ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА ТЕРРИТОРИИ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ



ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 19 августа 2010 г. N 1187

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ НА ТЕРРИТОРИИ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

Изменения:

.1 Приказ департамента здравоохранения Воронежской области от 27.05.2011 № 773 НГР RU 36000201100724

Утратил силу в соответствии с приказом департамента здравоохранения Воронежской области от 08.11.2011 № 1818 НГР Ru36000201101025

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 октября 2009 года N 808н и в целях улучшения медицинской помощи при беременности и в родах приказываю:

1. Утвердить Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи на территории Воронежской области (далее - Порядок) согласно приложению.

2. Главным врачам государственных учреждений здравоохранения обеспечить оказание медицинской помощи в соответствии с прилагаемым Порядком.

3. Рекомендовать главам администраций городских округов и муниципальных районов области поручить руководителям подведомственных учреждений здравоохранения обеспечить выполнение п. 2 настоящего приказа.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя департамента Левтеева В.Е.

Исполняющий обязанности

руководителя департамента

Д.Л.АВТОНОМОВ

Приложение

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 19.08.2010 N 1187

ПОРЯДОК

ОКАЗАНИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

НА ТЕРРИТОРИИ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

(разработан в соответствии

с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 02.10.2010 N 808н)

I. Порядок оказания медицинской помощи

в период беременности на территории Воронежской области

1. Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной медико-санитарной и специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения, а также в организациях, оказывающих медицинскую помощь, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальности "акушерство и гинекология".

2. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает в себя два основных этапа:

- первый - амбулаторный, осуществляемый врачами-акушерами-гинекологами, а в случае их отсутствия при физиологически протекающей беременности - врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов (при этом в случае возникновения осложнения течения беременности должна быть обеспечена консультация врача-акушера-гинеколога и врача-специалиста по профилю заболевания);

- второй - стационарный, осуществляемый в отделениях патологии беременности (при акушерской патологии) или специализированных отделениях (при соматической патологии) учреждений здравоохранения.

3. При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:

врачом-акушером-гинекологом - не менее десяти раз;

врачом-терапевтом, врачом-стоматологом - не менее трех раз (первый осмотр проводится не позднее 7 - 10 дней после первичного обращения в женскую консультацию, а затем в каждом триместре);

врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом - не менее двух раз;

другими специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.

Скрининговое ультразвуковое исследование плода проводится трехкратно: при сроках беременности 11 - 14 недель, 20 - 22 недели и 32 - 34 недели. Исследование крови на биохимические маркеры проводится в сроке беременности 16 - 20 недель, проводится забор проб крови беременных женщин для биохимического скрининга уровней сывороточных маркеров: альфа-фетопротеина и свободной бета-единицы хорионического гонадотропина человеческого.

4. Основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных.

5. При постановке беременной женщины на учет в соответствии с заключениями профильных специалистов врачом-акушером-гинекологом до 11 - 12 недель беременности решается вопрос о возможности вынашивания беременности.

Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом-акушером-гинекологом до 22 недель беременности с учетом заключений узких специалистов.

Прерывание беременности в учреждениях здравоохранения Воронежской области проводится в соответствии с приказом департамента здравоохранения Воронежской области от 18.03.2010 N 315 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилактике и проведению искусственного прерывания беременности в учреждениях здравоохранения Воронежской области", а также в соответствии с Приказом Минздрава России от 14 октября 2003 года N 484 "Об утверждении инструкций о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям и проведения операции искусственного прерывания беременности"; Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 августа 2003 года N 485 "О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности", Письмом Минздравсоцразвития от 18 января 2007 года N 290-ВС "О порядке организации оказания медицинской помощи при проведении операции искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям"; Приказом Минздравсоцразвития РФ от 17 мая 2007 года N 335 "О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель", Приказом Минздравсоцразвития РФ от 3 декабря 2007 года N 736 "Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности".

Для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям в позднем сроке от 12 до 22 недель беременности женщины направляются в гинекологические отделения учреждений здравоохранения, имеющих возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) помощи женщине (при наличии специалистов соответствующего профиля, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности): ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница N 1", МУЗ ГО г. Воронеж "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи N 1", МУЗ "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи N 10", МУЗ ГО г. Воронеж "Городская клиническая больница N 3", "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи N 8".

Для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям в позднем сроке более 22 недель беременности женщины направляются в акушерские отделения учреждений здравоохранения, имеющих возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) помощи женщине (при наличии специалистов соответствующего профиля, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности): ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница N 1", МУЗ ГО г. Воронеж "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи N 1", МУЗ "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи N 10".

6. Основными критериями качества работы женской консультации, оцениваемой органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, являются:

показатель ранней постановки на учет по беременности;

частота невынашивания и недонашивания беременности;

показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности;

отсутствие антенатальной гибели плода;

отсутствие врожденных аномалий развития, не выявленных во время беременности;

разрыв матки до госпитализации;

несвоевременная госпитализация при гипертензии средней степени тяжести, обусловленной беременностью;

несвоевременная госпитализация при переношенной беременности.

Вопросы организации деятельности женской консультации, организации деятельности врача-акушера-гинеколога женской консультации, штатные нормативы персонала женских консультаций, стандарт оснащения женской консультации регламентируются приложениями NN 1, 2, 3 и 4 к Порядку оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 года N 808н.

7. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.

8. При угрожающем аборте лечение беременной женщины осуществляется в отделениях патологии беременности, гинекологических отделениях с палатами для сохранения беременности и специализированных отделениях учреждений здравоохранения, ориентированных на сохранение беременности (1-я, 2-я, и 3-я группы учреждений родовспоможения, гинекологические отделения МУЗ ГО г. Воронеж "Городская клиническая больница N 3", "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи N 8", ФГУЗ "Медико-санитарная часть N 33 ФМБА России", ФГУЗ "Медико-санитарная часть N 97 ФМБА России" и НУЗ ОАО "Российские железные дороги").

9. В случаях угрозы прерывания беременности и преждевременных родов в сроке от 22 до 36 недель беременности госпитализация женщины осуществляется в родильные дома, где имеются условия для выхаживания новорожденных: 2-я и 3-я группы (согласно таблице 1).

10. Врачи женских консультаций осуществляют плановую госпитализацию беременных женщин на родоразрешение с учетом степени риска возникновения осложнений в родах.

11. При экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в профильное отделение учреждений здравоохранения вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом-акушером-гинекологом.

При наличии акушерской патологии беременная женщина госпитализируется в палаты патологии беременности акушерских отделений или отделения патологии беременности.

При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в учреждения здравоохранения по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.

12. При сроке беременности 25 и более недель при наличии у плода тяжелых врожденных пороков развития и иной выраженной патологии госпитализация беременных женщин для родоразрешения осуществляется в акушерско-гинекологический корпус ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница N 1" и МУЗ "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи N 10", имеющие отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, обслуживаемые круглосуточно работающим врачом-неонатологом, владеющим методами реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

При наличии тяжелых врожденных пороков плода и невозможности оказания необходимой помощи в учреждениях здравоохранения Воронежской области беременная женщина направляется для получения высокотехнологичной медицинской помощи в федеральное учреждение здравоохранения, имеющее лицензию на ее оказание.

13. При сроке беременности 35 - 36 недель с учетом течения беременности по триместрам, оценки риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех проведенных исследований, в том числе консультаций врачей-специалистов, врачом-акушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения (муниципальный, государственный родильный дом (отделение), перинатальный центр и так далее).

Беременная женщина и члены ее семьи заблаговременно информируются врачом-акушером-гинекологом об учреждении здравоохранения, в котором планируется родоразрешение. Вопрос о необходимости дородовой госпитализации решается индивидуально.

14. Консультативную помощь при беременности оказывают:

- консультативно-диагностическое отделение акушерско-гинекологического корпуса ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница N 1" (в плановом порядке, по направлению женской консультации);

- Дистанционный акушерский консультативный центр (ДАКЦ) ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница N 1" (в плановом порядке дистанционно, по электронной почте и телефону, в экстренном порядке - по телефону и с выездом на место).

В консультативно-диагностическое отделение акушерско-гинекологического корпуса ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница N 1" направляются беременные женщины:

- с экстрагенитальной патологией для определения акушерской тактики и дальнейшего наблюдения совместно со специалистами по профилю заболевания, включая рост беременной женщины ниже 150 см, алкоголизм, наркоманию у одного или обоих супругов;

- с отягощенным акушерским анамнезом (возраст до 18 лет, первобеременные старше 35 лет, невынашивание, бесплодие, перинатальные потери, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке, преэклампсия, эклампсия, акушерские кровотечения, операции на матке и придатках, рождение детей с врожденными пороками развития, пузырный занос, прием тератогенных препаратов);

- с акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, угроза прерывания беременности, гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, иммунологический конфликт (Rh и ABO изосенсибилизация), анемия, неправильное положение плода, патология плаценты, плацентарная недостаточность, многоплодие, многоводие, маловодие, индуцированная беременность, подозрение на внутриутробную инфекцию, наличие опухолевидных образований матки и придатков);

- с выявленной патологией развития плода для определения акушерской тактики и места родоразрешения.

Показания для консультации в ДАКЦ

(определены приложением 2

к приказу Главного управления здравоохранения

от 26.04.2005 N 253):

1) тяжелый ранний токсикоз беременных;

2) поздний гестоз среднетяжелый и тяжелый, длительно текущий, сочетанный;

3) выраженная фетоплацентарная недостаточность;

4) экстрагенитальная патология у беременных:

- гипертоническая болезнь;

- пороки сердца, миокардиодистрофия с нарушением ритма или явлениями сердечной недостаточности, или высоким риском декомпенсации в родах;

- тяжелый пиелонефрит, гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, состояние после операции на почках во время беременности;

- заболевания легких (бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь и др.) с явлениями дыхательной недостаточности;

- эндокринные заболевания: сахарный диабет, гипо- или гипертиреоз, нарушение жирового обмена III - IV ст.;

- заболевания нервной системы: эпилепсия, миастения, острые нарушения мозгового кровообращения различного генеза;

- тяжелая анемия, другие заболевания крови;

- прочие острые и хронические заболевания, угрожающие жизни больной и требующие досрочного прерывания беременности.

5) отягощенный акушерский анамнез:

- длительное бесплодие;

- привычное невынашивание беременности;

- перинатальные потери в анамнезе;

- тяжелый гестоз в анамнезе;

- беременность, наступившая в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий;

- беременность, наступившая в результате хирургической коррекции репродуктивной функции;

6) иммунизация по эритроцитарным антигенам (АВО, Rh-фактор);

7) антенатальная гибель плода;

8) начавшиеся преждевременные роды в сроке беременности менее 34 недель;

9) кровопотеря в родах или послеродовом периоде более 1 л;

10) хорионамнионит в родах;

11) метроэндометрит в послеродовом периоде;

12) осложнения послеоперационного периода;

13) другие акушерские и гинекологические ситуации, требующие проведения врачебного консилиума, оказания лечебно-консультативной помощи областными специалистами, согласования тактики ведения больных.

Срочной консультации требуют ситуации:

1) тяжелые формы позднего гестоза;

2) массивные акушерские кровотечения, геморрагический шок, нарушение свертываемости крови;

3) подозрения на разрыв матки;

4) эмболия околоплодными водами;

5) тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей;

6) состояния после криминального прерывания беременности;

7) септические состояния, подозрение на перитонит;

8) анафилактический шок;

9) осложнения трансфузионной терапии;

10) острая почечная, печеночная, сердечная, легочная недостаточность;

11) нарушения мозгового кровообращения;

12) декомпенсированный сахарный диабет;

13) другие тяжелые состояния беременных, рожениц, родильниц и гинекологических больных;

14) необходимость определения объема оперативного вмешательства.

II. Порядок оказания медицинской помощи беременным

женщинам с врожденными пороками сердца у плода

15. Диагноз врожденного порока сердца (далее - ВПС) у плода уточняется в сроках 17 - 22 недели беременности. В случае подтверждения ВПС у плода, требующего хирургической помощи, консилиумом в составе врача-акушера-гинеколога, врача ультразвуковой диагностики, врача-кардиолога, врача-сердечно-сосудистого хирурга определяется прогноз для развития плода и жизни новорожденного.

Порядок проведения пренатального консилиума на территории Воронежской области регулируется приказами Главного управления здравоохранения от 21.07.2008 N 652 "О совершенствовании организации пренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии на территории Воронежской области" и департамента здравоохранения от 29.04.2010 N 597 "О мерах по совершенствованию пренатальной диагностики врожденных пороков развития и хромосомных заболеваний на территории Воронежской области".

16. Лечащий врач представляет беременной женщине информацию о результатах обследования, наличии врожденного порока сердца у плода и прогнозе для здоровья и жизни новорожденного, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения, на основании чего женщина принимает решение о вынашивании или прерывании беременности.

17. При наличии у плода ВПС, несовместимого с жизнью, или наличии сочетанных пороков с неблагоприятным прогнозом, а также отказе женщины от медицинского вмешательства с целью лечения ВПС у новорожденного, рекомендуется прерывание беременности по медицинским показаниям.

18. При отказе женщины прервать беременность из-за наличия ВПС или иных сочетанных пороков, несовместимых с жизнью, беременность ведется в соответствии с порядком оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период (раздел I настоящего Порядка). Учреждение здравоохранения для родоразрешения определяется наличием экстрагенитальной патологии у беременной и/или особенностями течения беременности.

19. При ухудшении состояния плода, а также развитии плацентарной недостаточности беременная женщина госпитализируется в отделения патологии беременности (палаты патологии беременности) государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.

20. При решении вопроса о месте и сроках родоразрешения беременной с сердечно-сосудистым заболеванием у плода, требующим хирургической помощи, консилиум в составе врача-акушера-гинеколога, врача-сердечно-сосудистого хирурга (врача-кардиолога), врача-детского кардиолога (врача-педиатра), врача-педиатра (врача-неонатолога) руководствуется следующими положениями:

20.1. При наличии у плода ВПС, требующего экстренного хирургического вмешательства после рождения ребенка, беременная женщина направляется для родоразрешения в ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница N 1" или в ФГУЗ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН им. В.И. Кулакова".

К ВПС, требующим экстренного медицинского вмешательства в первые семь дней жизни, относятся:

простая транспозиция магистральных артерий;

синдром гипоплазии левых отделов сердца;

синдром гипоплазии правых отделов сердца;

предуктальная коарктация аорты;

перерыв дуги аорты;

критический стеноз легочной артерии;

критический стеноз клапана аорты;

сложные ВПС, сопровождающиеся стенозом легочной артерии;

атрезия легочной артерии;

тотальный аномальный дренаж легочных вен;

20.2. При наличии у плода ВПС, требующего планового хирургического вмешательства в течение первых 28 дней - трех месяцев жизни ребенка, беременная женщина направляется для родоразрешения в учреждение здравоохранения, имеющее в своем составе отделение реанимации новорожденных (ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница N 1" и МУЗ ГО г. Воронеж "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи N 10").

При подтверждении диагноза и наличии показаний к хирургическому вмешательству консилиум в составе врача-акушера-гинеколога, детского врача-сердечно-сосудистого хирурга (врача-кардиолога), врача-неонатолога (врача-педиатра) составляет план лечения с указанием сроков оказания медицинского вмешательства новорожденному в кардиохирургическом отделении. Транспортировка новорожденного к месту оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется реанимационной неонатальной бригадой.

К ВПС, требующим планового хирургического вмешательства в течение первых 28 дней жизни ребенка, относятся:

общий артериальный ствол;

коарктация аорты (внутриутробно) с признаками нарастания градиента на перешейке после рождения (оценка посредством динамического пренатального эхокардиографического контроля);

умеренный стеноз клапана аорты, легочной артерии с признаками нарастания градиента давления (оценка посредством динамического пренатального эхокардиографического контроля);

гемодинамически значимый открытый артериальный проток;

большой дефект аорто-легочной перегородки;

аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии;

гемодинамически значимый открытый артериальный проток у недоношенных.

20.3. К ВПС, требующим оперативного вмешательства до трех месяцев жизни, относятся:

единственный желудочек сердца без стеноза легочной артерии;

атриовентрикулярная коммуникация, полная форма без стеноза легочной артерии;

атрезия трикуспидального клапана;

большие дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок;

тетрада Фалло;

двойное отхождение сосудов от правого (левого) желудочка.

III. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период

родов и в послеродовой период

21. Медицинская помощь женщинам в период родов и в послеродовой период оказывается в рамках первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения, а также в организациях, оказывающих медицинскую помощь, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальности "акушерство и гинекология".

22. Вопросы организации деятельности родильного дома (отделения), штатные нормативы персонала родильных домов (отделений), стандарт оснащения родильного дома (отделения) регулируются приложениями N 5, N 6 и N 7 к Порядку оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 года N 808н.

23 В зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период родов и в послеродовый период на территории Воронежской области, разделяются на три группы по возможности оказания медицинской помощи:

(пункт 23 в ред. приказа департамента здравоохранения Воронежской области от 27.05.2011 № 773 НГР RU 36000201100724)

Таблица N 1

Группы

учреждений здравоохранения Воронежской области

в зависимости от уровня оказания помощи

по беременности и родам

┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐

│                             │        Наименование лечебного учреждения         │

│                             │                                                  │

├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤

│1-я   группа   -   учреждения│Верхнехавская  ЦРБ,  Воробьевская  ЦРБ,  Каменская│

│здравоохранения,   количество│ЦРБ,   Нижнедевицкая   ЦРБ,   Новохоперская   ЦРБ,│

│родов в которых не  превышает│Ольховатская ЦРБ, Панинская  ЦРБ,  Петропавловская│

│500 в год:                   │ЦРБ, Поворинская ЦРБ, Подгоренская ЦРБ, Терновская│

│A - в которых  не  обеспечено│ЦРБ, Эртильская ЦРБ                               │

│круглосуточное      дежурство│                                                  │

│врача-акушера-гинеколога     │                                                  │

│B  -  в  которых   обеспечено│Аннинская ЦРБ, Бобровская  ЦРБ,  Богучарская  ЦРБ,│

│круглосуточное      дежурство│Бутурлиновская    ЦРБ,    Верхнемамонская     ЦРБ,│

│врача-акушера-гинеколога     │Грибановская ЦРБ, Калачеевская ЦРБ, Кантемировская│

│                             │ЦРБ, Таловская ЦРБ, ФГУЗ "МСЧ N 33 ФМБА"          │

│                             │                                                  │

├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤

│2-я   группа   -   учреждения│Муниципальные     учреждения      здравоохранения:│

│здравоохранения,   количество│Павловская  ЦРБ,  Семилукская  ЦРБ,  Новоусманская│

│родов в которых составляет:  │ЦРБ,   Острогожская   ЦРБ   Борисоглебская    ЦРБ,│

│A - от 500 до 1500 в год     │Лискинская ЦРБ, Россошанская ЦРБ,                 │

│                            │МУЗ ГО г. Воронеж "Родильный дом N 2", МУЗ  ГО  г.│

│                             │Воронеж "Родильный дом N 3",  МУЗ  ГО  г.  Воронеж│

│                             │"Городская клиническая больница скорой медицинской│

│                             │помощи N 1"                                       │

│B - от  500  до  1500  в  год│МУЗ ГО г. Воронеж "Городская клиническая  больница│

│(имеющие  в  своей  структуре│скорой медицинской помощи N 10"                   │

│отделения     или      палаты│                                                  │

│реанимации   и    интенсивной│                                                  │

│терапии    для    женщин    и│                                                  │

│новорожденных)               │                                                  │

├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤

│3-я  -  группа  -  учреждения│Перинатальный  центр  ГУЗ  "Воронежская  областная│

│здравоохранения,  имеющие   в│клиническая больница N 1"                         │

│своем    составе    отделение│                                                  │

│патологии новорожденных      │                                                  │

└─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────┘             

23.1. Показанием для плановой госпитализации беременных женщин в акушерские стационары группы I A (низкая степень риска) является родоразрешение беременных при наличии условий:

отсутствие экстрагенитальной патологии у беременной женщины;

отсутствие специфических осложнений гестационного процесса при данной беременности (гестоз, преждевременные роды, задержка внутриутробного роста плода);

головное предлежание плода при некрупном плоде (до 4000 г) и нормальных размерах таза матери;

отсутствие в анамнезе у женщины эпизодов анте-, интра- и ранней неонатальной смерти;

отсутствие осложнений при предыдущих родах, таких как гипотоническое кровотечение, глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, родовая травма у новорожденного.

При риске возникновения осложнений родоразрешения беременные женщины направляются в учреждения здравоохранения второй и третьей группы в плановом порядке.

23.2 Показаниями для плановой госпитализации беременных женщин в акушерские стационары группы I Б (низкая степень риска) являются показания, указанные в п. 23.1, а также:

тазовое предлежание;

экстрагенитальная патология легкой степени тяжести;

осложнения беременности в легкой форме.

При риске возникновения осложнений родоразрешения беременные женщины направляются в учреждения здравоохранения второй и третьей группы в плановом порядке, в экстренном порядке - в ближайшее учреждение здравоохранения, имеющее акушерское отделение.

23.3. Показаниями для плановой госпитализации беременных женщин в учреждения здравоохранения группы II A (средняя степень риска) являются показания, указанные в п. 23.1 и 23.2, а также:

пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений;

компенсированная патология дыхательной системы (без дыхательной недостаточности);

увеличение щитовидной железы без нарушения функции;

миопия I, II и III степени;

хронический пиелонефрит без нарушения функции;

инфекции мочевыводящих путей;

заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, колит);

переношенная беременность;

предполагаемый крупный плод;

анатомическое сужение таза I - III степени;

тазовое предлежание плода;

изоиммунизация при беременности;

низкое расположение плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в сроке 34 - 36 недель;

мертворождение в анамнезе;

многоплодная беременность;

кесарево сечение в анамнезе;

беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III - IV степени при предыдущих родах;

рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки;

беременность после лечения бесплодия любого генеза, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона;

многоводие, маловодие;

преэклампсия;

преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности 34 недели и более, при отсутствии возможности госпитализации в учреждение здравоохранения третьей группы (высокой степени риска).

23.4. Показанием для плановой госпитализации беременных женщин в учреждения здравоохранения группы II Б (средняя степень риска) является родоразрешение женщин с осложненным течением беременности и экстрагенитальной патологией, в том числе:

преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности 30 недель и более при отсутствии противопоказаний к транспортировке;

предлежание плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в сроке 34 - 36 недель;

неправильное положение плода;

преэклампсия, эклампсия;

холестаз, гепатоз беременных;

кесарево сечение в анамнезе, в том числе с признаками несостоятельности рубца;

рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки, в том числе с признаками несостоятельности;

беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III - IV степени при предыдущих родах;

беременность после лечения бесплодия любого генеза, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона;

задержка внутриутробного роста плода II - III степени;

мертворождение в анамнезе;

многоплодная беременность;

изоиммунизация при беременности;

тяжелое много- и маловодие;

переношенная беременность;

предполагаемый крупный плод;

анатомическое сужение таза II - III степени;

заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия), за исключением тяжелых форм заболеваний;

тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности, за исключением тяжелых форм заболеваний;

заболевания органов дыхания, в том числе сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности;

диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром, за исключением тяжелых форм заболеваний;

заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии;

заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени), за исключением тяжелых форм заболеваний;

эндокринные заболевания, за исключением тяжелых форм заболеваний;

заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома);

заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов), за исключением тяжелых форм заболеваний;

перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза;

прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины, требующие экстренного родоразрешения в сроке беременности 30 недель и более.

23.5 Показаниями для госпитализации пациенток в учреждения здравоохранения группы III (Перинатальный центр ГУЗ "ВОКБ N 1", высокая степень риска) являются показания, указанные в п. 23.4, а также:

преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности 22 недели и более;

наличие у плода врожденных аномалий развития, требующих хирургической коррекции;

метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения);

водянка плода;

тяжелые формы экстрагенитальных заболеваний;

заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови);

миастения;

злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации;

сосудистые мальформации, аневризмы сосудов;

перенесенные в анамнезе тяжелые черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза;

прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины, требующие экстренного родоразрешения в сроке беременности 22 недели и более.

В случае возникновения экстренной ситуации, угрожающей жизни беременной женщины и требующей оказания медицинской помощи в условиях стационара в ближайшее время, в интересах жизни женщины она должна быть госпитализирована в ближайший акушерский стационар с последующим вызовом консультантов ДАКЦ ГУЗ "ВОКБ" N 1 и узких специалистов по показаниям".

24. При поступлении беременной женщины (роженицы) в приемное отделение учреждения здравоохранения проводится санитарная обработка беременной женщины (роженицы). При отсутствии противопоказаний к госпитализации в физиологическое родовое отделение беременная женщина (роженица) госпитализируется в родовый блок, при наличии противопоказаний - в обсервационное отделение. При неотложных состояниях беременная (роженица) переводится в отделение анестезиологии и реаниматологии.

25. Рекомендуемое время пребывания родильницы в учреждении здравоохранения после физиологических родов - 3 - 5 суток.

26. Перед выпиской родильнице предлагается проведение ультразвукового исследования органов малого таза.

27. При выписке родильницы лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (от 6 месяцев до 2 лет с момента рождения ребенка).

28. При выписке женщине выдается медицинское свидетельство о рождении (ф. 103/у) и отрывной талон обменной карты род "Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном" (ф. 113/у) со сведениями о новорожденном. Для соблюдения необходимой преемственности в обслуживании новорожденного между родильным домом и детской поликлиникой врач-педиатр родильного дома обязан отметить в обменной карте основные сведения о матери и новорожденном.

Старшая медицинская сестра отделения новорожденных сообщает в день выписки ребенка по телефону в детскую поликлинику по месту его проживания основные сведения о выписанном ребенке - для проведения более быстрого первого патронажа и отмечает в журнале отделения (палаты) для новорожденных детей дату выписки и фамилию сотрудника поликлиники, принявшего телефонограмму.

IV. Порядок оказания медицинской помощи беременным

женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми

заболеваниями, требующими хирургической помощи

29. Беременные женщины с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, в сроке до 10 - 12 недель беременности обследуются в амбулаторно-поликлинических учреждениях или при наличии показаний госпитализируются в ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница N 1".

Консилиум в составе врача-кардиолога, врача-кардиохирурга и врача-акушера-гинеколога на основании результатов клинического обследования делает заключение о тяжести состояния женщины и представляет ей информацию о состоянии ее здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения для решения вопроса о возможности дальнейшего вынашивания беременности.

30. К заболеваниям сердечно-сосудистой системы, требующим консультации и (или) госпитализации беременных женщин в сроке до 12 недель в ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница N 1" для решения вопроса о возможности вынашивания беременности относятся следующие заболевания:

30.1. Ревматические пороки сердца:

все пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса;

все пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;

ревматические стенозы и недостаточности сердечных клапанов II и более степени тяжести;

все пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;

пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;

пороки сердца с нарушениями сердечного ритма;

пороки сердца с тромбоэмболическими осложнениями;

пороки сердца с атриомегалией или кардиомегалией.

30.2. Врожденные пороки сердца:

пороки сердца с большим размером шунта, требующие кардиохирургического лечения;

пороки сердца с наличием патологического сброса крови (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток);

пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;

пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;

пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;

пороки сердца с затрудненным выбросом крови из правого или левого желудочка (гемодинамически значимые, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и/или наличием постстенотического расширения);

врожденные аномалии атриовентрикулярных клапанов, сопровождающиеся регургитацией II и более степени и/или нарушениями сердечного ритма;

кардиомиопатии;

тетрада Фалло;

болезнь Эбштейна;

сложные врожденные пороки сердца;

синдром Эйзенменгера;

болезнь Аэрза.

30.3. Болезни эндокарда, миокарда и перикарда:

острые и подострые формы миокардита;

хронический миокардит, миокардиосклероз и миокардиодистрофия, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и/или сложными нарушениями сердечного ритма;

инфаркт миокарда в анамнезе;

острые и подострые формы бактериального эндокардита;

острые и подострые формы перикардита.

30.4. Нарушения ритма сердца (сложные формы нарушения сердечного ритма).

30.5. Состояния после операций на сердце.

31. При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласия женщины искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности проводится в условиях гинекологического отделения ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница N 1".

При отказе женщины прервать беременность консилиум в составе врача-кардиолога (врача-сердечно-сосудистого хирурга) и врача-акушера-гинеколога решает вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности, а в случае необходимости (наличие тромбоза протеза, критических стенозов и недостаточности клапанов сердца, требующих протезирования, нарушение сердечного ритма, требующих радиочастотной аблации) - о госпитализации в ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница N 1".

При сроке беременности 18 - 22 недели женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, обследуются амбулаторно или стационарно (по показаниям) в ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница N 1" для уточнения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, подбора/коррекции медикаментозной терапии, пренатальной диагностики с целью исключения пороков развития плода, проведения УЗИ и допплерометрии для оценки состояния фетоплацентарного комплекса.

32. При сроке беременности 27 - 32 недели беременные женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, госпитализируются в ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница N 1" для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, проведения УЗИ и допплерометрии, подбора (коррекции) медикаментозной терапии, оценки состояния фетоплацентарного комплекса, определения предполагаемых сроков родоразрешения.

Консилиум в ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница N 1" в составе врача-кардиохирурга, врача-кардиолога и врача-акушера-гинеколога на основании осмотра, результатов обследования (электрокардиографии и эхокардиографии, ультразвукового исследования с допплерометрией) составляет заключение о тяжести состояния женщины и делает заключение о дальнейшей тактике ведения беременности, а при наличии противопоказаний - о досрочном родоразрешении по медицинским показаниям.

33. При сроке беременности 35 - 37 недель женщины госпитализируются в ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница N 1" для уточнения сроков родов, выбора способа родоразрешения. Способ и сроки родоразрешения определяются консилиумом в составе врача-кардиолога (врача-сердечно-сосудистого хирурга), врача-акушера-гинеколога и врача-анестезиолога-реаниматолога в соответствии с функциональным классом по сердечной недостаточности и динамической оценкой, а также течением беременности и особенностями состояния фетоплацентарного комплекса.

Функциональный класс по сердечной недостаточности уточняется непосредственно перед родами с внесением необходимых корректив в план ведения беременности, сроки и способы родоразрешения.

34. Беременные женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нуждающиеся в хирургической помощи, при наличии высокого риска развития критических состояний, связанных с кардиохирургической патологией (тромбоз протеза, критические стенозы и недостаточность клапанов сердца, требующие протезирования; нарушения сердечного ритма, требующие радиочастотной аблации), и нуждающиеся в экстренной кардиохирургической помощи госпитализируются для родоразрешения в ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница N 1" для проведения соответствующего лечения.

35. Дальнейшая тактика ведения родильниц определяется консилиумом в составе врача-акушера-гинеколога, врача-кардиолога (врача-сердечно-сосудистого хирурга по показаниям), врача-анестезиолога-реаниматолога. При наличии показаний к кардиохирургической коррекции медицинское вмешательство проводится в условиях отделения сердечно-сосудистой хирургии. Для дальнейшего лечения и реабилитации родильница переводится в кардиологическое отделение. При отсутствии показаний к хирургическому лечению пациентка переводится в акушерский стационар.

V. Порядок оказания медицинской помощи женщинам

при неотложных состояниях в период беременности, родов

и в послеродовой период

36. Порядок действий медицинского персонала при поступлении беременных (рожениц, родильниц), находящихся в критическом состоянии или при возникновении такого состояния в момент пребывания в данном ЛПУ, на территории Воронежской области регламентируется приказом Главного управления здравоохранения от 16.10.2008 N 925 "О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам в ЛПУ Воронежской области, направленных на предотвращение случаев материнской смертности".

37. К основным состояниям и заболеваниям, требующим проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и в послеродовой период, относятся:

острые расстройства гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, гиповолемический шок, септический шок, кардиогенный шок, травматический шок);

пре- и эклампсия;

HELLP-синдром;

острый жировой гепатоз беременных;

ДВС-синдром;

послеродовой сепсис;

сепсис во время беременности любой этиологии;

ятрогенные осложнения (осложнения анестезии, трансфузионные осложнения и так далее);

пороки сердца с нарушением кровообращения I степени, легочной гипертензией или другими проявлениями декомпенсации;

миокардиодистрофия, кардиомиопатия с нарушениями ритма или недостаточностью кровообращения;

сахарный диабет с труднокорригируемым уровнем сахара в крови и склонностью к кетоацидозу;

тяжелая анемия любого генеза;

тромбоцитопения любого происхождения;

острые нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг;

тяжелая форма эпилепсии;

миастения;

острые расстройства функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов), острые нарушения обменных процессов.

38. При поступлении беременной (роженицы, родильницы) в критическом состоянии или возникновении такого состояния в момент пребывания в данном ЛПУ не позднее, чем через 30 минут о ситуации информируется дистанционный акушерский консультативный центр (ДАКЦ) ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница N 1". Рекомендации специалистов ДАКЦ оформляются в истории родов (индивидуальной карте стационарного больного). Вопрос о необходимости выезда анестезиолого-реанимационной бригады решается дежурными врачами ДАКЦ.

Вопросы организации деятельности отделения анестезиологии и реаниматологии перинатального центра и родильного дома регулируются приложением N 11 к Порядку оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 года N 808н.

39. Оказание неотложной медицинской помощи, включая мероприятия по реанимации и интенсивной терапии, женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период осуществляется в два этапа:

догоспитальный, осуществляемый бригадами подстанций скорой медицинской помощи;

стационарный, осуществляемый в отделениях анестезиологии и реаниматологии государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, при необходимости - с привлечением специалистов выездной бригадой ДАКЦ ГУЗ "ВОКБ N 1".

40. При возникновении клинической ситуации, угрожающей жизни беременной женщины, роженицы или родильницы на уровне фельдшерско-акушерского пункта медицинский работник в экстренном порядке вызывает бригаду СМП и информирует администрацию центральной районной больницы (далее - ЦРБ) о сложившейся ситуации.

41. Дежурный администратор ЦРБ организует консультативную помощь медицинскому работнику, оказывающему первую медицинскую помощь беременной женщине, роженице или родильнице, с привлечением специалистов врачей-акушеров-гинекологов и врачей-анестезиологов-реаниматологов до времени прибытия бригады СМП и осуществляет подготовку подразделений учреждения здравоохранения к приему беременной женщины, роженицы или родильницы.

42. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период в отделении анестезиологии и реаниматологии осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.

VI. Порядок оказания медицинской помощи женщинам

с гинекологическими заболеваниями

43. Диагностика и лечение гинекологических заболеваний осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.

44. Медицинская помощь при гинекологических заболеваниях оказывается в рамках первичной медико-санитарной и специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения, а также в организациях, оказывающих медицинскую помощь, имеющих лицензию на оказание услуг по специальности "акушерство и гинекология".

Вопросы организации деятельности гинекологического отделения учреждений здравоохранения регулируются приложением N 15 к Порядку оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 года N 808н.

Основной задачей первичной медико-санитарной помощи гинекологическим больным является профилактика, раннее выявление и лечение наиболее распространенных гинекологических заболеваний, а также оказание медицинской помощи при неотложных состояниях, санитарно-гигиеническое образование, направленное на предупреждение абортов, охрану репродуктивного здоровья, формирование стереотипа здорового образа жизни, с использованием эффективных информационно-просветительских моделей (школы пациентов, круглые столы с участием пациентов, дни здоровья).

На этапе первичной медико-санитарной помощи врач-акушер-гинеколог взаимодействует с социальным работником в части осуществления мероприятий по предупреждению абортов, проведения консультаций по вопросам социальной защиты женщин, обращающихся по поводу прерывания нежеланной беременности, формирования у женщины сознания необходимости вынашивания беременности и дальнейшей поддержки в период беременности. Порядок оказания медицинской помощи по профилактике и проведению искусственного прерывания беременности на территории Воронежской области регламентируется приказом департамента здравоохранения от 18.03.2010 N 315.

В рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляется диспансерное наблюдение женского населения, направленное на раннее выявление и своевременное лечение гинекологических заболеваний, патологии молочных желез, инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции, подбор методов контрацепции, прерывание беременности при сроке до 12 недель, преконцепционная и прегравидарная подготовка.

При проведении профилактических осмотров женщин осуществляются цитологический скрининг на наличие атипических клеток шейки матки, маммография, ультразвуковое исследование органов малого таза.

По результатам профилактических осмотров женщин формируются группы диспансерного наблюдения:

1-я диспансерная группа - здоровые женщины без отклонения от нормы в состоянии репродуктивного здоровья;

2-я диспансерная группа - здоровые женщины с риском возникновения патологии репродуктивной системы;

3-я диспансерная группа - женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и молочной железы;

4-я диспансерная группа - женщины с врожденными аномалиями развития и положения гениталий;

5-я диспансерная группа - женщины с нарушениями функции репродуктивной системы (невынашивание, бесплодие).

Врач-акушер-гинеколог проводит профилактические осмотры женщин, находящихся на диспансерном наблюдении, не реже 1 раза в год.

При наличии риска возникновения патологии репродуктивной системы в детородном возрасте женщины ориентируются врачом-акушером-гинекологом на деторождение с последующим подбором методов контрацепции.

Женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы обследуются на предмет исключения злокачественных новообразований.

Женщины с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез направляются в онкологический диспансер для верификации диагноза. После исключения злокачественных новообразований женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез находятся под диспансерным наблюдением врача-акушера-гинеколога, который оказывает медицинскую помощь по диагностике доброкачественной патологии молочных желез и лечению доброкачественных диффузных изменений с учетом сопутствующей гинекологической патологии.

В случае наличия показаний для оказания специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи женщины с гинекологической патологией направляются в учреждения здравоохранения, имеющие лицензии и специалистов соответствующего профиля.

45. Основной задачей специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи при гинекологических заболеваниях является сохранение и восстановление анатомо-функционального состояния репродуктивной системы с использованием современных медицинских технологий (эндоскопических, методов вспомогательной репродукции).

46. Порядок оказания медицинской помощи детям с гинекологической патологией на территории Воронежской области регламентируется приказом Главного управления здравоохранения Воронежской области от 20 июля 2005 года N 425 в редакции приказа от 28.07.2010 N 1024.