Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования медицинской деятельности

МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРИКАЗ

20.08.2012 № 1150

Об

утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования  медицинской деятельности

Признан утратившим силу приказом Министерства

здравоохранения Чувашской Республики от 7 июня 2016 г. № 998

Зарегистрировано в

Министерстве юстиции Чувашской Республики 31 октября 2012 года. Регистрационный

№ 1334.

{ИЗМЕНЕНИЯ И

ДОПОЛНЕНИЯ:

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 11 февраля 2013 г. № 200

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики

от 5 февраля 2015 г. № 121}

В соответствии с

Федеральным законом от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»,

Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и

индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля

(надзора) и муниципального контроля», 

постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. №

291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной

деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)», постановлением Кабинета Министров Чувашской

Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 «Вопросы Министерства здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики» в целях осуществления работ по

лицензированию медицинской деятельности 

п р и к а з ы в а ю:

1. Утвердить формы документов, используемые Министерством здравоохранения

и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования

медицинской деятельности:

1.1. Заявление о

предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение №

1);

1.2. Заявление о

переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение №

2);

1.3. Уведомление о

необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления

отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской

деятельности (приложение № 3);

1.4. Уведомление о

необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления

отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии

лицензиатом, осуществляющим медицинскую деятельность (приложение № 4);

1.5. Уведомление о

возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем

лицензии в соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011

г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (приложение № 5);

1.6. Уведомление о

возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в

соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ

«О лицензировании отдельных видов деятельности» (приложение № 6);

1.7. Заявление о

прекращении медицинской деятельности (приложение № 7);

1.8. Уведомление о

прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по

заявлению лицензиата (приложение № 8);

1.9. Уведомление о прекращении действия лицензии на

осуществление медицинской деятельности по решению суда об аннулировании лицензии

(приложение № 9);

1.10. Уведомление о прекращении действия

лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с получением

сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего

государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей,

о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о

прекращении юридическим лицом деятельности или о прекращении физическим лицом

деятельности в качестве индивидуального предпринимателя (приложение № 10);

1.11.

Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление

медицинской деятельности по решению суда об административном приостановлении

деятельности лицензиата (приложение № 11);

1.12. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление

медицинской деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к

административной ответственности за неисполнение в установленный срок

предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение

№ 12);

1.13. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление

медицинской деятельности, приостановленной

в случае назначения административного наказания в виде административного

приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных

требований (приложение № 13);

{Подпункт 1.13 в редакции приказа Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики от 5 февраля 2015 г. № 121}

1.14. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление

медицинской деятельности приостановленной

в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за

неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения

лицензионных требований (приложение № 14);

{Подпункт 1.14 в редакции приказа Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики от 5 февраля 2015 г. № 121}

1.15. Заявление о выдаче дубликата /заверенной копии лицензии на

осуществление медицинской деятельности (приложение

№ 15);

1.16. Выписка из

реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности о конкретном

лицензиате (приложение № 16);

1.17. Уведомление

об отказе в представлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(приложение № 17);

1.18. Уведомление

об отказе в переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(приложение № 18);

{Подпункт 1.18 в редакции приказа Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики от 5 февраля 2015 г. № 121}

1.19. Предписание

об устранении выявленных нарушений лицензионных требований (приложение №

19).

2. Признать утратившими силу:

приказ Министерства здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики от 9 марта 2010 г. № 219 «Об

утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования медицинской

деятельности» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Чувашской Республики 5

мая 2010 г. № 616);

приказ Министерства здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики от 22 июля 2010 г. № 889 «О внесении

изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики от 9 марта 2010 г. № 219 «Об утверждении форм документов,

используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики в процессе лицензирования медицинской деятельности» (зарегистрирован

в Министерстве юстиции Чувашской Республики 24 августа 2010 г. № 658).

3. Настоящий приказ вступает в силу через десять дней после дня его

официального опубликования.

Министр           А.В. Самойлова

Приложение № 1

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от «11» февраля 2013 г. № 200

{Приложение № 1 в

редакции приказов Министерства

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 11 февраля 2013 г. № 200, от 5 февраля 2015 г. № 121}

Регистрационный

номер: _______________________________________  от__________________________

(заполняется

лицензирующим органом)

           В 

Министерство здравоохранения

          и социального развития

         Чувашской Республики

заявление

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

<*>

1.

Организационно-правовая форма

и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае,

если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального

предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического

лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование

юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения

юридического лица (с указанием почтового индекса)/

Адрес места жительства

индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный

регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный

регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального

предпринимателя

6.

Данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый

государственный реестр юридических лиц (об 

индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)

Выдан

________________________________

                    (орган, выдавший

документ)

Дата выдачи (внесения

сведений)_____________

Бланк: серия ___________ №

______________

Адрес:_________________________________

_______________________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке

соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

________________________________

                  (орган, выдавший

документ)

Код

подразделения_______________

Дата постановки

_________________

Бланк: серия ___________ №

______________

Адрес налоговой инспекции (с

указанием почтового индекса) 

_________________________ _________________________________________

9.

Адреса мест осуществления 

медицинской деятельности (включая почтовый индекс) с указанием  заявляемых работ (услуг), составляющих

медицинскую деятельность

10.

Сведения о документах, подтверждающих

наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на

ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений,

необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не

зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое

имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в

указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или)

помещениях)

Реквизиты документов:

11.

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического

заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и

(или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных

работ (услуг)

Реквизиты

санитарно-эпидемиологического заключения

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка

заключения)

12.

Сведения о государственной регистрации

медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в

соответствии с приложением № 1 к заявлению о предоставлении лицензии на

осуществление медицинской деятельности

13.

Реквизиты документа,

подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление

лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной

пошлины

№_____________________

Дата___________________

Сумма_________________

банк

плательщика______________________

банк получателя: ИНН___

14.

Контактный телефон

15.

Адрес электронной почты (при наличии)

16.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в

электронной форме)

Адрес электронной почты:

17.

Форма получения предоставленной лицензии

<**>

<__> на

бумажном носителе лично

<__> на

бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о

вручении

<__> в

форме электронного документа

<*> Далее - медицинская

деятельность.

<**> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________________________,

               (Ф.И.О.,  должность руководителя постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица 

либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица,

Ф.И.О.  индивидуального предпринимателя)

действующего    на   основании

_________________________________________________, просит   предоставить 

                                                         (документ, подтверждающий

полномочия)

лицензию на осуществление

медицинской деятельности.

Достоверность представленных

сведений и документов подтверждаю.

К заявлению прилагаются:

Сведения

о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,

аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных

работ (услуг) (Приложение № 1);

Опись

представленных документов (Приложение № 2).

Руководитель постоянно действующего

исполнительного

органа юридического лица,

индивидуальный

предприниматель            

________________              

________________

                                                                                  (подпись)                                  (Ф.И.О.)

    М.

П.                                                                                                                              "___" _________ 20___г.

                              

Приложение

№ 1

к

заявлению о предоставлении лицензии

   на осуществление медицинской

деятельности

Сведения о государственной регистрации

медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

( Полное

наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления

медицинской деятельности (заполняется на каждый территориально обособленный

объект отдельно):______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

№

п/п

Виды работ и услуг

Наименование

медицинских изделий (оборудования,

аппаратов, приборов, инструментов), заводской номер

Наименование завода-производителя,

год выпуска

Регистрационное удостоверение (номер, дата

регистрации, срок действия)

1

2

3

4

5

.

Приложение

№ 2

к

заявлению о предоставлении лицензии

на осуществление

медицинской деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель

лицензии _______________________________

_____________________________________________________________________________

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя

в лице

представителя___________________________________________________________,

                                                                                                   

(Ф.И.О.)

представил, а лицензирующий орган -

Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики принял

нижеследующие документы для предоставления лицензии на

осуществление  медицинской  деятельности:

№

п/п

Наименование документа

Кол-во

листов

Дополнительно представлено

1.

Заявление о предоставлении

лицензии на осуществление 

медицинской  деятельности

2.

Копии документов, подтверждающих

наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном

основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для

выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в

Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

3.

Копии документов,

подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином

законном основании медицинских изделий 

(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для

выполнения заявленных работ (услуг)

4.

Копии документов,

подтверждающих наличие у  руководителя

медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации,

ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя

структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление

медицинской деятельности, соответствующего профессионального образования,

сертификатов и стажа работы по специальности

5.

Копии документов,

подтверждающих наличие у  руководителя

структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего

медицинскую деятельность, соответствующего профессионального образования и

сертификата специалиста

6.

Копии документов,

подтверждающих наличие у работников, заключивших с соискателем лицензии

трудовые договоры, соответствующего профессионального образования и

сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

7.

Копии документов, подтверждающих

наличие у  индивидуального

предпринимателя соответствующего профессионального образования, сертификата

специалиста и стажа работы по специальности

8.

Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с

соискателем лицензии трудовые договоры, осуществляющих техническое

обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,

инструментов), соответствующего профессионального образования и (или)

квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление

соответствующей деятельности

9.

Сведения о государственной регистрации

медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

10.

Документ, подтверждающий

полномочия лица, представляющего документы на лицензирование

11.

Документы, которые соискатель

лицензии  вправе представить по

собственной инициативе:

- копия документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный

реестр юридических лиц (об 

индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей);

- копия документа о

постановке  соискателя лицензии на учет

в налоговом органе;

- копия

санитарно-эпидемиологического заключения;

- копии документов,

подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином

законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений,

необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые  зарегистрированы в Едином государственном

реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;

- копия документа,

подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии

Документы сдал: _____________                     Документы принял: ________________

_____________________________                   

________________________________

_____________________________                   

________________________________

                   ( Ф.И.О., подпись)                                                                            (Ф.И.О.,

должность, подпись)

                                                                                  

                                                                                  

М.П.

Приложение №2

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от «___»____________2013 г. №________

Регистрационный

номер: _________________________ 

от___________________

                                                         

(заполняется лицензирующим органом)                                              

{Приложение № 2 в

редакции приказов Министерства

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 11 февраля 2013 г. № 200, от 5 февраля 2015 г. № 121}

Регистрационный

номер: _______________________________________  от__________________________

(заполняется

лицензирующим органом)

           В 

Министерство здравоохранения

          и социального развития

         Чувашской Республики

заявление

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково") <*>

Регистрационный №

___________________лицензии от "____"_____________ 20____г.,

представленной__________________________________________________________________________

                                                      

(наименование

лицензирующего органа)

В связи с

<**>:

     

<__>  реорганизацией

юридического лица в форме преобразования

     

<__>  реорганизацией

юридического лица в форме слияния

     

<__>  изменением

наименования юридического лица

     

<__>  изменением наименования

вида деятельности

     

<__>  изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую

деятельность, указанных в лицензии, в которые нормативными

правовыми актами Российской Федерации внесены изменения

     

<__> изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя/ реквизитов документа, удостоверяющего его

личность

     

<__> изменением адреса места нахождения юридического лица или

места жительства индивидуального предпринимателя

     

<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности

    

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике <***>

1.

Организационно-правовая форма

и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае,

если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального

предпринимателя

2.

Сокращенное наименование

юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование

юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения

юридического лица (с указанием почтового индекса)/ Адрес места жительства

индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный

регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный

регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального

предпринимателя

6.

Данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый

государственный реестр юридических лиц (об 

индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)

Выдан

 (орган, выдавший документ)

Дата выдачи (внесения

сведений)_______________

Бланк: серия __________                № ______________________

Адрес____________________________________________

Выдан

 (орган, выдавший документ)

Дата выдачи (внесения

сведений)_______________

Бланк: серия __________                      №

________________________

Адрес__________________________________________________

7.

Идентификационный номер

налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом

органе

Выдан _______________________

       (орган, выдавший документ)

Код подразделения___

Дата постановки _____

Бланк: серия _________

№ ___________________

Адрес налоговой инспекции (с указанием

почтового индекса)

___________________

Выдан

_________________________

        (орган, выдавший документ)

Код подразделения_______

Дата постановки________

Бланк: серия __________

 № _____________________

Адрес налоговой инспекции (с

указанием почтового индекса)

_______________________

9.

Данные

документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о  юридическом лице в Единый государственный

реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе в Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

                                   ( орган,

выдавший документ)

Дата выдачи (внесения

сведений)_______________

Бланк: серия __________ №

___________________

Адрес______________________________________

10.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за переоформление лицензии

№_____________________

Дата___________________

Сумма_________________

банк

плательщика______________________

банк получателя: ИНН___________________

11.

Сведения о распорядительном документе, на

основании которого произошло изменение адреса места осуществления  медицинской деятельности

________________________________________________

                           (орган, принявший

решение)

Реквизиты документа____________________________

12.

Адрес места осуществления лицензируемого

вида деятельности (с указанием оснований использования помещений), с

указанием видов работ, осуществляемых на объекте

Адрес:____________

____________________

 

Виды работ (услуг)____

_____________________

Адрес:____________

____________________

 

Виды работ (услуг)____

_____________________

13.

Контактный телефон

14.

Адрес электронной почты (в случае, если

имеется)

15.

Форма получения переоформленной лицензии

на осуществление  медицинской

деятельности <**>

<__> на

бумажном носителе лично

<__> на

бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о

вручении

<__> в

форме электронного документа

16.

<__> 

изменением наименования вида деятельности <**>

16.1

Виды деятельности

(сведения, подлежащие изменению)

(новые сведения)

17.

<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую

деятельность, указанных в лицензии, в которые нормативными

правовыми актами Российской Федерации внесены изменения<**>

17.1

Сведения о выполняемых

работах (оказываемых услугах), составляющих медицинскую деятельность

(сведения, подлежащие изменению)

(новые сведения)

II. В связи с <**>:

        <__>  изменением адресов мест осуществления

лицензируемого вида деятельности

      <__>  изменением перечня

выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую

деятельность, ранее не указанных в лицензии

      <__> прекращением медицинской

деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления

медицинской деятельности, указанным в лицензии

      <__> прекращением выполняемых

работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность

1.

Организационно-правовая форма

и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае,

если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального

предпринимателя

2.

Сокращенное наименование

юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование

юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения

юридического лица (с указанием почтового индекса)/

Адрес места жительства

индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный

регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный

регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального

предпринимателя

6.

Данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый

государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в

Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием

адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с

указанием почтового индекса)

Выдан

________________________________

                 (орган, выдавший

документ)

Дата выдачи (внесения

сведений)_________

Бланк: серия ___________ №

_____________

Адрес:________________________________

______________________________________

7.

Идентификационный номер

налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке

лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

________________________________

                          ( орган,

выдавший документ)

Код подразделения_______________

Дата постановки

_________________

Бланк: серия __________ №

______________

Адрес налоговой инспекции (с

указанием почтового индекса)________________ _______

9.

Реквизиты документа,

подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление

лицензии

№_____________________

Дата___________________

Сумма_________________

банк

плательщика______________________

банк получателя:

ИНН___________________

10.

Контактный телефон

11.

Адрес электронной почты (при наличии)

12.

Форма получения переоформленной лицензии <**>

<__> на

бумажном носителе лично

<__> на

бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о

вручении

<__> в

форме электронного документа

13.

<__> изменением адресов мест осуществления

медицинской деятельности, при намерении лицензиата осуществлять  лицензируемый вид деятельности по адресу

места ее осуществления, не указанному в лицензии <**>

13.1

Сведения о новых адресах мест

осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ

(услуг), составляющих медицинскую деятельность

Адрес:________________________________

Виды работ (услуг):____________________

______________________________________

13.2

Сведения о наличии выданного в

установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии

санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,

необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

Выдан

____________________________

             (орган, выдавший документ)

Дата выдачи

__________№______________

№  бланка заключения:_________________

13.3

Сведения о наличии у лицензиата

принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых

для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином

законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном

реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Выдан

____________________________

                 (орган, выдавший

документ)

Дата выдачи:

________________________

Документ

–основание:_________________

Субъект (субъекты)

права:______________

Вид

права:___________________________

Объект

права:________________________

Бланк: серия_________№

______________

13.4

Сведения о государственной регистрации

медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в

соответствии с приложением № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на

осуществление медицинской деятельности

14.

<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг),

составляющих медицинскую деятельность, ранее

не указанных в лицензии <**>

14.1

Сведения о новых работах (услугах),

которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении лицензируемого вида

деятельности с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида

деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

Адрес:________________________________

Виды работ (услуг):____________________

______________________________________

14.2

Сведения о наличии выданного в

установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии

санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,

необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

Выдан ____________________________

                (орган, выдавший документ)

Дата выдачи

__________№______________

№  бланка заключения:_________________

14.3

Сведения о наличии у лицензиата

принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых

для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином

законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином

государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Выдан

____________________________

               (орган, выдавший документ)

Дата выдачи

________________________

Документ

–основание:_________________

Субъект (субъекты)

права:______________

Вид

права:___________________________

Объект

права:________________________

Бланк: серия_________№

______________

14.4

Сведения о государственной регистрации

медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в

соответствии с приложением № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на

осуществление медицинской деятельности

15.

<__> прекращением медицинской

деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления

медицинской деятельности, указанным в лицензии <**>

15.1

Адрес(а) места осуществления

медицинской  деятельности (с указанием

почтового индекса), по которому(ым) лицензиат прекращает осуществление

лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг)

(адрес места осуществления

лицензируемого вида деятельности)

Виды работ (услуг)____________________

_____________________________________

15.2

Дата фактического прекращения

осуществления деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест

осуществления деятельности, указанным в лицензии

16.

   <__> прекращением выполняемых работ,

оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность <**>

16.1

Выполняемые работы (оказываемые услуги),

указанные в лицензии, которые лицензиат прекращает выполнять (оказывать) при

осуществлении медицинской деятельности с указанием адреса(ов) места

осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового

индекса)

(адрес места осуществления

лицензируемого вида деятельности)

Виды работ (услуг)____________________

_____________________________________

16.2

Дата фактического прекращения

выполнения  работ (оказания услуг),

указанных в лицензии

<*> Далее - медицинская деятельность.

<**> Нужное указать.

<***> Сведения о правопреемнике указываются в случае реорганизации

юридического лица в форме преобразования или слияния.

 

в лице

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., 

должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица  либо иного лица,

уполномоченного действовать от имени юридического лица, или Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя)

действующего   на   основании

________________________________________, просит  переоформить

                                                 (документ, подтверждающий

полномочия)

лицензию на осуществление медицинской деятельности.

            Достоверность представленных сведений и

документов подтверждаю.

К заявлению прилагаются:

Сведения

о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,

аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных

работ (услуг) (Приложение № 1);

Опись

представленных документов (Приложение № 2).

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель             ________________               _____________________

                                                                          

(подпись)                                   (Ф.И.О.)

            М.

П.                                                                                                              

"___"

_________ 20___ г.                                 

Приложение

№ 1

к

заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

Сведения о государственной регистрации

медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)*

(

Полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления

медицинской деятельности (заполняется на каждый территориально обособленный

объект

отдельно):______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

№

п/п

Виды работ и услуг

Наименование

медицинских изделий (оборудования,

аппаратов, приборов, инструментов), заводской номер

Наименование завода-производителя,

год выпуска

Регистрационное удостоверение (номер, дата

регистрации, срок действия)

1

2

3

4

5

* - Представляются при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее

осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги),

составляющие медицинскую деятельность

Приложение

№ 2

к

заявлению о переоформлении лицензии

на

осуществление медицинской деятельности

Опись документов

Настоящим

удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) 

_______________________________________

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя

в лице

представителя_________________________________________________________________________,

                                                                                                   

(Ф.И.О.)

представил, а лицензирующий орган –

Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики принял

нижеследующие документы для переоформления лицензии на

осуществление  медицинской  деятельности:

№

п/п

Наименование документа

Кол-во

листов

Дополнительно представлено

1. 

Заявление о переоформлении лицензии на

осуществление медицинской деятельности с указанием реквизитов

документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление

лицензии

2. 

Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской

деятельности на бумажном носителе или в форме электронного документа,

подписанного электронной подписью

3. 

Копии

документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином

законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений,

необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не

зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое

имущество и сделок с ним

4.

Копии

документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или

ином законном основании медицинских изделий 

(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для

выполнения заявленных работ (услуг)

5.

Копии

документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с лицензиатом

трудовые договоры, соответствующего профессионального образования и

сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

6.

Копии

документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с лицензиатом

трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских

изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего

профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с

организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

7.

Сведения о государственной регистрации

медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

8.

Документ,

подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование

9.

Документы,

которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе:

- копия документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый

государственный реестр юридических лиц (об 

индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей);

- копия документа о

постановке  лицензиата на учет в

налоговом органе;

-

копия санитарно-эпидемиологического заключения;

-

копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности

или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений,

необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые  зарегистрированы в Едином государственном

реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;

-

копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за

переоформление лицензии.

Документы сдал: _____________                                  Документы принял: ________________

_____________________________                               

________________________________

      

(Ф.И.О., подпись)                                                     

(Ф.И.О., должность, подпись)                                                                                   

                                                                                          

М.П.

Приложение № 3

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от  «20» августа 2012 г. № 1150

Министерство

здравоохранения                                        Соискателю лицензии

   и социального развития

    Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс______________

E-mail

____________ № ____________

На № __________ от _________

Уведомление

о необходимости устранения выявленных

нарушений и

(или) представления отсутствующих документов

соискателем

лицензии на осуществление

медицинской

деятельности

В

соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ

«О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства

Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской

деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»,

постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. №

229 «Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики»,  заявления

________________________________________________________________

                                                    (наименование соискателя лицензии)

о  предоставлении  лицензии 

на осуществление медицинской деятельности

(регистрационный №

______________ от «__» __________ 20__ г.) и прилагаемых к нему документов

установлено:

  <*>  заявление о предоставлении  лицензии 

оформлено  с  нарушением

требований, установленных частью

1 статьи 13 Федерального закон от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании

отдельных видов

деятельности»:

________________________________________________________________

(указать

выявленные нарушения)

<*>

документы, указанные в части  3 статьи  13  Федерального  закона от 

4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании 

отдельных  видов деятельности»,

представлены не в полном

объеме/отсутствуют: _____________________________________________________________________

                                           (указать перечень

документов)

Министерство здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики уведомляет о необходимости устранения

в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих

документов. В случае  непредставления  соискателем лицензии в тридцатидневный срок

надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или)

в  полном 

объеме  прилагаемых  к 

нему  документов   ранее 

представленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему

документы подлежат возврату.

        Министр                                     

(подпись)                         

(Фамилия, имя, отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

___________________________

Примечание.

Данный документ

оформляется на бланке Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики.

        <*> нужное указать.

                                                                  

Приложение № 4

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от «20» августа 2012 г. № 1150

Министерство

здравоохранения                                        Лицензиату

   и социального развития

    Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс______________

E-mail

____________ № ____________

На № __________ от _________

Уведомление

о необходимости устранения выявленных

нарушений и

(или) представления отсутствующих документов

при подаче

заявления о переоформлении лицензии лицензиатом,

осуществляющим

медицинскую деятельность

В соответствии с

частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О

лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства

Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской

деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»,

постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. №

229 «Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики» на основании заявления________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

о  переоформлении  лицензии 

на осуществление медицинской деятельности

в связи с:

<*>

реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*>

реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*>

изменением наименования юридического лица

<*>

изменением адреса места нахождения юридического лица

<*>

изменением адреса места осуществления юридическим  лицом

лицензируемого

вида деятельности при фактически неизменном месте

осуществления

деятельности

<*>

изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности

<*>

изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*>

прекращением  деятельности по одному

адресу или нескольким адресам

мест

осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*>

прекращением выполняемых  работ,

оказываемых услуг,

составляющих

лицензируемый вид деятельности

<*>

истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих)

перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид

деятельности (регистрационный № _______________ от «__» _______________ 20__

г.)  и прилагаемых к нему документов,

установлено:

<*>

заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением требований,

установленных  статьей  18 

Федерального закона  от 4 мая 2011

г. № 99-ФЗ  «О лицензировании

отдельных  видов деятельности»:

____________________________________________________________________

                                           

(указать выявленные нарушения)

<*>

документы, указанные в статье 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ

«О лицензировании отдельных видов деятельности», представлены не в полном

объеме/отсутствуют:

____________________________________________________________________

                                             

(указать перечень документов)

Министерство

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики уведомляет о

необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или)

представления отсутствующих документов. В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный

срок надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и

(или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное

заявление о переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.

Министр                                               (подпись)                        (Фамилия, имя,

отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

_________________________

Примечание.

Данный документ оформляется

на бланке Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики.

<*>

нужное указать.

Приложение № 5

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от «20»августа 2012 г. № 1150

Министерство

здравоохранения                                        Соискателю лицензии

   и социального развития

    Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс______________

E-mail

____________ № ____________

На  №

__________ от _________

Уведомление

о возврате

заявления о предоставлении лицензии  на

осуществление медицинской

деятельности

и прилагаемых к нему документов, представленных

соискателем

лицензии в соответствии с частью 8 статьи 13

Федерального

закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ

«О

лицензировании отдельных видов деятельности»

В соответствии с

частями 8 и 9 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О

лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства

Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской

деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»,

постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. №

229 «Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики» рассмотрев представленные/направленные__________________________________________

                 (наименование

соискателя лицензии)

документы 

(регистрационный  № _____ от «__»

_________ 20__ г.), Министерство здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики уведомляет о возврате заявления о предоставлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов по

причине их:

<*>

несоответствия  части 1 статьи 13

Федерального закона от 4 мая 2011 г.. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности»:

___________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*>

несоответствия  части 3 статьи 13

Федерального закона от  4 мая 2011 г. №

99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»: ________________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

    Приложение: заявление на осуществление медицинской деятельности и

прилагаемые к нему документы на ____ л. в 1 экз.

Министр                                                (подпись)                        (Фамилия, имя,

отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

________________________

Примечание.

Данный документ оформляется

на бланке Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики.

<*>

нужное указать.

     Приложение № 6

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от «20» августа 2012 г. № 1150

Министерство

здравоохранения                                           Лицензиату

   и социального развития

    Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс______________

E-mail

____________ № ____________

На  №

__________ от _________

Уведомление

о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление

медицинской

деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных

лицензиатом в соответствии с частью 12 статьи 18

Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ

«О лицензировании отдельных видов деятельности»

В  соответствии с частями 12 и 14 статьи 18

Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля

2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)», постановлением Кабинета Министров Чувашской

Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 «Вопросы Министерства здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики» рассмотрев представленные/направленные

____________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

документы (регистрационный № ______________

от «__» _____________ 20__ г.), Министерство здравоохранения и социального

развития Чувашской Республики уведомляет о возврате заявления о переоформлении

лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему

документов по причине их:

<*>

несоответствия части 3 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ

«О лицензировании отдельных видов деятельности»:____________________________________________________________

                                              (указать мотивированное обоснование причин  возврата)

<*>

несоответствия  части 7 статьи 18 Федерального

закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности»: ___________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин  возврата)

<*>

несоответствия  части 9 статьи 18 Федерального

закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности»: ________________________________________________________________________

             (указать мотивированное обоснование причин

возврата)

Приложение:

заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской  деятельности 

и прилагаемые  к нему документы на

_____ л. в 1 экз.

Министр                                         

(подпись)                       

(Фамилия, имя, отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

________________________

Примечание.

Данный документ оформляется

на бланке Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики.

<*>

нужное указать.

Приложение № 7

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от «20» августа2012 г. №1150

В Министерство здравоохранения

                                                             

и социального развития

                                                             

Чувашской Республики

                                                        

                                  

Исх. № _________

от «___» ________

20_____ г.

Заявление

о прекращении медицинской деятельности

Регистрационный № ___________________лицензии от «____»_____________

20____г., представленной______________________________________________________________

                                                                                           

(наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма

и полное наименование юридического лица/

Фамилия, имя, отчество (в

случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность

индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование

юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование

юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения

юридического лица (с указанием почтового индекса)/

Адрес места жительства

индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный

регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный

регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального

предпринимателя

6.

Данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый

государственный реестр юридических лиц (об 

индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)

Выдан

________________________________

                          ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи (внесения

сведений)______

Бланк: серия ______ №

____________

Адрес:____________________________

_________________________________

7.

Идентификационный номер

налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке

лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

________________________________

                          ( орган, выдавший документ)

Код

подразделения_______________

Дата постановки

_________________

Бланк: серия _________ №

__________

Адрес налоговой инспекции

____________

9.

Контактный телефон, факс

10.

Адрес электронной почты (при наличии)

11.

Форма получения уведомления о прекращении

действия лицензии*

<__> на бумажном

носителе лично

<__> на

бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о

вручении

<__> в

форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> нужное указать

в лице _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О.,  должность руководителя постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица 

либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица,

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________________________________________________

действующего на

основании ______________________________, уведомляет о намерении                                                   (документ,

подтверждающий полномочия)

прекратить

медицинскую деятельность с «___»_____________20___г.            

Руководитель

постоянно действующего

исполнительного

органа юридического лица

индивидуальный

предпринимате                   ______________     ___________________

                                                                                       (подпись)                                    (Ф.И.О.)

  М. П.                                                                                                              

«___» _________ 20___ г.                                 

Приложение № 8

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от «20» августа 2012 г. № 1150

Министерство

здравоохранения                                        Лицензиату

   и социального развития

    Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс______________

E-mail

____________ № ____________

На №__________ от _________

Уведомление

о

прекращении действия лицензии

на

осуществление медицинской деятельности

по заявлению

лицензиата

В

соответствии со статьей 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О

лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства

Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской

деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»,

постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. №

229 «Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики», приказом Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики от  «__»

__________20__ г. №__________ и на основании заявления лицензиата от «__»

____________ 20__ г. регистрационный № ____________ прекратить с «__»

______________ 20__ г. действие  лицензии

на осуществление медицинской деятельности № _________________ дата регистрации

лицензии _______________,

предоставленной_________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование

юридического лица/ фамилия, имя, отчество (в случае если имеется)

индивидуального предпринимателя:__________________________________________

адрес

места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального

предпринимателя:___________________________________________________

ИНН

___________________________________________________________________

ОГРН

__________________________________________________________________

Адрес(а)  места 

прекращения  осуществления  медицинской деятельности:

________________________________________________________________________

Министр                                                      (подпись)             (Фамилия, имя, отчество)

Исполнитель

(Ф.И.О., телефон)

________________________

Примечание.

Данный документ оформляется

на бланке Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики.

Приложение № 9

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от «20» августа 2012 г. № 1150

Министерство

здравоохранения                                        Лицензиату

   и социального развития

    Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс______________

E-mail

____________ № ____________

На № __________ от _________

Уведомление

о

прекращении действия лицензии на осуществление

медицинской

деятельности по решению суда

об

аннулировании лицензии

В  соответствии со статьей 20 Федерального закона

от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»,

постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 «О

лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в

частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра

«Сколково»)», постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19

сентября 2005 г. № 229 «Вопросы Министерства здравоохранения и социального

развития Чувашской Республики», приказом Министерства здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики от «__»  ___________ 20__ г. № _______________  и на основании вступившего в законную силу

решения суда об  аннулировании  лицензии 

от  «__»  ___________ 20__ г. № ______________

прекратить с «__» ______________ 20__ г. действие лицензии на осуществление

медицинской деятельности № __________________ дата регистрации лицензии  ____________________________ предоставленной

________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ фамилия,

имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального

предпринимателя:___________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/

адрес места жительства индивидуального

предпринимателя:_________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________________

Адрес(а)  места 

прекращения  осуществления  медицинской деятельности:

_________________________________________________________________________

Министр                                                          (подпись)              (Фамилия, имя, отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

________________________

Примечание.

Данный документ оформляется

на бланке Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики.

Приложение № 10

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от «20» августа 2012 г. № 1150

Министерство

здравоохранения                                        Лицензиату

   и социального развития

    Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс______________

E-mail

____________ № ____________

На  №

__________ от _________

Уведомление

о

прекращении действия лицензии на осуществление

медицинской

деятельности в связи с получением сведений

от

федерального органа исполнительной власти, осуществляющего

государственную

регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения

в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении

юридическим лицом деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности

в качестве индивидуального предпринимателя

В соответствии со

статьей 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании

отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской

Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»,

постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005

г.  № 229 «Вопросы Министерства

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики», приказом

Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от  «__» ___________ 20__г. №___________________

прекратить с «__» ________________ 20__ г. действие лицензии  на осуществление медицинской деятельности

№_________________________ дата регистрации лицензии ____________,

предоставленной ________________________________

                                                                      (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ фамилия,

имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя:

_________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/

адрес места жительства индивидуального

предпринимателя:_________________________________________________________

ИНН ___________________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления

медицинской деятельности:____________________________________________________________

Министр                                                                   (подпись)                            (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

________________________

Примечание.

Данный документ оформляется

на бланке Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики.

Приложение № 11

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от «20» августа 2012 г. № 1150

{Приложение

№ 11 в редакции приказа Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики от 5 февраля 2015 г. № 121}

Министерство

здравоохранения                                                               

Лицензиату

и социального развития

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

______________ № ____________

На № __________ от __________

Уведомление

о приостановлении действия

лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и

другими организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

<*> в случае назначения административного наказания в виде

административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение

лицензионных требований

В соответствии со статьей 20

Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности", постановлением Правительства

Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291                                      "О лицензировании медицинской деятельности (за

исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и

другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на

территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Кабинета Министров

Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики", вступившим в

законную силу решением суда о назначении административного наказания в виде

административного приостановления деятельности лицензиата от

"___" _____________ 20___ 

г.   № ________________    и приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Чувашской Республики от

"___" ____________ 20___ г. № ______________ приостановлено с

"___" _________ 20___ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности     № 

________________________   

дата     регистрации     лицензии

________________,

предоставленной ______________________________________

                                                          

          (наименование

лицензирующего органа)

наименование юридического лица/

фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя:

______________________________________

адрес места нахождения

юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя:

______________________________________

ИНН

_______________________________________________________________________

ОГРН

______________________________________________________________________

Адрес(а) места осуществления

лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги

лицензиатом при осуществлении медицинской

деятельности (в отношении которых вынесено решение суда о назначении

административного наказания в виде административного приостановления

деятельности лицензиата): _______________________________

на срок административного

приостановления деятельности лицензиата __ суток.

Министр                                    

(подпись)                            

(Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

--------------------------------

<*> Далее - медицинская деятельность.

    Примечание.

    Данный 

документ  оформляется  на бланке Министерства здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики.

Приложение № 12

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от «20» августа 2012 г. № 1150

{Приложение

№ 12 в редакции приказа Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики от 5 февраля 2015 г. № 121}

Министерство здравоохранения                                                                     

Лицензиату

  и социального развития

   Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс______________

E-mail

____________ № ______________

На № __________ от __________

Уведомление

о приостановлении действия лицензии на

осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково") <*> по решению суда о привлечении лицензиата к

административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания

об устранении грубого нарушения лицензионных требований

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от

4 мая 2011 г. № 99-ФЗ                                 "О

лицензировании отдельных  видов

деятельности", постановлением Правительства Российской

Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 "О лицензировании медицинской деятельности                           (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")", постановлением Кабинета Министров

Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики", вступившим в

законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной

ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого

нарушения лицензионных требований                                        от

"___" __________ 20___ г.                   № ____________________ и

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики от "___" __________ 20___ г.         № _____________________________:

приостановить с "___" ______________________ 20___ г. действие

лицензии на осуществление медицинской

деятельности № _____ дата регистрации лицензии __________, предоставленной

_________________________________________________

                                                                       

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество (в случае если

имеется) индивидуального предпринимателя: ___________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства

индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________________

ОГРН

______________________________________________________________________________

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности,

выполняемые работы, оказываемые услуги при осуществлении медицинской деятельности (в отношении

которых вынесено решение суда о привлечении лицензиата к административной

ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении

грубого нарушения лицензионных требований):

___________________________________________________________

на срок исполнения вновь выданного

предписания.

<*> Далее - медицинская деятельность.

Министр                                    

(подпись)              (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

__________________________

Примечание.

Данный документ оформляется на бланке Министерства здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики.

Приложение № 13

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от «20» августа 2012 г. № 1150

{Приложение

№ 13 в редакции приказа Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики от 5 февраля 2015 г. № 121}

 

Министерство здравоохранения                                                               

Лицензиату

и социального развития

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

______________ № ____________

На № __________ от __________

Уведомление

о возобновлении действия

лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково") <*>,

приостановленной в случае назначения административного наказания в виде

административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение

лицензионных требований

В соответствии с частью 7 статьи 20

Федерального закона от 4 мая 2011 г.                  № 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за

исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и

другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на

территории инновационного центра "Сколково")", постановлением

Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229

"Вопросы  Министерства  здравоохранения  и социального развития Чувашской

Республики" в связи с:

<**> вступившим в законную

силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного

наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от

"___" _________ 20__ г. № _____; 

<**> истечением срока административного приостановления

деятельности лицензиата

приказом Министерства

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от  "___"  ________ 

20__  г.  № 

________ возобновлено с

"__" _____________  20__ г.

действие лицензии на осуществление медицинской

деятельности № __________________________, дата регистрации лицензии

_____________________________________________________________________,

предоставленной

________________________________________________________,

                                            

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического

лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального

предпринимателя:______________________________________

_____________________________________________________________________

адрес места нахождения

юридического лица/адрес места жительства индивидуального

предпринимателя:________________________________________

_______________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН

______________________________________________________________________

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности (в отношении

которых действие лицензии на осуществление медицинской деятельности возобновлено):

________________________________________________

<*> Далее - медицинская деятельность.

<**>

Нужное указать.

    Министр                  (подпись)                        (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

___________________________

Примечание.

Данный  документ 

оформляется  на бланке

Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.

Приложение № 14

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от «20» августа 2012 г. № 1150

{Приложение

№ 14 в редакции приказа Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики от 5 февраля 2015 г. № 121}

Министерство здравоохранения                                                               

Лицензиату

и социального развития

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

______________ № ____________

На № __________ от __________

Уведомление

о возобновлении действия

лицензии

на осуществление медицинской деятельности (за

исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково") <*>, приостановленной в случае

привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в

установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных

требований

        В 

соответствии  с частью 6  статьи 20

Федерального закона от 4 мая 2011 г.                 № 99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за

исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и

другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на

территории инновационного центра "Сколково")", постановлением

Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229  "Вопросы Министерства здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики" и приказом Министерства

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от  "___"  ________ 

20__  г.  № _________ в связи с:

<**> истечением срока

исполнения вновь выданного лицензирующим органом предписания,

 <**> подписанием акта проверки,

устанавливающего факт досрочного исполнения вновь выданного предписания

возобновлено с "___"

__________  20__ г. действие лицензии на

осуществление медицинской

деятельности № __________________________, дата регистрации лицензии

____________________________________________________________,

предоставленной

______________________________________________________,

                                            

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического

лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального

предпринимателя: ______________________________________

адрес места нахождения

юридического лица/адрес места жительства индивидуального

предпринимателя:_______________________________________

ИНН ________________________________________________________________

ОГРН

________________________________________________________________

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности (в отношении

которых действие лицензии на осуществление медицинской деятельности возобновлено):

_______________________________________________________________________

<*> Далее - медицинская

деятельность.

<**>

Нужное указать.

    Министр                  (подпись)                        (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

____________________________

Примечание.

Данный  документ 

оформляется  на бланке

Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.

Приложение № 15

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от "20" августа 2012 г. N 1150

Регистрационный

номер: ___________________________________ от__________________________

                                                     

(заполняется лицензирующим органом)                                             

{Приложение № 15 в редакции приказов Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики от 11 февраля 2013 г. № 200, от

5 февраля 2015 г. № 121}

Регистрационный

номер: ___________________________________ 

от______________________

                                                                               

(заполняется лицензирующим органом)                                             

В Министерство здравоохранения

                                                             

и социального развития

                                                             

Чувашской Республики

                                                                   

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении

дубликата/ копии лицензии

на осуществление

медицинской деятельности (за

исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково") <*>

____________________________________________________________________

______________                  (Полное 

наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (если имеется)

индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица

или адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Государственный

регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный

регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального

предпринимателя:___________________________________________

Идентификационный номер

налогоплательщика:__________________________________

просит выдать

дубликат/заверенную копию лицензии на осуществление медицинской

                                                

(нужное подчеркнуть)

деятельности  №_________ от __________, выданной

_________________________

                                                                                                              

                                                    (наименование

лицензирующего органа)

Реквизиты документа,

подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление

дубликата лицензии:__________________________________________

Форма получения дубликата /копии

лицензии на осуществление медицинской деятельности <**>:

<__> на бумажном носителе лично

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым

отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме

электронного документа.

___________________________________

<*> Далее - медицинская деятельность.

<**> Нужное указать.

К заявлению о предоставлении дубликата/ копии лицензии на осуществление

медицинской деятельности прилагается опись документов согласно

приложению.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель     _____________            __________________

                                                                                          

(подпись)                                              (Ф.И.О.)

 

М.П.                                                                                                           "____"__________20___г.

Приложение

к

заявлению о предоставлении

 дубликата /копии лицензии

на

осуществление медицинской

деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

лицензиат  __________________________________

____________________________________________________________________________

наименование

юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя

в лице представителя__________________________________________________________,

                                                                                                   

(Ф.И.О.)

представил,

а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики принял "____" _________________ 20_____ г. за №

_______________ нижеследующие документы для предоставления дубликата/

копии лицензии на осуществление 

медицинской деятельности:

№

п/п

Наименование документа

Кол-во

листов

Дополнительно представлено

1. 

Заявление (нужное указать):

1.1.

Заявление о предоставлении дубликата

лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату

государственной пошлины за предоставление дубликата

1.2.

Заявление о предоставлении копии лицензии

2. 

Испорченный бланк лицензии

на осуществление  медицинской

деятельности (в случае порчи лицензии)

3.

Документ, подтверждающий

полномочия лица, представляющего документы для выдачи дубликата/ копии

лицензии на осуществление  медицинской

деятельности

4.

Документы,

которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе:

- копия документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый

государственный реестр юридических лиц (об 

индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей);

- копия документа о

постановке  лицензиата на учет в

налоговом органе;

- копия документа,

подтверждающего уплату государственной пошлины за выдачу дубликата.

Документы сдал:

_____________                    

Документы принял: ________________

_____________________________                   

________________________________

_____________________________                   

________________________________

                   (Ф.И.О.,

подпись)                                                                

(Ф.И.О., должность, подпись)

                                                                                  

                                                                                   М.П.

Приложение №16

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от «20» августа 2012 г. № 1150

ВЫПИСКА

ИЗ РЕЕСТРА

ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

О КОНКРЕТНОМ ЛИЦЕНЗИАТЕ

1.

Наименование лицензирующего органа.

2. Полное и

(в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное

наименование, и организационно-правовая форма юридического лица/ Фамилия, имя,

отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя.

3. Государственный

регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный

регистрационный номер записи о создании индивидуального предпринимателя.

4.

Идентификационный номер налогоплательщика.

5. Адрес

места нахождения юридического лица/ Адрес места жительства индивидуального

предпринимателя.

6.

Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых

услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

7. Адреса

мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

8. Номер и

дата регистрации лицензии.

9. Номер и

дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.

10. Дата

внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.

11. Сведения

о переоформлении лицензии.

12. Номер и

дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

13.

Основание и дата прекращения действия лицензии.

14.

Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов,

составленных по результатам проведенных проверок.

15.

Реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде

административного приостановления деятельности лицензиатов.

16.

Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о

возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.

17.

Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты

таких решений.

Приложение № 17

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от «20» августа 2012 г. № 1150

 

Министерство

здравоохранения                                        Лицензиату

   и социального развития

    Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс______________

E-mail

____________ № ____________

На  №

__________ от _________

Уведомление об отказе

в представлении лицензии

на осуществление

медицинской деятельности

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011

г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением

Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 «О лицензировании

медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»,

постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. №

229 «Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики» Министерство здравоохранения 

и социального развития Чувашской Республики сообщает:

в соответствии с приказом Министерства

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики _________________________________________

                                            

дата, номер, название приказа

отказано в

предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

_______________________________________________________________________

Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя

Место нахождения

юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

_______________________________________________________

_______________________________________________________________________

ИНН

_______________________________ОГРН ______________________________

адрес места

осуществления лицензируемого вида деятельности:

_______________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения статьи

_______________ Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании

отдельных видов деятельности»;

- нарушения пунктов

___________________ Положения о лицензировании медицинской деятельности (за

исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и

другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на

территории инновационного центра «Сколково»), утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 (акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии

лицензионных требований и условий от _______________ № _____).

Министр                                                             (подпись)           (Фамилия, имя, отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

________________________

Примечание.

Данный документ оформляется

на бланке Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики.

Приложение № 18

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от «20» августа 2012 г. № 1150

{Приложение № 18 в

редакции приказа Министерства

здравоохранения и социального развития Чувашской от 5 февраля 2015 г. № 121}

 

Министерство

здравоохранения                                                               

Лицензиату

и социального развития

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

______________ № ____________

На № __________ от __________

Уведомление

об отказе в переоформлении

лицензии на осуществление медицинской деятельности (за

исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

<*>

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая

2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за

исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и

другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на

территории инновационного центра "Сколково")", постановлением

Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229

"Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики":

Отказать в переоформлении

лицензии на осуществление медицинской

деятельности № __________________ сроком действия с ___________ по ___________,

предоставленной 

__________________________________________,

                                                                  

(наименование лицензирующего органа)

_______________________________________________________________________

         (полное, сокращенное, фирменное

наименование лицензиата,

                   фамилия, имя, и (в случае,

если имеется) отчество

                            индивидуального

предпринимателя)

юридический адрес/место

проживания индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________________________

ИНН

______________________________ ОГРН ____________________________

адрес места осуществления

лицензируемого вида деятельности: ________________

_______________________________________________________________________

   

Причины отказа:

-  нарушение 

ст.  ___________  Федерального 

закона от 4 мая

2011 г. № 99-ФЗ                "О

лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушение пункта(ов)

_______________ Положения о лицензировании медицинской деятельности (за

исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и

другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на

территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного

постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291.

<*> Далее - медицинская деятельность.

Министр                                               

(подпись)                                

(Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

___________________________

Примечание.

Данный документ  оформляется на бланке Министерства

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.

Приложение № 19

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от «20» августа 2012 г. № 1150

{Приложение № 19 в

редакции приказа Министерства

здравоохранения и социального развития Чувашской от 5 февраля 2015 г. № 121}

Предписание

об устранении выявленных

нарушений лицензионных требований

от "__"

___________20__ г.                                                        

№ _______________

Должностным лицом Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики __________________________________________

                                                                              

(Ф.И.О., должность)

по результатам проверки соблюдения лицензионных требований при

осуществлении медицинской

деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")_______________________________________

(для юридических лиц -

наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, включая места

нахождения территориально-обособленных подразделений и объектов, используемых

для осуществления медицинской деятельности; для индивидуальных предпринимателей

- фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), место  жительства, данные документа, удостоверяющего

личность, места нахождения территориально-обособленных подразделений и

объектов, используемых для осуществления медицинской деятельности), проведенной на основании приказа

Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от

"____" _________ 20___ г.               № _____________, выдано

настоящее предписание.

По результатам проверки (акт проверки от "____" _______ 20___

г. №___) выявлены следующие нарушения:

_________________________________________

                                                                     

(перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)

С целью устранения выявленных нарушений предписывает устранить:

_______________________________________________________________________

(указать обязательные мероприятия для устранения нарушения лицензионных

требований)

Указанные нарушения должны быть устранены в срок до "___"

_________

20___ г.

Об исполнении указанного предписания сообщить в письменной форме в отдел

лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства  здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики, с приложением документов, подтверждающих факт устранения

выявленных нарушений, в срок до "___" _________20___ г.

При несогласии с предложенными мероприятиями или сроками их выполнения

Вам предоставляется право обжаловать предписание в административном и (или)

судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на: _____________

______________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) лица, на

которое возлагается ответственность)

Невыполнение в установленный срок настоящего предписания влечет

наложение ответственности в соответствии с законодательством Российской

Федерации.

Должностное  лицо  Министерства 

здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики        

______________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Предписание составлено в двух экземплярах, один

экземпляр вручен лицензиату (представителю

лицензиата) ___________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

органа юридического лица или его уполномоченного представителя,

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

"___" __________ 20__ г.                                                                       _____________

                                                                                                                

(подпись)