Об организации оказания специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования позитронно- эмиссионная томография - компьютерная томография (ПЭТ-КТ) в Центре позитр...



Министерство здравоохранения

Министерство здравоохранения

Республики Башкортостан

Приказ

20 декабря 2013 года № 3804-Д

Об организации оказания специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования позитронно- эмиссионная томография - компьютерная томография (ПЭТ-КТ) в Центре позитронно - эмиссионной томографии гражданам Российской Федерации, проживающим в Республике Башкортостан

{ПРИЗНАН УТРАТИВШИМ СИЛУ приказом Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 11.07.2016 года № 2107-Д }

{ВНЕСЕНЫ ИЗМЕНЕНИЯ приказом Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 24.03.2014 года № 791-Д}

Зарегистрирован в Управлении Республики Башкортостан по организации деятельности мировых судей и ведению регистров правовых актов 04.02.2014 года № 4452

В целях организации отбора и направления для оказания специализированной радиохирургической помощи (далее - Кибер-нож) и радионуклидного исследования позитронно-эмиссионная томография- компьютерная томография (далее - ПЭТ-КТ) в Центре позитронно- эмиссионной томографии (далее - ПЭТ-центр) граждан Российской Федерации, проживающих в Республике Башкортостан, приказываю :

1. Создать Комиссию Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору и направлению граждан Российской Федерации, проживающих в Республике Башкортостан, для оказания специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования ПЭТ-КТ в ПЭТ-центре (далее - Комиссия Минздрава РБ).

2. Утвердить:

2.1. Положение о Комиссии Минздрава РБ (приложение № 1);

2.2. Порядок организации оказания специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования ПЭТ-КТ в ПЭТ-центре гражданам Российской Федерации, проживающим в Республике Башкортостан (приложение № 2).

3. Зарегистрировать настоящий приказ в Управлении Республики Башкортостан по организации деятельности мировых судей и ведению регистров правовых актов.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Республики Башкортостан А. А. Афанасьева.

Министр

Г.А. Шебаев

Приложение № 1

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от «20» декабря 2013 года № 3804-Д

Положение о Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору и направлению граждан Российской Федерации, проживающих в Республике Башкортостан, для оказания специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования позитронно-эмиссионная томография - компьютерная томография (ПЭТ-КТ) в Центре позитронно-эмиссионной томографии

I. Общие положения

1.1. Настоящее Положение определяет порядок работы Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан (далее - Минздрав РБ) по отбору и направлению граждан Российской Федерации (далее - РФ), проживающих в Республике Башкортостан, для оказания специализированной радиохирургической помощи (далее - Кибер-нож) и радионуклидного исследования позитронно-эмиссионная томография - компьютерная томография (далее - ПЭТ-КТ) в Центре позитронно-эмиссионной томографии (далее - ПЭТ-центр) (далее - Комиссия Минздрава РБ);

1.2. Состав Комиссии Минздрава РБ утверждается приказом Минздрава РБ;

1.3. В состав Комиссии Минздрава РБ входят: председатель, заместитель председателя, члены комиссии и секретарь;

1.4. В своей работе Комиссия Минздрава РБ руководствуется действующими федеральными и республиканскими нормативными правовыми актами, приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации и Республики Башкортостан, настоящим положением;

1.5. Направление граждан РФ, проживающих в Республике Башкортостан, к месту лечения для оказания специализированой медицинской помощи осуществляется в соответствии с порядком организации оказания специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования ПЭТ-КТ в ПЭТ-центре гражданам, проживающим в Республике Башкортостан (далее - Порядок).

II. Цели и задачи

2.1. Организация отбора и направления граждан РФ, проживающих в Республике Башкортостан, для оказания специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования ПЭТ-КТ в ПЭТ-центре осуществляется в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Башкортостан;

2.2. Организация взаимодействия между Врачебными комиссиями медицинских организаций Республики Башкортостан, уполномоченных на предоставление медицинской документации пациентов на Комиссию Минздрава РБ (далее - уполномоченные МО), главными внештатными специалистами Минздрава РБ, ПЭТ-центром и врачебными комиссиями медицинских организаций, в которых проходят лечение и наблюдение пациенты;

2.3. Информирование пациентов о порядке и условиях оказания специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования ПЭТ-КТ в ПЭТ-центре;

2.4. Ведение мониторинга оказания специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования ПЭТ-КТ в ПЭТ-центре гражданам РФ, проживающим в Республике Башкортостан, и формирование необходимой учетно-отчетной документации.

III. Порядок работы

3.1. Создание Комиссии Минздрава РБ, ее состав и изменения в составе Комиссии Минздрава РБ утверждаются приказом Минздрава РБ;

3.2. Общее руководство работой Комиссии Минздрава РБ осуществляет ее председатель;

3.3. Для участия в работе Комиссии Минздрава РБ могут, при необходимости, приглашаться другие специалисты;

3.4. Комиссия Минздрава РБ на основании заключения Врачебной комиссии уполномоченных МО выносит решение о необходимости оказания специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования ПЭТ-КТ в ПЭТ-центре;

3.5. Решение Комиссии Минздрава РБ принимается простым большинством голосов присутствующих на заседании его членов. При равенстве голосов голос председателя является решающим. Решение Комиссии Минздрава РБ оформляется протоколом заседания Комиссии Минздрава РБ, который подписывается членами Комиссии Минздрава РБ. Особое мнение членов Комиссии Минздрава РБ, голосовавших против принятого решения, излагается в письменном виде и прилагается к решению Комиссии Минздрава РБ;

{пункт в редакции приказа Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 24.03.2014 года № 791-Д}

3.6. Заседание Комиссии Минздрава РБ ведет секретарь Комиссии Минздрава РБ;

3.7. Материалы заседаний Комиссии Минздрава РБ хранятся в организационно-методическом отделе ГБУЗ РКОД Минздрава РБ;

3.8. Решение Комиссии Минздрава РБ действительно в течение календарного года.

3.9. Заседания Комиссии Минздрава РБ проводятся по мере поступления от Врачебных комиссий уполномоченных МО комплекта документов, оформленных в установленном порядке, не позднее 5 рабочих дней со дня поступления комплекта документов.

3.10. Прием оформленного в установленном порядке комплекта документов осуществляется секретарем Комиссии Минздрава РБ под роспись в журнале регистрации приема документов на оказание специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования ПЭТ-КТ в ПЭТ-центре.

3.11. Решение Комиссии Минздрава РБ считается правомочным, если присутствует не менее половины ее членов.

Приложение № 2

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от «20» декабря 2013 года № 3804-Д

Порядок организации оказания специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования позитронно- эмиссионная томография - компьютерная томография (ПЭТ-КТ) в Центре позитронно-эмиссионной томографии гражданам Российской Федерации, проживающим в Республике Башкортостан

1. Настоящий Порядок определяет правила организации оказания специализированной радиохирургической помощи (далее - Кибер-нож) и радионуклидного исследования позитронно-эмиссионная томография - компьютерная томография (далее - ПЭТ-КТ) в Центре позитронно- эмиссионной томографии (далее - ПЭТ-центр) гражданам Российской Федерации (далее - РФ), проживающим в Республике Башкортостан (далее - Порядок);

2. Гражданам Российской Федерации, проживающим в Республике Башкортостан, специализированную медицинскую помощь в ПЭТ-центре оказывают за счет средств бюджета Республики Башкортостан, передаваемых бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан на финансовое обеспечение расходов, осуществляемых в случаях установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой Программой обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных на соответствующий год;

3. Основанием для направления граждан РФ, проживающих в Республике Башкортостан, для оказания специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования ПЭТ-КТ в ПЭТ-центр является решение Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору и направлению пациентов для оказания специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования ПЭТ-КТ в ПЭТ-центре гражданам РФ, проживающим в Республике Башкортостан (далее - Комиссия Минздрава РБ), которая организует свою работу согласно Положению о Комиссии Минздрава РБ по отбору и направлению граждан РФ, проживающих в Республике Башкортостан, для оказания специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования ПЭТ-КТ в ПЭТ-центре.

4. Проведение отбора пациентов и направление их на рассмотрение Комиссии Минздрава РБ осуществляется Врачебными комиссиями медицинских организаций Республики Башкортостан, уполномоченных на предоставление медицинской документации пациентов на Комиссию Минздрава РБ (далее - уполномоченные МО), на основании выписки из медицинской документации, представленной медицинскими организациями, в которых проходят лечение и наблюдение пациенты. Перечень уполномоченных МО утверждается приказом Минздрава РБ.

5. Выписка из медицинской документации, оформляется согласно Приложению № 1 к настоящему Порядку по форме «Выписка из медицинской документации». Выписка из медицинской документации должна содержать диагноз заболевания, код диагноза по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (далее - МКБ-Х), сведения о состоянии здоровья пациента, проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, обоснование необходимости оказания специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования ПЭТ-КТ в ПЭТ-центре. К выписке из медицинской документации пациента прилагаются результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований по профилю заболевания пациента (CD-диски с данными исследований), подтверждающие установленный диагноз.

6. Врачебная комиссия уполномоченных МО, в течение трех рабочих дней со дня получения выписки из медицинской документации пациента рассматривает ее и принимает решение о направлении или об отказе в направлении пакета документов пациента в Комиссию Минздрава РБ для решения вопроса о необходимости оказания ему специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования ПЭТ-КТ в ПЭТ-центре. Решение Врачебной комиссии оформляется протоколом.

7. Критерием принятия Врачебной комиссией, уполномоченных МО, решения о направлении пациента на оказание специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования ПЭТ-КТ в ПЭТ-центре является наличие медицинских показаний (приложение № 3 к настоящему Порядку).

При необходимости пациенту организуется проведение очной консультации, дообследование пациента в течение 7 рабочих дней, завершение формирования пакета документов;

8. Врачебная комиссия, уполномоченных МО, в случае принятия решения о направлении документов пациента в Комиссию Минздрава РБ для решения вопроса о необходимости оказания ему специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования ПЭТ-КТ в ПЭТ-центре, в течение одного рабочего дня оформляет протокол заседания Врачебной комиссии, формирует и направляет в Комиссию Минздрава РБ пакет документов, в том числе посредством электронного взаимодействия.

8.1. Пакет документов, необходимых для представления в Комиссию Минздрава РБ:

1) протокол заседания Врачебной комиссии, уполномоченной МО;

2) письменное заявление пациента (его законного представителя, доверенного лица), содержащее следующие сведения о пациенте (приложение № 4 к настоящему Порядку):

а) фамилия, имя, отчество (при наличии);

б) данные о месте жительства;

в) реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство;

г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений;

д) номер контактного телефона (при наличии);

е) электронный адрес (при наличии);

3) согласие на обработку персональных данных гражданина (пациента) (приложение № 5 к настоящему Порядку);

4) копии следующих документов:

а) паспорт гражданина Российской Федерации;

б) свидетельство о рождении пациента (для детей в возрасте до 17 лет);

в) полис обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);

г) страховой номер индивидуального лицевого счёта (при наличии);

д) выписка из медицинской документации пациента за подписью лечащего врача и заведующего отделением, уполномоченной МО (приложение № 1 к настоящему Порядку);

8.2. В случае обращения от имени пациента законного представителя пациента (доверенного лица):

1) в письменном заявлении указываются сведения о пациенте, предусмотренные в подпункте 2 пункта 8.1. настоящего Порядка;

2) дополнительно к письменному обращению пациента прилагаются:

- копия паспорта законного представителя пациента (доверенного лица пациента);

- копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента, или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица пациента.

9. В случае принятия решения об отсутствии медицинских показаний в направлении пациента на оказание ему специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования ПЭТ-КТ, Врачебная комиссия, уполномоченной МО, выдает пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) выписку из медицинской документации пациента и протокол решения Врачебной комиссии с указанием причин отказа.

10. Срок подготовки решения Комиссии Минздрава РБ о наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления пациента в ПЭТ-центр для оказания специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования ПЭТ-КТ, не должен превышать пяти рабочих дней со дня поступления пакета документов, предусмотренных в подпункте 8.1. настоящего Порядка;

11. Пациент (его законный представитель, доверенное лицо) вправе самостоятельно представить пакет документов в Комиссию Минздрава РБ;

В данном случае выписка из медицинской документации медицинских организаций, в которых проходят лечение и наблюдение пациент оформляется и выдается на руки пациенту (его законному представителю, доверенному лицу);

12. Решение Комиссии Минздрава РБ оформляется протоколом Минздрава РБ по форме «Протокол заседания Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору и направлению граждан, проживающих в Республике Башкортостан, для оказания специализированой радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования ПЭТ-КТ в ПЭТ-центре», согласно приложению № 2 к настоящему Порядку, содержащим следующие сведения:

1) основание создания Комиссии Минздрава РБ (реквизиты нормативного правового акта);

2) состав Комиссии Минздрава РБ;

3) паспортные данные пациента (Ф.И.О., дата рождения, данные о месте жительства);

4) диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-Х;

5) заключение Комиссии Минздрава РБ, содержащее следующую информацию:

а) о наличии медицинских показаний (приложение № 3 к настоящему Порядку) для направления пациента на оказание специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования ПЭТ-КТ в ПЭТ-центре с указанием вида медицинской помощи;

б) об отсутствии медицинских показаний (приложение № 3 к настоящему Порядку) для направления пациента на оказание специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования ПЭТ-КТ в ПЭТ-центре;

13. Протокол решения Комиссии Минздрава РБ хранится у секретаря Комиссии Минздрава РБ.

Копия протокола решения Комиссии Минздрава РБ направляется:

1) в уполномоченную МО, в том числе посредством электронного взаимодействия;

2) выдается на руки пациенту (его законному представителю, доверенному лицу);

14. В случае принятия Комиссией Минздрава РБ решения о направлении пациента для оказания специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) или радионуклидного исследования ПЭТ-КТ в ПЭТ-центре, председатель Комиссии Минздрава РБ обеспечивает:

1) согласование с ПЭТ-центром, оказывающим специализированную радиохирургическую помощь (Кибер-нож) и радионуклидное исследование ПЭТ-КТ, предполагаемую дату оказания специализированной медицинской помощи;

2) направление пациента в ПЭТ-центр для оказания специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования ПЭТ-КТ в запланированный срок путем информирования пациента и уполномоченную МО, направившую пациента, о дате проведения специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования ПЭТ-КТ;

15. Секретарь Комиссии Минздрава РБ осуществляет:

1) ведение учета нуждающихся в оказании специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования ПЭТ-КТ пациентов, проживающих на территории Республики Башкортостан, с соблюдением требований законодательства Российской Федерации о персональных данных;

2) ведение реестра пациентов после оказания специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования ПЭТ-КТ в ПЭТ-центре;

3) координацию динамического наблюдения пациентов после оказания специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования ПЭТ-КТ, включая организацию диспансерного наблюдения пациента по месту жительства.

Приложение № 1 к Порядку организации

оказания специализированной радиохирургической

помощи (Кибер-нож)

и радионуклидного исследования позитронно-

эмиссионная томография-компьютерная томография в

центре позитронно-эмиссионной томографии

гражданам Российской Федерации, проживающим в

Республике Башкортостан

Форма «Выписка из медицинской документации»

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Республики Башкортостан

Адрес, телефон

Отделение ____________________________________

ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

_____________

Пациент

Ф.И.О.

возраст

Адрес

Находился

с

по

Диагноз при поступлении:

T N M, МКБ-Х

Жалобы:

Анамнез заболевания:

Объективный статус при поступлении:

Данные лабораторных методов обследования

ОАК:

Дата при поступлении:

Дата при выписке:

ОАМ:

Дата при поступлении:

Дата при выписке:

WBC,

   9

*10 /л

Цвет

RBC,

   12

*10  /л

Прозрачность

HGB, г/л

Уд. вес

HCT, %

Белок

PLT,

   9

*10 /л

Лейк.

СОЭ, мм/ч

Эпителий

Эритроциты

БХ:

Дата при поступлении:

Дата при выписке:

Коагулограмма:

Дата при поступлении:

Дата при выписке:

TP, г/л

Протромбиновое время по Квику, %

ALB, г/л

МНО

TBIL, мк моль/л

АПТВ, сек

ALT, ед.

Фибриноген А, г/л

AST, ед.

РФМК, мг %

GLUC ммоль/л

Этаноловая проба

GREAT ммоль/л

Гр. крови

Rh

Дата:

UREA ммоль/л

HbsAg

Дата:

CHOL ммоль/л

RW

Дата:

  +

Na ,

ммоль/л

Анти-ВГС

Дата:

+

K ,

ммоль/л

ВИЧ

Дата:

Онкомаркеры

Дата:

Данные проведенных инструментальных методов обследования:

       Дата:

Rn ОГК

       Дата:

КТ

     Дата:

ФЭГС

    Дата:

ЭКГ

        Дата:

УЗИ

    Дата:

ФБС

     Дата:

МРТ

МР-ангиография

Дата:

Консультации:

Операция:

Дата:

Лечение:

Гистология:

N

Дата:

ИГХ исследования:

N

Дата:

Основной диагноз при выписке:

T N M, МКБ-Х

Сопутствующий диагноз:

Осложнения:

Решение ВК медицинских организаций:

Направить на Врачебную комиссию лечебно-профилактических медицинских организаций Республики Башкортостан, уполномоченных на предоставление медицинской документации пациентов, на Комиссию Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору и направлению граждан Российской Федерации, проживающих в Республике Башкортостан, для оказания специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования позитронно-эмиссионная томография - компьютерная томография в Центре позитронно-эмиссионной томографии (далее - ПЭТ-центр) для решения вопроса об оказании медицинской помощи в ПЭТ-центре

Лист нетрудоспособности

с

по

а) продолжает болеть

б) к труду с

______________

Явка в Комиссию

Лечащий врач

__________________

(подпись)

______________________

(Ф.И.О)

Зав. отделением

__________________

(подпись)

______________________

(Ф.И.О)

Приложение № 2

к Порядку организации

оказания специализированной радиохирургической

помощи (Кибер-нож)

и радионуклидного исследования позитронно-

эмиссионная томография - компьютерная томография в

центре позитронно-эмиссионной томографии

гражданам Российской Федерации, проживающим в

Республике Башкортостан

Форма

«Протокол заседания Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору и направлению граждан Российской Федерации, проживающих в Республике Башкортостан, для оказания специализированой радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования позитронно-эмиссионной томографии - компьютерной томографии (ПЗТ-КТ) в центре позитронно-эмиссионной томографии»

(на основании приказа Минздрава РБ от 20.12.2013 г. № 3804-Д)

                          N _______________ "___" ________________ 20___ г.

ФИО _________________________________________________, ___________ г.р.

_______________________________________________________________________

Домашний     Республика Башкортостан    район _________________________

адрес       наименование населенного пункта ___________________________

___________улица _______________ дом ______ корпус ______ квартира ________

Клинический _______________________________________________________________

диагноз ___________________________________________________________________

                                            Код по МКБ-Х:

___________________________________________________________________________

Инвалидность: есть (группа   ), нет, с детства (подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

    Рассмотрены:

      ┌─┐

      │ │ личное заявление гражданина (законного представителя);

      └─┘

      ┌─┐

      │ │ выписка из медицинской документации больного;

      └─┘

      ┌─┐

      │ │ копия документа, удостоверяющего  личность  гражданина Российской

      └─┘ Федерации, с данными о месте его проживания и пребывания;

      ┌─┐

      │ │ свидетельство обязательного  пенсионного  страхования  одного  из

      └─┘ родителей или законного представителя (для детей);

      ┌─┐

      │ │ заключение Врачебной комиссии уполномоченной МО.

      └─┘

                                Заключение

Показано  направление  на  лечение  с  целью  оказания   специализированной

медицинской   помощи   по   профилю   ______________________   вид   помощи

______________________ в ПЭТ-центр

Не показано оказание специализированной медицинской помощи в ПЭТ-центре

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель   _____________________________________________

  комиссии

               _____________________________________________

               _____________________________________________

Члены комиссии _____________________________________________

               _____________________________________________

Секретарь:

               _____________________________________________

               _____________________________________________

Приложение № 3 к Порядку организации

оказания специализированной радиохирургической

помощи (Кибер-нож)

и радионуклидного исследования позитронно-

эмиссионная томография - компьютерная томография

в центре позитронно-эмиссионной томографии

гражданам Российской Федерации, проживающим в

Республике Башкортостан

Показания и противопоказания для оказания специализированной радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография в центре позитронно-эмиссионной томографии г ражданам Российской Федерации, проживающим в Республике Башкортостан

Позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография (далее - ПЭТ-КТ) не является методом скрининга и/или первичной диагностики новообразований. ПЭТ-КТ исследование применяется для уточнения следующих состояний:

1) При невозможности установления диагноза другими методами лучевой диагностики (КТ, МРТ, КТ-ангиографии, МР-ангиографии, ангиографии, MP-спектроскопии), в т.ч. при наличии противопоказаний к проведению какого-либо метода, при разногласии полученных данных и их несоответствии клинической картине;

2) Для первичной диагностики глиом;

3) Для ранней оценки эффективности проведенного консервативного лечения злокачественных новообразований (химиотерапии, лучевой терапии и их сочетания);

4) Определение распространенности поражения при злокачественных новообразованиях (диагностика рецидивов, поиск метастазов или не выявленного первичного очага).

Показания к применению Кибер-ножа:

1) Доброкачественные и злокачественные опухоли головного мозга;

2) Доброкачественные и злокачественные опухоли спинного мозга;

3) Первичные и вторичные опухоли позвоночника;

4) Неопухолевые заболевания головного мозга (артериовенозные мальформации, невралгия тройничного нерва).

Противопоказания общие к проведению других радионуклидных исследований:

1) общее тяжелое состояние больного;

2) невозможность выдержать пациентом время исследования неподвижно (продолжительность исследования вместе с подготовкой более двух часов).

Приложение № 4 к Порядку организации

оказания специализированной радиохирургической помощи

(Кибер-нож) и радионуклидного исследования позитронно-

эмиссионная томография - компьютерная томография в центре

позитронно-эмиссионной томографии гражданам Российской

Федерации, проживающим в Республике Башкортостан

Форма «Заявление на оказание медицинской

помощи в ПЭТ-центре»

                                        Председателю               Комиссии

                                        Министерства        здравоохранения

                                        Республики Башкортостан  по  отбору

                                        и направлению граждан,  проживающих

                                        в  Республике   Башкортостан,   для

                                        оказания         специализированной

                                        радиохирургической  помощи  (Кибер-

                                        нож) и радионуклидного исследования

                                        позитронно-эмиссионная  томография-

                                        компьютерная томография (ПЭТ-КТ)  в

                                        центре       позитронно-эмиссионной

                                        томографии

                                        Ф.И.О.

                                        ___________________________________

                                        ___________________________________

                                        проживающего по адресу

                                        ___________________________________

                                        ___________________________________

Заявление

Прошу Вас рассмотреть мои документы для направления на оказание специализированой радиохирургической помощи (Кибер-нож) и радионуклидного исследования позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография (ПЭТ- КТ) в центре позитронно-эмиссионной томографии (далее - ПЭТ-центр).

Проинформирован, что в случае отказа от поездки в ПЭТ-центр обязуюсь оповестить Министерство здравоохранения Республики Башкортостан. Повторное направление документов будет организовано в установленном законодательством порядке.

Проинформирован, что основанием для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую специализированую радиохирургическую помощь (Кибер-нож) и радионуклидное исследование позитронно-эмиссионную томографию- компьютерную томографию (ПЭТ-КТ) в ПЭТ-центре, является решение Комиссии ПЭТ-центра.

Дата                                                                                               Подпись

Приложение № 5

к Порядку организации оказания

специализированной радиохирургической

помощи (Кибер-нож) и радионуклидного

исследования позитронно-эмиссионная

томография - компьютерная томография

в Центре позитронно-эмиссионной

томографии гражданам Российской

Федерации, проживающим

в Республике Башкортостан

                 Форма "Заявление о согласии на обработку

                           персональных данных"

Я, ________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  Министерству  здравоохранения  Республики  Башкортостан   на

обработку и использование данных,  содержащихся  в настоящем  заявлении,  с

целью организации оказания медицинской помощи в ПЭТ-центре.

1. Дата

рождения:   _________________________ 2. Пол: _____________________________

               (число, месяц, год)            (женский, мужской - указать

                                                        нужное)

3. Документ, удостоверяющий

личность:                        ________________ _________________________

                                  (наименование)       (номер и серия)

___________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту

жительства:                                Республика Башкортостан

                                 __________________________________________

_______________________________________, __________________________________

(муниципальный район, городской округ)           (населенный пункт)

_______________________________________, __________________________________

               (улица)                    (дом, корпус, строение, квартира)

5. Адрес фактического

проживания:           _____________________________________________________

                   (муниципальный район, городской округ, населенный пункт)

________________________________________, _________________________________

                (улица)                   (дом, корпус, строение, квартира)

6.: _______________________________________________________________________

                (Контактные телефоны: домашний, мобильные)

                       ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

                       │ ││ ││ │ │ ││ ││ ││ │ │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ ││ │

                       └─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

7.: __________________ ____________________________________________________

      (Наименование       (серия и номер полиса страхового медицинского

        страховой          обязательного страхования граждан пациента

       медицинской                      (при наличии))

       организации)

    ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐

    │ ││ ││ │-│ ││ ││ │-│ ││ ││ │-│ ││ │

    └─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘

8.: _____________________________________ 9.: _____________________________

      (Страховой номер индивидуального       (Социальный статус, сведения о

    лицевого счета в Пенсионном фонде РФ      наличии группы инвалидности)

           (СНИЛС) (при наличии))

Примечание: пункты  с 10 по 14  заполняются  в том случае,  если  заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

┌───────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐

│                   │                                                     │

│Сведения о родителе│10.: ________________________________________________│

│     (законном     │                (фамилия, имя, отчество)             │

│  представителе):  │11. Дата                                             │

│                   │    рождения:  ______________________________________│

│                   │                        (число, месяц, год)          │

├───────────────────┘                                                     │

│12. Адрес места                                                          │

│жительства:        ______________________________________________________│

│                 (муниципальный район, городской округ, населенный пункт)│

│_____________________________________, __________________________________│

│              (улица)                  (дом, корпус, строение, квартира) │

│13. Документ, удостоверяющий                                             │

│личность:                     ______________ ____________________________│

│                              (наименование)        (номер и серия)      │

│_________________________________________________________________________│

│                          (кем и когда выдан)                            │

│14. Документ, подтверждающий полномочия законного                        │

│представителя:                                    _______________________│

│                                                                         │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)        │

│                                                                         │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Об    ответственности    за    достоверность    представленных     сведений

предупрежден(а).

На передачу лично  мне  сведений  о дате госпитализации  и иных  данных  по

телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).

Прошу направить медицинские документы в ПЭТ-центр.

Информирован об ответственности в том, что:

а) в случае  отказа  от поездки  в ПЭТ-центр  обязуюсь  известить  об  этом

Министерство здравоохранения Республики Башкортостан. Повторное направление

документов в ПЭТ-центр будет организовано в порядке общей очередности после

предоставления медицинских документов;

б) по окончании  лечения  в ПЭТ-центре  в  случае  необходимости  повторной

госпитализации   обязуюсь   своевременно   предоставить    в   Министерство

здравоохранения Республики Башкортостан  копию  выписного эпикриза  из ПЭТ-

центра  или  заключение  комиссии  ПЭТ-центра  с указанием  о необходимости

повторной госпитализации, а также выписку из истории болезни с клиническими

и лабораторно-инструментальными  данными  по  месту  наблюдения/лечения  на

состояние, близкое к дате очередной госпитализации.

Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

Подпись пациента ___________________________ Данные, указанные в заявлении,

соответствуют представленным документам.

Заявление и документы пациента зарегистрированы.

Дата приема и подпись специалиста

____________________________________________________________

{ОТФОРМАТИРОВАНО: Яковлева Л.А. 23.04.2014 г.; Овчинникова А.В. 09.08.2016 г.}