О внесении изменений в приказ департамента здравоохранения Воронежской области от 19.03.2012 № 333



ДЕПАРТАМЕНТ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

             19.12.2018                                                                           № 2578

                                                                                         

г. Воронеж

О внесении изменений в приказ департамента здравоохранения Воронежской области от 19.03.2012 № 333

     

В целях приведения нормативных правовых актов  департамента здравоохранения Воронежской области в соответствие действующему законодательству

приказываю:  

          1. Внести в приказ департамента здравоохранения Воронежской области от 19.03.2012 № 333 «Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения Воронежской области при лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений» (в редакции приказов департамента здравоохранения Воронежской области от 05.06.2014    № 1219, от 02.02.2015 № 156, от 05.05.2017 № 926) следующие изменения:

1.1. Приложения № 1 - № 4 к приказу изложить в редакции согласно приложению № 1 к настоящему приказу.

1.2. Приложение № 17 к приказу изложить в редакции согласно приложению № 2 к настоящему приказу.

1.3. В приложениях № 5 - № 16 слова «ул. Никитинская, 5, г. Воронеж, 394000 Тел/факс: (4732) 53-10-51; 52-05-26 E-mail: office@oblzdrav.vrn.ru  ОКПО 89729389, ОГРН 1093668028563, ИНН/КПП 3666159529/366601001 1» заменить словами «ул. Красноармейская, 52д, г. Воронеж, 394018 Тел/факс: (473) 212-61-78, 212-61-79 E-mail: office@zdrav36.ru  ОКПО 89729389, ОГРН 1093668028563, ИНН/КПП 3666159529/366401001».

1.4. В приложениях № 9, № 12, № 13, № 14, № 15, № 16 слова «Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:________________», «адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _____________» исключить.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя департамента Минакова О.Е.

Руководитель департамента                                                                  А.В. Щукин

Приложение № 1

к приказу департамента здравоохранения Воронежской области от 19.12.2018 № 2578

«Приложение № 1

к приказу

департамента

здравоохранения Воронежской области

от 19.03.2012 № 333

Регистрационный номер: _______________________________

                                                  (заполняется лицензирующим органом)

от____________________________

В ДЕПАРТАМЕНТ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

1.

Организационно-правовая форма и  полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица                                     (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ________________________________

                       (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ № ______________

Адрес________________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан _______________________________________

                       (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________________________

Бланк: серия ___________ № _____________

Адрес_________________________________

9.

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности.

Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами, 11, 39, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085- с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня)

_________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

______________________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

10.

Сведения о документах, подтверждающих наличие                           у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

Реквизиты документов:

__________________________________________

11.

Сведения о наличии заключений органа внутренних дел, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:

__________________________________________

12.

Сведения о наличии заключений органа внутренних дел, предусмотренных абзацем третьим пункта 7 статьи 30 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов внутренних дел об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации:

__________________________________________

13.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

14.

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

15.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:

16.

Форма получения лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

  <*> Нужное указать

____________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

«_____» ______________ 20___ г                                       ________________                                    

.                                                                                                        (Подпись)

М.П.

Приложение

к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________________________________________________________________

                                                                    (наименование соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган ______________________________________________

                                                                                                          (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление

2

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

3

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования

4

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня

5

Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом

6

Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников

7

Доверенность

Документы сдал

соискатель лицензии/

представитель соискателя лицензии:

Документы принял

должностное лицо лицензирующего органа:

_________________________________________

_____________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________________  Дата _______________________________________

                            (реквизиты доверенности)                       Входящий № _________________________

М.П.                                                                           Количество листов_____________________

Приложение № 2

к приказу департамента

здравоохранения Воронежской области

от 19.03.2012 № 333

Регистрационный номер:                                            от ___________________________

___________________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения

                                             Воронежской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

Регистрационный № _____________ лицензии от «___» ___________ 20___ г., предоставленной____________________________________________

                                                          (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный № _____________ лицензии от «___» ________ 20___ г., предоставленной _________________________________________________

                                                          (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате

или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и

полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование лицензиата (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица

(в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан

_____________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

_____________________

Бланк:

серия ________________

№___________________

Адрес

_____________________

Выдан

_________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

____________________________

Бланк:

серия _________

№____________

Адрес

____________________________

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан _____________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________________

Бланк: серия _________________

№ __________________________

Адрес _____________________________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

_____________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

_____________________

Бланк:

серия ________________

№ _____________________

Адрес

_________________________________________

Выдан

____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

____________________________

Бланк:

серия ______________

№____________

Адрес

______________

10.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

_____________________________________

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа

_____________________________________

11.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

_________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

12.

Номер телефона, адрес электронной почты

(в случае, если имеется)

13.

Реквизиты документа, подтверждающие уплату государственной пошлины за

переоформление лицензии

14.

Форма получения

переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.

2.

Сокращенное наименование лицензиата (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6.

Идентификационный номер налогоплательщика

7.

Номер телефона,  адрес электронной почты

(в случае, если имеется)

8

Реквизиты документа, подтверждающие уплату государственной пошлины за переоформление лицензии

9.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

10.

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

10.1.

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 11, 39, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011     № 1085, с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III)

________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

10.2

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений  (для медицинских организаций)

10.3.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

Реквизиты документов:

________________________________

10.4.

Сведения о наличии заключений органа внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

________________________________

10.5.

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя  или руководителя соответствующего подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня

Реквизиты сертификата:

________________________________

11.

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

11.1.

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 11, 39, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011     № 1085, с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня)

________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

11.2

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (указать при намерении выполнять работу, ранее не указанную в лицензии)

Реквизиты документов:

______________________________________________________________

11.3

Сведения о наличии заключений органа внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» (указать при намерении выполнять работу, ранее не указанную в лицензии)

Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

________________________________

12.

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

12.1.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность.

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

12.2.

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

13.

<*> Прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

13.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Адрес(а) мест

осуществления лицензируемого вида

деятельности

________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

13.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг

14.

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

14.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

(Сведения о лицензиате)

(Новые сведения о лицензиате)

____________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011

№ 1085)

____________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

--------------------------------

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

«_____» ______________ 20___ г.                            ________________

    М.П.                                                      (подпись)

Приложение

к заявлению

о переоформлении лицензии

на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

___________________________________________________________________________

                         (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган ________________________________________

                                           (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие   документы  для  переоформления  лицензии  на  осуществление деятельности  по  обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии

2

Оригинал действующей лицензии

3

Доверенность

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии

2

Оригинал действующей лицензии

3

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования

4

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

5

Доверенность

Документы сдал         

соискатель лицензии/

представитель соискателя лицензии:

_________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)          

_________________________________

    (реквизиты доверенности)      

            М.П.                                  

Документы принял

должностное лицо

лицензирующего органа:

________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

Дата ___________________________

Входящий № _____________________

Количество листов ______________

                                                                                                                                                                                                                             Приложение № 3

                                                                                                    к приказу департамента                                                                  здравоохранения Воронежской области

         от 19.03.2012  № 333

                                                                                                    В департамент здравоохранения Воронежской области

Полное наименование заявителя

Исх. № _______________

от «__» _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о предоставлении дубликата/копии лицензии

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

__________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

_____________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица))

( идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной

__________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии__________________________________

Руководитель юридического лица /         ______________    _______________

                                                                               (подпись)                   (ФИО)

                                                                      М.П.

__________________________________________________________________

              *За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации                                  (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52                 (часть 1), ст. 6450)

Приложение № 4

к приказу департамента

здравоохранения Воронежской области

от 19.03.2012 № 333

Регистрационный номер: _______________________________

( заполняется лицензирующим органом)

от____________________________

В ДЕПАРТАМЕНТ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ                                     ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

Регистрационный №_____________________________ лицензии                                                  

от «  ______»_____________ 20___г., предоставленной____________________________

                                                                                                   (наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование                    юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование                       юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

Выдан ________________________________

                       (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ № ______________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _______________________________

                       (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ № ____________

9.

Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность

10

Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

11.

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

12.

Форма получения юридическим лицом

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением                         о вручении

<*> В форме электронного документа

<*> Нужное указать.

_____________________________________________________________________________,

(Ф.И.О, руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

«_____» ______________ 20____ г                                                           _____________________                                     

                                                                                                                                                        (Подпись)

М.П.

_______________________________________________________________

Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений не позднее чем за пятнадцать календарных дней                до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 20 Федерального закона                       от 4 мая 2011 г.  № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)             

           ».    

Приложение № 2

к приказу департамента здравоохранения Воронежской области от 19.12.2018 № 2578

«Приложение № 17

к приказу

департамента

здравоохранения Воронежской области

от 19.03.2012 № 333

Выписка

из реестра лицензий на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

о конкретном лицензиате

1. Наименование лицензирующего органа.

2. Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.

4. Идентификационный номер налогоплательщика.

5. Адрес места нахождения юридического лица.

6. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

7. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

8. Номер и дата регистрации лицензии.

9. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.

10. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.

11. Сведения о переоформлении лицензии.

12. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

13. Основание и дата прекращения действия лицензии.

14. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.

15. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.

16. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.

17. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.».