ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТА КОМИССИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ КОНКУРСОВ НА ЗАМЕЩЕНИЕ ВАКАНТНЫХ ДОЛЖНОСТЕЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ГРАЖДАНСКОЙ СЛУЖБЫ (ВКЛЮЧЕНИЕ В КАДРОВЫЙ РЕЗЕРВ) В МИНИСТЕРСТВЕ ЭКОЛОГИИ САХАЛИНСКОЙ ОБЛ...



министерство экологии сахалинской области

приказ

от              20 июля 2020 года №              39 - п

г. Южно-Сахалинск

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТА КОМИССИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ

КОНКУРСОВ НА ЗАМЕЩЕНИЕ ВАКАНТНЫХ ДОЛЖНОСТЕЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ

ГРАЖДАНСКОЙ СЛУЖБЫ (ВКЛЮЧЕНИЕ В КАДРОВЫЙ РЕЗЕРВ) В МИНИСТЕРСТВЕ ЭКОЛОГИИ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ И МЕТОДИКИ

ПРОВЕДЕНИЯ КОНКУРСОВ НА ЗАМЕЩЕНИЕ ВАКАНТНЫХ ДОЛЖНОСТЕЙ

ГОСУДАРСТВЕННОЙ ГРАЖДАНСКОЙ СЛУЖБЫ (ВКЛЮЧЕНИЕ В КАДРОВЫЙ РЕЗЕРВ) В МИНИСТЕРСТВЕ ЭКОЛОГИИ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

На основании пункта 16 Положения о конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 01.02.2005 №112 «О конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации», в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 31.03.2018 № 397 «Об утверждении единой методики проведения конкурсов на замещение вакантных должностей государственной гражданской службы Российской Федерации и включение в кадровый резерв государственных органов», а также в целях обеспечения конституционного права граждан Российской Федерации на равный доступ к государственной службе и права государственных гражданских служащих министерства экологии Сахалинской области на должностной рост на конкурсной основе:

1. Утвердить Регламент комиссии по проведению конкурсов на замещение вакантных должностей государственной гражданской службы (включение в кадровый резерв) в министерстве экологии Сахалинской области (прилагается).

2. Утвердить Методику проведения конкурсов на замещение вакантных должностей государственной гражданской службы (включение в кадровый резерв) в министерстве экологии Сахалинской области (прилагается).

3. Признать утратившим силу приказ министерства лесного и охотничьего хозяйства Сахалинской области от 07.11.2018 № 61-п «Об утверждении Регламента комиссии по проведению конкурсов на замещение вакантных должностей государственной гражданской службы (включение в кадровый резерв) в министерстве лесного и охотничьего хозяйства Сахалинской области и Методики проведния конкурсов на замещение вакантных должностей государственной гражданской службы (включение в кадровый резерв) в министерстве лесного и охотничьего хозяйства Сахалинской области».

4. Опубликовать настоящий приказ в газете «Губернские ведомости», «Официальном интернет-портале правовой информации» (www.pravo.gov.ru) и разместить на официальном Интернет-сайте министерства экологии Сахалинской области (https:// ecology.sakhalin.gov.ru).

Министр экологии

Сахалинской области

В.В.Корнев

УТВЕРЖДЕН

приказом министерства экологии

Сахалинской области

от              20 июля 2020 года

№                   39 - п

регламент

комиссии по проведению конкурсов на замещение    вакантных должностей государственной гражданской службы (включение в кадровый резерв) в                  министерстве экологии Сахалинской области

1. Настоящий Регламент определяет порядок работы комиссии по проведению конкурсов на замещение вакантных должностей государственной гражданской службы (включение в кадровый резерв) в министерстве экологии Сахалинской области (далее - конкурсная комиссия).

2. Конкурс на замещение вакантной должности государственной гражданской службы (далее - конкурс, вакантная должность) объявляется по решению министра экологии Сахалинской области (далее - министр) при наличии вакантной должности гражданской службы, замещение которой может быть произведено на конкурсной основе.

Конкурс на включение в кадровый резерв в министерстве экологии Сахалинской области (далее - министерство) объявляется по решению министра с целью формирования кадрового резерва министерства.

3. Для проведения конкурса распоряжением министерства формируется конкурсная комиссия, действующая на постоянной основе.

Конкурсная комиссия является коллегиальным органом и состоит из председателя, заместителя председателя, секретаря и членов комиссии.

В состав конкурсной комиссии включаются: представитель нанимателя, уполномоченные государственные гражданские служащие (в том числе сотрудники из подразделения по вопросам правового и кадрового обеспечения деятельности министерства; первый заместитель министра; заместители министра; директора департаментов), а также представители научных, образовательных и других организаций (по согласованию) в качестве независимых экспертов, представители общественного совета при министерстве.

4. Состав конкурсной комиссии формируется таким образом, чтобы была исключена возможность возникновения конфликта интересов, который мог бы повлиять на принимаемые конкурсной комиссией решения.

5. Председатель конкурсной комиссии:

5.1. Осуществляет общее руководство деятельностью конкурсной комиссии.

5.2. Объявляет заседание конкурсной комиссии правомочным или выносит решение о переносе из-за отсутствия необходимого количества членов.

5.3. Открывает, ведет и закрывает заседания конкурсной комиссии, объявляет состав конкурсной комиссии, список кандидатов, перерывы.

5.4. Осуществляет иные действия в соответствии с законодательством Российской Федерации.

6. Заместитель председателя конкурсной комиссии в период отсутствия председателя комиссии осуществляет исполнение его обязанностей.

7. Секретарь конкурсной комиссии:

7.1. Размещает объявление о приеме документов для участия в конкурсе на замещение вакантной должности или о включении в кадровый резерв.

7.2. Осуществляет прием и обработку документов кандидатов для участия в конкурсе.

7.3. Осуществляет подготовку заседаний конкурсной комиссии, включая информирование членов конкурсной комиссии о месте проведения заседаний, оформляет решения (протоколы) заседаний конкурсной комиссии, информирует кандидатов о результатах конкурса, а также размещает информацию о результатах конкурса в установленный срок.

7.4. Участвует в оценке кандидатов на замещение вакантной должности государственной гражданской службы или включение в кадровый резерв и обладает правом голоса при принятии решений конкурсной комиссией.

8. Во время отсутствия секретаря конкурсной комиссии его обязанности исполняет другой член конкурсной комиссии, определяемый председателем комиссии.

9. Заседание конкурсной комиссии проводится при наличии не менее двух кандидатов.

10. Заседание конкурсной комиссии считается правомочным, если на нем присутствует не менее двух третей от общего количества ее членов. Проведение заседания конкурсной комиссии с участием только ее членов, замещающих должности государственной гражданской службы, не допускается.

11. Решение (протокол) конкурсной комиссии подписываются председателем, заместителем председателя, секретарем и членами комиссии, принявшими участие в заседании.

12. Если в результате проведения конкурса не были выявлены кандидаты, отвечающие квалификационным требованиям для замещения вакантной должности, на замещение которой он был объявлен, представитель нанимателя может принять решение о проведении повторного конкурса.

13. По результатам конкурса на замещение вакантной должности издается акт представителя нанимателя о назначении победителя конкурса на вакантную должность и заключается служебный контракт с победителем конкурса.

14. По результатам конкурса на включение в кадровый резерв издается акт представителя нанимателя о включении победителя конкурса в кадровый резерв для замещения той группы должностей государственной гражданской службы, по которой был объявлен конкурс.

15. Решение конкурсной комиссии может быть обжаловано кандидатом в соответствии с законодательством Российской Федерации.

16. Документы претендентов, не допущенных к участию в конкурсе, и кандидатов, участвовавших в конкурсе, могут быть им возвращены по письменному заявлению в течение трех лет со дня завершения конкурса. До истечения этого срока документы хранятся в отделе правового и кадрового обеспечения деятельности министерства, после чего подлежат уничтожению.

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства экологии

Сахалинской области

от              20 июля 2020 года              №              39 - п

МЕТОДИКА

проведения конкурсов на замещение вакантных должностей государственной гражданской службы (включение в кадровый резерв) в министерстве экологии Сахалинской области

Общие положения

Настоящая Методика направлена на повышение объективности и прозрачности конкурсной процедуры и формирование профессионального кадрового состава государственной гражданской службы Сахалинской области (далее - гражданская служба) при проведении конкурсов на замещение вакантных должностей государственной гражданской службы (включение в кадровый резерв) в министерстве экологии Сахалинской области.

Подготовка к проведению конкурсов

2.1. Подготовка к проведению конкурсов предусматривает выбор методов оценки профессиональных и личностных качеств кандидатов (далее - методы оценки).

2.2. Для оценки профессионального уровня кандидатов, их соответствия квалификационным требованиям в ходе конкурсных процедур могут использоваться не противоречащие федеральным законам и другим нормативным правовым актам Российской Федерации методы оценки, включая тестирование и индивидуальное собеседование.

2.3. Оценка соответствия кандидатов осуществляется в соответствии с описанием методов оценки профессиональных и личностных качеств кандидатов согласно приложению № 1 к настоящей Методике.

2.3. Методы оценки должны позволить оценить профессиональный уровень кандидатов в зависимости от областей и видов профессиональной служебной деятельности, такие профессиональные и личностные качества, как стратегическое мышление, командное взаимодействие, персональная эффективность, гибкость и готовность к изменениям, - для всех кандидатов, а также лидерство и принятие управленческих решений - дополнительно для кандидатов, претендующих на замещение должностей гражданской службы категории «руководители» всех групп должностей и категории «специалисты» высшей, главной и ведущей групп должностей.

3. Объявление конкурсов и предварительное

тестирование претендентов

3.1. На официальном сайте министерства экологии Сахалинской области и федеральной государственной информационной системы «Единая информационная система управления кадровым составом государственной гражданской службы Российской Федерации» размещается объявление о приеме документов для участия в конкурсе (далее - объявление о конкурсе).

3.2. Объявление о конкурсе должно включать в себя помимо сведений, предусмотренных пунктом 6 Положения о конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации, утвержденного Указом Президента РФ от 01.02.2005 № 112, сведения о методах оценки.

3.3. В целях повышения доступности для претендентов информации о применяемых в ходе конкурсов методах оценки, а также мотивации к самоподготовке и повышению профессионального уровня претендента он может пройти предварительный квалификационный тест вне рамок конкурса для самостоятельной оценки им своего профессионального уровня (далее - предварительный тест), о чем указывается в объявлении о конкурсе.

3.4. Предварительный тест включает в себя задания для оценки уровня владения претендентами государственным языком Российской Федерации (русским языком), знаниями основ Конституции Российской Федерации, законодательства Российской Федерации о государственной службе и о противодействии коррупции, знаниями и умениями в сфере информационно-коммуникационных технологий.

3.5. Предварительный тест размещается на официальном сайте федеральной государственной информационной системы «Единая информационная система управления кадровым составом государственной гражданской службы Российской Федерации», доступ претендентам для его прохождения предоставляется безвозмездно.

3.6. Результаты прохождения претендентом предварительного теста не могут быть приняты во внимание конкурсной комиссией и не могут являться основанием для отказа ему в приеме документов для участия в конкурсе.

4. Проведение конкурсов

4.1. Конкурсная комиссия оценивает кандидатов на основании представленных ими документов об образовании и о квалификации, прохождении гражданской или иного вида государственной службы, осуществлении другой трудовой деятельности, а также на основе результатов конкурсных процедур.

4.2. При обработке персональных данных в министерстве экологии Сахалинской области в соответствии с законодательством Российской Федерации в области персональных данных принимаются правовые, организационные и технические меры или обеспечивается их принятие для защиты персональных данных от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных.

4.3. В ходе конкурсных процедур проводится тестирование:

- для оценки уровня владения государственным языком Российской Федерации (русским языком), знаниями основ Конституции Российской Федерации, законодательства Российской Федерации о государственной службе и о противодействии коррупции, знаниями и умениями в сфере информационно-коммуникационных технологий;

- для оценки знаний и умений по вопросам профессиональной служебной деятельности исходя из области и вида профессиональной служебной деятельности по вакантной должности гражданской службы (группе должностей гражданской службы, по которой формируется кадровый резерв).

4.4. С целью обеспечения контроля при выполнении кандидатами конкурсных заданий в ходе конкурсных процедур присутствуют представители конкурсной комиссии.

4.5. При выполнении кандидатами конкурсных заданий и проведении заседания конкурсной комиссии по решению представителя нанимателя ведется видео- и (или) аудиозапись либо стенограмма проведения соответствующих конкурсных процедур.

4.6. В ходе индивидуального собеседования конкурсной комиссией задаются вопросы с целью определения профессионального уровня кандидата.

4.7. По окончании индивидуального собеседования с кандидатом каждый член конкурсной комиссии заносит в конкурсный бюллетень, составленный по форме согласно приложению № 2 к настоящей Методике результат оценки кандидата при необходимости с краткой мотивировкой, обосновывающей принятое членом конкурсной комиссии решение.

4.8. Принятие решения конкурсной комиссией об определении победителя конкурса без проведения очного индивидуального собеседования конкурсной комиссии с кандидатом не допускается.

4.9. Итоговый балл кандидата определяется как сумма среднего арифметического баллов, выставленных кандидату членами конкурсной комиссии по результатам индивидуального собеседования и баллов, набранных кандидатом по итогам тестирования.

4.10. По результатам сопоставления итоговых баллов кандидатов секретарь конкурсной комиссии формирует рейтинг кандидатов.

4.11. Решение конкурсной комиссии об определении победителя конкурса на вакантную должность гражданской службы (кандидата (кандидатов) для включения в кадровый резерв) принимается в отсутствие кандидата открытым голосованием простым большинством голосов ее членов, присутствующих на заседании. При равенстве голосов решающим является голос председателя конкурсной комиссии.

4.12. Результаты голосования конкурсной комиссии оформляются решением конкурсной комиссии по итогам конкурса на замещение вакантной должности гражданской службы по форме согласно приложению № 3 к настоящей Методике и протоколом заседания конкурсной комиссии по результатам конкурса на включение в кадровый резерв по форме согласно приложению № 4 к настоящей Методике.

Указанное решение (протокол) содержит рейтинг кандидатов с указанием набранных баллов и занятых ими мест по результатам оценки конкурсной комиссией.

4.13. В кадровый резерв конкурсной комиссией могут рекомендоваться кандидаты из числа тех кандидатов, общая сумма набранных баллов которых составляет не менее 50 процентов максимального балла.

4.14. Согласие кандидата на его включение в кадровый резерв по результатам конкурса на замещение вакантных должностей гражданской службы оформляется в письменной форме либо в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью.

приложение №1

к Методике проведения конкурсов на замещение вакантных должностей государственной гражданской службы (включение в кадровый резерв) в министерстве экологии Сахалинской области, утвержденной приказом министерства экологии Сахалинской области

от              20 июля 2020 года              №              39 - п

описание

методов оценки профессиональных и личностных качеств  кандидатов, применяемых при проведении конкурсов на замещение вакантных должностей государственнойгражданской службы (включение в кадровый резерв) в министерстве экологии Сахалинской области

Тестирование

Посредством тестирования осуществляется оценка уровня владения кандидатами на замещение вакантных должностей государственной гражданской службы (включение в кадровый резерв) в министерстве экологии Сахалинской области государственным языком Российской Федерации (русским языком), знаниями основ Конституции Российской Федерации, законодательства Российской Федерации о государственной службе и о противодействии коррупции, знаниями и умениями в сфере информационно-коммуникационных технологий, а также знаниями и умениями в зависимости от области и вида профессиональной служебной деятельности, установленными должностным регламентом.

При тестировании используется единый перечень вопросов.

Тест должен содержать не менее 40 и не более 60 вопросов.

На каждый вопрос теста может быть только один верный вариант ответа.

Кандидатам предоставляется одно и то же время для прохождения тестирования.

Подведение результатов тестирования основывается на количестве правильных ответов.

Тестирование считается пройденным, если кандидат правильно ответил на 80 и более процентов заданных вопросов.

Результаты тестирования оформляются в виде краткой справки.

2. Индивидуальное собеседование

В рамках индивидуального собеседования задаются вопросы, направленные на оценку профессионального уровня кандидата.

Предварительное индивидуальное собеседование может проводиться руководителем структурного подразделения министерства экологии Сахалинской области, в котором проводится конкурс на замещение вакантной должности или конкурс на включение в кадровый резерв.

О результатах проведения предварительного индивидуального собеседования, в случае его проведения до заседания конкурсной комиссии, конкурсная комиссия информируется проводившим его лицом в форме устного доклада в ходе заседания конкурсной комиссии.

Проведение индивидуального собеседования с кандидатом в ходе заседания конкурсной комиссии является обязательным.

При проведении индивидуального собеседования конкурсной комиссией по решению представителя нанимателя может проводиться видео- и (или) аудиозапись либо стенограмма проведения соответствующих конкурсных процедур, что позволяет сравнивать ответы и реакцию разных кандидатов на одни и те же вопросы для максимально объективного их учета, в том числе при дальнейших конкурсных процедурах.

приложение №2

к Методике проведения конкурсов на замещение вакантных должностей государственной гражданской службы (включение в кадровый резерв) в министерстве экологии Сахалинской области, утвержденной приказом министерства экологии Сахалинской области

от              20 июля 2020 года

№                    39 - п

Конкурсный бюллетень

«_______»___________________ 20__ г.

(дата проведения конкурса)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(полное наименование должности, на замещение которой проводится конкурс, или наименование группы должностей, по которой проводится конкурс на включение в кадровый резерв министерства экологии Сахалинской области)

          Балл, присвоенный членом конкурсной комиссии кандидату

               по результатам индивидуального собеседования

         (Справочно: максимальный балл составляет 10 баллов)

Фамилия, имя, отчество кандидата

Балл

Краткая мотивировка выставленного балла (при необходимости)

1

2

3

________________________________________________         _________         

(фамилия, имя, отчество члена конкурсной комиссии)                                                           (подпись)

приложение №3

к Методике проведения конкурсов на замещение вакантных должностей государственной гражданской службы (включение в кадровый резерв) в министерстве экологии Сахалинской области, утвержденной приказом

министерства экологии хозяйства

Сахалинской области

от              20 июля 2020 года

№                    39 - п

решение

комиссии по итогам конкурса на замещение вакантной должности государственной гражданской службы в министерстве экологии                                   Сахалинской области

«______» _________________________ 20__ г.

(дата проведения конкурса)

    1. Присутствовало на заседании ___ из ___ членов конкурсной комиссии

Фамилия, имя, отчество члена конкурсной комиссии, присутствовавшего на заседании конкурсной комиссии

Должность

    2.  Проведен конкурс на замещение вакантной должности  государственной гражданской службы:

__________________________________________________________________

(наименование должности с указанием структурного подразделения министерства экологии

Сахалинской области)

    3. Результаты рейтинговой оценки кандидатов

Фамилия, имя, отчество

кандидата

Итоговый балл

Место в рейтинге

(в порядке убывания)

    4.  Результаты голосования по определению победителя конкурса (заполняется по всем кандидатам)

______________________________________________________________________

ФИО кандидата, занявшего первое место в рейтинге

Фамилия, имя, отчество

кандидата

Голосование

"за"

"против"

"воздержался"

______________________________________________________________________

ФИО кандидата, занявшего второе место в рейтинге

Фамилия, имя, отчество

кандидата

Голосование

"за"

"против"

"воздержался"

______________________________________________________________________

ФИО кандидата, занявшего третье место в рейтинге

Фамилия, имя, отчество

кандидата

Голосование

"за"

"против"

"воздержался"

Комментарии к результатам голосования (при необходимости):

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. По результатам голосования конкурсная комиссия признает победителем конкурса следующего кандидата:

Фамилия, имя, отчество кандидата, признанного победителем

Вакантная должность государственной гражданской службы

6. По результатам голосования конкурсная комиссия рекомендует к включению в кадровый резерв министерства экологии Сахалинской области следующих кандидатов:

Фамилия, имя, отчество кандидата, рекомендованного к включению в кадровый резерв

Группа должностей государственной

гражданской службы

7. В заседании конкурсной комиссии не участвовали следующие члены комиссии (ФИО):

_________________________________________________________________________________________________________________________________

Председатель конкурсной комиссии __________  ________________________

                                                                                                     (подпись)               (фамилия, имя, отчество)

Заместитель председателя

конкурсной комиссии                       ___________  ________________________

                                                                                               (подпись)                             (фамилия, имя, отчество)

Секретарь конкурсной комиссии   ___________  ________________________

                                                                                                  (подпись)                (фамилия, имя, отчество)

Независимые эксперты                  ___________  ________________________

                                                                                                      (подпись)                              (фамилия, имя, отчество)

Представители

общественного совета                                          ___________  ________________________

                                                                                                      (подпись)                              (фамилия, имя, отчество)

Другие члены

конкурсной комиссии                   ___________  ________________________

                                                                                               (подпись)                              (фамилия, имя, отчество)

                                                                  ___________  ________________________

                                                                                            (подпись)                               (фамилия, имя, отчество)

приложение № 4

к Методике проведения конкурсов на замещение вакантных должностей государственной гражданской службы (включение в кадровый резерв) в министерстве экологии Сахалинской области, утвержденной приказом министерства экологии Сахалинской области

от

20 июля 2020 года

№

    39 - п

протокол

заседания комиссии по результатам конкурса на включение в кадровый резерв министерства экологии Сахалинской области

«______» _________________________ 20__ г.

(дата проведения конкурса)

    1. Присутствовало на заседании ___ из ___ членов конкурсной комиссии

Фамилия, имя, отчество члена конкурсной комиссии, присутствовавшего на заседании конкурсной комиссии

Должность

    2.  Проведен конкурс на включение в кадровый резерв министерства экологии Сахалинской области по следующей группе должностей государственной гражданской службы:

__________________________________________________________________

(наименование группы должностей)

    3. Результаты рейтинговой оценки кандидатов

Фамилия, имя, отчество

кандидата

Итоговый балл

Место в рейтинге

(в порядке убывания)

    4.  Результаты голосования по определению кандидата (кандидатов) для включения в кадровый резерв министерства экологии Сахалинской области:

______________________________________________________________________

ФИО кандидата, занявшего первое место в рейтинге

Фамилия, имя, отчество

кандидата

Голосование

"за"

"против"

"воздержался"

______________________________________________________________________

ФИО кандидата, занявшего второе место в рейтинге

Фамилия, имя, отчество

кандидата

Голосование

"за"

"против"

"воздержался"

______________________________________________________________________

ФИО кандидата, занявшего третье место в рейтинге

Фамилия, имя, отчество

кандидата

Голосование

"за"

"против"

"воздержался"

Комментарии к результатам голосования (при необходимости):

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. По результатам голосования конкурсная комиссия определяет следующего кандидата (кандидатов) для включения в кадровый резерв министерства экологии Сахалинской области:

Фамилия, имя, отчество кандидата, признанного победителем

Группа должностей государственной

гражданской службы

6. В заседании конкурсной комиссии не участвовали следующие члены комиссии (ФИО):

_________________________________________________________________________________________________________________________________

Председатель конкурсной комиссии __________  ________________________

                                                                                                     (подпись)               (фамилия, имя, отчество)

Заместитель председателя

конкурсной комиссии                       ___________  ________________________

                                                                                               (подпись)                             (фамилия, имя, отчество)

Секретарь конкурсной комиссии   ___________  ________________________

                                                                                                  (подпись)                (фамилия, имя, отчество)

Независимые эксперты                  ___________  ________________________

                                                                                                      (подпись)                              (фамилия, имя, отчество)

Представители

общественного совета                                          ___________  ________________________

                                                                                                      (подпись)                              (фамилия, имя, отчество)

Другие члены

конкурсной комиссии                   ___________  ________________________

                                                                                               (подпись)                              (фамилия, имя, отчество)

                                                                  ___________  ________________________

                                                                                            (подпись)                               (фамилия, имя, отчество)