ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯ...



Утратил силу приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 25.02.2013г. № 101

МИНИСТЕРСТВО  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  И

СОЦИАЛЬНОГО  РАЗВИТИЯ  ПЕНЗЕНСКОЙ  ОБЛАСТИ

(МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ  ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ)

ПРИКАЗ

от 20.09.2012г. № 549

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА «СКОЛКОВО»)

В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (с последующими изменениями), постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (далее – медицинская деятельность), постановлением Правительства Российской Федерации от 06.10.2011 № 826 «Об утверждении типовой формы лицензии» (с последующими изменениями), руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 № 160-пП (с последующими изменениями),  приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемые Министерством в процессе лицензирования медицинской деятельности:

1.1. заявление с приложениями о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 1;

1.2. заявление с приложениями о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 2;

1.3. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 3;

1.4. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим медицинскую деятельность согласно приложению № 4;

1.5. уведомление о принятии к рассмотрению заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 5;

1.6. уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» согласно приложению № 6;

1.7. уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» согласно приложению № 7;

1.8. заявление о прекращении медицинской деятельности согласно приложению № 8;

1.9. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по заявлению лицензиата согласно приложению № 9;

1.10. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по решению суда об административном приостановлении действия лицензии согласно приложению № 10;

1.11. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований согласно приложению № 11;

1.12. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по решению суда об аннулировании лицензии согласно приложению № 12;

1.13. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) деятельности согласно приложению № 13;

1.14. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности, в связи с вступившем в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата согласно приложению № 14;

1.15. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности, приостановленной по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата, в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата согласно приложению № 15;

1.16. заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 16;

1.17. уведомление о возобновлении действия лицензии, приостановленного в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований, выданного лицензирующим органом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации согласно приложению    № 17;

1.18. уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 18.

2. Признать утратившими силу приказы Министерства:

2.1. от 05.06.2012 № 266 «Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»;

2.2. от 03.07.2012 № 328 «О приостановлении действия приказа Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области от 05.06.2012 № 266».

3. Настоящий приказ разместить в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и опубликовать в газете «Пензенские губернские ведомости».

4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

И.о. Министра

П.С. ДЕГТЯРЬ

Приложение № 1

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Пензенской области

от 20.09.2012 № 549

Регистрационный номер:                                                                        от ____________________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

З А Я В Л Е Н И Е

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица;

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса);

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

3

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:

о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;

об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

№

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

4

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа, о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

№

5

Номер телефона, факс и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

6.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

7.

Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии (с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемой вид деятельности в приложении к заявлению № 1).

8.

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Реквизиты

санитарно-эпидемиологического заключения

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)

9.

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

10.

Форма получения лицензии

<*>_____ на бумажном носителе лично;

<*> _____ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

<*>______ в форме электронного документа.

11.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины за выдачу лицензии, либо иных сведений, подтверждающих факт ее уплаты (для заявлений, подаваемых после 01.01.2013)

<*> - нужное указать (подчеркнуть).

( руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуальный предприниматель или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо или индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(Ф.И.О.)

                  М.П.

«

»

20

г.

Приложение № 1

к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

перечень работ (услуг)

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

п/п

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

перечень работ (услуг)

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо или индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(Ф.И.О.)

                  М.П.

«

»

20

г.

Приложение № 2

к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

О П И С Ь

документов, прилагаемых к заявлению на предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________________

                                                                                               (наименование соискателя лицензии)

_______________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган________________________________________________

                                                                                (наименование лицензирующего органа)

№ п/п

Наименование документа

Количество листов

1.

Заявление *

    2.

Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке *

    3.

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним **

   4.

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *

5.

Копии документов, подтверждающих  наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*

6.

Копии документов о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) **

7.

Копии документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) **

8.

Копии документов, подтверждающих наличие:

- у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет;

- у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;

- у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования *

9.

Копии  документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) *

   10.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности *

11.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии (* - до 01.01.2013, **- с 01.01.2013).

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить обязательно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал

соискатель лицензии/представитель

соискателя лицензии (реквизиты доверенности):

Документы принял

должностное лицо лицензирующего органа:

_____________________________________________

_____________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

Дата ____________________________________

Входящий № _____________________________

                                             М.П.  Количество листов_________________________

Приложение № 2

к приказу Министерства

здравоохранения социального

развития Пензенской области

от 20.09.2012 № 549

Регистрационный номер:                                                                        от________________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

З А Я В Л Е Н И Е

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Регистрационный № __________________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                                                           (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный № __________________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

Регистрационный № __________________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                                                                  (наименование лицензирующего органа)

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя*

<*> с изменением места жительства индивидуального предпринимателя*

<*> с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя*

№ п/п

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса);

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

3

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.

4

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _______________ _________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи _______________

Бланк: серия _______________

№ ________________________

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию __________________________

____________________________________________________

5

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _________________ _________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия ______________

№ _______________________

Адрес ____________________

6

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)

7

Форма получения переоформленной лицензии

<*>На бумажном носителе

<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*>В форме электронного документа

II. В связи с:

<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2.

Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального     предпринимателя (указать почтовый индекс)

3.

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

4.

Форма получения переоформленной лицензии

<*>На бумажном носителе

<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*>В форме электронного документа

5.

Заполняется в связи с:

<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

5.1

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Приложение № 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

5.2

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

5.3

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,  необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

______________________________________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)

5.4

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

6.

Заполняется в связи с:

<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

6.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности

Приложение № 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

6.2

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

6.3

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,  необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

_______________________________________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)

6.4

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

7

Заполняется в связи с:

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

7.1

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность и дата, с которой фактически она прекращена.

8.

Заполняется в связи с:

<*> намерением лицензиата прекратить виды работ (услуг) оказываемые при осуществлении лицензируемого вида деятельности, указанным в лицензии

8.1

Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен прекратить при осуществлении лицензируемого вида деятельности.

Приложение № 2 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

<*> Нужное указать (подчеркнуть)

_______________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица, индивидуального предпринимателя 

или иного лица, имеющего право действовать от имени юридическоголица или индивидуального предпринимателя)

«__» _______ 20_____г.

                                                                                                                                                  _______________________

                                                                                                                                                                (Подпись)

                                                                                                             М.П.

             

Приложение № 1

к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

П Е Р Е Ч Е Н Ь

работ, услуг, в составе медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), которые лицензиат намерен выполнять, оказывать

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

п/п

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Перечень работ, (услуг)

1

Приложение № 2

к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

П Е Р Е Ч Е Н Ь

работ, услуг, в составе медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), которые лицензиат намерен прекратить.

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Перечень работ, (услуг)

Приложение № 3

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

О П И С Ь

документов, прилагаемых к заявлению на переоформление лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ____________________________

____________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган _____________________________________________________

                                                                                (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя*

<*> с изменением места жительства индивидуального предпринимателя*

<*> с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя*

<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида  деятельности при  фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п

Наименование документов

Количество листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2.

Оригинал действующей лицензии <*>

3.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии (* - до 01.01.2013, **- с 01.01.2013).

II. В связи с:

<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п

Наименование документов

Количество листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2.

Оригинал действующей лицензии <*>

  3.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

  4.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>

5.

Копии документов, подтверждающих  наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>

6.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>

7.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности. <*>

8.

Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) <**>

9.

Копии документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <**>

10.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии (* - до 01.01.2013, **- с 01.01.2013).

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить обязательно.

<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал

Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата/:

должностное лицо лицензирующего органа:

___________________________________

_____________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________

Дата  ________________________________

(реквизиты доверенности)

Входящий № _________________________

М.П.

Количество листов ____________________

М.П.

Приложение № 3

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от 20.09.2012 № 549

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности

В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 №160-пП (с последующими изменениями) в результате рассмотрения Министерством заявления _________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (регистрационный №         от «__» _______20___  г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

- заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

(указать выявленные нарушения)

- документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», представлены не в полном объеме/отсутствуют:

(перечень документов)

Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют.

В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее представленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.

Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 4

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от 20.09.2012 № 549

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим медицинскую деятельность

В соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 №160-пП (с последующими изменениями) в результате рассмотрения Министерством заявления _________________________________________________

                                               (наименование соискателя лицензии)

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с:

          __________    с реорганизацией юридического лица в форме преобразования *

__________  с реорганизацией юридического лица в форме слияния*

__________  с изменением наименования юридического лица*

__________  с изменением адреса места нахождения юридического лица*

__________  с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества

                      индивидуального предпринимателя*

__________  с изменением места жительства индивидуального предпринимателя*

__________  с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность

                      индивидуального предпринимателя*

         __________  с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или

                      индивидуальным предпринимателем медицинской деятельности

__________  с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, в составе

                      медицинской деятельности

(регистрационный №              от «              »              20              г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

(указать выявленные нарушения)

<*> документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», представлены не в полном объеме/отсутствуют:

(указать перечень документов)

Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют.

В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.

Примечание: <*> - указать нужное.

Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 5

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от 20.09.2012 № 549

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

Представленное в Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области заявление соискателя лицензии (лицензиата) от ______________ о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление медицинской деятельности принято к рассмотрению.

Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 6

к приказу Министерства здравоохранении социального развития Пензенской области от 20.09.2012 № 549

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»

В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 №160-пП (с последующими изменениями), рассмотрев представленные/направленные _________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

документы (регистрационный №              от « »              20              г.), уведомляет о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности) и прилагаемых к нему документов по причине их:

<*> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы на              л. в 1 экз.

Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства

               (подпись)

          (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 7

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от 20.09.2012 № 549

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»

В соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 №160-пП (с последующими изменениями), рассмотрев представленные/направленные ______________________________________________

                                                 (наименование лицензиата)

документы (регистрационный №              от «__»              20              г.), уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:

<*> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности»:             

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности»:                           

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности»:             

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности»:             

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности»             

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности»:_             

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы на              л. в 1 экз.

Примечание:<*> - указать нужное.

Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 8

к приказу Министерства здравоохранении и социального развития Пензенской области от 20.09.2012 № 549

Регистрационный номер:____________________________________от_______________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения и социального развития

Пензенской области

З А Я В Л Е Н И Е

о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Регистрационный № ____________________ лицензии от «__» __________ 20__ г.,

предоставленной _______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2.

Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

3.

Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа

<*>На бумажном носителе лично

<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*>В форме электронного документа

<*> Нужное указать

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуальный предприниматель)

«__» _______ 20_____г.                                                                    М.П.

                                                                                                                                                  _______________________

                                                                                                                                                                (Подпись)

Примечание:

Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявления о прекращении медицинской деятельности не позднее, чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»).

Приложение № 9

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от 20.09.2012 № 549

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по заявлению лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 №160-пП (с последующими изменениями) приказом Министерства от «____ »20___ г. № _______ и на основании заявления лицензиата от «____» _______20 ______ г. регистрационный №              принято решение о прекращении с «_____» 20 ____ г. действия лицензии на _____________ дата регистрации лицензии ___________, предоставленной ___________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица:             

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места прекращения осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность.

Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 10

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от 20.09.2012 № 549

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

на №

от

Уведомление

о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по решению суда об административном приостановлении действия лицензии

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 №160-пП (с последующими изменениями),

вступившим в законную силу решением суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «_____»_______20___г. №_____ и приказом Министерства от «___»_____20____г. №______ с «_______»              20___г. приостановлено действие лицензии на осуществление медицинской деятельности №               дата регистрации лицензии               ________, предоставленной ______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):             

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности ( в отношении которых вынесено решение суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

________________________________________________________________________

на срок административного приостановления действия лицензиата _________ суток.

Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 11

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от 20.09.2012 № 549

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 №160-пП (с последующими изменениями),

вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований от «_____»_______20___г. №_____ и приказом Министерства от «___»_____20____г. №______:

с «              »              20___г. приостановлено действие лицензии на осуществление медицинской деятельности №              

дата регистрации лицензии               _____, предоставленной _________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):             

ИНН

ОГРН

Адреса мест осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг, по которым действие лицензии приостановлено в связи с вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (за исключением случая назначения судом административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата)  на срок _________ суток (срок исполнения вновь выданного предписания).

Начальник отдела  лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 12

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Пензенской области

от 20.09.2012 № 549

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о прекращении действия лицензии

на осуществление медицинской деятельности по решению суда

об аннулировании лицензии

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 №160-пП (с последующими изменениями), на основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии от «_____»_______20___г. №_____ и приказа Министерства от «___»_____20____г. №______: с «_____» _________20___г. прекращено действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № ____________ дата регистрации лицензии _______________, предоставленной _______________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):             

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности:

Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 13

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от 20.09.2012 № 549

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

Уведомление о прекращении действия лицензии

на осуществление медицинской деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), о дате внесения в соответствующий Единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) деятельности

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», на основании сведений из Единого государственного реестра _______________(реквизиты документа), руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 №160-пП (с последующими изменениями), приказом Министерства от «___»__________20____г. №__________ принято решение с «_____» _________ 20___г. о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности № __________________________________ дата регистрации лицензии               ______________________, предоставленной __________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):             

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности:

Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 14

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от 20.09.2012 № 549

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о возобновлении действия лицензии

на осуществление медицинской деятельности в связи с вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 №160-пП (с последующими изменениями), вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «_____»_______20___г. №_____, принято решение о возобновлении с __ _____20____г. действия лицензии на осуществление медицинской деятельности № ________ дата регистрации лицензии ________, предоставленной __________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):             

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности ( в отношении которых судом вынесено решение о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

_________________________________________________________________________

Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 15

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от 20.09.2012 № 549

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о возобновлении действия лицензии, приостановленной по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата, в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 №160-пП (с последующими изменениями), в связи с истечением срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «_____»_______20___г. №_____, приказом Министерства от «___»_____20____г. №______ с «              »              20___г. возобновлено действие лицензии на осуществление медицинской деятельности №               _____

дата регистрации лицензии               ________, предоставленной __________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):             

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности (в отношении которых истек срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

__________________________________________________

Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 16

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от 20.09.2012 № 549

Регистрационный номер:                                                          от    ____________________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

З А Я В Л Е Н И Е

о предоставлении дубликата/копии лицензии

1

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса);

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

3

Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты

4

Форма получения дубликата/копии лицензии

<*> ______ на бумажном носителе лично

<*> ______ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> ______ в форме электронного документа.

Приложения к заявлению:

- документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление дубликата/копии. (* - до 01.01.2013; ** - после 01.01.2013

- испорченный бланк лицензии.

<*> Нужное указать:

* - документ, который лицензиат обязан представить

** - Документ, который лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(расшифровка подписи)

                  М.П.

«

»

20

г.

Приложение № 17

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Пензенской области

от 20.09.2012 № 549

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о возобновлении действия лицензии, приостановленного в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований, выданного лицензирующим органом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 №160-пП (с последующими изменениями), решением лицензирующего органа о возобновлении медицинской деятельности в связи с истечением срока исполнения вновь выданного предписания или в связи с досрочным исполнением вновь выданного предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований, выданного лицензирующим органом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, приказом Министерства от «___»_____20_________г. №_______ с «____»_____________20___г. возобновлено действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № _______________ дата регистрации лицензии _____________________________, предоставленной _______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):             

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности:

__________________________________________________________________________

Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 18

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Пензенской области

от 20.09.2012 № 549

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

В соответствии со ст. 14 и ст. 15 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 №160-пП (с последующими изменениями), решением лицензирующего органа об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приказ № -------от --------) на основании причин: (причины указать со ссылкой на конкретные нормативные правовые акты и иные документы; при установленном в ходе проверки несоответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям указать реквизиты акта проверки соискателя лицензии).

Начальник отдела лицензирования

медицинской и фармацевтической

деятельности Министерства                                       (подпись)                        (расшифровка подписи)

исполнитель: (Ф.И.О., телефон)