитрубка" включена в протокол трудной интубации американского общества анестезиологов и может оказаться более предпочтительной обычной интубационной трубке, если визуализация голосовой щели затруднена из-за скопления крови или других причин.

Рисунок 5. Пищеводно-трахеальная трубка

Рисунок не приводится.

Интубация трахеи - "золотой стандарт" для восстановления проходимости верхних дыхательных путей и предотвращения аспирации. Может использоваться только медперсоналом, имеющим специальную подготовку (специализированные бригады СМП). Если у персонала бригады скорой помощи отсутствуют навыки выполнения этой манипуляции, лучше прибегнуть

выполнению вышеописанных методов восстановления свободной проходимости дыхательных путей. Оротрахеальная интубация является более предпочтительной. Прием Селлика - во время выполнения интубации трахеи помощник (фельдшер) должен обеспечивать давление на область перстневидного хряща (нажим спереди назад), что позволяет сдавить шейный отдел пищевода между гортанью и позвоночником для предотвращения регургитации желудочного содержимого. Кроме этого, данный прием отодвигает голосовую щель назад, обеспечивая, таким образом, лучший ее визуальный контроль при интубации. Во время самой манипуляции осевая стабилизация шейного отдела позвоночника также осуществляется помощником (фельдшером). Наличие хотя бы одного из нижеперечисленных признаков является показанием к эндотрахеальной интубации на догоспитальном этапе:

- частота дыхания > 40 или < 10 в минуту,

- нарушение ритма дыхания,

- уровень сознания по шкале ком Глазго < 8 баллов,

- терминальное состояние,

- наличие повреждений челюстно-лицевого скелета, перелома основания черепа с кровотечением и ликвореей в ротоглотку,

- признаки аспирационного синдрома.

Порядок выполнения интубации трахеи: преоксигенация через лицевую маску 100% кислородом 2 - 3 минуты, орошение гортани аэрозолем 10% раствора лидокаина, фармакологическое обеспечение (только внутривенно!), указанные (таблица 4) препараты вводят последовательно.

Таблица 4

Препараты для интубации трахеи

      Препарат     

  Средняя доза пациенту массой  

           70 - 80 кг           

Доза на 1 кг 

  массы тела  

      Атропин      

0,5 - 1 мг (но 

не менее 0,5 мг)

0,5 - 1,0 мл   

0,1% раствора  

  0,01 мг/кг  

Диазепам (седуксен,

     реланиум)     

5 - 10 мг      

1 - 2 мл 0,5%  

раствора       

  0,15 мг/кг  

      Фентанил     

0,1 - 0,15 мг  

2 - 3 мл 0,005%

раствора       

  1,5 мкг/кг  

    Если данными средствами не удается добиться  соответствующего  уровня

анестезии и релаксации, то увеличиваются дозы  анестезирующих  средств  и

вводится                                                                

   Сукцинилхолин   

(дитилин, листенон)

100 мг         

5 мл 2% раствора

   1,5 мг/кг  

Техника интубации трахеи

- Наденьте маску с защитным щитком для глаз или маску и очки. Защита слизистой глаз при выполнении интубации трахеи обязательна!

- Перед интубацией введите внутривенно атропин 0,7 мг (0,1% раствор 0,7 мл), кроме интубаций, выполняемых при сердечно-легочной реанимации.

- У взрослых пациентов желательно использовать интубационные трубки N 7 и N 8.

- Голова затылком расположена на плоскости и запрокинута назад, подбородок приподнят кверху и нижняя челюсть выдвинута вперед, образуется почти прямая линия (рисунок 6).

Рисунок 6. Схема этапов интубации трахеи

Рисунок не приводится.

- Ларингоскоп всегда держат в левой руке. Клинок ларингоскопа вводят от правого угла рта, постепенно оттесняя клинком язык влево, подводя клинок к корню языка.

- При использовании "прямого" клинка им поднимают надгортанник.

- При использовании "изогнутого" клинка конец его подводят в грушевидную ямку, между корнем языка и надгортанником - приподнимая корень языка вверх; одновременно приподнимается и надгортанник,

- Когда голосовая щель становится видимой, правой рукой от правого угла рта под контролем зрения вводят интубационую трубку до исчезновения за голосовыми связками надувной манжеты.

- Нельзя использовать зубы верхней челюсти для упора "пятки" ларингоскопа.

- Прослушайте легочные поля справа и слева, дыхательные шумы должны быть одинаково слышны с двух сторон.

- Раздуйте манжетку, зафиксируйте трубку тесьмой из бинта, обвязанной вокруг трубки на уровне зубов, концы бинта завяжите на заднебоковой поверхности шеи.

- После доставки в стационар убедитесь, что интубационная трубка не сместилась, прослушайте легочные поля повторно и сделайте соответствующую запись в карте вызова.

После интубации трахеи необходимо провести стабилизацию шейного отдела позвоночника в специальном воротнике. В случае неудачи двух попыток интубации - переход на ИВЛ методом "тугой маски" ручным или автоматическим респиратором с санацией верхних дыхательных путей, при невозможности проведения ИВЛ методом "тугой маски" - коникотомия.

Коникотомия выполняется при невозможности восстановить проходимость верхних дыхательных путей вышеперечисленными методами, при наличии обструкции верхних дыхательных путей из-за травмы гортани, инородных тел в области голосовых связок, выраженного стеноза гортани.

- Острым концом коникотома прокалывается связка.

- Инструмент вводят в просвет трахеи, при этом слышен "свист" воздуха.

- Извлекают мандрен и фиксируют трубку.

В исключительных случаях при отсутствии коникотомов допустимо использование 1 - 2 игл с большим просветом (типа иглы Дюфо или наигольного катетера размером G-16), которые вкалываются по средней линии ниже щитовидного хряща на глубину 1,5 - 2 см, что позволяет на короткий срок поддержать дыхание пациента.

Пульсоксиметрия является наиболее доступным методом мониторинга пострадавших на догоспитальном этапе. Пульсоксиметр измеряет насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом - среднее количество кислорода, связанное с каждой молекулой гемоглобина. Данные на дисплее простейших пульсоксиметров выдаются в виде % и частоты пульса в минуту. В более сложных моделях пульсоксиметров пульсация артериол выводится на дисплей в виде кривой. Поскольку эта кривая отражает колебания объема артериального русла, измеренные фотометрическим методом, она называется фотоплетизмограммой. Пульсоксиметр отражает на дисплее уровень сатурации с задержкой (в зависимости от модели) в пределах от 10 с до 1,5 мин.

Когда показания пульсоксиметрии неточны?

1. Движение руки пациента искажает показатели. Рука подвижного пациента должна быть фиксирована к носилкам, но так, чтобы при этом не нарушался кровоток.

2. У пациентов с тяжелым травматическим шоком эффективность метода мала, а иногда и невозможна, так как перфузия тканей у них плохая и пульсоксиметр не может определить пульсирующий сигнал. При нарушениях кровообращения ушной датчик реагирует быстрее и надежнее, чем пальцевой.

3. Еще один фактор, влияющий на величину , - концентрация гемоглобина в крови. При тяжелой анемии, сочетающейся с расстройствами периферического кровотока, точность измерения уменьшается на несколько процентов.

4. При карбоксигемоглобинемии (при отравлении угарным газом) пульсоксиметр завышает степень насыщения гемоглобина кислородом. Показания при отравлении угарным газом могут быть около 100%, поэтому при этой патологии прибор не используется.

5. Гипотермия вызывает ослабление перфузии тканей и ухудшает регистрацию сигнала,

6. Лак для ногтей в некоторых случаях (синий цвет) может занижать показания пульсоксиметра.

7. Обычно погрешность показаний пульсоксиметров находится в пределах: + 2% при от 100 до 70% и + 3% при ЭрОг от 69 до 50%.

8. На фоне оксигенотерапии даже глубокая гиповентиляция может не сопровождаться снижением и, соответственно, не выявляться пульсоксиметром (таблица 5).

Таблица 5

Оценка пульсоксиметрии

┌────────────┬─────────────────────────────────┬──────────────────────────┐

│ Показатели │             Оценка              │          Помощь          │

│  SpO , %   │                                 │                          │

│     2      │                                 │                          │

├────────────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│   94-98    │              Норма              │           Нет            │

├────────────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│   90-93    │Умеренная артериальная гипоксемия│ Ингаляция 50% кислорода  │

│            │                                 │          2 - 3           │

├────────────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│   85-89    │     Выраженная артериальная     │ Ингаляция 50% кислорода  │

│            │           гипоксемия            │       5 - 6 л/мин        │

├────────────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│    < 85    │       Глубокая гипоксемия       │    ИВЛ 100% кислород     │

└────────────┴─────────────────────────────────┴──────────────────────────┘

Нужно помнить, что у пациентов с хронической легочной патологией отмечается адаптация к более низкому уровню сатурации. Попытка искусственной "нормализации" ингаляцией повышенных концентраций кислорода у таких больных может закончиться угнетением спонтанного дыхания.

Рисунок 7. Схема техники коникотомии

Рисунок не приводится.

Коникотомия (крикотиреотомия) заключается во вскрытии (проколе) перстнещитовидной мембраны, которая располагается между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хряща гортани, в этой области отсутствуют крупные сосуды. Для проведения коникотомии используются специальные коникотомы (рисунок 7).

Техника выполнения

- Голова пациента максимально разогнута назад, под лопатки подкладывается валик.

- Большим и средними пальцами фиксируют гортань за боковые поверхности щитовидного хряща.

- Указательным пальцем между щитовидным и перстневидным хрящами нащупывается связка - мембрана.

- Над этой связкой делается небольшой поперечный (до 1 см) разрез кожи.

Ингаляция кислорода при тяжелой травме. Увеличение концентрации кислорода во вдыхаемой или вдуваемой газовой смеси универсальный способ коррекции артериальной гипоксемии. У большинства пациентов одной только оксигенотерапии, как правило, достаточно для того, чтобы нормализовать или хотя бы повысить . Однако, руководствуясь принципом: "Если больной дышит плохо, пусть он плохо дышит кислородом", нужно помнить следующее:

- беспричинной гипоксемии не бывает,

- кислород ликвидирует гипоксемию, но не причину, ее породившую,

- подача кислорода необходима пациентам с тяжелой сочетанной травмой.

Восстановление проходимости дыхательных путей на догоспитальном этапе часто происходит в сложных условиях и при острой нехватке времени. Часто у пациентов с дыхательной недостаточностью затруднены возможности быстрой интубации или она невыполнима по каким-нибудь обстоятельствам. В таких условиях, при правильной ингаляции кислорода, компенсирующей потребности пациента, интубация трахеи может быть передвинута во времени.

Правила подачи кислорода пациентам

Пациентам без нарушений дыхания проводят ингаляцию 50% в режиме 2 л/мин через назальную канюлю.

Пациентам с умеренными нарушениями дыхания проводят ингаляцию 50% в режиме 5 - 6 л/мин.

Пациентам с выраженной дыхательной недостаточностью, острой сердечной недостаточностью при проведении реанимационного пособия показана ингаляция 100% .

Помните!!! Кислород маслоогнеззрывоопасен!!!

Маслоопасность - любые виды жира на руках медработников или на одежде пациента (пищевое масло, техническое масло, косметические жиры). До начала дачи кислорода снимите с пациента испачканную маслом одежду, смените перчатки.

Огнеопасность - при использовании дефибриллятора возможно возникновение искры, поэтому необходимо выключить подачу кислорода на этот промежуток. Если пациент взят из очага пожара, тлеющую одежду надо удалить.

Назальная канюля - простое приспособление для низкоскоростного потока подачи больному смеси с воздухом. Вдыхаемая концентрация зависит от скорости потока через канюлю и дыхательного объема пациента. Назальная канюля способна обеспечить подачу пациенту до 44% во вдыхаемом воздухе. Повышение потока кислорода на 1 л/мин. будет увеличивать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси примерно на 4% (таблица 6).

Таблица 6

Скорость потока и концентрация вдыхаемого

при использовании назальной канюли

1 л/мин. - 24%       

4 л/мин. - 36%        

2 л/мин. - 28%       

5 л/мин. - 40%        

3 л/мин. - 32%       

6 л/мин. - 44%        

Пластиковая лицевая маска: может обеспечить 50% концентрацию во вдыхаемой смеси при подаче от 6 - 10 л/мин.

Пластиковая лицевая маска с кислородным резервуаром используется у пациентов в тяжелом состоянии, но с самостоятельным дыханием, нуждающихся в высоких концентрациях кислорода. Плотная маска всегда требует пристального внимания к пациенту. В этом приспособлении постоянный поток поступает в прикрепленный к маске резервуар. При установке 100% подачи повышение потока кислорода на 1 л/мин. будет увеличивать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси примерно на 10% (таблица 7).

Таблица 7

Скорость потока и концентрация вдыхаемого

при использовании лицевой маски с резервуаром

6 л/мин. - 60%       

9 л/мин. - 90%        

7 л/мин. - 70%       

10 л/мин. - около 100%

8 л/мин. - 80%       

Напряженный пневмоторакс - при напряженном пневмотораксе возникает не только угроза тяжелых нарушений газообмена, но и угроза быстрого развития остановки кровообращения. В связи с этим таким больным на догоспитальном этапе должна выполняться пункция плевральной полости. Техника пункции заключается в следующем: по среднеключичной линии во втором межреберье по верхнему краю 3-го ребра вводится игла Дюфо или специальный пластиковый катетер с металлическим стилетом. На конец иглы надевается разрезанный палец резиновой перчатки, выполняющий роль клапана. При подозрении на наличие напряженного пневмоторакса перед интубацией необходимо дренировать плевральную полость во 2-м межреберье. При открытом пневмотораксе - герметизация плевральной полости путем наложения окклюзионной повязки.

Капнометрия - измерение концентрации углекислого газа в газовой смеси (для специализированных бригад СМП). Капнограф на догоспитальном этапе позволяет регистрировать следующие параметры:

а) (End-Tibal ) - парциальное давление или концентрацию в конечной порции выдыхаемого газа. Эта порция содержит только альвеолярный газ, поэтому давление или концентрация в ней в норме равны содержанию в артериальной крови;

б) частоту дыхания;

в) форму капнограммы.

В норме при спонтанном дыхании равно 3644 мм рт. ст. (4,7 - 5,7%). При ИВЛ из-за нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения нормовентиляции соответствует уровень 34 - 38 мм рт. ст.

Капнография имеет диагностическое значение при:

- внезапном апноэ.

- гиповентиляции. Недостаточный для поддержания нормального напряжения объем вентиляции приведет к мед ленному повышению свыше 44 мм рт. ст. Внезапная гиповентиляция выявляется капнографом не сразу, а лишь после некоторого времени, требующегося для заметного подъема концентрации в тканях, крови и альвеолах.

- гипервентиляции. Минутный объем вентиляции избыточен, если ниже 34 мм рт. ст.

- гиповолемии. Падение давления в легочной артерии и капиллярах сопровождается резким нарушением вентиляционно-перфузионных отношений. Кровоснабжение верхних регионов значительно сокращается, и они трансформируются в альвеолярное мертвое пространство. На капнограмме регистрируется снижение .

- ТЭЛА. Эмболия ветви легочной артерии приводит к прекращению кровоснабжения соответствующего региона легких и превращению его в альвеолярное мертвое пространство. На капнограмме наблюдается внезапное резкое падение .

- Контроле эффективности сердечно-легочной реанимации. Остановка кровообращения при сохраненном дыхании (самостоятельном или ИВЛ) сопровождается резким снижением почти до нуля. При проведении СЛР существенно уменьшается из-за нарушения доставки в легкие малым минутным объемом кровообращения. СЛР считается эффективной при превышающей 7 - 8 мм рт. ст. Подъем выше 15 мм рт. ст. обычно свидетельствует о возобновлении самостоятельного кровотока.

- Обструктивном синдроме. Увеличение сопротивления дыхательных путей приводят к увеличению и специфическим изменениям формы капнограммы (появлению пологого восходящего колена).

- Контроле положения интубационной трубки. При непреднамеренной интубации пищевода равно нулю или становится равным нулю за 4 - 6 дыхательных циклов (при предшествующей вентиляции маской и попадании воздуха в желудок).

- Нарушении синхронизации с аппаратом ИВЛ.

Коррекция гемодинамики является одним из ведущих компонентов интенсивной терапии, проведение которой необходимо как можно раньше, на месте происшествия и при транспортировке. Целью инфузионной терапии при травматическом шоке на догоспитальном этапе является улучшение перфузии тканей для поддержания нормального транспорта кислорода. Внутривенный доступ преимущественно через периферические вены, используя интравенозные канюли размера О-14 и О-16. Катетеризация центральных вен по объемной скорости инфузии не имеет практических преимуществ перед использованием периферических катетеров сопоставимого диаметра, но с меньшей длиной. При затрудненном доступе к венам локтевого сгиба необходимо использовать наружную яремную вену (рисунок 8).

Рисунок 8. Пункция яремной вены

Рисунок не приводится.

Катетеризация подключичной вены допустима только с одной стороны и только в условиях специализированных бригад, имеющих анестезиологическую подготовку. В случае двух неудачных попыток внутривенного доступа рассмотрите возможность использования внутрикостного доступа (рисунок 9). Внутрикостный доступ при наличии специальных приспособлений входит в стандарты догоспитальной помощи Европейского Совета по реанимации и Национального Совета по реанимации РФ.

Внутрикостный доступ. Показания к внутрикостному доступу: трудность при постановке внутривенного катетера, шок, реанимация. Противопоказанием для внутрикостного доступа являются переломы костей конечности, в которую планируется проведение инфузии. Скорость инфузии такая же, как и при внутривенном доступе доступе. Большеберцовый доступ - аналогично катетеру G-20. Плечевой доступ - аналогично катетеру G-16. Болюсное введение через шприц может быть выполнено за несколько секунд (в среднем 10 мл/3 с). Начальный болюс через 10 мл шприц значительно увеличивает скорость инфузии через внутрикостный доступ. Вводить можно любые препараты, которые могут безопасно вводиться в периферическую вену. Противопоказаны инфузии цитотоксических препаратов, например гипертонического раствора.

Рисунок 9. Внутрикостный доступ (схема)

Рисунок не приводится.

С чего начинать инфузию? До сих пор сохраняются противоречия в вопросе о наиболее оптимальном составе инфузионной терапии кровопотери на догоспитальном этапе. Считается, что необходимо начинать с инфузии 800 - 1000 мд сбалансированных солевых растворов (мафусол, ацесоль, трисоль, лакгосол). Скорость инфузии зависит от объема кровопотери, при крайне тяжелом шоке необходим внутривенный доступ в две вены. В течение 10 минут необходимо стабилизировать систолическое АД на уровне 80 - 90 мм рт. ст., если это не удается - начинается инфузия синтетических коллоидных растворов: полиглюкина (не более 800 мл), гидроксиэтилкрахмала (волювен, рефортан), препаратов желатины (желатиноль, гелофузин). Реополиглюкин на догоспитальном этапе не вводится, так как он может усилить внутреннее кровотечение. Применение при травматическом шоке препаратов а-адреномиметического действия с целью стабилизации гемодинамики, как препаратов первой линии, не показано, как оно приводит к усугублению нарушений периферического кровообращения. Однако в исключительных случаях, при невозможности поддержать АД на уровне не менее 60 мм рт. ст. вышеперечисленными инфузионными растворами, при развитии терминального состояния, спинального шока - допустимо применение дофамина. Для пациента массой 70 - 80 кг 4 ампулы по 5 мл 0,5% раствора дофамина разводятся в 200 мл любого из вышеперечисленных солевых растворов, и этот раствор вводится со скоростью, которая позволяет удерживать систолическое АД на уровне 60 - 70 мм рт. ст., примерно 8 - 10 капель/мин. при необходимости скорость введения увеличивается.

Неконтролируемая форсированная инфузионная терапия на догоспитальном этапе у пациентов с продолжающимся внутренним кровотечением способна привести к утрате свертывающего потенциала крови ("коагулопатия разведения"), и тогда резкое повышение артериального давления выше 100 мм рт. ст. лишь усиливает кровотечение. Проводя инфузионную терапию на догоспитальном этапе, необходимо поддерживать систолическое АД на безопасном уровне - 90 - 100 мм рт. ст.

У пациентов пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы и у пострадавших с сочетанной тяжелой ЧМТ необходимо поддерживать систолическое АД на уровне 120 мм рт. ст.

В европейских и американских рекомендациях имеются указания "манипуляции пострадавшим производить по пути в лечебное учреждение". Учитывая наши реальности, даже в городских условиях выполнить при движении автомобиля катетеризацию периферической вены крайне сложно. Начало инфузионной терапии и введение основных препаратов должно быть проведено до начала движения автомобиля в стационар.

Для медикаментозной терапии, направленной на коррекцию нарушений кровообращения и метаболизма, используются глюкокортикоиды. Они способствуют стабилизации гемодинамики благодаря сужению емкостных сосудов (вен) и расширению пре- и посткапиллярных сфинктеров, увеличивая ОЦК без нарушения микроциркуляции. Кроме того, эти препараты являются мощными блокаторами перекисного окисления липидов и вследствие этого действия уменьшают образование продуктов распада арахидоновой кислоты, вызывающих вазодилатацию и повышение проницаемости клеточных мембран. Наиболее эффективное средство при травматическом шоке - метилпреднизолон, его вводят в дозе до 250 мг внутривенно струйно.

Методики обезболивания. Если предполагается использовать наркотические анальгетики, помните, что необходимо вначале наладить инфузионную терапию и ввести примерно 200 - 300 мл солевых растворов, т.к. большинство наркотических анальгетиков в отсутствие волемического "подпора" у пациентов с гипотензией могут вызвать дополнительное снижение АД. Все наркотические анальгетики лучше вводить дробно и обязательно на разведении 15 мл изотонического раствора. Для обезболивания может быть применена методика атаралгезии. Ее применение основано на сочетании транквилизирующих и анальгетических средств. Их сочетанное применение позволяет устранить чувство страха, напряженности, болеутоляющий эффект анальгетиков при этом усиливается. В качестве транквилизатора используются производные бензодиазепинов - диазепам (седуксен, реланиум). Диазепам обладает выраженным седативным эффектом, оказывает антигипоксическое действие на клетки головного мозга и обладает центральным релаксирующим эффектом. Его влияние на гемодинамику незначительно и выражается в некоторой вазоплегии, не представляющей существенной опасности, но только на фоне проведения инфузионной терапии. Следует также отметить, что при травматическом шоке на догоспитальном этапе не должен применяться дроперидол, обладающий выраженными вазодилатирующими свойствами. Его использование в условиях неполного возмещения дефицита ОЦК и возможно продолжающегося внутреннего кровотечения может привести к неуправляемой гипотонии. В качестве анальгетика может быть использован фентанил, обладающий наименее выраженным действием на кровообращение. Однако его применение становится опасным у больных с тяжелой сочетанной ЧМТ из-за возрастания опасности депрессии дыхания у этой категории пострадавших в случае невозможности технического обеспечения ИВЛ. Достаточно широко применяемый на догоспитальном этапе наркотический анальгетик промедол использовать у пострадавших с травматическим шоком не рекомендуется. Промедол не обеспечивает достаточной анальгетической защиты (по сравнению с фентанилом и морфином), расширяет резистивные сосуды, что нередко ведет к резкому снижению АД и последующему центральному угнетению дыхания. Альтернативой может быть использование трамала (трамадола), который не угнетает функцию дыхания. Недостатком трамадола является менее выраженная анальгетическая активность, а также способность у части пациентов вызывать тошноту и рвоту. Хорошо себя зарекомендовал у пострадавших с травматическим шоком кетамин, который успешно применяется на догоспитальном этапе более 20 лет. Не следует использовать обезболивание кетамином у пациентов с тяжелой сочетанной ЧМТ, так как этот анестетик способен повышать мозговой кровоток и увеличивать потребность головного мозга в кислороде. Все препараты, применяемые для обезболивания, должны вводиться раздельно. Используйте одну из приведенных ниже схем.

Схема 1

      Препарат     

   Средняя доза пациенту массой   

            70 - 80 кг            

Доза на 1 кг

массы тела 

1.

Атропин            

0,5 - 1 мг, но не

менее 0,5 мг     

0,5 - 1,0 мл   

0,1% раствора  

0,01 мг/кг  

2.

Диазепам (седуксен,

реланиум)          

10 - 20 мг       

2 - 4 мл 0,5%  

раствора       

0,3 мг/кг   

3.

Фентанил           

0,1 - 0,15 мг    

2 - 3 мл 0,005%

раствора       

1,5 мкг/кг  

Схема 2

      Препарат     

   Средняя доза пациенту массой   

            70 - 80 кг            

Доза на 1 кг

массы тела 

1.

Атропин            

0,5 - 1 мг, но не

менее 0,5 мг     

0,5 - 1,0 мл   

0,1% раствора  

0,01 мг/кг  

2.

Диазепам (седуксен,

реланиум)          

10 - 20 мг       

2 - 4 мл 0,5%  

раствора       

0,3 мг/кг   

3.

Трамадол           

150 - 200 мг     

2 мл 5% раствора

2 - 3 мг/кг 

Схема 3

┌──┬────────────────────┬───────────────────────────────────┬─────────────┐

│  │      Препарат      │   Средняя доза пациенту массой    │Доза на 1 кг │

│  │                    │            70 - 80 кг             │ массы тела  │

├──┼────────────────────┼──────────────────┬────────────────┼─────────────┤

│4.│Атропин             │0,5 - 1 мг, но не │0,5 - 1,0 мл    │0,01 мг/кг   │

│  │                    │менее 0,5 мг      │0,1% раствора   │             │

├──┼────────────────────┼──────────────────┼────────────────┼─────────────┤

│5.│Диазепам (седуксен, │10 - 20 мг        │2 - 4 мл 0,5%   │0,3 мг/кг    │

│  │реланиум)           │                  │раствора        │             │

├──┼────────────────────┼──────────────────┼────────────────┼─────────────┤

│6.│Кетамин             │35 - 50 мг        │0,7 - 1,0 мл 5% │0,6 мг/кг    │

│  │                    │                  │раствора        │             │

└──┴────────────────────┴──────────────────┴────────────────┴─────────────┘

Если время транспортировки превышает 20 минут, возможно повторное введение фентанила в половине первоначальной дозы. При выраженном психомоторном возбуждении дополнительно внутривенно вводится диазепам 5 - 10 мг (1 - 2 мл 0,5% раствора).

Проведение кетаминовой анестезии возможно посредством как внутривенного, так и внутримышечного введения (при длительном извлечении из транспортного средства). Наркотический и анальгетический эффект наступает при внутривенном введении немедленно и продолжается до 15 мин., а при внутримышечном - через 5 мин. и продолжается около 30 мин. Применять кетамин имеют право только бригады с врачом анестезиологом-реаниматологом.

Использование для обезболивания сочетанной травмы анальгина недостаточно и требует усиления анальгезии с помощью закиси азота.

Правила применения закиси азота на догоспитальном этапе

1. Закись азота - газ, находящийся в баллонах в жидком состоянии. При температуре окружающей среды ниже +10 °С ингаляция закиси азота запрещается.

2. Показания: скелетная травма с шоком I степени, для усиления обезболивающего эффекта ненаркотических анальгетиков.

3. Противопоказание: сочетанная травма груди (выраженный цианоз, дыхательная недостаточность), кома, показания пульсоксиметра , сопутствующее выраженное алкогольное опьянение.

4. Для предотвращения возбуждения и усугубления гипоксии у тяжело пострадавших ингаляция смеси, содержащей более 50% закиси азота, запрещается. Соотношение закиси азота и кислорода должно быть 1:1.

5. До включения закиси азота проведите пациенту ингаляцию кислорода и введите ему в/в ненаркотический анальгетик и 5 - 10 мг (1 - 2 мл) диазепама.

6. При появлении двигательного и речевого возбуждения прекратите ингаляцию .

7. При уменьшении показателей сатурации Ог более чем на 2% от исходной прекратите ингаляцию .

8. Прекращая ингаляцию , первоначально выключают и продолжают ингаляцию кислорода еще пять минут.

9. Вытяжная вентиляция в карете СМП должна работать при проведении ингаляции .

10. Беременный медперсонал не должен допускаться к проведению ингаляции .

Транспортная иммобилизация. Показана при повреждениях костей

и суставов, магистральных сосудов и нервов,

обширных повреждениях мягких тканей

Принципы транспортной иммобилизации

I. Транспортная иммобилизация должна быть проведена как можно раньше.

II. Из движения обязательно выключаются два соседних с местом перелома сустава, а при переломах бедренной и плечевой кости - три.

III. Конечности перед началом иммобилизации придается среднефизиологическое положение.

IV. При закрытых переломах до наложения шин необходимо провести легкое и осторожное вытяжение поврежденной конечности по оси.

V. При открытых переломах вправление отломков не производится, накладывается стерильная повязка, и конечность фиксируется в том положении, в каком она находится (рисунок 10).

Рисунок 10. Транспортная иммобилизация.

Рисунок не приводится.

Для выполнения иммобилизации используются стандартные транспортные шины (Крамера, Дитерихса), вакуумные матрацы и шины, пневмошины, деревянный щит с набором ремней (Рисунок 10).

а. Правила перемещения пострадавшего на носилки

1. Эффективным способом, предотвращающим нанесение дополнительных повреждений пострадавшему при извлечении его из разбитого автотранспорта, является использование специального корсета (эвакуатора) для иммобилизации (рисунок 11).

2. Не поднимайте и не перемещайте пациента таким способом, который может потревожить место травмы.

3. При подъеме пациента не беритесь за больную часть тела, поднимайте взявшись за одежду или используйте "ковшовые" носилки.

4. Необходимо стоять как можно ближе к пациенту, захват по ширине плеч, колени разведены. Ваш центр тяжести должен быть возможно ближе к центру тяжести поднимаемого.

5. Поднимайте, сохраняя спину прямой, подбородок на себя, согнув колени, ступни прямо, одна нога впереди.

6. Пациент на носилках должен быть обязательно пристегнут ремнями безопасности (Рис. 11).

Рисунок 11. Фиксация шеи воротником

Рисунок не приводится.

Выполнение этих правил гарантирует безопасность пациента и предупреждает травмирование медперсонала.

Наиболее эффективной для иммобилизации переломов бедра все еще остается шина, созданная проф. М.М. Дитерихсом в 1932 году. Вакуумные матрасы позволяют быстро и эффективно провести иммобилизацию, но при их использовании нужно помнить, что вакуумные средства иммобилизации быстро выходят из строя, когда используются при ДТП (битые стекла, острые металлические предметы). При доставке пациента в вакуумном матрасе в противошоковый центр после открытия клапана иммобилизация прекращается и для перекладывания пациента может потребоваться проведение внутрибольничной иммобилизации. Пневмошины достаточно широко используются на догоспитальном этапе (рисунок 12), при оказании помощи пострадавшим в ДТП эти шины могут повреждаться (прокалываться). При их использовании необходимо помнить следующее:

1. Наложение пневматических шин занимает значительно меньше времени по сравнению с традиционными средствами.

2. Шины могут использоваться для остановки кровотечения.

3. Использование пневматических шин эффективно только при повреждениях дистальных сегментов конечностей.

Рисунок 12. Пневматические транспортные шины

Рисунок не приводится.

4. При переломах бедренной и плечевой кости иммобилизация ими неэффективна.

5. Пневмокамеры с давлением 15 - 40 мм рт. ст. не могут находиться на конечностях более 1 часа.

6. В случае наложения двух больших шин на обе нижние конечности при быстром снижении давления в них (снятии) возможно снижение АД.

Необходимым элементом иммобилизации является использование шейного воротника, который должен применяться при малейшем подозрении на травму шейного отдела позвоночника. Необходимым элементом иммобилизации является использование шейного воротника, который должен применяться при малейшем подозрении на травму шейного отдела позвоночника. Эффективность применения данного средства иммобилизации снижает то, что шейные воротники не одноразового применения.

При транспортировке пострадавших с тяжелой сочетанной травмой положительную роль в обеспечении временной остановки кровотечения при повреждениях таза, внутрибрюшном кровотечении, переломов бедра, голени играет противошоковый костюм "Каштан" (рисунок 13).

Рисунок 13. Противошоковой костюм "Каштан"

Рисунок не приводится.

Он обеспечивает перераспределение 1,5 - 2 литров крови из депо нижней половины туловища и нижних конечностей в центральный объем крови. Тем самым стабилизируются цифры артериального давления, что играет важную роль при транспортировке пострадавшего в ЛПУ.

Сочетанная черепно-мозговая и спинальная травма

Черепно-мозговая травму встречается не менее чем у 70% пострадавших в сочетании с разнообразными внечерепными повреждениями. Чаще всего имеет место сотрясение головного мозга - до 70% всех сочетанных ЧМТ (СЧМТ). В то же время у 20 - 21% пострадавших ЧМТ носит доминирующий характер. Особенности клинических проявлений СЧМТ обусловлены взаимоотношениями признаков собственно ЧМТ, симптомов внечерепных повреждений и характерных для шокогенных травм системных типовых процессов.

Из общеклинических проявлений для СЧМТ характерна нивелировка гемодинамических характеристик травматического шока.

- Для шокогенной травмы Типичны артериальная гипотензия, тахикардия.

- Для ЧМТ, напротив - артериальная гипертензия и брадикардия.

- Вследствие разнонаправленное процессов, приводящие к развитию этих симптомов, у пострадавшего с СЧМТ нередко развитие синдрома "мнимого благополучия".

У пациентов с легкой СЧМТ в подавляющем большинстве случаев на фоне травматического шока отсутствуют неврологические жалобы, что объясняется более поздним, по сравнению с изолированной ЧМТ, развитием внутричерепной гипертензии вследствие шока. В то же время за счет грубых системных расстройств, приводящих к гипоксии, неврологическая симптоматика, в первую очередь глубина расстройств сознания, может имитировать более тяжелую ЧМТ, чем в действительности. Степень и продолжительность расстройств сознания имеют прямую связь с тяжестью ЧМТ и, следовательно, могут служить достоверным диагностическим критерием у пострадавших с систолическим АД от 80 до 160 мм рт. ст. Быстрым и несложным способом оценки уровня сознания пострадавшего является балльная оценка по шкале Глазго. Достоверно оценить характер шокогенной СЧМТ можно только к концу острого периода ТБ. Это заставляет на догоспитальном этапе расценивать всех пострадавших с признаками неврологических расстройств, а также на основании сведений о механизме травмы как пациентов с острой черепно-мозговой травмой. Как свидетельствует опыт, их следует изначально рассматривать как пострадавших с краниоцервикальной травмой. К выраженным внешним признакам ЧМТ относятся:

- признаки перелома основания черепа (ушная или носовая ликворея или гемоликворея, заушные гематомы, кровотечение из уха в сочетании с асимметрией лица, симптом "очков");

- множественные переломы костей лицевого скелета либо переломы верхней челюсти;

- обширные (более 30 см2) подапоневротические гематомы;

- обширные скальпированные раны волосистой части головы;

- носовое кровотечение при отсутствии внешних признаков повреждения черепа или при локализации гематом (ран) в затылочной области.

Встречается два варианта травматогенеза при ДТП, при которых тяжелая ЧМТ может не сопровождаться внешними признаками: травма, полученная человеком, сидящим в салоне автомобиля, при условии фиксации ремнем безопасности; травма, полученная мотоциклистом в шлеме.

Основной задачей догоспитального этапа при СЧМТ является не точная оценка характера нейротравмы, а выявление жизнеопасных синдромов и их немедленное устранение. Наиболее часто при СЧМТ экстренного вмешательства требуют расстройства функции внешнего дыхания, в том числе вследствие аспирации крови и рвотных масс, кровотечение из ран головы и значительно реже неуправляемая гипотензия вследствие непосредственного повреждения ствола головного мозга либо шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Первоочередным мероприятием при СЧМТ является фиксация шейного отдела позвоночника "шейным воротником". Неотложной является также ревизия ротовой полости и удаление источников возможной аспирации, что осуществляется только после фиксации шеи воротником. Факт уже произошедшей аспирации является показанием к интубации трахеи независимо от показателей функции внешнего дыхания. При транспортировке пострадавших с СЧМТ на самостоятельном дыхании следует исключить аспирацию рвотных масс, приподняв на 30° головную часть носилок. Остановка кровотечения из ран головы на догоспитальном этапе обычно достигается путем наложения давящей повязки. Лечение СЧМТ на догоспитальном этапе, как правило, носит неспецифический характер. Приоритетным является лечение травматического шока. Тяжесть СЧМТ, в том числе компрессии головного мозга, не является показанием к ограничению объема инфузионной терапии. Напротив, устранение гипоксии и улучшение гемодинамики препятствуют вторичному утяжелению тяжести ЧМТ. При тяжелой СЧМТ целесообразно внутривенное введение глюкокортикоидов внутривенно (преднизолон до 250 мг или дексаметазона до 12 - 16 мг). Что касается позвоночно-спинальной травмы, самое главное - заподозрить возможность повреждения позвоночника, при этом отсутствие парезов не является исключающим критерием. При травме спинного мозга у пострадавшего может развиться спинальный шок, относящийся к перераспределительному виду шока. Периферический сосудистый тонус понижается примерно в два раза, резко снижается АД. У этих больных кожные покровы розовые, сухие, теплые и может не быть тахикардии. Оказание помощи по протоколу травматического шока. При подозрении на повреждение грудного отдела позвоночника транспортировка осуществляется в положении на спине. При подозрении на перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника пациент транспортируется в положении на спине на щите либо в положении на животе. Основной задачей во время транспортировки пострадавшего с клинической картиной перелома позвоночника является предупреждение повреждения спинного мозга сместившимся позвонком или его отломками. Целесообразно использование у пострадавших с повреждением позвоночника вакуумных матрацев.

Сочетанная травма шеи

При ДТП могут возникать переломы шейного отдела позвоночника (в т.ч. так называемые "хлыстовые" - при ударе транспортного средства сзади), закрытые переломы гортани и гематомы в результате разрывов крупных сосудов. При переломах и вывихах шейных позвонков с полным нарушением проводимости спинного мозга развиваются тетраплегия и клиника спинального шока. При переломах гортани и напряженных гематомах шеи возможно формирование асфиксии, что требует интубации трахеи или экстренной коникотомии. Во всех случаях транспортная иммобилизация заключается в наложение шейного воротника и желательно наличие фиксатора шейного отдела позвоночника (головодержателя).

Сочетанная травма груди

Основу патогенеза острого периода травматической болезни при повреждениях груди прежде всего составляет острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Синдром дыхательной недостаточности формируется под воздействием следующих факторов:

- боль при переломе ребер и разрыве париетальной плевры;

- флотация "реберного клапана";

- разрыв легкого, ушиб легкого и внутрилегочные гематомы, гемоторакс, пневмоторакс, ателектаз легкого, повреждения диафрагмы;

- нарушение проходимости трахеи и бронхов вследствие скопления в них мокроты и крови, бронхоспазм, разрывы бронхов, ларинпзспазм;

- центральные нарушения дыхания (угнетение дыхательного центра).

Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности при повреждениях груди возникает вследствие ушиба и тампонады сердца, нарастающей напряженной эмфиземы средостения и острой кровопотери. Ведущими симптомами при СТГ являются боли в груди, усиливающиеся при дыхании, натуживании и кашле, одышка, цианоз слизистых оболочек, тахипноэ, деформация грудной клетки, парадоксальное дыхание и флотация реберно-мышечного клапана, изменение перкуторного звука (притупление или тимпанит) на стороне поражения, ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов над легким, артериальная гипотензия, тахикардия и глухость тонов сердца. Всегда важно выяснение времени, подробных обстоятельств и механизма получения травмы. Выделяют следующие наиболее опасные для жизни состояния при повреждениях груди:

Обструкция верхних дыхательных путей, как правило, обусловлена скоплением в них аспирированных рвотных масс, крови и мокроты, попаданием туда инородных тел, а также повреждением костей лицевого черепа, гортани и трахеи.

Множественные переломы ребер. Переломы ребер при закрытой сочетанной травме груди встречаются почти у половины пострадавших и в 20% случаев сочетаются с ненапряженным, а в 13% случаев с напряженным гемопневмотораксом. Даже при изолированных переломах одного или двух ребер из-за сильной боли может возникнуть резкое ограничение дыхательных экскурсий с симптомами дыхательной недостаточности. Первые четыре ребра защищены плечевым поясом, поэтому их переломы свидетельствуют о воздействии мощной травмирующей силы и высоком риске сопутствующих повреждений трахеи, главных бронхов, крупных сосудов и нервов. Переломам нижних ребер часто сопутствуют разрывы почек, селезенки и печени. Диагноз устанавливают на основании локальной болезненности в месте перелома, усиливающейся при дыхании, кашле и изменении положения тела. При пальпации можно определить болезненность, местное напряжение мышц, иногда крепитацию воздуха или костных отломков, а при аускультации - ослабление дыхания и шум трения плевры. Почти всегда множественные переломы ребер сочетаются с гемопневмотораксом.

Открытый пневмоторакс наблюдается при проникающих ранениях грудной клетки, хотя повреждения внутренних органов может и не быть. Во время дыхательных экскурсий грудной клетки при открытом пневмотораксе воздух свободно входит в плевральную полость через рану, что ведет к коллабированию легкого и развитию вентиляционной дыхательной недостаточности.

Напряженный пневмоторакс возникает при закрытых повреждениях трахеи, крупных бронхов и множественных разрывах паренхимы легких. При напряженном пневмотораксе на первое место выступают симптомы выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности: цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, одышка, тахикардия, повышение артериального давления. На стороне поражения межреберные промежутки расширены, надключичная ямка сглажена, дыхательные экскурсии ограничены, при перкуссии определяется тимпанит, дыхательные шумы не выслушиваются, наличие подкожной эмфиземы.

Устранение болевого синдрома при повреждениях груди достигается за счет парентерального введения наркотических и ненаркотических анальгетиков, ингаляция закиси азота противопоказана. При множественных переломах ребер, сопровождающихся парадоксальным дыханием и тяжелой дыхательной недостаточностью с частотой дыхания 40 в 1 мин. и более, показан перевод больного на ИВЛ. Кроме всего прочего, ИВЛ обеспечивает "пневматическую" фиксацию реберно-мышечного клапана. Нужно помнить, что наложение любых фиксирующих повязок при переломах ребер недопустимо, т.к. это ограничивает дыхательные экскурсии, способствует углублению дыхательной недостаточности. Ключевым моментом диагностического процесса на догоспитальном этапе при травме груди и живота является синдромальный диагноз. Снятие стандартной ЭКГ в 12 отведениях при травме груди увеличивает время оказания помощи на месте происшествия на 10 - 12 минут, что при тяжелой сочетанной травме не оправдано. Достаточно мониторинга сердечного ритма и записи в процессе транспортировки трех мониторных отведений.

Сочетанная травма живота

Абсолютными местными клиническими признаками проникающего ранения живота являются выпадение из раны пряди большого сальника или петли кишечника, а также выделение кала, желчи или мочи. Уже на догоспитальном этапе при повреждении внутренних органов живота развиваются синдром внутрибрюшного кровотечения или синдром перфорации полого органа. Они могут возникать как изолированно, так и сочетаться друг с другом.

Для внутрибрюшного кровотечения характерны общие признаки кровопотери (бледность кожного покрова, губ, ногтевых лож и видимых слизистых, головокружение и др.) и местные симптомы: слабые боли в животе, наличие болезненности и отсутствие напряжения мышц передней брюшной стекки при пальпации (симптом Куленкампфа), притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптом "ваньки-встаньки".

Разрыв и перфорация полых органов сопровождается интенсивными болями в животе, тошнотой и рефлекторной рвотой, напряжением мышц передней брюшной стенки, признаками раздражения брюшины, исчезновением печеночной тупости при перкуссии, угнетением перистальтики кишечника.

При травме живота с признаками острой кровопотери пострадавшие нуждаются в немедленной госпитализации в стационар с проведением интенсивной терапии во время транспортировки. Выпавшие наружу через рану брюшной стенки фрагменты внутренних органов вправлению не подлежат. На период транспортировки их необходимо прикрыть стерильной влажной повязкой.

Сочетанная травма таза и конечностей

Представлена ушибами мягких тканей, рваными и ушибленными ранами, закрытыми и открытыми переломами и вывихами, размозжением и отрывами конечностей в сочетании с травмой других областей тела. Закрытые переломы костей диагностируют по укорочению, деформации, нарушению функции конечностей, наличию патологической подвижности, локальной болезненности при пальпации. Множественные переломы костей таза всегда сопровождаются формированием массивной забрюшинной гематомы и травматическим шоком. Помощь по протоколу травматический шок.

Особенности оказания помощи беременным женщинам, пострадавшим при ДТП

У беременных, соответственно сроку беременности, происходят значительные физиологические изменения, нарастает ЧСС, увеличивается сердечный выброс и ОЦК, минутная вентиляция и потребление кислорода.

Синдром нижней полой вены - в последние месяцы беременности, когда женщина находится в положении лежа на спине, у нее может отмечаться нестабильность гемодинамики и уменьшаться оксигенация плода, это возникает из-за уменьшения венозного возврата крови, когда увеличенная матка сдавливает нижнюю полую вену. Систолическое АД уменьшается примерно на 25 мм рт. ст., а сердечный выброс на 25%, как результат уменьшения преднагрузки. Беременные при транспортировке должны лежать на левом боку.

Ремни безопасности, затянутые на уровне матки, могут нанести травму во время ДТП. Прежде чем у беременной проявятся первые симптомы шока, кровопотеря может достичь 30% (1500 мл). Изменение состояния плода может быть первым признаком скрытого кровотечения у беременной.

При ДТП у беременных при сроке беременности более 20 недель возможен травматический разрыв матки. О его вероятности следует думать при отсутствии сердцебиения плода.

Необходимо экстренное восполнение ОЦК, в крайних случаях может потребоваться ручное прижатие аорты к позвоночному столбу.

Травма живота у беременных может вызвать преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод и повреждение плаценты. При преждевременной отслойке плаценты может быть кровотечение из половых путей, боль в животе и повышение тонуса матки.

В третьем триместре беременности дыхательный объем и минутная вентиляция увеличиваются на 50%. При проведении ИВЛ может потребоваться высокое давление на вдохе из-за высокого положения диафрагмы.

Для предотвращения гипотермии должны использоваться термозащитные пленки и специальные покрывала.

Особенности оказания помощи детям, пострадавшим в ДТП

Для того чтобы компетентно оказывать помощь ребенку с травмой, требуется знание анатомических, физиологических и эмоциональных особенностей детей.

Анатомо-физиологические особенности

- У детей относительно большая поверхность тела, что способствует большей теплоотдаче и возможности переохлаждения.

- Отношение "массы головы к массе тела" больше, чем у взрослого, головной мозг миелинизирован в меньшей степени и кости черепа более тонкие, поэтому черепно-мозговые травмы встречаются чаще.

- Селезенка и печень расположены более спереди и защищены меньшим количеством мышц, поэтому эти органы повреждаются чаще.

- Почки защищены мышцами в меньшей степени и более подвижны, чаще повреждаются при внезапном торможении.

- У детей от 1 до 10 лет расчет массы тела можно проводить по формуле; масса тела (кг) - 2 x (возраст в годах + 4).

У детей должна использоваться детская шкала ком Глазго.

Для быстрой оценки уровня сознания можно использовать метод AVPU, который предполагает присвоение ребенку одной из следующих категорий:

- A (Alert) - активный

- V (Voice) - реагирует на голос

- P (Pain) - реагирует на боль

- U (Unresponsive to all stimul) - не реагирует на раздражители

Категории "P" и "U" требуется экстренно обеспечить протекцию дыхательных путей.

Семь правил общения с больным ребенком

I. Тяжело больной ребенок обычно бывает очень тихим.

II. Уделите ребенку время и будьте внимательны и терпеливы.

III. Помните, что белый халат может пугать ребенка.

IV. Не стойте, возвышаясь над ребенком. Сядьте или опуститесь на колени рядом с ребенком и дайте ему привыкнуть к вам.

V. Старайтесь вызвать ребенка на разговор.

VI. Если возможно, то привлекайте к оказанию помощи родителей.

VII. При госпитализации один из родителей должен сопровождать ребенка.

Особенности оказания помощи детям

Чтобы избежать баротравмы, применяют дыхательный мешок (мешок "Амбу") соответствующего возрасту размера. Размер интубационной трубки соответствует ширине ногтя мизинца у ребенка. В распоряжении медработника СМП всегда должны быть эндотрахеальные трубки, размер которых на один номер выше и ниже расчетного. У детей младшего возраста надгортанник имеет подковообразную форму и отклонен кзади, а гортань расположена высоко и кпереди, поэтому удобнее использовать "прямой" клинок ларингоскопа. Самым узким местом дыхательных путей у ребенка является подсвязочное пространство, поэтому у детей до 10 лет используют интубационную трубку без манжетки. Из-за того, что голова у детей относительно больше, чем у взрослых, положение лежа на спине у них более физиологично и нет необходимости приподнимать затылок при оротрахеальной интубации. У детей эффективна пункционная крикотиреотомия, она может обеспечить адекватную оксигенацию через катетер (канюлю) G14. При иммобилизации шейного отдела позвоночника нужно учитывать, что голова младенца имеет относительно большие размеры по сравнению с телом, поэтому, когда ребенок лежит на спине, шея находится в согнутом положении. Чтобы придать шее нейтральное положение, при наложении шейного воротника под лопатки необходимо подложить валик из полотенец.

Диагностика шока у детей

Ранняя диагностика шока трудна, т.к. у детей компенсаторные реакции выражены лучше, чем у взрослых (таблица 8). Дети могут потерять до 50% ОЦК, прежде чем начинает снижаться систолическое АД. Травматический шок у детей должен диагностироваться, если кожные покровы покрыты холодным липким потом, с мраморным рисунком, имеется замедление наполнения капиллярного ногтевого ложа после надавливания (более 2 секунд), тахикардия. Сердечный выброс зависит от ЧСС, т.к. у маленьких детей и новорожденных ударный объем сердца является фиксированным.

Таблица 8

Нормальные показатели жизненно важных функций у детей

    Возраст   

Частота дыхания

  Частота пульса  

Систолическое АД 

   < 1 года   

     30 - 40    

     110 - 160    

      70 - 80     

     1 - 2    

     25 - 35    

     100 - 150    

      80 - 95     

     2 - 5    

     25 - 30    

     95 - 140     

     80 - 100     

    5 - 12    

     20 - 25    

     80 - 120     

     90 - 110     

     > 12     

     15 - 20    

     60 - 100     

     100 - 120    

У грудных детей шея, как правило, толстая и короткая, у них трудно бывает пальпировать сонную артерию. Поэтому пульс у младенцев рекомендуется определять на плечевой артерии или на бедренной артерии. Показатели АД могут быть существенно ошибочными, если размер резиновой манжетки (резиновой пневмокамеры) не соответствует размеру руки пациента. Имеются четыре размера манжетки для взрослых и четыре размера для детей. У каждого конкретного пациента следует использовать манжетку соответствующего размера. Обычно используемый размер манжетки (резиновой пневмокамеры) у взрослых - 23 см. Если такая манжетка используется у ребенка, то результаты бывают значительно более низкие - ошибка при измерении систолического АД от 5 до 15 мм рт. ст. Новорожденным размер манжетки - 6 см, до 1 года - 8 см, от 1 до 7 лет - 10 см, от 8 до 12 лет - 14 см.

Реанимация при травматической остановке кровообращения

Остановка кровообращения, возникающая вследствие травматического повреждения, дает очень высокий показатель смертности, выживаемость при этом составляет 2,2%. Травматическая остановка кровообращения чаще всего проявляется в виде асистолии и электрической активности сердца без эффективного сердечного выброса. Удар в грудную клетку во время уязвимой фазы сердечного цикла может вызвать фибрилляцию желудочков. Остановка кровообращения вследствие нетравматической патологии может быть причиной ДТП, и тогда травматические повреждения могут не являться первопричиной остановки кровообращения. Но в любом случае реанимация на месте происшествия должна быть сосредоточена на качественном проведении реанимационного пособия, а также на немедленной коррекции устранимых причин (восполнение ОЦК и поддержание проходимости дыхательных путей, ИВЛ). При состояниях, сопровождающихся низким сердечным выбросом, проведение вентиляции с положительным давлением может повлечь за собой дальнейшее угнетение кровообращения по причине затруднения венозного возврата к сердцу. Необходим контроль вентиляции с помощью капнометрии, при этом надо стремиться к достижению нормокапнии. Это позволит сохранить низкую частоту дыхания и низкий дыхательный объем, что приведет к снижению транспульмонального давления, увеличивая тем самым венозный возврат и сердечный выброс.

Удостоверьтесь, что вы, пострадавший и окружающие люди находятся в безопасности. При асистолии или ЭМД с частотой комплексов < 60 в 1 мин. введите 3 мг атропина одномоментно, это доза, обеспечивающая максимальную блокаду блуждающего нерва. При наличии мелковолновой фибрилляции желудочков дефибрилляцию не применять! Необходим ЗМС и ИВЛ в течение примерно 2 минут (около пяти циклов 30:2), введение адреналина, чтобы попытаться перевести фибрилляцию желудочков в средневолновую и только потом провести дефибрилляцию. Независимо от результирующего ритма после проведения дефибрилляции, незамедлительно возобновляются непрямой массаж сердца и ИВЛ (продолжительностью 2 минуты в соотношении 30:2). После восстановления проходимости дыхательных путей при помощи интубационной трубки вентиляция легких проводится с периодичностью 10 в минуту без прекращения компрессий грудной клетки. Адреналин применяется в дозе 1 мг в/в через каждые 3 - 5 минут реанимации. При интратрахеальном пути введения медикаментов препараты разводятся только в воде для инъекций, а не в изотоническом растворе. Не рекомендуется использование бикарбоната натрия при внебольничной остановке кровообращения.

Понятие настораживающей травмы

Высокоэнергетическое воздействие на организм (ДТП, кататравма, рельсовая травма), ЧМТ оцененная по шкале комы I лазго менее 12 баллов, а также наличие алкогольной или наркотической интоксикации подразумевает возможность наличия скрытых повреждений органов и систем. Именно поэтому схема оказания этой группе больных должна быть похожа на систему оказания помощи пострадавших с настораживающей и сочетанной травмой, и должна включать в себя те же обязательные элементы оказания помощи в остром периоде травмы:

- первичное обследование и оказание помощи должно проводится в реанимационном зале, где осуществляется интенсивная терапия травмы;

- состояние больного оценивается консилиумом хирурга, нейрохирурга, травматолога, реаниматолога в реанимационном зале;

- при первичном обследовании пострадавшего должны быть использованы УЗИ плевральной и брюшной полостей; КТ черепа, шейного отдела позвоночника, грудной: клетки, брюшной полости, таза с захватом тазобедренных суставов; рентгенография поврежденных сегментов конечностей, лабораторное обследование обязательное для пациентов с сочетанной травмой.

Понятие "пострадавшие с настораживающими повреждениями" - пострадавшие с травмой двух и более анатомических систем, характеризующиеся по шкале NISS от 9 до 15 баллов, у которых при поступлении в стационар с учетом обнаруженных повреждений нет основания для формулирования диагноза "сочетанная травма".

Пострадавшие с данными повреждениями в обязательном порядке в остром периоде травмы нуждаются в проведении инфузионной терапии, динамическом наблюдении, обследовании (для выявления скрытых повреждений) по алгоритму оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой. Обязательными элементами оказания помощи для них должны быть:

а) оказание неотложной хирургической помощи и проведение первичного обследования в противошоковой палате, на фоне интенсивной терапии травмы;

б) оценка состояния больного консилиумом хирурга, нейрохирурга, травматолога, реаниматолога в противошоковой палате;

в) использование при первичном обследовании УЗИ плевральной и брюшной полостей, КТ черепа, шейного отдела позвоночника, грудной клетки, брюшной полости, таза с захватом тазобедренных суставов; рентгенография поврежденных сегментов конечностей, лабораторное обследование обязательное для пациентов с сочетанной травмой.

Система оценки тяжести полученной травмы с использованием шкалы R-AIS/NISS, прогноза для жизни, вероятности развития осложнений травматической болезни отражена в таблице 9.

Таблица 9

Оценка тяжести травмы

Характеристика

    травмы   

   Оценка тяжести травмы  

Вероятность 

   развития  

  осложнений 

травматической

   болезни   

Прогноз 1 для

     жизни    

  Набранные  

    баллы    

    9 - 15   

Множественные повреждения 

без непосредственной угрозы

для жизни и настораживающая

травма                    

    0 - 5%   

благоприятный 

   16 - 25   

Легкая сочетанная травма, 

множественные повреждения с

непосредственной угрозой  

для жизни                 

    < 30%    

благоприятный 

   26 - 40   

Средняя степень сочетанной

травмы, множественные     

повреждения с             

непосредственной угрозой  

для жизни                 

   30 - 50%  

сомнительный  

     > 41    

Тяжелая сочетанная травма,

множественные условно     

смертельные повреждения   

     100%    

Неблагоприятный

(условно      

смертельные   

повреждения)  

Проведенный анализ позволил заключить:

- если у пациента обнаружен даже 1 признак критического или нестабильного состояния - необходимо квалифицировать состояние пострадавшего, как нестабильное или критическое;

- в момент поступления в ЛПУ у пострадавших с сочетанной травмой, оцененной по шкале R-AIS\NISS более 16 баллов, состояние может быть определено стабильным крайне редко.

Принципы интенсивной терапии травмы

Основными задачами интенсивной терапии в остром периоде травматической болезни являются; восстановление адекватного транспорта кислорода и коррекция последствий гипоксии и реперфузии; дыхательная поддержка и респираторная терапия; анестезиологическое пособие и мониторинг.

В зависимости от состояния пострадавшего, консервативное лечение травмы может выполняться в полном и сокращенном объеме:

1) интенсивная терапия травмы показана при нестабильном или критическом: состоянии пострадавшего и включает в себя комплекс мероприятий:

а) ИВЛ дыхательной смесью обогащенной кислородом;

б) обезболивание;

в) многокомпонентную инфузионную терапию коллоидными растворами, растворами кристаллоидов, препаратами крови, направленную на скорейшее восполнение ОЦК через несколько инфузионных каналов (две периферические и одна центральная вена), до момента относительной стабилизации гемодинамики (систолическое АД > 90 мм рт. ст., ЧСС < 100 в 1 мин. в течение 1 часа);

г) согревание растворов для инфузионной терапии и обеспечение терморегуляции больного;

2) терапия травмы показана при относительно стабильном состоянии пострадавшего и включает в себя:

а) обезболивание;

б) осмо- и онкотически сбалансированную внутривенную инфузионную терапию криссталоидами, коллоидами;

в) готовность в любой момент перейти на интенсивную терапию травмы в полном объеме при ухудшении состояния пострадавшего.

Во время интенсивной и поддерживающей терапии травмы в первые 6 часов после поступления в ЛПУ мониторинг состояния пострадавшего проводится по единым правилам: измерение АД, ЧСС, ЧДД, диуреза, объема излившейся крови по дренажам каждые 5 - 10 минут, контроль анализов крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, PH, , , калий, натрий, коагулограмма, не реже чем 1 раз в час в остром периоде травмы).

Предварительный (синдромный) диагноз

При поступлении пострадавшего в нестабильном или критическом состоянии стремление выполнить полное обследование и сформулировать полный клинический диагноз является ошибкой.

В предварительном (синдромном) диагнозе необходимо указать доминирующий синдром травмы в момент поступления пострадавшего. Их три:

- острая гиповолемия и нарушение микроциркуляции;

- острое нарастающее сдавление головного мозга и/или средне, - верхних шейных сегментов (C1 - C4) спинного мозга;

- острая дыхательная недостаточность,

и исходя из определенного доминирующего синдрома выбрать рациональную лечебную тактику.

Предварительный диагноз формулируют в течение 5 - 10 минут после поступления

пострадавшего и расширяют по мере накопления информации о повреждениях органов и систем.

Динамический контроль повреждений при нестабильном состоянии пострадавшего заключается в том, что на фоне пре-, интра- и послеоперационной интенсивной терапии травмы выполняют только те жизненно показанные хирургические вмешательства, промедление в выполнении которых ведет к гибели пострадавшего в течение нескольких минут или часов после поступления.

После относительной стабилизации состояния возможно выполнение хирургических операций по экстренным показаниям.

Операциями по экстренным показаниям является группа оперативных вмешательств, отказ или задержка выполнения которых приводит к развитию осложнений и летальному исходу в ближайшие 7 - 10 дней.

Динамический контроль повреждений позволяет совместить хирургическое лечение и интенсивную терапию сочетанной травмы.

Пример N 1. У пострадавшего диагностированы: - нестабильное повреждение переднего полукольца таза, открытые диафизарные переломы бедренной и большеберцовой костей (4 балла по R-AIS); - ушиб головного мозга средней степени тяжести (3 балла по R-AIS); - множественные переломы ребер, осложненные малым гемотораксом (3 балла по R-AIS). Степень тяжести сочетанной травмы по R-AIS/NISS 34 балла. По жизненным показаниям на фоне интенсивной терапии произведена хирургическая стабилизация тазового кольца и переломов диафиза бедренной и большеберцовой костей АНФ без попыток репозиции отломков в течение 20 минут, одновременно дренирована плевральная полость (т.к. больному выполнена интубация трахеи и подключена ИВЛ), на открытые переломы наложены асептические повязки. После чего продолжена интенсивная терапия травмы до относительной стабилизации состояния пострадавшего. Через 24 часа пострадавший взят вновь в операционную, где выполнена ПХО открытых переломов, иссечены нежизнеспособные ткани, репонированы отломки, перемонтированы АНФ, установлены вакуумные дренажи. В нестабильном состоянии пострадавшему выполнены только реанимационные операции, после относительной стабилизации состояния выполнен этап экстренных хирургических вмешательств, в соответствии с принципами динамического контроля повреждений.

Пример N 2. У больного были диагностированы: - разрыв селезенки, печени, массивный гемоперитонеум около 2000 мл (4 балла по R-AIS); - ушиб головного мозга средней степени тяжести (3 балла по R-AIS); - диафизарный перелом бедренной кости (3 балла по R-AIS). Степень тяжести сочетанной травмы по R-AIS/NTSS 34 балла. По жизненным показаниям выполнена лапаротомия: удалена селезенка, тампонировано место разрыва печени, в связи с нестабильностью состояния пострадавшего хирургическое вмешательство остановлено, наложены швы на кожу, оставлена транспортная иммобилизация перелома бедренной кости, продолжена интенсивная терапия травмы. После того, как была достигнута относительная стабилизация состояния, (через 6 часов после лапаротомии) завершена операция на органах брюшной полости: окончательный гемостаз разрыва печени, послойное ушивание раны, дренирование, одновременно выполнена хирургическая стабилизация перелома бедренной кости АНФ. В нестабильном состоянии пострадавшему выполнены только реанимационные операции, и только после относительной стабилизации состоянии выполнен этап экстренных хирургических вмешательств.

Операции по жизненным показаниям

Выполняют одновременно или последовательно несколькими хирургическими бригадами. Эти вмешательства могут быть условно разделены на 4 группы:

а) операции, направленные на восстановление проходимости дыхательных путей (трахеостомия, коникотомия);

б) операции, направленные на устранение нарушений функции внешнего дыхания (дренирование плевральных полостей при напряженном пневмотораксе и массивном гемотораксе, с активной аспирацией патологического содержимого; герметизация грудной стенки при открытом пневмотораксе;

в) операции, направленные на остановку кровотечения (остановка наружного кровотечения, остановка внутреннего кровотечения в плевральной и брюшной полостях, остеосинтез нестабильных повреждений тазового кольца аппаратами наружной фиксации);

г) операции, направленные на устранение нарастающего сдавления головного мозга (трепанация черепа для удаления внутричерепной гематомы объемом более 50 мл, трепанация черепа при вдавленном переломе костей черепа с уменьшением объема полости черепа более чем на 50 мл).

К особенностям операций по жизненным показаниям относят:

- выполнение их в минимально допустимом объеме, по возможности атравматично, за кратчайшее время;

- исключение операций с кровопотерей более 100 мл;

- использование всех возможностей для реинфузии излившейся крови, в том числе технологию cell saver;

- возможность тампонады раны без ее ушивания или ушивание только кожи при нестабильной гемодинамике.

Полученные результаты: в динамике, а также результаты мониторинга АД и ЧСС являются критерием адекватности интенсивной терапии сочетанной травмы.

Оценка параметров шкалы относительной стабилизации состояния пострадавшего с сочетанной травмой представлена в таблице 10.

Таблица 10

Параметры стабилизации состояния пострадавшего

     Баллы    

  Показатели  

  +4 

   +3  

  +2  

   +1  

    0   

  +1  

   +2  

   +3   

    +4   

1

САД        

  -  

   -   

   -  

   -   

  90-81 

80-71

70-50 

    -   

  >= 49  

2

ЧСС        

>= 180

140-179

110-139

   -   

70-109 

   -  

  5069 

  40-54 

  >= 39  

3

pO2        

>= 140

139-130

120-129

110-139

80-109 

   -  

79-70 

    -   

  69-60  

4

pCO2       

>= 40

   -   

39-35

45-40 

  46-50 

51-55

56-60 

  61-65 

  66-70  

5

PH крови   

>= 7,7

7,6-7,69

   -  

7,5-7,59

7,33-7,49

   -  

7,25-732

7,15-7,24

<= 7,15 

6

К крови    

  -  

5,6-6,0

   -  

5,1-5,5

  3,50  

   -  

  3,4  

   <= 3  

7

Na крови   

>= 180

160-179

155-159

150-154

130-149

   -  

120-129

111-119

  <= 110 

8

Показатели и

гемограммы 

RBC 

   -   

   -  

   -   

2,8-3,1

2,3-2,7

2,2-1,9

1,8-1,5

  >= 1,4 

HGB 

   -   

   -  

   -   

  75-80 

74-64

63-59 

  58-50 

  <= 50  

HCT 

>= 45 

41-45

   -   

  25-20 

   -  

19-15 

    -   

  <= 14  

Сумма баллов, оценивающая параметры "шкалы относительной стабилизации состояния", является характеристикой состояния пострадавшего с тяжелой сочетавшей травмой:

- 0 - 5 баллов - состояние относительно стабильное - возможно выполнение операций по экстренным показаниям;

- > 6 баллов - состояние пострадавшего нестабильное, от хирургических вмешательств по экстренным показаниям целесообразно Воздержаться.

Экстренные оперативные вмешательства

К операциям по экстренным показаниям относятся:

а) дренирование плевральных полостей при гемотораксе, пневмотораксе не вызвавшем развитие острой дыхательной недостаточности; диагностическую и лечебную торакоскопию; торакстомию при невозможности устранения причины пневмоторакса во время торакоскопии, при невозможности гемостаза при торакоскопии и продолжающемся кровотечении по дренажам из плевральной полости в пределах 300 мл/час, без тенденции к уменьшению;

б) лапароскопию, лапаротомию при обнаружении повреждений внутренних органов и хирургическую коррекцию обнаруженных повреждений;

в) первичную хирургическую обработку открытых переломов костей: остеосинтез АНФ переломов длинных костей, остеосинтез нестабильных повреждений тазового кольца АНФ;

г) первичную хирургическую обработку ран головы, шеи, грудной клетки, живота, поясничной области, конечностей в проекции сосудисто-нервных пучков, с ревизией жизненно важных органов;

д) операции при обширной травматической отслойке кожи;

е) фасциотомию при остром подфасциальном отеке;

ж) восстановление магистральных сосудов при: их повреждении:

з) внешнюю фиксацию шейного отдела позвоночника при нестабильных, неосложненных повреждениях шейного отдела позвоночника;

и) ляминэктомию, устранение сдавления спинного мозга, хирургическую стабилизацию поврежденного отдела позвоночника при осложненных травмах поясничного и грудного отдела позвоночника.

Клинический диагноз

Клинический диагноз должен быть сформулирован в течение 3 суток, в нем не требуется оценки тяжести повреждений по какой-либо шкале, оценки состояния пострадавшего, определения ведущего повреждения, указание объема кровопотери, прогноза для жизни и определения возможности развития осложнений травматической болезни. Тем не менее, рекомендуется для пострадавших с сочетанной травмой ввести дополнительные параметры оценки состояния, которые позволяют опосредованно воздействовать на опережение возможных осложнений травматической болезни.

Помимо этого в некоторых случаях клинический диагноз пострадавшему с сочетанной травмой должен быть сформулирован лишь после выполнения операций но жизненным показаниям и детального обследования, после завершения операций по экстренным показаниям, но не более чем через 6 часов после поступления.

Клинический диагноз включает в себя:

- обозначение ведущего повреждения несущего непосредственную угрозу для жизни по шкале R-AIS - 4, 5 баллов;

- перечисление повреждений органов и систем не несущих непосредственной угрозы для жизни, с оценкой в баллах каждого из них по шкале R-AIS;

- оценку тяжести полученных повреждений по шкале NISS, с определением прогноза для: жизни, вероятности развития осложнений травматической болезни;

- оценка состояния пострадавшего;

- ориентировочный расчет объема кровопотери.

Противошоковая палата

В соответствии с принципами динамического контроля повреждений предлагается оказывать помощь пострадавшим в остром периоде сочетавшей травмы в стационаре 1 уровня последовательно в противошоковой палате, экстренной операционной, реанимационном отделении.

В передовых странах в каждой клинике травматологии, для госпитализируемых в состоянии шока, открыта противошоковая палата, врачи которой решают задачи:

1. Сохранения или восстановления жизненных функций (контроль сердечно-сосудистой деятельности, искусственное дыхание, инфузионная и трансфузионная терапия).

2. Первичная диагностика (рентгенография, компьютерная томография, сонография, ангиография, лабораторная диагностика).

3. Проведение сохраняющих жизнь операций (интубация, дренирование плевральной полости, венесекция, экстренная торакотомия, трахеостомия).

Необходимо учитывать, что все мероприятия могут проводиться одновременно, что в свою очередь выдвигает определенные требования к противошоковой палате.

Противошоковая палата - помещение, совмещающее в себе функции приемного отделения, экстренной операционной, реанимационного отделения площадью не менее 50 квадратных метров. Постоянного штата сотрудников не имеет. При поступлении пострадавшего к работе привлекается базовая реанимационно-хирургическая бригада.

Противошоковая палата должна быть расположена недалеко от входа в больницу, рядом с местом регистрации больных и приемным отделением, недалеко от ургентной операционной. Это обеспечивает немедленное начало лечения и предупреждает длительную транспортировку больного по ЛПУ. Противошоковая палата - это центральное помещение, к которому примыкают кабинеты для расширенной диагностики и для специального лечения. Площадь помещения должна обеспечить осмотр пострадавшего сразу несколькими специалистами. Материалы и оборудование должны быть открыто размещены, хорошо обозначены и содержаться в непосредственной близости от тех специалистов, которым оно может понадобиться.

Противошоковая палата должна быть оснащена для одновременного оказания помощи не менее чем трем пострадавшим с сочетанной травмой.

Оснащение противошоковой палаты зависит от возможностей ЛПУ, но должно обязательно содержать:

- три аппарата искусственной вентиляции легких с мониторами для динамического контроля состояния гемодинамики;

- три набора для интубации трахеи и установки ларингеальных масок, катетеризации магистральных и периферических вен, желудочных зондов, уретральных катетеров;

- три комплекта растворов для проведения интенсивной инфузионной терапии;

- три кислородных терминала;

- три стерильных малых общехирургических набора для остановки наружного кровотечения;

- один набор для трахеостомии;

- три набора для дренирования плевральной полости;

- один набор для лапароцентеза;

- один передвижной аппарат ультразвуковой диагностики;

- один передвижной рентгеновский аппарат;

- один дефибриллятор:

- один набор шин для выполнения транспортной иммобилизации;

- один набор для обеспечения провизорной внешней фиксации отломков;

- один набор для торакотомии;

- система отсасывания;

- холодильник для медикаментов и депо крови;

- резервный комплект оборудования и инструментов;

- компьютерный томограф (либо вблизи противошоковой палаты);

- термошкаф для подогревания растворов и крови;

- тележка с важными медикаментами и набором для интубации в ящиках и упаковках;

- стеллаж с ящиками для медикаментов;

- операционная лампа.

Подробный список дополнительного оснащения операционного отделения для противошоковых мероприятий отражен в приложении к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации N 991н от 15 декабря 2009 года.

Примерное размещения оснащения в противошоковой палате отражено на рис. 14.

Противошоковая палата предназначена для того чтобы:

а) выполнить реанимационные мероприятия, продлить жизнь пострадавшему до начала операций по жизненным показаниям и подготовить его к объемным операциям по жизненным показаниям за кратчайшее время;

б) выполнить незначительные по объему операции по жизненным показаниям, в пределах возможностей оснащения реанимационного зала (трахеостомия, остановка наружного кровотечения, дренирование плевральных полостей);

в) при критическом состоянии пострадавшего, по жизненным показаниям выполнить торакотомию, лапаротомию для временной остановки кровотечения любым методом;

г) сформировать предварительный диагноз.

Оптимальный базовый состав специалистов: (анестезиолог-реаниматолог, абдоминальный хирург, нейрохирург, травматолог) и дополнительно привлекаемый: (торакальный хирург; уролог, врач-трансфузиолог, рентгенолог-специалист КТ, врач функциональной диагностики и УЗИ) состав реанимационно-хирургической бригады для работы в реанимационном зале.

Рисунок 14. Пример размещения оснащения в противошоковой

палате с учетом командной работы

Рисунок не приводится.

H. Tscherne (1998) рекомендует следующее распределение обязанностей дежурных специалистов клинике при оказании помощи тяжелопострадавшего с травмой [1]:

Ответственный дежурный хирург:

1. Обследование, определение диагностической последовательности, назначение рентгенографии груди, таза и черепа.

2. Решение о консилиуме, контроль и руководство процедурами, дальнейшая последовательная диагностика.

3. Продолжение диагностики и лечения, оценка рентгенограмм, уведомление операционной или палаты интенсивной терапии о подготовке пациента к приему пациента.

4. Контроль и руководство специалистами при проведении рентгенисследований, сонографии, КТ, подготовка к операции, выполнение операции.

Первый дежурный травматолог:

1. Венесекция (большая подкожная вена), переливание 2000 мл раствора Рингера и 100 мл натрия бикарбоната, определение потребности в крови и заказ консервированной крови, неотложные перевязки, репозиция и иммобилизация переломов.

2. Торакальный дренаж, сонография брюшной полости или лаваж.

3. Наблюдение за торакальными и абдоминальными дренажами, при начальном гемоглобине 85 г/л, заказать 5 ед. крови.

4. Проведение инфузионной терапии, контроль выделения мочи, поддержания кровообращения, информирования персонала операционной, подготовка к операции.

Врач приемного отделения:

1. Взятие 35 мл крови для лабораторного исследования, газов крови.

2. Контроль за кровообращением, протоколирование всех введенных катетеров, медикаментов, анализов, неврологический осмотр.

3. Учет ценности анализов и протоколирование. Проведение анализа газов крови, документация всех проведенных мероприятий.

4. Определение тяжести состояния пациента на основании данных осмотра. Заполнение документации по приему пациента.

Врач противошоковой палаты:

1. Измерение АД, ЧСС и документирование. Прием и документирование происшедших событий до поступления в клинику.

2. Выдвижение идеи о консилиуме, ассистирование при проведении противошоковой терапии.

3. Инфузионная терапия, помощь при переливании крови.

4. Ассистирование при противошоковой терапии, введение катетера в бедренную артерию. Помощь анестезиологу. Протоколирование объема перелитой жидкости и объема жидкости, выведенной из мочевого пузыря.

Первая дежурная медсестра:

1. Снятие одежды, мытье и бритье шеи и области надплечья, взятие крови, перекрестная проба на переливание крови.

2. Ассистирование при выполнении торакального дренажа.

3. Определение тромбоцитов и газов крови. Заполнение временных схем протоколирования шока.

4. Разговор с персоналом анестезиолога по поводу ухода и состояния больного в течение 30 - 60 минут переливания крови.

5. Передача данной деятельности анестезиологу.

Вторая дежурная медсестра:

1. При отсутствии анестезиолога - помощи при снятии одежды.

2. Выполнение инфузионной терапии, наложение манжеты для измерения давления, проведение постоянной инфузионной терапии.

3. Направление лаважа, ассистирование, согревание пациента одеялом.

4. Заполнение паспортной части истории болезни, уточнение адреса, прием ценных вещей, согревание больного.

5. Включение аппарата для согревания крови, наблюдение за инфузионной терапией.

6. Передача дела персоналу анестезиолога.

Анестезиолог:

1. Интубация, введение зонда в желудок, контроль дыхания, выполнение центрального доступа к вене.

2. Контроль за кровообращением, протоколирование.

3. Контроль за дыханием.

4. Противошоковая терапия и оценка кровообращения и выделения мочи.

5. Продолжение противошоковой терапии, наркоз.

Рисунок 15. Пример распределения специалистов при командной

работе во время приема больного с тяжелой политравмой

Рисунок не приводится.

Анестезист:

1. Ассистирование при интубации, инфузионной терапии.

2. Определение группы крови и совместимости, измерение ЦВД.

3. Протокол выделения мочи и переливания крови, подготовка теплой крови к переливанию

4. Сопровождение и ассистирование.

5. Согревание крови, ассистирование при переливании и выполнение трансфузии.

6. Ассистирование при наркозе и противошоковой терапии, подготовка и согревание матрасов.

Пример распределения специалистов при командной работе в противошоковой палате во время приема больного с тяжелой политравмой отражено на рисунке 15.

Организация и современное оснащение противошоковой палаты, перевод работы персонала на горизонтальный уровень дает возможность сократить смертность от травм.

Окончательная структура противошоковой палаты, ее материальное оснащение и обязанности дежурных специалистов при оказании помощи тяжелопострадавшего с травмой определяются индивидуально с учетом уровня и материально-технической базы медицинского учреждения. При отсутствии в структуре медицинского учреждения противошоковой палаты обследование и лечение тяжелопостравших осуществляется в условиях реанимационного отделения с привлечением всех необходимых специалистов.

Ответственный хирург многопрофильного стационара лично отвечает за качество и скорость оказания помощи пострадавшим: с сочетанной травмой, являясь руководителем РХБ, выполняет функции администратора и координатора действий различных служб многопрофильного стационара в дежурное время, его распоряжения обязательны к исполнению.

Обязательный объем обследования пострадавшего с сочетавшей травмой, множественными и изолированными повреждениями, сопровождающимися шоком:

1) Лабораторное исследование: общий анализ крови и мочи, глюкоза крови, коагулограмма, белок, билирубин, мочевина, креатинин крови, электролиты крови, АЛТ, ACT, pO-2, pCO2, PH крови.

2) ЭКГ.

3) УЗИ плевральной и брюшной полостей, забрюшинной области.

4) Стандарт КТ обследования: череп, шейный отдел позвоночника, грудная клетка, живот (брюшная полость, забрюшинное пространство, органы малого таза), кости таза с захватом тазобедренных суставов.

5) Рентгенография поврежденных сегментов конечностей.

Дополнительное обследование при наличии показаний возможно при относительной стабилизации состоянии и отсутствии признаков централизации кровообращения: внутривенная урография, цистография, УЗИ плевральной и брюшной полостей в динамике, ультразвуковое исследование сосудов конечностей (триплексное исследование, допплерография, УЗДГ), ангиография сосудов поврежденных анатомических областей.

Программа оказания стационарной помощи пострадавшим с сочетанной травмой, множественными повреждениями и настораживающей травмой включает в себя общие положения, являющиеся основой алгоритмов и четыре алгоритма оказания помощи:

1) пострадавшим, находящимся в критическом состоянии, с повреждениями, представляющими непосредственную угрозу для жизни;

2) пострадавшим, находящимся в нестабильном состоянии, с повреждениями, представляющими непосредственную угрозу для жизни;

3) пострадавшим с повреждениями, не несущими непосредственной угрозы для жизни в стационаре 1 уровня;

4) двухэтапной медицинской помощи пострадавшим с повреждениями, представляющими непосредственную угрозу для жизни в стационарах 2, 3 уровня: и многопрофильном стационаре 1 уровня.

Пострадавшие с повреждениями, оцененными по шкале NISS более 9 баллов, должны быть направлены в противошоковую палату даже в относительно стабильном состоянии, это необходимо потому, что при наличии скрытых повреждений, еще не проявившихся в момент поступления возможна внезапная декомпенсация состояния, а противошоковая палата - единственная структура приемного отделения, в которой можно начать проведение интенсивной терапии, выполнить реанимационные манипуляции и операции:

- при оценке полученных повреждений по шкале NISS более 9 баллов, даже при относительно стабильном состоянии пострадавшего, обязательно проведение диагностики и интенсивной терапии травмы в соответствии с рекомендациями базовой реанимационно-хирургической бригады;

- при критическом состоянии пострадавшего с клиникой острой кровопотери допустимо выполнение лапаротомии или торакотомии прямо в противошоковой палате с целью временной остановки кровотечения с одновременном проведением реанимационных мероприятий. После остановки кровотечения пострадавшего и относительной стабилизации состояния пострадавшего его переводят в экстренную операционную для продолжения хирургического вмешательства на фоне продолжающейся интенсивной терапии травмы;

- при нестабильном состоянии пострадавшего, если обнаружены повреждения, несущие непосредственную угрозу для жизни, в течение 20 - 30 минут выполняют небольшие по объему операции по жизненным показаниям (трахеостомия, герметизация плевральной полости, дренирование плевральной полости, остановка наружного кровотечения любым способом), проводят интенсивную терапию травмы в полном объеме и переводят больного в экстренную операционную для выполнения операций по жизненным показаниям;

- при относительно стабильном состоянии в течение 60 минут допустимо проведение интенсивной терапии травмы в сокращенном объеме, детальное обследование, формирование клинического диагноза, перевод больного в операционную для выполнения операций по экстренным показаниям.

В экстренной операционной выполняют операции по жизненным показаниям на фоне реанимационных или интенсивных терапевтических мероприятий до момента относительной стабилизации состояния и только после относительной стабилизации состояния выполняют операции но экстренным показаниям.

После завершения операций по экстренным показаниям проводят детальное обследование пострадавшего для выявления скрытых повреждений, формируют клинический диагноз, переводят в реанимационное отделение (если нет скрытых повреждений). В том случае если выявлены скрытые повреждения, нуждающиеся в хирургической коррекции по экстренным показаниям, пациента вновь подают в операционную для продолжения хирургического лечения, и только после завершения операции больного переводят в реанимационное отделение.

В реанимационном отделении в течение первых суток после поступления, специалист по ведущему повреждению осуществляет динамическое наблюдение за больным не реже чем один раз в 3 часа, при необходимости привлекая врачей других специальностей и используя все диагностические и лечебные возможности стационара 1 уровня.

Алгоритм оказания помощи пострадавшим, находящимся в критическом состоянии с сочетанной травмой и множественными повреждениями, представляющими непосредственную угрозу для жизни.

3,2 +- 2,5 минута: в условиях приемного отделения или противошоковой палаты - осмотр пострадавшего хирургической бригадой, интубация трахеи (трахеостомия, ларингиальная маска), обеспечение ИВЛ, катетеризация центральной и периферической вен, инфузионная терапия с максимальной скоростью, катетеризация мочевого пузыря, формулировка синдромного диагноза.

Начиная с 3,8 + 1Д минуты: в условиях реанимационного зала (противошоковой палаты) (больной нетранспортабелен, при перекладывании возможен летальный исход) проводят реанимационные мероприятия и интенсивную терапию до относительной стабилизации состояния (принцип контроля повреждений) или летального исхода.

9,8 +- 4,5 минута: в условиях реанимационного залалапаротомия, торакотомия для обеспечения временного гемостаза любым из известных методов (тампонада, кровоостанавливающий зажим на сосуд, жгут на конечность).

После относительной стабилизации состояния пострадавшего переводят в экстренную операционную, где завершают операции по жизненным показаниям.

После завершения операций по жизненным показаниям

- при условии относительной стабилизации состояния (принцип контроля повреждений) выполняют стандарт КТ. При обнаруженных на КТ скрытых повреждениях, которые нуждаются в хирургической коррекции по экстренным показаниям, на фоне относительной стабилизации состояния выполняют необходимые хирургические вмешательства;

- формулируют клинический диагноз, консилиумом реанимационно-хирургической бригады принимают план дальнейшего лечения;

- переводят больного в реанимационное отделение, где проводят интенсивную терапию и динамическое наблюдение не реже 1 раз в 3 часа в первые сутки после травмы.

Алгоритм оказания помощи пострадавшим, находящимся в нестабильном состоянии с сочетанной травмой и множественными повреждениями, представляющими непосредственную угрозу для жизни

4,5 +- 2,5 минута: пострадавшего укладывают на транспортный щит; интубируют трахею (устанавливают ларингеальную маску), при невозможности интубации трахеи и неэффективности ларингеальной маски выполняют трахеостомию или коникотомию (при возможности - под контролем бронхоскопа); катетеризируют периферическую и центральную вены, начинают интенсивную инфузионную терапию кровезаменителями, берут кровь для определения группы крови и резус фактора, общих лабораторных и биохимических, анализов; катетеризируют мочевой пузырь, устанавливают желудочный зонд; разрезают одежду; останавливают наружное кровотечение (жгут, зажим на сосуд, прошивание сосуда, наложение давящей повязки); накладывают транспортную иммобилизацию, если она не наложена на догоспитальном этапе.

8,6 +- 2,9 минута: выполняют УЗИ плевральной и брюшной полостей (лапароцентез, торакоцентез), для выявления свободной жидкости или воздуха в плевральной и брюшной полостях, ЭКГ, одновременно с обследованием пациента осматривают хирург, нейрохирург, травматолог, торакальный хирург и ставят предварительный диагноз. При обнаружении открытого пневмоторакса, напряженного пневмоторакса, массивного гемоперитонеума или гемоторакса на фоне клиники острой кровопотери и критического состояния пострадавшему сразу же, по жизненным показаниям, выполняют герметизацию грудной клетки, дренирование плевральной полости.

12,8 +- 2,5 минута: если состояние пострадавшего не расценено как критическое при условии интенсивной терапии сочетанной травмы и непрерывного мониторинга состояния пострадавшего (АД, ЧСС, ЧДД, диурез, объем излившейся крови по дренажам), действия реанимационно-хирургической бригады развиваются в зависимости от вида ведущего повреждения:

А.а) ведущее повреждение - травма груди, 4 - 5 баллов по шкале R-AIS: если при УЗИ (торакоцентезе, лапароцентезе) обнаружен массивный гидроторакс, пневмоторакс по жизненным показаниям дренируют плевральную полость в 4 - 5 межреберье по средней подмышечной линии. Возможные варианты последующих действий;

А.б) если дренированием плевральной полости удалось устранить острую дыхательную недостаточность и после проведения инфузионной терапии достигнута относительная стабилизация гемодинамики, пострадавшему в течение 22,6 +- 10,8 минут выполняют КТ (черепа, шейного отдела позвоночника, грудной клетки, брюшной полости, таза) для обнаружения скрытых повреждений, на 35 - 40 минуте консилиум сотрудников реанимационно-хирургической бригады формулирует клинический диагноз.

Если при КТ обнаружены скрытые повреждения, нуждающиеся в хирургической коррекции по экстренным показаниям, на 43,1 +- 4,5 минуте пациента подают в операционную для выполнения оперативного пособия.

Если необходимо провести дополнительное обследование, то при условии относительной стабилизации состояния в течение 52,3 +- 18,4 минут выполняют (без перекладывания больного) на фоне продолжающейся интенсивной терапии рентгенографию поврежденных сегментов конечностей, внутривенную урографию, цистографию, УЗИ в динамике, УЗДГ (ангиографию) сосудов конечностей и после уточнения объема повреждений консилиум сотрудников реанимационно-хирургической бригады формулирует клинический диагноз. При выявлении повреждений, нуждающиеся в экстренной хирургической коррекции, на 78,8 +- 8,8 минуте пациента подают в операционную для выполнения оперативных вмешательств по экстренным показаниям.

Во время и после устранения опасного для жизни повреждения проводят интенсивную терапию, добиваются относительной стабилизации состояния, продолжают динамическое наблюдение за интенсивностью поступления по дренажам крови и воздуха. В подавляющем большинстве случаев необходимости в торакоскопии и торакотомии не возникает, дренирование плевральной полости с активной аспирацией содержимого в течение нескольких суток приводит купированию гемоторакса и пневмоторакса.

А.в) в том случае если после одномоментного удаления крови и воздуха из плевральной полости при активной аспирации, по дренажу из плевральной полости продолжается интенсивное кровотечение, или по активному дренажу в течение 1 часа выделяется воздух без тенденции к уменьшению, показана диагностическая и лечебная торакоскопия во время которой выполняется коагуляционный гемостаз, уточняют диагноз, оценивают повреждения легочной ткани и бронхов, трахеи, выявляют повреждения сердца и магистральных сосудов. В подавляющем большинстве случаев необходимости: в торакотомии не возникает, дренирование плевральной полости с активной аспирацией содержимого в течение нескольких суток приводит к стабилизации состояния пострадавшего. Торакотомия показана при повреждении трахеи и главных бронхов в связи с не купирующимся пневмотораксом, при выявленном во время торакоскопии неполном повреждении магистральных сосудов (посттравматическая расслаивающаяся аневризма аорты и т.п.).

После остановки кровотечения, устранения гемоторакса и пневмоторакса, выполнения интенсивной терапии, относительной стабилизации состегивая, выполняют операции по экстренным показаниям.

После завершения операций по экстренным показаниям выполняют КТ (черепа, шейного отдела позвоночника, грудной клетки, брюшной полости, таза) для обнаружения скрытых повреждений, после чего консилиум сотрудников реанимационно-хирургической бригады формулирует клинический диагноз. Если при КТ обнаружены скрытые повреждения, нуждающиеся в хирургической коррекции по экстренным показаниям, пациента вновь подают в операционную для выполнения операций по экстренным показаниям.

Б) ведущее повреждение - травма живота, 4 - 5 баллов по шкале R-AIS (клиника острой кровопотери):

16,5 +- 3,7 минута: выполняют лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, гемостаз; обеспечивают возможности проведения программируемых релапаротомий для хирургической коррекции повреждений, не представляющих в данный момент опасности для жизни (принцип контроля повреждений). После остановки кровотечения, проведенной интенсивной терапии и достигнутой относительной стабилизации состояния, продолжают операции на органах брюшной полости для устранения повреждений, не имеющих непосредственной угрозы для жизни, и одновременно другие операции по экстренным показаниям.

После их завершения выполняют КТ (черепа, шейного отдела позвоночника, трудной клетки, брюшной полости, таза) для обнаружения скрытых повреждений, после чего консилиум сотрудников реанимационно-хирургической бригады формулирует клинический диагноз.

Если на КТ обнаружены скрытые повреждения, нуждающиеся в хирургической коррекции по экстренным показаниям, пациента вновь подают в операционную для выполнения операций по экстренным показаниям.

После их завершения пострадавший переводится в реанимационное отделение для продолжения интенсивной терапии и динамического наблюдения.

В) ведущее повреждение - черепно-мозговая травма (нарастающее сдавление головного мозга) - 24,6 +- 13,5 минута: КТ (черепа, шейного отдела позвоночника, грудной клетки, брюшной полости, таза), при обнаружении внутричерепной гематомы объемом более 50 мл на 38,1 +- 10,6 минуте - трепанация черепа, удаление внутричерепной гематомы, декомпрессия головного мозга. Если обнаружен ушиб головного мозга показано консервативное лечение и динамическое наблюдение. После устранения нарастающего сдавления головного мозга, проведения интенсивной терапии, достигнутой относительной стабилизации состояния, одновременно, несколькими хирургическими бригадами выполняют операции по экстренным показаниям.

После завершения операций по экстренным показаниям выполняют рентгенографию поврежденных сегментов конечностей, по показаниям проводят дополнительные обследования, при выявлении повреждений имеющих показания к экстренному оперативному лечению, вновь подают пострадавшего в операционную для их коррекции. После завершения этапа экстренных операций больной переводится в реанимационное отделение для интенсивной терапии и динамического наблюдения.

Г) ведущее повреждение - осложненная травма шейного отдела позвоночника.

45,5 +- 15,9 минута: КТ (черепа, шейного отдела позвоночника, грудной клетки, брюшной полости, таза), уточнение диагноза, МРТ поврежденного отдела позвоночника.

68,2 +- 5,7 минута: декомпрессия спинного мозга, хирургическая стабилизация обнаруженного повреждения шейного отдела позвоночника. После устранения сдавления спинного мозга, стабилизации шейного отдела позвоночника, проведения интенсивной терапии, достигнутой относительной стабилизации состояния, одновременно выполняют операции по экстренным показаниям.

После завершения этапа экстренных операций больной переводится в реанимационное отделение для интенсивной терапии и динамического наблюдения.

Д) ведущее повреждение - травма опорно-двигательного аппарата (нестабильное повреждение тазового кольца с клиникой острой кровопотери, множественные переломы длинных костей).

22,9 +- 5,5 минута: остеосинтез нестабильных повреждений тазового кольца, переломов длинных костей конечностей (бедро, голень, плечо) только аппаратами наружной фиксации 2 - 3 хирургическими бригадами с соблюдением принципа контроля повреждений (методом выбора при необходимости стабилизации тазового кольца, является наложение С-рамы, при продолжающемся кровотечении из сосудов таза после хирургической фиксации - показана забрюшинная тампонада полости малого таза или перевязка внутренней подвздошной артерии). Принципы выполнения хирургических вмешательств:

- не ставится задача репозиции отломков, лимит времени на фиксацию каждого из выше перечисленных сегментов не более 15 минут;

- кровопотеря не должна превышать 30 - 40 мл на каждом сегменте;

- минимальная травматизация мягких тканей;

- туалет и антисептическая тампонада ран открытых переломов длинных костей.

Во время и после операций по жизненным показаниям проводят интенсивную терапию и достигают относительной стабилизации состояния.

При множественных переломах диафизов и метафизов длинных костей конечностей после относительной стабилизации состояния, обязательным является выполнение ультразвукового исследования сосудов поврежденных конечностей.

После относительной стабилизации состояния одновременно выполняют:

а) первичную хирургическую обработку открытых переломов; если ее выполнение с соблюдением всех принципов по каким либо причинам невозможно, целесообразно применить вариант динамического контроля повреждений "вторичный осмотр" (second look): через 24 - 36 часов после первой операции выполняют ревизию раны для иссечения нежизнеспособных тканей, удаления свернувшейся гематомы, обеспечения жесткой фиксации отломков, адекватного дренирования;

б) выполняют операции по экстренным показаниям при выявленных повреждениях других органов и систем;

в) при стабилизации САД на уровне 90 мм рт. ст., если продолжается кровотечение после хирургической стабилизации тазового кольца возможно выполнение ангиографической эмболизации внутренней подвздошной артерии.

После завершения этапа экстренных операций выполняют стандарт КТ, рентгенографию поврежденных сегментов конечностей, по показаниям проводят дополнительные обследования, при выявлении повреждений имеющих показания к экстренному оперативному лечению вновь подают пострадавшего в операционную для их коррекции.

После завершения этапа экстренных операций больного переводят в реанимационное отделение для интенсивной терапии и динамического наблюдения.

После стабилизации состояния пострадавшего через 2 - 5 суток возможно применение малоинвазивных методов остеосинтеза:

а) с применением ЭОП выполняют малоинвазивный остеосинтез длинных костей конечностей и крестцово-подвздошных сочленений;

б) манипуляции с аппаратами наружной фиксации, дополнительное проведение спиц и стержней, монтаж дополнительных опор АНФ, окончательная репозиция отломков.

Е) два ведущих повреждения - набравшие, каждое, не менее 4 баллов по шкале тяжести полученных повреждений NISS; в этой ситуации одновременно выполняют 2 - 3 хирургическими бригадами операции по жизненным показаниям, направленные на:

- остановку кровотечения;

- восстановление функции внешнего дыхания;

- устранение нарастающего сдавления головного мозга;

- стабилизацию тазового кольца и диафизарных переломов бедренной, большеберцовой, плечевой кости.

После завершения операций по жизненным показаниям и устранения жизнеопасных повреждений продолжают интенсивную терапию до относительной стабилизации состояния пострадавшего.

После относительной стабилизации состояния выполняют стандарт КТ, рентгенографию поврежденных сегментов конечностей, по показаниям: внутривенную урографию, уретероцистографию, ангиографию, дуплексное сканирование, УЗДГ сосудов конечностей.

После обследования консилиум сотрудников реанимационно-хирургической бригады формулирует клинический диагноз.

В случае обнаружения скрытых повреждений органов и систем, при которых показано хирургическое лечение но экстренным показаниям, пострадавший вновь подается в операционную для выполнения этапа экстренных хирургических вмешательств.

После завершения этапа экстренных хирургических вмешательств пострадавший переводится в реанимационное отделение для продолжения интенсивной терапии и динамического наблюдения.

Алгоритм оказания помощи пострадавшим с повреждениями не несущими непосредственной угрозы для жизни (сочетанная травма без ведущего повреждения, настораживающая травма, множественные повреждения) в стационаре 1 уровня

Множественные повреждения (NISS 9 - 25 баллов) и настораживающая травма (NISS 9 - 15 баллов) или легкая сочетанная травма без ведущего повреждения [9] (NISS 16 - 25 баллов) не требуют операций по жизненным показаниям; в подавляющем большинстве случаев эти повреждения оцениваются до 3 баллов по шкале R-AIS.

При сочетанной травме без ведущего повреждения, множественных переломах и настораживающих повреждениях достаточно одного алгоритма оказаний помощи, обеспечивающего необходимый уровень обследования и исключающего тактические ошибки при оказании помощи у этих групп пострадавших.

По требованиям этого алгоритма, пребывание пострадавшего в реанимационном зале должно быть не более 60 мин,

4,5 +- 2,5 минута: пострадавшего укладывают на транспортировочный щит; катетеризируют периферическую и центральную вены; согревают растворы для инфузионной терапии, начинают сбалансированную, интенсивную инфузионную терапию кровезаменителями; катетеризируют мочевой пузырь; разрезают одежду; останавливают наружное кровотечение (наложение давящей повязки, жгут, зажим на сосуд, прошивание сосуда), обеспечивают иммобилизацию, если она на выполнена на догоспитальном этапе, согревают больного;

8,8 +- 6,0 минута: для выявления свободной жидкости или воздуха в плевральной и брюшной полостях выполняют УЗИ плевральной и брюшной полостей (лапароцентез, торакоцентез), для исключения ушиба сердца и оценки функции миокарда производят ЭКГ, пострадавшего осматривает базовая реанимационно-хирургическая бригада, формулирующая предварительный диагноз;

14,2 +- 4,5 минута: при относительно стабильной гемодинамике (систолическое АД не менее 90 мм рт. ст., ЧСС менее 100 в 1 мин.), выполняют рентгенографию поврежденных конечностей, осуществляют мониторинг состояния пострадавшего (АД, ЧСС, ЧДД).

45,9 +- 20,6 минута: выполняют КТ черепа, шейного отдела позвоночника, грудной клетки, брюшной полости, таза; внутривенную урографию, цистографию, УЗДГ сосудов конечностей при подозрении на их повреждение, ангиографию при наличии симптомов нарушения кровоснабжения конечностей. Все диагностические мероприятия выполняются при продолжающейся интенсивной терапии и мониторинге состояния пострадавшего.

75,1 +- 15,0 минута: формулируют клинический диагноз, начинают этап экстренных оперативных вмешательств. Главным условием его начала является относительно стабильное состояние пострадавшего. По степени их важности экстренные оперативные вмешательства хронологически располагаются, следующим образом:

1) лапароскопия - при подозрении на повреждение органов брюшной полости (менее 200 мл свободной жидкости; в брюшной полости, наличие свободного газа по данным УЗИ).

Если при лапароскопии обнаружены:

- гемоперитонеум не более 200 - 300 мл и нет продолжающегося кровотечения из поврежденных органов брюшной полости при стабильной гемодинамике, то методом выбора является подведение дренажа к области поврежденного органа и наблюдение за больным; лапаротомия не показана; при необходимости - ангиографический гемостаз (при стабильном САД выше 90 мм рт. ст.);

- разрыв полого органа брюшной полости, показана лапаротомия, хирургическая коррекция повреждений, дренирование брюшной полости;

- забрюшинная гематома, исходящая из полости малого таза, то ревизия не показана, показано динамическое наблюдение, контроль УЗИ, при нестабильном повреждении тазового кольца необходимо наложить аппарат наружной фиксации, С-раму, возможна погружная малоинвазивная фиксация крестцово-подвздошных сочленений, при САД выше 90 мм рт. ст. возможен ангиографический гемостаз;

- внебрюшинное или забрюшинное повреждение мочевыводящих путей, показаны ушивание мочевого пузыря, эпицистостомия и дренирование клетчаточных пространств таза; первичное восстановление уретры при ее разрыве противопоказано.

2) активное дренирование плевральных полостей, при наличии гемоторакса более 100 мл и малого пневмоторакса;

- торакоскопия показана, при продолжающемся поступлении воздуха, продолжающемся без признаков уменьшения геморрагического отделяемого по дренажам течение 3 - 4 часов, для уточнения объема, повреждений органов грудной клетки;

3) декомпрессионная трепанация: черепа - при обнаружении по данным КТ черепа внутричерепной гематомы (гидромы) более 50 мл; при внутричерепной гематоме (гидромы) менее 50 мл декомпрессионная трепанация черепа не показана, но при нарастании клиники отека головного мозга и усугублении неврологической симптоматики необходимы интубация трахеи, ИВЛ, интенсивная терапия, направленная на купирование отека головного мозга, выполнение КТ головного мозга в динамике, при увеличении объема внутричерепной гематомы показана декомпрессивная трепанация черепа;

4) ампутации конечностей при их отрывах и размозжениях;

5) операции, направленные на восстановление поврежденных, магистральных сосудов конечностей;

6) фасциотомия при остром подфасциальном отеке конечности; решение о ее необходимости принимается консилиумом в составе травматолога, ответственного хирурга и врача-специалиста по лечению острой почечной и печеночной недостаточности;

7) первичная хирургическая обработка открытых переломов конечностей с дренированием ран и наложением аппаратов наружной фиксации;

8) внешняя фиксация нестабильных повреждений тазового кольца, закрытых переломов длинных костей нижних конечностей, плечевой кости при стабильном состоянии пострадавшего;

9) первичная хирургическая обработка ран всех локализаций;

10) ламинэктомия (декомпрессия) и стабилизация поврежденного отдела грудного и/или поясничного отделов позвоночника при осложненном характере перелома позвоночника и подтвержденной данными КТ и МРТ компрессии спинного мозга;

11) выполнение окончательного остеосинтеза повреждений опорно-двигательного аппарата малоинвазивными методами под контролем ЭОП. При лечении пострадавших с множественными переломами и сочетанными повреждениями в течение 1 суток хирургами дежурной бригады должно вестись динамическое наблюдение - осмотр ответственного хирурга и: специалиста по ведущему повреждению не реже 1 раза в 3 часа, при необходимости - привлечение врачей других специальностей, использование всех диагностических и лечебных возможностей многопрофильного стационара.

4,2 +- 1,5 часов и более: после выполнения этапа экстренных операций пострадавшего переводят в реанимационное отделение для динамического наблюдения, окончательного восполнения ОЦК и нормализации системного кровообращения и микроциркуляции, устранения дефицита оксигенации органов и тканей.

С наступлением устойчивой (более 24 часов) стабилизации состояния, выполняют плановые операции при повреждениях опорно-двигательного аппарата: замена аппаратов наружной фиксации на погружные фиксаторы с использованием малотравматичных способов остеосинтеза, окончательная репозиция диафизарных переломов длинных трубчатых костей в аппаратах наружной фиксации, открытая репозиция и фиксация внутрисуставных переломов, стабилизирующие операции при компрессионных, нестабильных переломах позвоночника, шов сухожилий и нервов, кожная пластика.

Алгоритм оказания двухэтапной медицинской помощи пострадавшим с повреждениями несущими непосредственную угрозу для жизни в стационарах 2, 3 уровня и многопрофильном стационаре 1 уровня

Двухэтапная система оказания помощи пострадавшим с тяжелыми травмами (более 30 баллов по шкале R-AIS/NISS) необходима в связи с тем, что организационные и лечебные и диагностические возможности стационаров 2, 3, и 1 уровней, не сопоставимы.

В тех случаях, когда прогнозируется развитие тяжелых осложнений травматической болезни, показана специализированная, высокотехнологичная помощь пострадавшему, необходим перевод в стационар 1 уровня оказания помощи в оптимальные сроки, при соблюдении некоторых условий, которые определяет данный алгоритм оказания помощи.

Пострадавшего с сочетанной травмой, множественными переломами, сочетанными повреждениями доставляют в экстренную операционную (реанимационный зал, противошоковая палата), минуя приемное и реанимационное отделения 2, 3 уровня.

Реанимационно-хирургическая бригада стационара 2, 3 уровня оказания помощи пострадавшему с сочетанной травмой должна состоять из хирурга, травматолога, анестезиолога-реаниматолога и до прибытия специалистов из стационара 1 уровня решает следующие задачи:

1) выполнение реанимационных манипуляций и операций по жизненным показаниям.

Реанимационно-хирургическая бригада стационара 2 - 3 уровня выполняет в течение 12,6 +- 4,5 минут после поступления:

- пункцию (катетеризацию) подкожной вены, катетеризацию магистральной вены, обеспечивают интенсивную инфузионную терапию, лабораторное исследование крови;

- при признаках дыхательной недостаточности, расстройствах сознания, нестабильной гемодинамике производит введение ларингеальной маски, интубацию трахеи или трахеостомию с последующим проведением ИВЛ;

- катетеризирует мочевой пузырь.

Врач анестезиолог-реаниматолог стационара 2, 3 уровня отвечает за адекватный объем, качество и темп инфузионной терапии до, во время и после операций по жизненным и экстренным показаниям до момента перевода больного в реанимационное отделение или в стационар 1 уровня оказания помощи.

2) формулирование предварительного диагноза - ориентировочный подсчет баллов по шкале тяжести повреждений NISS. При получении оценки тяжести повреждений более 25 баллов (осложнения травматической болезни развиваются в 50% случаев, прогноз для жизни сомнительный - [9]), ответственный хирург стационара 2,3 уровня обязан поставить в известность о больном диспетчерскую службу стационара I уровня и вызвать специалистов из этого стационара.

3) при выявлении повреждении, несущих непосредственную угрозу для жизни выполняет жизнеспасающие операции, т.к. в этом случае промедление в оказании хирургической помощи и любое дополнительное обследование недопустимо.

Алгоритм оказания помощи в стационаре 2, 3 уровня на этапе оказания помощи в реанимационном зале и экстренной операционной принципиально не должен отличаться от алгоритмов оказания помощи в стационаре 1 уровня.

Во время и после выполнения операций по жизненным показаниям проводится интенсивная терапия до относительной стабилизации состояния пострадавшего.

После относительной стабилизации состояния необходимо выполнить стандартные диагностические и лечебные действия по оказанию помощи без перемещения и перекладывания пострадавшего, непосредственно в реанимационном зале или экстренной операционной: рентгенографию черепа, шейного отдела позвоночника, грудной клетки, таза, поврежденных сегментов конечностей, при наличии показаний - внутривенную урографию, цистографию.

4) если заподозрены повреждения, нуждающиеся в хирургической коррекции по экстренным показаниям, то при:

подозрении на травму груди и живота выполняют УЗИ брюшной и плевральной полостей, определяют наличие или отсутствие свободной жидкости. Если возможность УЗИ отсутствует, то выполняют:

а) торакоцентез с двух сторон на уровне 4 межреберья по средне-подмышечной линии; при наличии гемоторакса или пневмоторакса - дренирование плевральных полостей и аспирацию крови и воздуха;

б) лапароскопию; при отсутствии возможности ее выполнения - лапароцентез с введением 800,0 жидкости и оставлением катетера в брюшной полости для динамического наблюдения в течение суток. При получении патологического содержимое (кровь, кишечное содержимое, моча) выполняют лапаротомию и устраняют обнаруженные повреждения;

- открытых переломах выполняют первичную хирургическую обработку;

- обнаружении нестабильных повреждений тазового кольца и диафизарных переломов длинных костей конечностей (бедро, голень, плечо), открытых переломах выполняют хирургическую стабилизацию повреждений аппаратами наружной фиксации; все остальные переломы фиксируют гипсовыми лонгетными повязками или оставляют транспортную иммобилизацию;

- наличии признаков повреждения магистральных сосудов с отсутствием кровотока в конечности более 2 часов показано временное шунтирование поврежденных магистральных сосудов;

- нарастании клиники острого подфасциального отека - выполняют фасциотомию;

- появлении клиники нарастающего сдавления головного мозга - выполняют ЭХО-энцефалоскопию в динамике: при смещении срединных структур мозга более, чем на 4 мм выполняют одно- или двустороннюю трефинацию (при необходимости - трепанацию) черепа для поиска и удаления внутричерепной гематомы, декомпрессии головного мозга;

- при осложненной травме позвоночника целесообразно воздержаться от оперативных вмешательств. Для оказания специализированной нейрохирургической помощи необходим перевод в стационар 1 уровня, при невозможности перевода в стационар 1 уровня по каким-либо причинам, при сохранении нарушений ликворообращения, показано выполнение декомпрессивной ламинэктомии.

После прибытия специалистов-сотрудников стационара 1 уровня проводится консилиум реанимационно-хирургических бригад с оценкой состояния пострадавшего и формулированием его клинического диагноза. При необходимости совместными усилиями бригады выполняют оперативные вмешательства на сосудах, позвоночнике, головном мозге, хирургическую стабилизацию переломов аппаратами наружной фиксации и организуют перевод в стационар 1 уровня оказания помощи.

Противопоказаниями для перевода в стационар 1 уровня: терминальное состояние пострадавшего, продолжающееся наружное или внутреннее кровотечение, клиника нарастающего сдавления головного мозга [5]. Оптимальными сроками для перевода, в стационар 1 уровня считаются первые 2 суток после получения травмы.

При отсутствии противопоказаний пострадавший в кратчайшие сроки с продолжающейся реанимационной терапией должен быть доставлен в реанимационный зал (противошоковую палату) травматологического центра многопрофильного стационара 1 уровня, где дальнейшие действия осуществляют с учетом алгоритма оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой для стационара 1 уровня.

Пострадавшие получившие множественные переломы, сочетанные повреждения или сочетанную травму легкой степени без ведущего повреждения не нуждаются в экстренном переводе в травматологический центр стационара 1 уровня (прогноз для жизни благоприятный, вероятность развития осложнений травматической болезни не более 30%).

Список литературы

1. Агаджанян В.В. "Политравма. Проблемы и практические вопросы". Материалы международной конференции "Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени", Санкт-Петербург, 2006 г., с. 14 - 18.

2. Анкин Л.Г. 2004 г. "Политравма". Монография, с. 8 - 25.

3. Афаунов А.И., Блаженко АЛ. Анализ лечения пострадавших с сочетанной травмой в К.КБ N 1 г. Краснодара, "Кубанский научно-медицинский вестник". Краснодар. N 5-6, 2005, с. 32 - 34,

4. Багненко С.Ф. "Формирование травмоцентров, основной путь улучшения результатов лечения пострадавших с шокогенной травмой". Материалы международной конференции: "Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени". Санкт-Петербург., 2006 г.

5. Блаженко А.Н., Дубров В.Э, Афаунов А.И., Блаженко А.А. "Обоснование этапной системы оказания помощи в стационарах 2, 3 и 4 уровней при лечении тяжелой сочетанной травмы". Материалы международной конференции "Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени". Санкт-Петербург, 2006 г., с. 158 - 159.

6. Гуманенко Е.К. "Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в лечении". Материалы международной конференции "Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени". Санкт-Петербург, 2006 г., с. 158 - 159.

7. Дубров В.Э., Афаунов А.И., Блаженко АЛ. "Ошибки и осложнения в хирургии сочетанной травмы". Травматология и ортопедия XXI века. Сборник тезисов докладов на 8 съезде травматологов-ортопедов России, Самара 2006, с. 1114 - 1115.

8. Соколов В.А. с соавторами. "Множественные и сочетанные повреждения". Практическое руководство для врачей 2006 г. Москва, с. 45 - 49.

9. Щербук Ю.А., Багненко С.Ф., Мирошниченко А.Г. с соавторами "Основы организации и оказания скорой медицинской помощи при тяжелых сочетанных повреждениях пострадавшим вследствие ДТП" (учебное пособие). Санкт-Петербург, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 2010 г., 100 с.