Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования фармацевтической деятельности

МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРИКАЗ

20.08.2012 №

1151

Об

утверждении форм документов,

используемых Министерством здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики в процессе лицензирования фармацевтической деятельности

Признан утратившим силу приказом Министерства здравоохранения Чувашской

Республики от 7 июня 2016 г. № 997

Зарегистрировано в

Министерстве юстиции Чувашской Республики 30 ноября 2012 года. Регистрационный

№ 1367.

{ИЗМЕНЕНИЯ И ДОПОЛНЕНИЯ:

приказ Министерства здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики от 13 марта 2013 г. № 430

приказ Министерства здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики от 05 февраля 2015 г. № 123}

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральным

законом от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля",

постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Кабинета

Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики" в целях осуществления работ по лицензированию

медицинской деятельности  п р и к а з ы в

а ю:

1. Утвердить формы документов, используемые

Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в

процессе лицензирования медицинской деятельности:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 1);

1.2. Заявление о переоформлении лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 2);

1.3. Заявление о переоформлении лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 3);

1.4. Уведомление о необходимости устранения

выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 4);

1.5. Уведомление о необходимости устранения

выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче

заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим

фармацевтическою деятельность (приложение № 5);

1.6. Уведомление о возврате заявления о

предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и

прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в

соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение №

6);

1.7. Уведомление о возврате заявления о

переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и

прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с

частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение №

7);

1.8. Заявление о прекращении фармацевтической

деятельности (приложение № 8);

1.9. Уведомление о прекращении действия лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата (приложение

№ 9);

1.10. Уведомление о прекращении действия лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании

лицензии (приложение № 10);

1.11.

Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности в связи с получением сведений от федерального органа

исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических

лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый

государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности или

о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального

предпринимателя (приложение № 11);

1.12. Уведомление о приостановлении

действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в случае назначения административного

наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за

грубое нарушение лицензионных требований (приложение № 12);

{Пункт

1.12 в редакции приказа Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики от 05 февраля 2015 г. № 123}

1.13.

Уведомление о приостановлении

действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда

о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в

установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных

требований (приложение № 13);

1.14.

Уведомление о возобновлении

действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленной в случае назначения

административного наказания в виде административного приостановления

деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований (приложение

№ 14);

{Пункт 1.14 в

редакции приказа Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики от 05 февраля 2015 г. № 123}

1.15.

Уведомление о возобновлении

действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности приостановленной в случае привлечения

лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный

срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований

(приложение № 15);

{Пункт 1.15 в

редакции приказа Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики от 05 февраля 2015 г. № 123}

1.16.

Заявление о выдаче дубликата / заверенной копии

лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности (приложение №

16);

1.17.

Выписка из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности о

конкретном лицензиате (приложение №

17);

1.18. Уведомление об отказе в представлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 18);

1.19.

Уведомление об отказе в переоформлении лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 19);

{Пункт 1.19 в

редакции приказа Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики от 05 февраля 2015 г. № 123}

1.20.

Предписание об устранении выявленных нарушений

лицензионных требований (приложение № 20).

2. Настоящий приказ вступает в силу через десять дней после дня его

официального опубликования.

Министр 

А.В. Самойлова

Приложение № 2

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от "__" ________ 20__ г. №

____________

{Приложение

№ 1 в редакции приказа Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики от 05 февраля 2015 г. № 123}

Регистрационный

номер: ____________________________ от 

______________20    г.                                                                                                                       (заполняется

лицензирующим органом)

           

В  Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

СВЕРДЛОВСКОЙ

ОБЛАСТИ

заявление

о предоставлении

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1.

Организационно-правовая форма

юридического лица и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в

случае, если имеется)  отчество

индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального

предпринимателя

2.

Сокращенное наименование

юридического лица  (если имеется)

3.

Фирменное наименование

юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения

юридического лица;

адрес места жительства

индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового

индекса)

5.

Почтовый адрес соискателя

лицензии   (с указанием почтового

индекса)

6.

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,

который намерен осуществлять соискатель лицензии (с указанием почтового индекса)

Виды работ (услуг),

осуществляемые на объекте

6.1. Аптечные организации

__Аптека готовых лекарственных

форм

______розничная торговля

лекарственными препаратами для

медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского

применения

_____отпуск лекарственных

препаратов для медицинского применения

____перевозка лекарственных препаратов для медицинского

применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных

препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в

обособленные структурные подразделения)

__Аптека производственная

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения

______хранение лекарственных

препаратов для медицинского применения

_____хранение лекарственных

средств для медицинского применения (при осуществлении хранения

фармацевтических субстанций)

______отпуск лекарственных

препаратов для медицинского применения

______изготовление

лекарственных препаратов для медицинского применения

_______перевозка лекарственных

средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки

фармацевтических субстанций)

_____перевозка лекарственных

препаратов для медицинского применения

__Аптека производственная

с правом изготовления

асептических лекарственных препаратов

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения

______хранение лекарственных

препаратов для медицинского применения

_____хранение лекарственных

средств для медицинского применения (при осуществлении хранения

фармацевтических субстанций)

_____отпуск лекарственных

препаратов для медицинского применения

_____перевозка лекарственных

средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки

фармацевтических субстанций)

_____перевозка лекарственных

препаратов для медицинского применения

______изготовление асептических лекарственных препаратов для

медицинского применения

__Аптечный пункт

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение

лекарственных препаратов для медицинского применения

______отпуск лекарственных препаратов для медицинского

применения

__Аптечный киоск

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение

лекарственных препаратов для медицинского применения

6.2. Медицинские организации или учреждения здравоохранения,

имеющие в своем составе структурные подразделения

___Аптека готовых

лекарственных форм медицинской организации

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение

лекарственных препаратов для медицинского применения

_____отпуск лекарственных

препаратов для медицинского применения

____перевозка лекарственных

препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного

вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных

препаратов в обособленные структурные подразделения)

__Аптека производственная

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения

______хранение лекарственных

препаратов для медицинского применения

_____хранение лекарственных

средств для медицинского применения (при осуществлении хранения

фармацевтических субстанций)

______отпуск лекарственных

препаратов для медицинского применения

______изготовление

лекарственных препаратов для медицинского применения

_______перевозка лекарственных

средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки

фармацевтических субстанций)

_____перевозка лекарственных

препаратов для медицинского применения

__Аптека производственная

правом изготовления асептических лекарственных препаратов

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения

______хранение лекарственных

препаратов для медицинского применения

_____хранение лекарственных

средств для медицинского применения (при осуществлении хранения

фармацевтических субстанций)

_____отпуск лекарственных

препаратов для медицинского применения

_____перевозка лекарственных

средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки

фармацевтических субстанций)

_____перевозка лекарственных

препаратов для медицинского применения

______изготовление

асептических лекарственных препаратов для медицинского применения

__Аптечный киоск медицинской

организации

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение

лекарственных препаратов для медицинского применения

______отпуск лекарственных

препаратов для медицинского применения

__Аптечный пункт медицинской организации

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение

лекарственных препаратов для медицинского применения

______отпуск лекарственных

препаратов для медицинского применения

6.3. Обособленные подразделения медицинских организаций,

расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные

организации 

__Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

_____розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение

лекарственных препаратов для медицинского применения

___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

(при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)

__Амбулатория

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение

лекарственных препаратов для медицинского применения

___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

(при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)

__Фельдшерский пункт

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение

лекарственных препаратов для медицинского применения

______отпуск лекарственных  препаратов для медицинского применения (при

осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)

__Фельдшерско-акушерский пункт

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение

лекарственных препаратов для медицинского применения

______отпуск лекарственных 

препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска

лекарственных препаратов по рецептам)

6.4. Индивидуальный предприниматель

__Аптечный киоск

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения

______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

__Аптека готовых лекарственных

форм

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение

лекарственных препаратов для медицинского применения

_____отпуск лекарственных

препаратов для медицинского применения

____перевозка лекарственных

препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного

вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных

препаратов в обособленные структурные подразделения)

__Аптечный пункт

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение

лекарственных препаратов для медицинского применения

______отпуск лекарственных

препаратов для медицинского применения

6.5. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных

средств

____розничная торговля лекарственными

препаратами для медицинского применения

______хранение лекарственных препаратов

для медицинского применения

______изготовление лекарственных

препаратов для медицинского применения

______отпуск лекарственных  препаратов для медицинского применения (при

осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)

______перевозка

лекарственных препаратов для медицинского применения(при осуществлении

самостоятельного вывоза лекарственных препаратов  от дистрибьютеров либо доставки

лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

7.

Государственной

регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственной

регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального

предпринимателя  (ОГРН)

8.

Данные документа, подтверждающего факт

внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в

Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей)

Выдан

________________________________

                                    ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ №

_____________

9.

Идентификационный номер налогоплательщика     (ИНН)

10.

Данные документа о постановке соискателя

лицензии на учет в налоговом органе (наименование,

код подразделения, адрес налоговой инспекции с указанием почтового индекса)

Выдан______________________________

                        (орган, выдавший документ)

Дата

выдачи__________________________

Бланк: серия_____________

№____________

Код  подразделения_____________________

Адрес налоговой

инспекции______________

______________________________________

11.

Сведения о наличии документа,

подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление

лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной

пошлины

Реквизиты документа (№, дата,

сумма, банк плательщика, банк получателя: ИНН):

12.

Сведения о наличии лицензии на

осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

  

13.

Сведения о наличии

санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям

санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных

подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Номер__________________________

Дата выдачи__________________

Выдан_________________________

                   

(наименование органа, выдавший документ)

14.

Сведения о наличии у соискателя лицензии

принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых

для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином

законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином

государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за

исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских

организаций)

Выдан

____________________________

                           ( орган, выдавший

документ)

Дата выдачи

________________________

Документ

–основание:_________________

Субъект (субъекты)

права:______________

Вид

права:___________________________

Объект

права:________________________

Бланк: серия_________№

______________

15.

Контактный телефон

16.

Адрес электронной почты (в случае, если

имеется)

17.

Форма получения предоставленной лицензии

<*> на

бумажном носителе лично

<*> на

бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о

вручении

<*> в

форме электронного документа

18.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в

электронной форме)

Адрес электронной почты

<*> нужное указать

в лице           ________________________________________________________,

(Ф.И.О., 

должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица  либо иного лица,

уполномоченного действовать от имени юридического лица, Ф.И.О.  индивидуального предпринимателя)

действующего на основании     

______________________________, 

просит предоставить

                                                            (документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов

подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или

адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не

позднее чем через 15 дней  подать

заявление о переоформлении лицензии.

К заявлению прилагается опись документов.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель  ________________ ________________________                                                                                

(подпись)                                              

(Ф.И.О.)

М. П.                                                   "_____" _________ 20_____

г.  

                                                                                                                                                                  

                               

   Приложение

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

Опись документов

   

Настоящим удостоверяется, что соискатель

лицензии_____________________________________________

                                                                                    (наименование

юридического лица/фамилия, имя и (в случае, 

если                  

                                                                                          

                              имеется)  отчество индивидуального предпринимателя)

в лице представителя

_____________________________________________________, представил, а

                                                                                  

                (Ф.И.О.)

лицензирующий орган - Министерство  здравоохранения и социального  развития 

Чувашской Республики принял нижеследующие документы для предоставления

лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности.

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

1.

Заявление о предоставлении

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

2.

Копии

документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве

собственности или на ином законном основание необходимых для осуществления

фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих

установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином

государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним  (за исключением медицинских организаций,

обособленных подразделений медицинских организаций)

3.

Копии документов

о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов

– для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных

средств для медицинского применения (за исключением обособленных

подразделений медицинских организаций)

4.

Копии документов

о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли

лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на

осуществления медицинской деятельности 

- для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения

лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях

медицинских организаций

5.

Копии документов

или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые

подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у

руководителя организации, индивидуального предпринимателя

6.

Документ, подтверждающий полномочия лица,

представляющего документы на лицензирование

7.

Документы, которые соискатель

лицензии  вправе представить по

собственной инициативе:

- копия документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый

государственный реестр юридических лиц (об 

индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей);

- копия документа о

постановке  соискателя лицензии на учет

в налоговом органе;

- копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских

организаций);

- копия

санитарно-эпидемиологического заключения;

- копии документов,

подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином

законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для

выполнения заявленных работ (услуг), права на которые  зарегистрированы в Едином государственном

реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;

- копия документа, подтверждающего уплату

государственной пошлины за предоставление лицензии

Документы

сдал:_________________                         

Документы принял:________________                                                                                                                                                                                                     

______________________________________                                

__________________________________

(Ф.И.О., должность,

подпись)                                                                             

(Ф.И.О., должность, подпись)    

                                                                                     М.П.

Приложение № 2

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от "__" ________ 20__ г. № ____________

{Приложение № 2 в редакции приказа

Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 05 февраля 2015 г. № 123}

Регистрационный

номер: ______________________от  

"__"_______________  

20__г.

                                            

(заполняется лицензирующим органом)

В  Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности

регистрационный

№ ______________, выданной ___________________________

                                                                                                                          

(наименование лицензирующего органа)

на

срок  с ____________ по ______________

в связи с:

___<*> реорганизацией юридического

лица в форме преобразования;

___<*> изменением наименования

юридического лица или имени, фамилии отчества (в случае если имеется)

индивидуального предпринимателя  или

изменением реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

___<*> изменением адреса места

нахождения юридического лица  или места

жительства индивидуального предпринимателя;

___<*> изменением адреса места

осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или

индивидуальным предпринимателем (при переименовании наименования улиц, сельских

населенных пунктом, номеров домов и другое);

___<*> реорганизацией юридических лиц

в форме слияния;

___<*> прекращением деятельности по

одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным

в лицензии;

___<*> изменением наименования вида

деятельности

 ___<*> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих фармацевтическую

деятельность, указанных в лицензии, в которые нормативными

правовыми актами Российской Федерации внесены изменения

Сведения о лицензиате

Сведения

о правопреемнике

(в случае реорганизации

юридического лица в форме преобразования или слияния)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического

лица/

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя,

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального

предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если

имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если

имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/ Адрес

места проживания (жительства) индивидуального предпринимателя

5.

Почтовый адрес

(с указанием почтового индекса)

6.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

(с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адреса

места осуществления вида деятельности, виды обособленных объектов с указанием

видов осуществляемых работ на объекте)

Адрес:

Основание использования:

Вид обособленного объекта:

Аптека

Аптечный пункт

Аптечный киоск

Виды работ (услуг),

осуществляемых на объекте:

Адрес:

Основание использования:

Основание изменения:

Вид обособленного объекта:

 Аптека готовых

лекарственных форм

Аптечный пункт

Аптечный киоск

Виды работ (услуг),

осуществляемые на объекте:

7.

Государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об

индивидуальном предпринимателе – в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)

Выдан_______________________________________

 (орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк:

серия__________________________________

№____________________________________

Адрес______________________________________

Выдан______________________________________

 (орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия_________________________________

№____________________________________

Адрес______________________________________

9.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

10.

Данные

документа о постановке на учет в налоговом органе

Выдан ______________

           (орган, выдавший документ)

Код подразделения_____

Дата постановки на учет

________________

Бланк: серия ____ № ____

Адрес налоговой инспекции (с

указанием почтового индекса)_______________

Выдан ______________

          (орган, выдавший документ)

Код подразделения_____

Дата постановки на учет

________________

Бланк: серия ____

№ _____

Адрес налоговой инспекции (с

указанием почтового индекса)______________

11.

Данные

документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о  юридическом лице в Единый государственный

реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Выдан _________________

____________________

                                  ( орган,

выдавший документ)

Дата выдачи (внесения

сведений) ____________

Бланк: серия _________№

_____________________

Адрес______________________________________

12.

Сведения о наличии документа,

подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление

лицензии

Реквизиты документа (№, дата,

сумма, банк плательщика, банк получателя: ИНН):

13.

Контактный

телефон лицензиата

14.

Адрес

электронной почты (при наличии)

15.

Форма

получения предоставленной лицензии

<*>на бумажном носителе лично

<*>на бумажном носителе направить заказным почтовым

отправлением с уведомлением о вручении

<*> в форме электронного документа

16.

___<*> прекращением деятельности по

одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности,

указанным в лицензии

16.1

Адрес(а) места осуществления

лицензируемого вида  деятельности (с

указанием почтового индекса), на котором(ых) лицензиат прекращает

осуществление деятельности с указанием видов работ (услуг)

_________________________________________________________

(адрес места осуществления

лицензируемого вида деятельности)

Виды работ

(услуг)____________________________

_____________________________________________

16.2

Дата фактического прекращения

осуществления деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест

осуществления деятельности, указанным в лицензии

17.

___<*>  изменением наименования вида деятельности

17.1

Виды деятельности

(сведения, подлежащие изменению)

(новые сведения)

18.

___<*>изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих фармацевтическую

деятельность, указанных в лицензии, в которые нормативными

правовыми актами Российской Федерации внесены изменения

18.1

Сведения о выполняемых

работах (оказываемых услугах), составляющих фармацевтическую

деятельность

(сведения, подлежащие изменению)

(новые сведения)

<*> нужное указать

в лице

(Ф.И.О., 

должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица  либо иного лица,

уполномоченного действовать от имени юридического лица, или Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя)

действующего на основании 

____________________________________________________

                                                                       

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить

лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов

подтверждаю.

К заявлению о переоформлении лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности прилагается опись документов.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

________________ ________________________                                                                            

(подпись)                            (Ф.И.О.)

            М. П.  

                                               "_____"

_________ 20_____ г.  

Приложение

к заявлению о переоформлении

 лицензии на осуществление

 фармацевтической деятельности

Опись документов

   

Настоящим удостоверяется, что

лицензиат____________________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя

и (в  случае, если имеется) отчество

индивидуального

                                                                            

  предпринимателя)

в лице представителя

________________________________, представил, а лицензирующий

                                                                                

(Ф.И.О.)

орган – Министерство здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики принял от лицензиата нижеследующие

документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности.

№ п/п

Наименование документа

Кол-во

листов

Дополнительно

представлено

1.

Заявление о переоформлении

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности с указанием

реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за

переоформление лицензии

2.

Оригинал

действующей лицензии на фармацевтическую деятельность на бумажном носителе или в форме

электронного документа, подписанного электронной подписью

3.

Документ, подтверждающий полномочия лица,

представляющего документы для переоформления лицензии

4.

Документы, которые лицензиат

вправе представить по собственной инициативе:

- копия документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый

государственный реестр юридических лиц (об 

индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей);

- копия документа о

постановке  лицензиата на учет в

налоговом органе;

- копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских

организаций);

- копия документа, подтверждающего уплату

государственной пошлины за переоформление лицензии

Документы

сдал:____________                    

Документы принял:________________                                                                                                                                                                                                                     

__________________________________                     

________________________________________

(Ф.И.О., должность,

подпись)                                 (Ф.И.О., должность,

подпись)    

М.П.

Приложение

№ 3

к приказу

Минздравсоцразвития Чувашии

от

"____" ________ 20__ г. № __________

{Приложение № 3 в редакции приказа

Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 05 февраля 2015 г. № 123}

Регистрационный

номер: ________________________  от

"___"__________20_  г.

                                                          

                 (заполняется

лицензирующим органом)              

В  Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

заявление

о переоформлении лицензии на

осуществление

фармацевтической деятельности

регистрационный

№___________________, выданной______________________________

                                                                                                      

(наименование лицензирующего органа)

на

срок с_____________________ по___________________________________________

в связи с:

___<*> 

изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

лицензиатом при намерении юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

осуществлять лицензируемый вид деятельности по новому адресу, не указанному в

действующей лицензии

___<*> 

изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности, не указанных в лицензии

1.

Организационно-правовая форма

юридического лица и полное наименование юридического лица/

Фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование

юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование

юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения

юридического лица/Адрес

места жительства

индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Почтовый адрес лицензиата   (с указанием почтового индекса)

6.

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления

лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять лицензиат (с

указанием почтового индекса)

Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте

6.1. Аптечные организации

__Аптека готовых лекарственных

форм

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение

лекарственных препаратов для медицинского применения

_____отпуск лекарственных

препаратов для медицинского применения

____перевозка лекарственных

препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного

вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных

препаратов в обособленные структурные подразделения)

__Аптека производственная

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения

______хранение лекарственных

препаратов для медицинского применения

_____хранение лекарственных

средств для медицинского применения (при осуществлении хранения

фармацевтических субстанций)

______отпуск лекарственных

препаратов для медицинского применения

______изготовление

лекарственных препаратов для медицинского применения

_______перевозка лекарственных

средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических

субстанций)

_____перевозка лекарственных

препаратов для медицинского применения

__Аптека производственная

с правом изготовления

асептических лекарственных препаратов

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения

______хранение лекарственных

препаратов для медицинского применения

_____хранение лекарственных

средств для медицинского применения (при осуществлении хранения

фармацевтических субстанций)

_____отпуск лекарственных

препаратов для медицинского применения

_____перевозка лекарственных

средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки

фармацевтических субстанций)

_____перевозка лекарственных

препаратов для медицинского применения

______изготовление

асептических лекарственных препаратов для медицинского применения

__Аптечный пункт

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение

лекарственных препаратов для медицинского применения

______отпуск лекарственных

препаратов для медицинского применения

__Аптечный киоск

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение

лекарственных препаратов для медицинского применения

6.2. Медицинская организация

или учреждение здравоохранения (имеющее в своем составе структурные подразделения):

____Аптека  готовых лекарственных форм медицинской

организации

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение

лекарственных препаратов для медицинского применения

_____отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

____перевозка лекарственных

препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного

вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных

препаратов в обособленные структурные подразделения)

___Аптека

производственная медицинской организации

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения

______хранение лекарственных

препаратов для медицинского применения

_____хранение лекарственных средств

для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических

субстанций)

______отпуск лекарственных

препаратов для медицинского применения

______изготовление

лекарственных препаратов для медицинского применения

_______перевозка лекарственных

средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки

фармацевтических субстанций)

_____перевозка лекарственных

препаратов для медицинского применения

__Аптека производственная

с правом изготовления

асептических лекарственных препаратов медицинской организации

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения

______хранение лекарственных

препаратов для медицинского применения

_____хранение лекарственных

средств для медицинского применения (при осуществлении хранения

фармацевтических субстанций)

_____отпуск лекарственных

препаратов для медицинского применения

_____перевозка лекарственных

средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки

фармацевтических субстанций)

_____перевозка лекарственных

препаратов для медицинского применения

______изготовление

асептических лекарственных препаратов для медицинского применения

__Аптечный киоск медицинской

организации

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение

лекарственных препаратов для медицинского применения

______отпуск лекарственных

препаратов для медицинского применения

__Аптечный пункт медицинской организации

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение

лекарственных препаратов для медицинского применения

______отпуск лекарственных

препаратов для медицинского применения

6.3.Обособленные подразделения медицинских организаций,

расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные

организации

__Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

_____розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение

лекарственных  препаратов для

медицинского применения

______отпуск лекарственных 

препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска

лекарственных препаратов по рецептам)

__Амбулатория

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение

лекарственных  препаратов для

медицинского применения

______отпуск

лекарственных  препаратов для

медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов

по рецептам)

__Фельдшерский пункт

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение

лекарственных  препаратов для

медицинского применения

______отпуск

лекарственных  препаратов для

медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов

по рецептам)

__Фельдшерско-акушерский пункт

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение

лекарственных  препаратов для

медицинского применения

____ отпуск лекарственных

препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска

лекарственных препаратов по рецептам)

6.4. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных

средств

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение

лекарственных  препаратов для

медицинского применения

______изготовление

лекарственных препаратов для медицинского применения

______отпуск

лекарственных  препаратов для

медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов

по рецептам)

______перевозка лекарственных

препаратов для медицинского применения(при осуществлении самостоятельного

вывоза лекарственных препаратов  от

дистрибьютеров либо доставки лекарственных препаратов в обособленные

структурные подразделения)

6.5. Индивидуальные

предприниматели

___Аптека готовых лекарственных форм

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение

лекарственных  препаратов для

медицинского применения

______отпуск

лекарственных  препаратов для

медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов

по рецептам)

______перевозка

лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении

самостоятельного вывоза лекарственных препаратов  от дистрибьютеров либо доставки

лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

____ Аптечный пункт

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение

лекарственных  препаратов для

медицинского применения

______отпуск

лекарственных  препаратов для

медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов

по рецептам)

____ Аптечный киоск

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение

лекарственных  препаратов для

медицинского применения

7.

При

намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не

указанному  в лицензии

7.1.

Сведения о наличии высшего или

среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов – для

работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере

обращения лекарственных средств для медицинского применения по новому адресу

(реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и

сертификатов специалистов) (за исключением обособленных подразделений

медицинских организаций)

 приложение № 2 к заявлению (сведения о

профессиональной подготовке)

7.2.

Сведения о наличии

санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по

указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением

медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Выдан

___________________________

   (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______

№ _________________________

№  бланка заключения:______

7.3.

Сведения о наличии у лицензиата

принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых

для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином

законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном

реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением

медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Выдан

__________________________

                  (орган, выдавший

документ)

Дата выдачи ________________

Документ–основание:_______

Субъект (субъекты) права:____

Вид права:_________________

Объект права:_______________

Бланк: серия____№ _________

7.4.

Сведения о наличии

дополнительного профессионального образования в части розничной торговли

лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на

осуществление медицинской деятельности – для работников, намеренных

осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных

средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских

организаций по новому адресу (реквизиты удостоверения о краткосрочном

повышении квалификации, регистрационный номер и кем выдано) 

приложение № 2 к заявлению

(сведения о профессиональной подготовке)

8. При намерении выполнять

новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую

деятельность, ранее не указанные в лицензии

8.1....

Сведения о наличии высшего или

среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов – для

работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за

исключением обособленных подразделений медицинских организаций

(реквизиты  документов)

приложение № 2 к заявлению

(сведения о профессиональной подготовке специалистов)

8.2.

Сведения о наличии

необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

приложение № 3 к заявлению

(характеристика помещений и оборудования)

8.3.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического

заключения  о соответствии помещений,

предназначенных для выполнения 

(осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за

исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских

организаций)

Выдан __________________

             ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______

№ _________________________

№  бланка заключения:______

9.

Государственный

регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный

регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального

предпринимателя (ОГРН)

10.

Данные документа, подтверждающего факт

внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в

Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей)

Выдан ____________________

                     ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________

Бланк: серия ________

№ ______________

11.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

12.

Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты

государственной пошлины за переоформление лицензии

Реквизиты документа (№, дата, сумма, банк плательщика, банк

получателя: ИНН):

13.

Данные документа о постановке

лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _____________________

                          (орган, выдавший

документ)

Код подразделения__________

Дата постановки ___________

Бланк: серия ______ № _______

Адрес налоговой инспекции (с

указанием почтового индекса)________________ ___________________________

14.

Контактный телефон

15.

Адрес электронной почты (при наличии)

16.

Форма получения переоформленной лицензии

<*>  на бумажном носителе лично

<*>  на бумажном носителе направить заказным

почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> в форме электронного

документа

           <*> 

нужное отметить

в лице

_______________________________________________________________________,

               (Ф.И.О.,  должность руководителя постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица 

либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица,

Ф.И.О.  индивидуального предпринимателя)

действующего на основании    ______________________________, просит

переоформить

                                                        (документ,

подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

К заявлению прилагаются:

1.         Опись

документов (Приложение № 1);

2.         Сведения

о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников

юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с

заявленными видами работ и услуг (Приложение № 2);

3.         Характеристика помещений

и оборудования (Приложение № 3).

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель        _______________               _____________________

                                                     

                                                         (подпись)                                                                

(Ф.И.О.)

                    

                       М. П.                                                                                                              

"___"

_________ 20___ г.                                  

                                          

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении

 лицензии на осуществление

 фармацевтической деятельности

                                                      

Опись документов

   

Настоящим удостоверяется, что

лицензиат_______________________________________

                                                                                            

(наименование юридического лица/фамилия, имя и  (в 

случае, если               

                                                                                                                              

имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

в лице представителя

________________________________, представил, а лицензирующий

                                                                                

(Ф.И.О.)

орган – Министерство здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики принял от лицензиата нижеследующие

документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

№ п/п

Наименование документа

Кол-во

листов

Дополнительно

представлено

1.

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности с

указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной

пошлины за переоформление лицензии

2.

Оригинал

действующей лицензии на осуществление фармацевтической деятельности на бумажном носителе или в форме

электронного документа, подписанного электронной подписью

3.

Копии

документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на

ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической

деятельности по новому адресу оборудования и помещений, соответствующих

установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином

государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за

исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских

организаций)

4.

Сведения о профессиональной подготовке

специалистов и о квалификации работников юридического лица или

индивидуального предпринимателя в соответствии с заявленными видами работ и

услуг

5.

Характеристика помещений и оборудования

6.

Документ,

подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование

7.

Документы, которые лицензиат

вправе представить по собственной инициативе:

- копия документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный

реестр юридических лиц (об 

индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей);

- копия документа о

постановке  лицензиата на учет в

налоговом органе;

- копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских

организаций);

- копия

санитарно-эпидемиологического заключения;

- копии документов,

подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или законном

основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения

заявленных работ (услуг), права на которые 

зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое

имущество и сделок с ним;

- копия документа, подтверждающего уплату

государственной пошлины за переоформление лицензии.

Документы

сдал:____________                    

Документы принял:________________                                                                                                                                                                                                                     

__________________________________                     

________________________________________

(Ф.И.О., должность,

подпись)                                                                     

(Ф.И.О., должность, подпись)    

Приложение №2

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

Сведения

о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников

юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с

заявленными видами работ и услуг

(списочный состав)

(полное наименование и адрес

юридического лица или Ф.И.О. и адрес места жительства  индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления лицензируемого вида

деятельности__________________________________________________________________

№

п/п

Ф.И.О.

сотрудника

(полностью)

Сведения об образовании

(наименование образовательной организации,

год окончания, № документа, специальность; наименование образовательной

организации и даты прохождения дополнительного профессионального образования;

сертификат – дата выдачи, специальность)

Диплом

(№ диплома, наименование образовательной

организации и когда выдан; специальность по диплому)

Сертификат

специалиста

(№

и регистрационный номер сертификата специалиста, наименование образовательной

организации и когда выдан)

1

2

3

4

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель        _______________               _______________________                                              "___"

_________ 20___ г.                                 

              

                                                                                                                       

(подпись)                                                   

     (Ф.И.О.)

М. П.

Приложение №3

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

Характеристика помещений и оборудования

Заявитель

___________________________________________________________________________________

                                                           (наименование

юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Адрес ________________________________________________________________________________________________

                                                           (индекс,  адрес объекта)

Принадлежность площади

____________________________________________________________________________________

                                                                       (собственная

или арендованная и др.)

Арендодатель ________________________________________________________________________________________________

Характеристика здания

_______________________________________________________________________________________

                                                                    (этаж, наличие

отдельного входа)

                                                                                                                                                                                                                      Описание

Помещения

*

Торговый зал

Для хранения лекарственных  препара-тов/ средств

Для хране-ния иных групп

Для хранения препаратов, требующих

техничес-кую укреплен-ноть

Производственные помещения

Административно-бытовые и прочие (в т.ч.

кабинет заведующего)

Документ, подтверждаю-щий право

использования оборудования

Ассис-тентс-кая

Дистил-ляцион-ная

Асепти-ческая

Стерилиза-ционная

Моеч-ная

Другие

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Расположение в здании

Площадь

Освещение

Отопление

Канализация

Водоснабжение

Вентиляция

Пол **

Стены **

Потолки**

Холодильное оборудование

(марка, заводской №) ***

Шкафы

Стеллажи

Поддоны

Термометры/

гигрометры

(№, год поверки)

Средства малой механизации

Соблюдение сохранности

лекарственных средств

Ф.И.О. и подпись

руководителя

_____________________________________________________________________________

Телефон

____________________________ телефакс

__________________________________________________________

Занимаемая площадь:

общая _____________________________________________________________________________

Численность

работников (общая):

________________________________________________________________________

В том числе

сертифицированных провизоров ________________ фармацевтов __________________________________________

* - указать этаж, № комнаты, согласно плану БТИ,

действующему на момент представления документов

**- указать

отделочный материал

***- указать

конкретную марку холодильного оборудования и температуру при его эксплуатации

Приложение № 4

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от  "__"

________ 20__ г. №_____________

Министерство здравоохранения                                        Соискателю лицензии

  

и социального развития

   

Чувашской Республики

428004,

г. Чебоксары,

Президентский

бульвар, дом 17

тел./факс______________

E-mail

____________

№ ____________

На

№ __________ от _________

Уведомление о необходимости устранения

выявленных

нарушений и (или) представления отсутствующих

документов

соискателем лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

          В соответствии с частью 8 статьи 13

Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Кабинета

Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики" в результате рассмотрения

заявления

____________________________________________________________________

(наименование

соискателя лицензии)

о  предоставлении  лицензии 

на осуществление фармацевтической деятельности

(регистрационный  № ____________ от "__" __________

20__ г.) и прилагаемых

к нему документов

установлено:

    <*> заявление о предоставлении

лицензии оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 статьи 13

Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

____________________________________________________________________

(указать

выявленные нарушения)

    <*> документы, указанные в части 3

статьи 13 Федерального  закона от 4 мая

2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании 

отдельных  видов деятельности",

представлены не в полном объеме/отсутствуют: ___________________________

                                                                                                         

(указать перечень документов)

Министерство

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики  уведомляет о необходимости устранения в

тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих

документов. В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный

срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и

(или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное

заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат

возврату.

Министр                                                                      (подпись)              (Ф.И.О.)

Исполнитель

(Ф.И.О., телефон)

_____________________________________

Примечание.

Данный документ

оформляется на бланке Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики.

 <*>

нужное указать.

Приложение № 5

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от "__" ________ 20__ г. № ____________

Министерство здравоохранения                                        Лицензиату

  

и социального развития

   

Чувашской Республики

428004,

г. Чебоксары,

Президентский

бульвар, дом 17

тел./факс______________

E-mail

____________

№ ____________

На

№__________ от _________

Уведомление

о необходимости устранения выявленных

нарушений

и (или) представления отсутствующих документов

при

подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом,

осуществляющим

фармацевтическую деятельность

         В

соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Кабинета

Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики", в  результате рассмотрения Министерством

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики заявления ____________________________________________________________________

                                                                   (наименование лицензиата)

о  переоформлении  лицензии 

на осуществление фармацевтической деятельностив связи с:

    <*> реорганизацией юридического лица

в форме преобразования

    <*> реорганизацией юридического лица

в форме слияния

    <*> изменением наименования

юридического лица

    <*> изменением адреса места

нахождения юридического лица

    <*> изменением адреса места

осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при   фактически неизменном месте

осуществления деятельности

    <*> изменением адресов мест

осуществления лицензируемого вида деятельности

    <*> изменением перечня выполняемых

работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не

указанных в лицензии

    <*> прекращением  деятельности по одному адресу или нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

    <*> прекращением выполняемых работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

    <*> истечением срока действия

лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (регистрационный

№ _________ установлено:

    <*>  

заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением требований,

установленных статьей 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.  № 

99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности":

____________________________________________________________________

(указать

выявленные нарушения)

    <*> документы, указанные в статье 18

Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",  представлены не в полном объеме/отсутствуют:

____________________________________________________________________

(указать

перечень документов)

Министерство

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики уведомляет о

необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или)

представления отсутствующих документов.

В случае непредставления

лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим

образом оформленного

заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном

объеме прилагаемых к нему

документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии подлежит

возврату лицензиату.

Министр                                                                      

(подпись)                 

(Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О.,

телефон)

___________________________

Примечание.

Данный документ оформляется

на бланке Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики.

<*>

нужное указать.

Приложение № 6

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от "__" ________ 20__ г. №_____________

Министерство здравоохранения                                        Соискателю лицензии

  

и социального развития

   

Чувашской Республики

428004,

г. Чебоксары,

Президентский

бульвар, дом 17

тел./факс______________

E-mail

____________

№____________

На

№ __________ от _________

Уведомление

о

возврате заявления о предоставлении 

лицензии

на

осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов,

представленных соискателем лицензии в соответствии

с

частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ

"О

лицензировании отдельных видов деятельности"

         В

соответствии с частями 8 и 9 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Кабинета

Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики" Министерство здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики, рассмотрев

представленные/направленные ____________________________________________________________________

                                   (наименование соискателя лицензии)

документы (регистрационный

№ _____ от "__" _________ 20__ г.), Министерство здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики уведомляет о возврате заявления о

предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и

прилагаемых к нему документов по причине их:

    <*> несоответствия  части 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

№  99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

____________________________________________________________________

(указать

мотивированное обоснование причин возврата)

    <*> несоответствия  части 3 статьи 13 Федерального закона от  4 мая 2011 г.

№ 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности":

                          

____________________________________________________________________

(указать

мотивированное обоснование причин возврата)

                                                                                                       

           Приложение:  заявление на осуществление фармацевтической

деятельности и

прилагаемые к нему

документы на ____ л. в 1 экз.

Министр                                                                           (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель

(Ф.И.О., телефон)

___________________________________________

Примечание.

Данный документ

оформляется на бланке Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики.

 <*>

нужное указать.

Приложение № 7

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от "__" ________ 20__ г. № _________ ___

Министерство здравоохранения                                        Лицензиату

  

и социального развития

   

Чувашской Республики

428004,

г. Чебоксары,

Президентский

бульвар, дом 17

тел./факс______________

E-mail

____________

№ ____________

На

№ __________ от _________

Уведомление

о

возврате заявления о переоформлении лицензии

на

осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых

к

нему документов, представленных лицензиатом в соответствии

с

частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

№

99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

          В соответствии с частями 12 и 14 статьи 18

Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Кабинета

Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики" Министерство здравоохранения и

социального развития, рассмотрев представленные/направленные

______________________________

                                                                                         (наименование лицензиата)

документы (регистрационный

№ ______________ от "__" _____________ 20__ г.), Министерство здравоохранения

и социального развития Чувашской Республики уведомляет о возврате заявления о

переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и

прилагаемых к нему документов по причине их:

    <*> несоответствия  части 3 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

____________________________________________________________________

(указать

мотивированное обоснование причин возврата)

    <*> несоответствия части 7 статьи 18

Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности":

____________________________________________________________________

(указать

мотивированное обоснование причин возврата)

    <*> несоответствия части 9 статьи 18

Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности": ____________________________________________________________________

(указать

мотивированное обоснование причин возврата)

            Приложение: заявление о

переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и

прилагаемые к нему документы на _____ л. в 1 экз.

Министр                                                       

(подпись)                             (Ф.И.О.)

Исполнитель

(Ф.И.О., телефон)

________________________________________________

Примечание.

Данный документ

оформляется на бланке Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики.

 <*>

нужное указать.

Приложение № 8

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от "__" ________ 20__ г. №_____________

{Приложение № 8 в редакции приказа

Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 05 февраля 2015 г. № 123}

      В

Министерство здравоохранения

                                                             

и социального развития

                                                             

Чувашской Республики

                                                        

                           

           

Исх. №

_________

от

"___" ________ 20_____ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении

фармацевтической деятельности

Регистрационный

№ ___________________лицензии от "____"_____________ 20____г.,

представленной________________________________________________________________

                                                                                           

(наименование

лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма

и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя, отчество (в

случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность

индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование

юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование

юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения

юридического лица (с указанием почтового индекса);

адрес места жительства

индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный

регистрационный номер записи о создании юридического лица (Государственный

регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального

предпринимателя) (ОГРН)

6.

 Почтовый адрес

 (с указанием почтового индекса)

7.

Данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый

государственный реестр юридических лиц (об 

индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)

Выдан

________________________________

                          (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ______ №

____________

Адрес:___________________________

________________________________

8.

Идентификационный номер

налогоплательщика (ИНН)

9.

Данные документа о постановке

лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

________________________________

                          (орган, выдавший документ)

Код

подразделения_______________

Дата выдачи _________________

Бланк: серия _________ №

_________

Адрес налоговой инспекции _(с

указанием почтового

индекса)_______________________________________________________________

10.

Контактный телефон, факс

11.

Адрес электронной почты (при наличии)

12.

Форма получения уведомления о прекращении

действия лицензии <*>

<*> на

бумажном носителе лично

<*> на

бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о

вручении

<*> в

форме электронного документа

<*> нужное указать

в лице

_______________________________________________________________________,    

                     (Ф.И.О., 

должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица  либо иного лица,

уполномоченного действовать от имени юридического лица, Ф.И.О.  индивидуального предпринимателя)

 

действующего на основании ______________________________, уведомляет о

намерении                                                 (документ,

подтверждающий полномочия)

прекратить фармацевтическую деятельность с

"___"_____________20___г.          

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель              ______________              ___________________

                                                                                            

(подпись)                                             

(Ф.И.О.)

            М.

П.                                                                                                              

"___"

_________ 20___ г.                                 

Приложение № 9

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от "__" ________ 20__ г. № ____________

Министерство здравоохранения                                        Лицензиату

   

Чувашской Республики

428004,

г. Чебоксары,

Президентский

бульвар, дом 17

тел./факс______________

E-mail

____________

№____________

На

№ __________ от _________

Уведомление

о

прекращении действия лицензии

на

осуществление фармацевтической деятельности

по

заявлению лицензиата

              В соответствии со статьей 20

Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

постановлением Правительства 

Российской  Федерации от 22

декабря 2011 г. № 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности",

постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики", приказом Министерства

здравоохранения и социального развития Чувашской  от  "__"  ____________ 

20__  г. №__________ и на

основании заявления лицензиата от "__" ________ 20__ г.

регистрационный № _______прекратить с "__" __________ 20__ г.

действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности №

_______________дата регистрации лицензии _______________________,

предоставленной ____________________________________________________________________

                         (наименование

лицензирующего органа)

наименование юридического

лица/ фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального

предпринимателя: _____________________________

адрес места нахождения

юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя

:______________________________________________________________

ИНН

____________________________________________________________________

ОГРН

___________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения

осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых

услуг, составляющих  фармацевтическую

деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского

применения:

___________________________________________________________________

Министр                                                       (подпись)                                 (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О.,

телефон)

________________________________________________

Примечание.

Данный документ

оформляется на бланке Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики.

 

Приложение № 10

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от "__"________ 20__ г. № ____________

Министерство здравоохранения                                        Лицензиату

   

Чувашской Республики

428004,

г. Чебоксары,

Президентский

бульвар, дом 17

тел./факс______________

E-mail

____________

№____________

На

№ __________ от _________

Уведомление

о

прекращении действия лицензии на осуществление

фармацевтической

деятельности по решению суда

об

аннулировании лицензии

             В соответствии со статьей 20

Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Кабинета

Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики", приказом Министерства

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от "__" _________

20__ г. № ______________ и на основании вступившего в законную силу решения

суда об аннулировании  лицензии от "__"  ___________ 20__ г. №______________

прекратить с "__" ______________ 20__ г. действие лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности №

___________________________________

дата регистрации лицензии

____________________________________________,

предоставленной

____________________________________________________________________

(наименование

лицензирующего органа)

наименование юридического

лица/ фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального

предпринимателя: ____________________________________________________________________

адрес места нахождения

юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя:_____________________________________________________

ИНН

____________________________________________________________________

ОГРН

____________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения

осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых

услуг, составляющих  фармацевтическую

деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского

применения:

____________________________________________________________________

Министр                                                                     (подпись)                         (Ф.И.О.)

Исполнитель

(Ф.И.О., телефон)

________________________________________________

Примечание.

Данный документ

оформляется на бланке Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики.

Приложение № 11

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от "__" ________ 20__ г. № ________ ___

Министерство здравоохранения                                        Лицензиату

   

Чувашской Республики

428004,

г. Чебоксары,

Президентский

бульвар, дом 17

тел./факс______________

E-mail

____________

№____________

На

№ __________ от _________

Уведомление

о

прекращении действия лицензии на осуществление

фармацевтической

деятельности в связи с получением сведений

от

федерального органа исполнительной власти, осуществляющего

государственную

регистрацию юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей,

о дате внесения в соответствующий единый

государственный

реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности или о прекращении

физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя

             В соответствии со статьей 20

Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Кабинета

Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики", приказом  Министерства здравоохранения и социального

развития Чувашской Республики от "__" ________ 20__ г.

№_________________ прекратить с "__" ______________20__ г. действие

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности №_____________________

дата регистрации лицензии ______________________________, предоставленной

____________________________________________________________________

(наименование

лицензирующего органа)

наименование юридического

лица/ фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального

предпринимателя: ______________________________________________

адрес места нахождения

юридического лица/ адрес места жительства индивидуального

предпринимателя:_____________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________

ОГРН

____________________________________________________________________

Адрес места прекращения

осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых

услуг лицензиатом при осуществлении фармацевтической  деятельности, в сфере обращения лекарственных

средств для медицинского применения:

____________________________________________________________________

Министр                                                      

(подпись)                         (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О.,

телефон)

________________________________________________

Примечание.

Данный документ

оформляется на бланке Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики.

Приложение № 12

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от "__" ________ 20__ г. №_____________

{Приложение № 12 в редакции приказа

Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 05 февраля 2015 г. № 123}

Министерство

здравоохранения                                                               

Лицензиату

и социального развития

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

______________ № ____________

На № __________ от __________

Уведомление

о приостановлении действия

лицензии

на осуществление

фармацевтической деятельности

в случае назначения административного наказания в виде административного

приостановления деятельности лицензиата за грубое

нарушение лицензионных требований

В соответствии со статьей 20

Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением

Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229

"Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики", вступившим  в  законную 

силу  решением суда о назначении

административного наказания  в виде

административного приостановления деятельности лицензиата от "___"

_____________ 20___  г. №

________________ и приказом Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики                            

от "___" ____________ 20___ г. № ________________________________________

приостановлено с "___"

_________ 20___ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности № ________________, дата регистрации лицензии

________________,

предоставленной ______________________________________

                                                                  

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/

фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя:

______________________________________

адрес места нахождения

юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя:

______________________________________

ИНН

_______________________________________________________________________

ОГРН

______________________________________________________________________

Адрес(а) места осуществления

лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги

лицензиатом при осуществлении фармацевтической 

деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского

применения (в отношении которых вынесено решение суда о назначении

административного наказания в виде административного приостановления

деятельности лицензиата): ________________________________

на срок административного

приостановления деятельности лицензиата __ суток.

Министр                                    

(подпись)              (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

   ____________________________

    Примечание.

    Данный 

документ  оформляется  на бланке Министерства здравоохранения и

социального развития Чувашской

Республики.

Приложение № 13

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от " _"________ 20__ г. №_____________

{Приложение № 13 в редакции приказа

Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 05 февраля 2015 г. № 123}

Министерство здравоохранения                                                                         

Лицензиату

  и социального развития

   Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс______________

E-mail

____________ № ______________

На № __________ от __________

Уведомление

о приостановлении действия лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности по решению суда

о привлечении лицензиата к административной ответственности

за неисполнение в установленный срок предписания

об устранении грубого нарушения лицензионных требований

    В соответствии со статьей 20 Федерального закона от

4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов деятельности", постановлением Правительства

Российской Федерации  от  22 

декабря 2011 г. №  1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности",  постановлением  Кабинета Министров Чувашской Республики от 19

сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства здравоохранения и социального

развития Чувашской Республики", вступившим в законную силу решением суда о

привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в

установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных

требований от "___" __________ 20___ г. № ____________________ и

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики от "___" __________ 20___ г. №

_____________________________ приостановлено с "___"

______________________ 20___ г. действие лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности № _____, дата регистрации лицензии __________,

предоставленной

___________________________________________________________________________________

                                               

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество (в случае если

имеется) индивидуального предпринимателя: _________________________________

адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства

индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________________

ИНН

_______________________________________________________________________________

ОГРН

______________________________________________________________________________

    Адрес(а) места осуществления лицензируемого

вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги при осуществлении

фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для

медицинского применения (в отношении которых вынесено решение суда о

привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в

установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных

требований):

___________________________________________________________

на срок исполнения вновь выданного

предписания.

Министр                                    

(подпись)              (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

____________________________

Примечание.

Данный  документ  оформляется 

на бланке Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики.

Приложение №14

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от "__" ________ 20__ г.  № _____________

{Приложение № 14 в редакции приказа

Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 05 февраля 2015 г. № 123}

Министерство

здравоохранения                                                               

Лицензиату

и социального развития

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

______________ № ____________

На № __________ от __________

Уведомление

о возобновлении действия

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности,

приостановленной в случае назначения административного наказания в виде

административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение

лицензионных требований

    В соответствии  с частью 7 статьи 20

Федерального закона от 4 мая 2011 г.                  № 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением

Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229

"Вопросы  Министерства  здравоохранения  и социального развития Чувашской

Республики" в связи с:

<*> вступившим в законную

силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного

наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от

"___" _________ 20__ г. № _____; 

<*> истечением срока административного приостановления

деятельности лицензиата

приказом  Министерства здравоохранения и социального

развития Чувашской Республики от 

"___"  ________  20__ 

г.  №  ________, возобновлено с "__"

_____________  20__ г. действие лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности № __________________________,

дата регистрации лицензии ______________________________________________,

предоставленной

________________________________________________________,

                                                 (наименование

лицензирующего органа)

наименование юридического

лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального

предпринимателя:_______________________________

_____________________________________________________________________

адрес места нахождения

юридического лица/адрес места жительства индивидуального

предпринимателя:________________________________________

_______________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН

______________________________________________________________________

Адрес(а) места осуществления

фармацевтической деятельности (в отношении которых действие лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности возобновлено):

________________________________________________

<*> Нужное

указать

    Министр                  (подпись)                        (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

_________________________

    Примечание.

    Данный 

документ  оформляется  на бланке Министерства здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики.

Приложение № 15

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от "__" ________ 20__ г. № _________ ___

{Приложение № 15 в редакции приказа

Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 05 февраля 2015 г. № 123}

Министерство

здравоохранения                                                                Лицензиату

и социального развития

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

______________ № ____________

На № __________ от __________

Уведомление

о возобновлении действия

лицензии

на осуществление

фармацевтической деятельности, приостановленной

в случае привлечения

лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный

срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований

        В 

соответствии  с частью 6  статьи 20

Федерального закона от 4 мая 2011 г.                 № 99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности",  постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности",  постановлением

Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229  "Вопросы Министерства здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики" и приказом Министерства

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от  "___"  ________ 

20__  г.  № _________ в связи с:

<*> истечением срока

исполнения вновь выданного лицензирующим органом предписания

<*> подписанием акта

проверки, устанавливающего факт досрочного исполнения вновь выданного

предписания

возобновлено с "___"

__________  20__ г. действие лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности № __________________________,                               дата регистрации

лицензии ______________________________________________,

предоставленной

______________________________________________________,

                                                 (наименование

лицензирующего органа)

наименование юридического

лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального

предпринимателя: ______________________________________

адрес места нахождения

юридического лица/адрес места жительства индивидуального

предпринимателя:_______________________________________

ИНН

________________________________________________________________

ОГРН

________________________________________________________________

Адрес(а) места осуществления

фармацевтической деятельности (в отношении которых действие лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности возобновлено):

_______________________________________________________________________

<*> Нужное

указать

    Министр                  (подпись)                        (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

______________________________

    Примечание.

    Данный 

документ  оформляется  на бланке Министерства здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики.

Приложение № 16

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от "__" ________ 20__ г. №_____________

{Приложение № 16 в редакции

приказа Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики от 05 февраля 2015 г. № 123}

Регистрационный номер:

_____________________________  

от_______________

                                                            

                                (заполняется

лицензирующим органом)                                             

В Министерство здравоохранения

                                                             

и социального развития

                                                             

Чувашской Республики

                                                                   

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата

/ копии лицензии

на осуществление

фармацевтической деятельности *

____________________________________________________________________                   (Полное  наименование

юридического лица или фамилия, имя, отчество (если имеется) индивидуального

предпринимателя)

____________________________________________________________________

(адрес места нахождения

юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Государственный

регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный

регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального

предпринимателя:_____________________________________________

Идентификационный номер

налогоплательщика:__________________________________

просит выдать дубликат/ копию

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности №_______________ от _________________________, выданной

____________________________________________________________________________

                                                                    

(наименование лицензирующего органа)

Реквизиты документа,

подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление

дубликата лицензии:____________________________________________

Форма получения дубликата /копии

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности *:

<__> на

бумажном носителе лично

<__> на

бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о

вручении

<__> в форме

электронного документа

___________________________________

<*> Нужное указать.

К

заявлению о предоставлении дубликата/ копии лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности прилагается

опись документов согласно приложению.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель _____________            __________________

                                                                                        

(подпись)                                          

(Ф.И.О.)

 М.П.                                                                                              "____"__________20___г.

Приложение

к

заявлению о выдаче дубликата /

копии

лицензии на осуществление

фармацевтической

деятельности

Министерство

здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

лицензиат __________________________________

           

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя

в лице

представителя____________________________________________________,

                                                                                                                  

(Ф.И.О.)

представил, а лицензирующий

орган - Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики принял "____" _________________ 20_____ г. за №

________________________нижеследующие документы для выдачи дубликата/

копии лицензии на осуществление 

фармацевтической деятельности:

№

п/п

Наименование документа

Кол-во

листов

Дополнительно представлено

1. 

Заявление (нужное указать)

1.1.

Заявление о предоставлении дубликата лицензии с указанием

реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за

предоставление дубликата

1.2.

Заявление о предоставлении копии лицензии

2. 

Испорченный бланк лицензии на осуществление  фармацевтической деятельности (в случае порчи лицензии)

3.

Документ, подтверждающий

полномочия лица, представляющего документы на лицензирование

4.

Документы,

которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе:

- копия документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый

государственный реестр юридических лиц (об 

индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей);

- копия документа о

постановке  лицензиата на учет в

налоговом органе;

- копия документа,

подтверждающего уплату государственной пошлины за выдачу дубликата.

Документы

сдал: ____________     Документы

принял_____________________

                                                      

(Ф.И.О., подпись)                                                                          

(Ф.И.О., должность, подпись)

                                                           

М.П.

Приложение № 17

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от "__" ________ 20__ г. №_____________

ВЫПИСКА

ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ О КОНКРЕТНОМ ЛИЦЕНЗИАТЕ

1. Наименование

лицензирующего органа.

2. Полное и (в случае,

если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и

организационно-правовая форма юридического лица/ фамилия, имя, отчество (в

случае если имеется) индивидуального предпринимателя.

3. Государственный

регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный

регистрационный номер записи о создании индивидуального предпринимателя

4. Идентификационный

номер налогоплательщика.

5. Адрес места

нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального

предпринимателя.

6. Лицензируемый вид

деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности.

7. Адреса мест

осуществления лицензируемого вида деятельности.

8. Номер и дата

регистрации лицензии.

9. Номер и дата

приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.

10. Дата внесения в

реестр лицензий сведений о лицензиате.

11. Сведения о

переоформлении лицензии.

12. Номер и дата

выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

13. Основание и дата

прекращения действия лицензии.

14. Основания и даты

проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам

проведенных проверок.

15. Реквизиты выданных

постановлений о назначении административных наказаний в виде административного

приостановления деятельности лицензиатов.

16. Основания, даты

вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении

действия лицензий и реквизиты таких решений.

17. Основания, даты

вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.

Приложение № 18

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от "__" ________ 20__ г. № ____________

Министерство здравоохранения                                        Соискателю лицензии

  

и социального развития

   

Чувашской Республики

428004,

г. Чебоксары,

Президентский

бульвар, дом 17

тел./факс______________

E-mail

____________

№____________

На

№ __________ от _________

Уведомление об отказе в предоставлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

В

соответствии с Федеральным законом от 4 мая

2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

постановлением Правительства Российской Федерации 22 декабря 2011 г. № 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Кабинета

Министров Чувашской Республики от 19

сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики" Министерство здравоохранения  и социального развития Чувашской Республики

сообщает:

в

соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики ______________________________________

                                            

дата, номер, название приказа

отказано в предоставлении

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

____________________________________________________________________

Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя

Место нахождения

юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

______________________________________________________________

ИНН _________________________ОГРН

________________________________

адрес места осуществления

лицензируемого вида деятельности:

____________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. _______________ Федерального закона

от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О 

лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов ___________________ Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от

22 декабря 2011 г. № 1081 (акт проверки возможности

выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от

_______________ № _____).

Министр                                                              (подпись)                           (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О.,

телефон)

________________________________________________

Примечание.

Данный документ

оформляется на бланке Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики.

Приложение № 19

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от "__" ________ 20__ г. № ___________

{Приложение № 19 в редакции

приказа Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики от 05 февраля 2015 г. № 123}

Министерство

здравоохранения                                                               

Лицензиату

и

социального развития

Чувашской

Республики

428004, г.

Чебоксары,

Президентский

бульвар, дом 17

тел./факс

___________________

E-mail

______________

№ ____________

На №

__________ от __________

Уведомление

об

отказе в переоформлении

лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

    В соответствии с Федеральным законом от 4 мая

2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением

Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229

"Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики":

    Отказать в переоформлении лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности № __________________ сроком

действия с ___________ по ___________, предоставленной  __________________________________________,

                                                            (наименование

лицензирующего органа)

_______________________________________________________________________

         (полное и если имеется сокращенное,

фирменное наименование лицензиата,

                        (фамилия, имя, и (в случае, если имеется)

отчество

                                  

индивидуального предпринимателя)

юридический

адрес/место проживания индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________________________

ИНН

______________________________ ОГРН ____________________________

адрес

места осуществления лицензируемого вида деятельности: ________________

_______________________________________________________________________

    Причины отказа:

    - 

нарушение  ст.  ___________ 

Федерального  закона от 4 мая

2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

    - нарушение пункта(ов) _______________ Положения о

лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1081.

    Министр                  (подпись)                        (Ф.И.О.)

Исполнитель

(Ф.И.О., телефон)

Приложение № 20

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от "__" ________ 20__ г. № ___

{Приложение № 20 в редакции

приказа Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики от 05 февраля 2015 г. № 123}

Предписание

об устранении выявленных

нарушений лицензионных требований

от "__"

___________20__ г.                                                        

№ _______________

Должностным лицом Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики _________________________________________

                                                                              

(Ф.И.О., должность)

по результатам проверки соблюдения лицензионных требований при

осуществлении фармацевтической деятельности ____________________________

(для юридических лиц -

наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, включая места

нахождения территориально-обособленных подразделений и объектов, используемых

для осуществления фармацевтической деятельности; для индивидуальных

предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место  жительства, данные документа, удостоверяющего

личность, места нахождения территориально-обособленных подразделений и

объектов, используемых для осуществления фармацевтической деятельности),

проведенной на основании приказа Министерства здравоохранения и социального

развития Чувашской Республики от "____" _________ 20___ г. №

_____________, выдано настоящее предписание.

По результатам проверки (акт проверки от "____" _______ 20___

г. №__) выявлены следующие нарушения:

__________________________________________

                                                                      

(перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)

С целью устранения выявленных нарушений предписывает устранить:

_______________________________________________________________________

(указать обязательные мероприятия для устранения нарушения лицензионных

требований)

Указанные нарушения должны быть устранены в срок до "___"

_________

20___ г.

Об исполнении указанного предписания сообщить в письменной форме в отдел

лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства  здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики, с приложением документов, подтверждающих факт устранения

выявленных нарушений, в срок до "___" _________20___ г.

При несогласии с предложенными мероприятиями или сроками их выполнения

Вам предоставляется право обжаловать предписание в административном и (или)

судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

    Ответственность за выполнение

мероприятий возлагается на: _____________

______________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя и (при наличии) отчество лица, на которое

возлагается ответственность)

Невыполнение в установленный срок настоящего предписания влечет

наложение ответственности в соответствии с законодательством Российской

Федерации.

Должностное лицо Министерства 

здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики     

______________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Предписание составлено в двух экземплярах, один

экземпляр вручен лицензиату (представителю

лицензиата) ____________________________________

                                  (Ф.И.О., должность руководителя

постоянно действующего исполнительного

органа юридического лица или его уполномоченного представителя,

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

"___" __________ 20__ г.                                                                       _____________

                                                                                                                 (подпись)