О комиссии министерства здравоохранения Краснодарского края по отбору и направлению к месту лечения пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи



Министерство здравоохранения Краснодарского края

Приказ

от 20 февраля 2016 г. № 801

О комиссии министерства здравоохранения Краснодарского края по отбору и направлению к месту лечения пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи

                                                       

В целях повышения уровня специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи жителям Краснодарского края и в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября 2005 года № 617 "О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний" и Приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2014 года № 796н, от 29 декабря 2014 года № 930н "Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы", от 30 января 2015 года № 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления" и от 7 августа 2015 года № 540н "Об утверждении форм и порядков предоставления отчетов об оказании высокотехнологичной медицинской помощи, источником финансового обеспечения которой являются субсидии бюджетам субъектов Российской Федерации в целях софинансирования расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования" приказываю:

1. Создать комиссию министерства здравоохранения Краснодарского края по отбору и направлению к месту лечения пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи:

1.1. Утвердить:

1.1.1. Состав комиссии министерства здравоохранения Краснодарского края по отбору и направлению к месту лечения пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (приложение № 1).

1.1.2. Положение о комиссии министерства здравоохранения Краснодарского края по отбору и направлению к месту лечения пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (далее - положение о Комиссии) (приложение № 2).

1.1.3. Форму протокола решения комиссии министерства здравоохранения Краснодарского края по отбору и направлению к месту лечения пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (приложение № 3).

1.1.4. Форму выписки из протокола решения комиссии министерства здравоохранения Краснодарского края по отбору и направлению к месту лечения пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (приложение № 4).

2. Руководителям медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Краснодарского края, обеспечить, руководителям органов управления и медицинских организаций, находящихся в ведомственном подчинении органов местного самоуправления муниципальных образований Краснодарского края, рекомендовать:

2.1. Выявление, обследование и своевременное направление пациентов к профильным главным внештатным специалистам министерства здравоохранения Краснодарского края для решения вопроса о наличии показаний для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

2.2. Информирование населения о порядках направления граждан для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, в том числе имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

2.3. Информирование лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, о порядке обеспечения льготным проездом к месту лечения и обратно, при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти.

2.4. Дальнейшее наблюдение и (или) лечение, и медицинскую реабилитацию в соответствии с рекомендациями в медицинской документации пациента по результатам оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

3. Руководителям медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП), обеспечить:

3.1. Работу медицинской организации по отбору пациентов на оказание ВМП.

3.2. При поступлении медицинских документов пациентов для оказания ВМП, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), оформление на пациента "Талона на оказание ВМП" с применением специализированной информационной системы, путем использования электронного ключа доступа медицинской организации, с прикреплением к "Талону на оказание ВМП" пакета документов, предусмотренных пунктом 4.1 положения о Комиссии.

3.3. Заполнение последующих этапов учетной формы № 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" в специализированной информационной системе при оказании ВМП, включенной в базовую программу ОМС, и при оказании ВМП, не включенной в базовую программу ОМС, с помощью электронного ключа доступа медицинской организации, не позднее 2 дней с момента поступления информации, прикрепление к талону ВМП по окончании лечения выписного эпикриза.

3.4. Предоставление в министерство здравоохранения Краснодарского края в установленном порядке:

3.4.1. Ежеквартально нарастающим итогом, до 2-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, оперативной информации об объемах оказанной ВМП по числу пролеченных пациентов.

3.4.2. Ежеквартально, не позднее пятого числа месяца, следующего за отчетным, и ежегодно, не позднее 15 января года, следующего за отчетным периодом, формы статистической отчетности № 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации", после утверждения в специализированной информационной системе.

3.4.3. Ежеквартально, не позднее пятого числа месяца, следующего за отчетным периодом, согласно приложениям № 1, 3 "Отчет об оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, медицинской организацией, включенной в перечень, утвержденный органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" к Приказу Минздрава России от 07.08.2015 № 540н, после утверждения в специализированной информационной системе.

4. Руководителям государственных бюджетных учреждений здравоохранения "Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского" (Порханов) и "Детская краевая клиническая больница" (Клещенко) министерства здравоохранения Краснодарского края обеспечить:

4.1. Условия для работы комиссии, прием и регистрацию документов пациентов, формирование отчетной информации, в соответствии с Положением о комиссии министерства здравоохранения Краснодарского края по отбору и направлению пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (приложение № 2).

4.2. Работу с электронным ключом доступа министерства здравоохранения Краснодарского края в системе мониторинга оказания ВМП специализированной информационной системы по разделу ВМП, не включенной в базовую программу ОМС.

5. Признать утратившими силу приказ департамента здравоохранения Краснодарского края от 03.09.2010 № 2439 "Об организации оказания специализированной медицинской помощи" и приказ министерства здравоохранения Краснодарского края от 10.07.2015 № 3823 "О направлении граждан на оказание высокотехнологичной медицинской помощи".

6. Начальнику отдела организационно-методической работы министерства здравоохранения Краснодарского края Т.Н. Беспаловой опубликовать настоящий приказ на официальном сайте министерства здравоохранения Краснодарского края и на официальном сайте администрации Краснодарского края в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

7. Ответственность за исполнение настоящего приказа возложить на начальника отдела организации медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения Краснодарского края И.Н. Вязовскую и начальника управления организации медицинской помощи женщинам и детям министерства здравоохранения Краснодарского края Т.Н. Перепелкину.

8. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Краснодарского края А.В. Бурлуцкую.

9. Настоящий приказ вступает в силу на следующий день после дня его официального опубликования.

Министр здравоохранения

Е.Ф.Филиппов

Приложение № 1

к приказу

министерства здравоохранения

Краснодарского края

от 20 февраля 2016 г. № 801

Состав комиссии министерства здравоохранения Краснодарского края по отбору и направлению к месту лечения пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи

Филиппов

Евгений Федорович

- министр здравоохранения Краснодарского края, председатель комиссии;

Кадзаева

Лариса Георгиевна

- первый заместитель министра здравоохранения Краснодарского края, заместитель председателя комиссии;

Солоненко

Татьяна Анатольевна

- заместитель министра здравоохранения Краснодарского края, заместитель председателя комиссии;

Стриханов

Сергей Николаевич

- заместитель министра здравоохранения Краснодарского края, заместитель председателя комиссии;

Бурлуцкая

Алла Владимировна

- заместитель министра здравоохранения Краснодарского края, заместитель председателя комиссии;

Вязовская

Ирина Николаевна

- начальник отдела организации медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения Краснодарского края, заместитель председателя комиссии;

Дроботова

Елена Анатольевна

- заместитель начальника отдела организации медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения Краснодарского края, заместитель председателя комиссии;

Перепелкина

Тамара Николаевна

- начальник управления организации медицинской помощи женщинам и детям министерства здравоохранения Краснодарского края, заместитель председателя комиссии;

Бороденко

Елена Юрьевна

- заместитель начальника управления организации медицинской помощи женщинам и детям министерства здравоохранения Краснодарского края, заместитель председателя комиссии;

Куруклис

Лариса Марисовна

- ведущий консультант отдела организации медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения Краснодарского края, ответственный секретарь комиссии (по взрослому населению);

Истоминова

Ольга Андреевна

- ведущий консультант управления организации медицинской помощи женщинам и детям министерства здравоохранения Краснодарского края, секретарь комиссии (по детскому населению);

Коваленко

Галина Рафиковна

- главный консультант отдела организации медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения Краснодарского края;

Павлова

Ирина Юрьевна

- главный консультант отдела организации медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения Краснодарского края;

Кершницкая

Наталья Александровна

- ведущий консультант отдела организации медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения Краснодарского края;

Гурбич

Дмитрий Викторович

- ведущий консультант отдела организации медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения Краснодарского края;

Анохина

Алла Николаевна

- ведущий консультант отдела организации медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения Краснодарского края;

Бутков

Алексей Андреевич

- консультант отдела организации медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения Краснодарского края;

Гольберг

Елена Николаевна

- главный консультант управления организации медицинской помощи женщинам и детям министерства здравоохранения Краснодарского края;

Михайленко

Елена Владимировна

- ведущий консультант управления организации медицинской помощи женщинам и детям министерства здравоохранения Краснодарского края;

Сербинова

Марина Евгеньевна

- ведущий консультант управления организации медицинской помощи женщинам и детям министерства здравоохранения Краснодарского края;

Кострикова

Оксана Юрьевна

- ведущий консультант управления организации медицинской помощи женщинам и детям министерства здравоохранения Краснодарского края;

Главные внештатные специалисты министерства здравоохранения Краснодарского края (по профилю)

- в соответствии с действующим приказом министерства здравоохранения Краснодарского края.

Первый заместитель министра

Л.Г.Кадзаева

Приложение № 2

к приказу

министерства здравоохранения

Краснодарского края

от 20 февраля 2016 г. № 801

Положение о комиссии министерства здравоохранения Краснодарского края по отбору и направлению к месту лечения пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи

1. Деятельность комиссии министерства здравоохранения Краснодарского края по отбору и направлению к месту лечения пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (далее - Комиссия) осуществляется в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября 2005 года № 617 "О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний" (далее - приказ № 617) и Приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2014 года № 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи", от 29 декабря 2014 года № 930н "Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы" (далее - приказ № 930н), от 30 января 2015 года № 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления" и от 7 августа 2015 года № 540н "Об утверждении форм и порядков предоставления отчетов об оказании высокотехнологичной медицинской помощи, источником финансового обеспечения которой являются субсидии бюджетам субъектов Российской Федерации в целях софинансирования расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования".

2. Комиссия осуществляет отбор и направление к месту лечения жителей Краснодарского края для оказания ВМП, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.

2.1. Заседания Комиссии проводятся ежедневно - по мере поступления из направляющей медицинской организации комплекта документов, предусмотренных пунктами 13 и 14 Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы (утвержденного приказом № 930н).

2.2. Решение Комиссии оформляется протоколом, подлежащем хранению в течение 10 лет.

2.3. Для обеспечения льготного проезда к месту лечения в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти (и обратно), пациентов, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при оказании: ВМП, включенной в базовую программу ОМС, при оказании ВМП, не включенной в базовую программу ОМС, а также при оказании СМП Комиссия осуществляет оформление направления к месту лечения для получения медицинской помощи (далее - Направление) и Талона № 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи (далее - Талон № 2), в соответствии с приказом № 617.

2.4. Для реализации пункта 2.3 положения о Комиссии направляющая медицинская организация представляет в Комиссию пакет документов, содержащий:

- направление на госпитализацию для оказания ВМП (СМП), подготовленное направляющей медицинской организацией;

- выписку из медицинской документации, протокол (решение врачебной комиссии) принимающей медицинской организации по отбору пациентов на оказание ВМП (СМП);

- копии: документа, удостоверяющего личность пациента; свидетельства о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет); полиса обязательного медицинского страхования пациента; страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования; справки об установлении инвалидности; документа, удостоверяющего личность лица, сопровождающего (при его наличии) инвалида;

- согласие на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя.

3. Решения Комиссии принимаются в срок, не превышающий десяти рабочих дней со дня поступления документов.

4. Ответственный секретарь и секретарь Комиссии обеспечивают:

4.1. Подготовку документов к заседанию Комиссии (в соответствии с пунктами 2.1 и 2.4 положения о Комиссии) с оформлением протокола, а для лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, оформление Направления и Талона № 2.

4.2. В случае принятия Комиссией решения о наличии у пациента медицинских показаний для оказания ВМП, не включенной в базовую программу ОМС, либо поступления документов пациентов в специализированной информационной системе оформление "Талона на оказание ВМП" с применением специализированной информационной системы с прикреплением пакета документов:

- протокол решения Комиссии;

- направление на госпитализацию для оказания ВМП;

- выписка из медицинской документации;

- копии: документа, удостоверяющего личность пациента, свидетельства о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет), полиса обязательного медицинского страхования пациента (при наличии), страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (при наличии);

- согласие на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя).

4.3. Ежегодное продление ключа доступа министерства здравоохранения Краснодарского края к специализированной информационной системе в установленные сроки.

5. В случае отсутствия медицинских показаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу ОМС, решение Комиссии с рекомендациями по дальнейшему медицинскому наблюдению и (или) лечению пациента по профилю его заболевания вносится в протокол и выписку из протокола согласно приложениям № 3, 4 к данному приказу.

6. Выписка из протокола решения Комиссии о наличии (или отсутствии) показаний для оказания ВМП, не включенной в базовую программу ОМС, передается в направляющую медицинскую организацию, в том числе посредством электронной и (или) почтовой связи (через канцелярию министерства здравоохранения Краснодарского края), а также выдается на руки пациенту (его законному представителю) или направляется пациенту (его законному представителю) посредством почтовой и (или) электронной связи, по их письменному заявлению.

7. При наличии показаний к ВМП, пациенту или его законному представителю, доверенному лицу, предоставляются документы для организации ВМП (решение (протокол) комиссии медицинской организации по отбору пациентов на оказание ВМП, где запланировано оказание ВМП пациенту, Направление и Талон № 2 при наличии права на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг).

8. При поступлении в Комиссию сведений из принимающих медицинских организаций о планируемой дате госпитализации или об ином решении комиссии медицинской организации по отбору пациентов на оказание ВМП, в которую были направлены медицинские документы, пациенты информируются в течение 3 рабочих дней.

9. Сведения о работе Комиссии, а также сводная отчетная информация, с учетом всех учреждений, оказывающих ВМП (после утверждения в специализированной информационной системе), предоставляются в министерство здравоохранения Краснодарского края по каналам электронной связи и на бумажном носителе:

9.1. Ежеквартально до 2 числа месяца, следующего за отчетным периодом, сводная аналитическая информация о количестве всех пациентов, направленных, пролеченных, находящихся в листе ожидания специализированной информационной системы, получивших отказ в направлении в федеральные медицинские организации (с указанием причины отказа).

9.2. Ежеквартально, не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным, и ежегодно, не позднее 15 января года, следующего за отчетным периодом, форма статистической отчетности № 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу ОМС, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации".

9.3. Ежеквартально, не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом, и по итогам года отчет согласно приложению № 5 к Приказу Минздрава России от 7 августа 2015 года № 540н "Отчет о достижении значения показателя результативности использования медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, субсидии бюджету субъекта Российской Федерации в целях софинансирования расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования".

Первый заместитель министра

Л.Г.Кадзаева

Приложение № 3

к приказу

министерства здравоохранения

Краснодарского края

от 20 февраля 2016 г. № 801

Протокол № _______ решения комиссии министерства здравоохранения Краснодарского края по отбору и направлению к месту лечения пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи

от "___" _____________ 20__ г.

Комиссия  министерства  здравоохранения  Краснодарского  края  по  отбору и

направлению  пациентов  к  месту лечения для оказания специализированной, в

том  числе  высокотехнологичной,  медицинской помощи, утвержденная приказом

министерства  здравоохранения  Краснодарского  края  от  "___" ____________

201__ г. № ___ (название приказа), пришла к следующему заключению:

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

                                 (полное)

Дата рождения: ____________________________________________________________

Домашний адрес: Краснодарский край,

___________________________________________________________________________

(код категории льготы _ <*> __________)

Социальная группа _________________________________________________________

Талон № 2 - выдан/не выдан ________________________________________________

Диагноз заболевания (состояния):

___________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ

    1.  Направление  пациента(-ки)  для  оказания специализированной, в том

числе высокотехнологичной медицинской помощи, _показано/не показано_

                           (нужное подчеркнуть)

    2. Код диагноза по МКБ-10: __________________

    3. Код вида ВМП: ____________________________

    4.   Наименование   медицинской  организации,  в  которую  направляется

Пациент(-ка) для оказания ВМП:

___________________________________________________________________________

Рекомендации  комиссии  в  случае  отсутствия  у  пациента(-ки) медицинских

показаний  для  направления  в  медицинскую  организацию  для  оказания ВМП

(дальнейшее    медицинское   наблюдение   и   (или)   лечение,   проведение

дополнительного    обследования    (с    указанием    необходимого   объема

дополнительного   обследования),   диагноз   заболевания  (состояния),  код

диагноза   по  МКБ-10,  наименование  медицинской  организации,  в  которую

рекомендуется   направить   пациента   для   дополнительного  обследования,

направление  в  медицинскую  организацию  для  оказания  специализированной

медицинской помощи и др.):

___________________________________________________________________________

Председатель комиссии

(заместитель председателя)              ___________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

Члены комиссии:

Ведущий консультант (главный, консультант)

министерства здравоохранения

Краснодарского края,

курирующий профиль                      ___________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

Главный внештатный

специалист министерства

здравоохранения Краснодарского края

(по профилю)                            ___________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

Секретарь комиссии                      ___________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

--------------------------------

<*> 0 - не имеет льгот

1 - инвалиды войны

2 - участники Великой Отечественной войны

3 - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона "О ветеранах" (в редакции Федерального закона от 2 января 2000 года № 40-ФЗ)

4 - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период

5 - лица, награжденные знаком Жителю блокадного Ленинграда

6 - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств

7 - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда

8 - инвалиды

9 - дети-инвалиды

10 - граждане РФ, пострадавшие от радиации

Первый заместитель министра

Л.Г.Кадзаева

Приложение № 4

к приказу

министерства здравоохранения

Краснодарского края

от 20 февраля 2016 г. № 801

Выписка из протокола № _______ решения комиссии министерства здравоохранения Краснодарского края по отбору и направлению к месту лечения пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи

от "___" ____________ 20___ г.

    Комиссия  министерства  здравоохранения Краснодарского края по отбору и

направлению  к  месту  лечения пациентов для оказания специализированной, в

том  числе  высокотехнологичной,  медицинской помощи, утвержденная приказом

министерства  здравоохранения  Краснодарского  края  от  "___" ____________

20___ г. № _____ (название приказа), пришла к следующему заключению:

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

                                 (полное)

Дата рождения: ____________________________________________________________

Домашний адрес: Краснодарский край,

___________________________________________________________________________

Диагноз заболевания (состояния):

___________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ

    1.   Направление   пациента(-ки)   для   оказания   высокотехнологичной

медицинской  помощи,  не  включенной  в базовую программу ОМС, _показано/не

показано_

                           (нужное подчеркнуть)

    2. Код диагноза по МКБ-10: ____________________

    3. Код вида ВМП: ______________________________

    4.   Наименование   медицинского  учреждения,  в  которое  направляется

пациент(-ка) для оказания ВМП:

Рекомендации  комиссии  в  случае  отсутствия  у  пациента(-ки) медицинских

показаний  для  направления  в  медицинскую  организацию  для  оказания ВМП

(проведение  дополнительного  обследования (с указанием необходимого объема

обследования,  диагноза,  кода  диагноза по МКБ-Х, наименование медицинской

организации,  в  которую  направляется  пациент), направление в медицинскую

организацию для оказания специализированной медицинской помощи и др.):

Секретарь комиссии                      ___________________________________

              (Ф.И.О.)

Первый заместитель министра

Л.Г.Кадзаева