ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ПРИКАЗ

от 21.02.2011 №162

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(утратил силу приказом Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 14.08.2012 № 621, НГР RU19000201200737)

В целях приведения нормативных правовых актов Министерства здравоохранения Республики Хакасия в соответствие с законодательством Российской Федерации

приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых при лицензировании фармацевтической деятельности:

- заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 1);

- заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение № 2);

- заявление о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 3);

- заявление о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 4);

- уведомление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 5);

- уведомление о переоформлении, документа подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 6);

- уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 6);

- уведомление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 7);

- выписка из приказа о предоставлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 8);

- выписка из приказа об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 9);

- выписка из приказа об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 10);

- выписка из приказа о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 11);

- выписка из приказа о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 12);

- выписка из приказа о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 13);

- выписка из приказа о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 14);

2. Приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 06.02.2008 № 47 «Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Хакасия при лицензировании медицинской деятельности» считать утратившими силу.

3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Республики Хакасия Л.В. Топанову.

Министр В.Г.Титов

Приложение №1

к приказу Минздрава Хакасии

от 21.02.2011 г. №162

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лиц;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование

4

Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

6

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации  юридического лица/ индивидуального предпринимателя

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

№

9

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код

подразделения

Адрес налоговой

инспекции

10

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк: серия

№

11

Контактный телефон, факс

12

Адрес электронной почты (при наличии)

в лице                ,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

, просит предоставить

(документ, подтверждающий полномочия)

лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель

(Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.

“

”

20

г.

Приложение 1
к заявлению

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ

ХАКАСИЯ

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: 

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

№ п/п

Работы (услуги)

Примечание

Руководитель учреждения (Индивидуальный предприниматель)

(Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.

“

”

20

г.

Приложение 2

к заявлению

Регистрационный номер: __________________________

(заполняет лицензирующий орган)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ______________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,

_________________________________________________________________

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата)______________________________

представил, а лицензирующий орган- ________________________

(наименование лицензирующего органа)

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "___» _________ 20____ г. за №______

нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

1

Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)

2

* Копии учредительных документов

3

* Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии / переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии

4

* Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности

5

* Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)

6

* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности

7

* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности

8

* Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику

9

* Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности

10

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

11

Итого

* Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала

Документы принял                             Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат)

_____________________

(должность сотрудника Минздрава РХ)              Руководитель соискателя

              лицензии (лицензиата)

              или индивидуальный

              предприниматель

              Представитель соискателя

              лицензии (лицензиата)

_________________________              по договоренности №________

(фамилия)

________________________

(имя)                                                                      от «___» ________

___________________________                            По почте

(отчество)

_________________________                                          ________________________

(подпись)              (подпись)

М.П.                            М.П.

Лицензирующего органа              Заявителя

Приложение №2

к приказу Минздрава Хакасии

от 21.02.2011 г. №162

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

О переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности

№

, выданной

(наименование лицензирующего органа)

на срок с

до

в связи с:

_____ [*] реорганизацией юридического лица в форме преобразования

              _____ * изменением наименования юридического лица

____ * изменением места нахождения юридического лица

____ * изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем 1

_____ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

_____ * изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя

_______* продлением срока действия лицензии

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование

4

Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)

6

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

7

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/

индивидуального предпринимателя

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

№

№

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

Код подразделения

Адрес налоговой

Адрес налоговой

инспекции

инспекции

11

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

№

№

12

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

№

13

Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии

Вид документа, название, дата издания и номер

14

Контактный телефон/факс лицензиата

15

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

* Нужное подчеркнуть.

в лице                ,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

, просит переоформить

(документ, подтверждающий полномочия)

документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)

(Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.

“

”

20

г.

1. При переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, и (или) приложения к такому документу в связи с внесением дополнений в сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, о выполняемых работах и об оказываемых услугах в составе лицензируемого вида деятельности заполняется  приложение  к заявлению о переоформлении лицензии

Приложение 1
к заявлению о переоформлении лицензии

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ

ХАКАСИЯ

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: 

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

№ п/п

Работы (услуги)

Примечание

Руководитель учреждения (Индивидуальный предприниматель)

(Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.

“

”

20

г.

Приложение № 3

к Приказу Минздрава Хакасии

от 21.02.2011              г. № 162

В Министерство здравоохранения Республики Хакасия

________________________________

(полное наименования лицензиата)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица)

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

                                                                                                                                                                       

(нужное подчеркнуть)

Руководитель организации заявителя (индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.

Приложение № 4

к Приказу Минздрава Хакасии

от 21.02.2011              г. № 162

Министру здравоохранения

Республики Хакасия

Наименование юридического лица

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Исх. № _______

от «__» ________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление

медицинской деятельности

_____________________________________________________________________

(Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________________________

место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя

просит досрочно прекратить действие лицензии на осуществление медицинской/ деятельности  № ________________ сроком действия с _____ до ____________, предоставленной _____________________________________________________________________

                                                                (наименование лицензирующего органа)

ИНН____________________ОГРН_______________________

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности _____________________________________________________________________

Место нахождения налоговой инспекции: _____________________________

К заявлению прилагаю:

Руководитель организации заявителя

(индивидуальный предприниматель) _____________ _____________

                                                                                    (подпись)                            (ФИО)

М.П.

Приложение № 5

к Приказу Минздрава Хакасии

от 21.02.2011              г. № 162

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

_____________________________

Почтовый адрес __________________

________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Министерство здравоохранения Республики Хакасия  сообщает о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность    №_________________

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

сроком действия с

до

(дата начала действия лицензии)

(дата окончания действия лицензии)

на объекте по адресу:                

(адрес места осуществления деятельности)

на заявленные виды работ (услуг).

Приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия

от

№

.

(дата приказа)

(№ приказа)

Отказано в части заявленных работ (услуг):

              ,

(перечень работ (услуг))

приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия

от

№

в связи

(дата приказа)

(№ приказа)

             

Заместитель руководителя

Приложение № 6

к Приказу Минздрава Хакасии

от 21.02.2011              г. № 162

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

_________________________________________

Почтовый адрес __________________

________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Министерство здравоохранения Республики Хакасия сообщает

_____________________________________________________________________

(наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя) 

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность № ____________сроком действия с ___________по                                           , предоставленную              

_________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на №                                           сроком действия с                                                         до окончания срока действия лицензии.

Приказ Минздрава Хакасии от

№

(дата приказа)

(№ приказа)

на объекте (объектах) по адресу (адресам):

-               .

(адрес места осуществления деятельности)

Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.

Заместитель руководителя

Приложение № 7

к Приказу Минздрава Хакасии

от 21.02.2011              г. № 162

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

_________________________________________

Почтовый адрес __________________

________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Министерство здравоохранения Республики Хакасия  сообщает о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность

№

(№ лицензии)

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

сроком действия с

до

(дата начала действия лицензии)

(дата окончания действия лицензии)

на объекте по адресу:              

(адрес места осуществления деятельности)

на заявленные виды работ (услуг).

Приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия 

от

№

.

(дата приказа)

(№ приказа)

Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.

Заместитель руководителя

Приложение № 8

к Приказу Минздрава Хакасии

от 21.02.2011 г. № 162

Штамп лицензирующего органа

ИФНС

_______________________________

Почтовый адрес ИФНС: _________

_______________________________

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от «                »                                           20              г. №                                          

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 г. №260, постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007г. №30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»:

1. предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности

№ _

с

до

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя: 

________________________________________________________________

ИНН:

; ОГРН:

;

___________________________________________________________________

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_______________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель руководителя

Приложение № 9

к Приказу Минздрава Хакасии

от 21.02.2011              г. № 162                           

Штамп лицензирующего органа

Соискателю лицензии/

лицензиату

_______________________________

Почтовый адрес: ________________

_______________________________

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от «                »                                           20              г. №                            

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 г. №260, постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007г. №30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»:

1. отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:                                                        

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя: 

ИНН:

; ОГРН:

;

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Причины отказа:

- нарушения ст.

Федерального закона от 8 августа 2001 г. 

№ 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”;

- нарушения пунктов

Положения о лицензировании

медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 (Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ______________№__________)

Выписка верна.

Заместитель руководителя

Приложение № 10

к Приказу Минздрава Хакасии

от 21.02.2011              г. № 162

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

_______________________________

Почтовый адрес: ________________

_______________________________

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от «                »                                           20              г. №                                          

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 г. №260, постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007г. №30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»:

1. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности №_________________ сроком действия с _________________ до ____________, предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя: 

ИНН:

; ОГРН:

;

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Причины отказа:

- нарушения ст.

Федерального закона от 8 августа 2001 г. №

128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”;

- нарушения пунктов ___________ Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30.

Выписка верна.

Заместитель руководителя

Приложение № 11

к Приказу Минздрава Хакасии

от 21.02.2011              г. № 162

Штамп лицензирующего органа

ИФНС

_______________________________

Почтовый адрес ИФНС: _________

_______________________________

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от «                »                                           20              г. №                            

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 г. №260, постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007г. №30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»:

1.переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности №___________ сроком действия с __________ до ____________, предоставленной                                                                                                                                                                                                                                                                         

(наименование лицензирующего органа)

на № _________________, сроком действия с _____________ до окончания срока ранее выданной лицензии на медицинскую деятельность.

Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя: 

ИНН:

; ОГРН:

;

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Выписка верна.

Заместитель руководителя

Приложение № 12

к приказу Минздрава Хакасии

от 21.02.2011 г. №162

.Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от «                »                                           20              г. №                                          

В соответствии  со ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 №128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 г. №260:

1. на основании заявления юридического лица от _______ № ___________ досрочно прекратить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности

№                                           сроком действия с __________ до _________, предоставленной                                                                                                                                                                                                   

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя                                                                                                                                                                                                                 

юридический адрес/место жительства ИП                                                                                                  

ИНН                                                                                                                                                                                      

ОГРН                                                                                                                                                                        

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности                                                                                                                                                                                                                                

Выписка верна

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия                                                                                    

                                                                                                  (подпись)                                 (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 13

к приказу Минздрава Хакасии

от 21.02.2011 г. №162

Штамп лицензирующего органа

ИФНС

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от «                »                                           20              г. №                                          

В соответствии  со ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 №128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 г. №260, постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007г. №30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» и решением (арбитражного, мирового) Суда:

1. приостановить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности №                             сроком действия с                             до                                           , предоставленной                                                                                                                                                         

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя                                                                                    

юридический адрес/место жительства ИП                                                                                                 

ИНН                                                                                                                                                                                      

ОГРН                                                                                                                                                                        

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности                                                                                                                                                                                                                                

Выписка верна

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия                                                                                    

                                                                                                  (подпись)                                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 14

к приказу Минздрава Хакасии

от 21.02.2011 г. №162

Штамп лицензирующего органа

ИФНС

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от «                »                                           20              г. №                                          

В соответствии  со ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 №128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009г. №260, постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007г. №30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» и решением (арбитражного, мирового) Суда:

1. возобновить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № _______________ сроком действия с _________ до ___________ предоставленной                                                                                                                                                         

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя                                                                                    

юридический адрес/место жительства ИП                                                                                                  

ИНН                                                                                                                                                                                      

ОГРН                                                                                                                                                                        

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности                                                                                                                                                                                                                                

Выписка верна

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия                                                                                    

                                                                                                  (подпись)                                   (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

             

[*]