ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СВЕДЕНИЙ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕДЕННОЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ



В201902065

ОПУБЛИКОВАНО:

ОФИЦИАЛЬНЫЙ ИНТЕРНЕТ-ПОРТАЛ ПРАВОВОЙ ИНФОРМАЦИИ (www.pravo.gov.ru), 19.08.2019, N 0001201908190039,

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 19.08.2019 ПОД N 55666

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

21.06.2019 N 435н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СВЕДЕНИЙ О РЕЗУЛЬТАТАХ

ПРОВЕДЕННОЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

В соответствии с пунктом 371 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст.1018; официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru) 21 мая 2019 года, N 0001201905210016), приказываю:

Утвердить форму сведений о результатах проведенной медико-социальной экспертизы согласно приложению.

Министр

М.А. Топилин

Приложение

к приказу Министерств труда и

социальной защиты

Российской Федерации

от 21 июня 2019 г. N 435н

Форма

Сведения о результатах проведенной медико-социальной экспертизы

____________________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина __________________________________

2. Дата освидетельствования (день, месяц, год): "__" _____________ ________ г.

3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина N ___________________________________

4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

4.1. основное заболевание: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

4.2. код основного заболевания по МКБ <1>:

____________________________________________________________________________________

4.3. осложнения основного заболевания:

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

4.4. сопутствующие заболевания:

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: ________________________________________

____________________________________________________________________________________

4.6. осложнения сопутствующих заболеваний: _________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

5. Виды стойких расстройств функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. N 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 января 2016 г., регистрационный N 40650), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5 июля 2016 г. N 346н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2016 г., регистрационный N 43018):

--------------------------------

<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (далее - МКБ).

Виды стойких нарушений функций организма человека

Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека

5.1. нарушение

5.1.1.

5.1.2.

5.1.3.

5.1.4.

психических

незначительные

умеренные

выраженные

значительно выраженные

функций

нарушения

нарушения

нарушения

нарушения

%

%

%

%

5.2. нарушение

5.2.1.

5.2.2.

5.2.3.

5.2.4.

языковых и речевых

незначительные

умеренные

выраженные

значительно выраженные

функций

нарушения

нарушения

нарушения

нарушения

%

%

%

%

5.3. нарушение

5.3.1.

5.3.2.

5.3.3.

5.3.4.

сенсорных

незначительные

умеренные

выраженные

значительно выраженные

функций

нарушения

нарушения

нарушения

нарушения

%

%

%

%

5.4. нарушение

5.4.1.

5.4.2.

5.4.3.

5.4.4.

нейромышечных,

незначительные

умеренные

выраженные

значительно выраженные

скелетных и

нарушения

нарушения

нарушения

нарушения

связанных с

%

%

%

%

движением

(статодина- мических) функций

5.5. нарушение

5.5.1.

5.5.2.

5.5.3.

5.5.4.

функций сердечно-

незначительные

умеренные

выраженные

значительно выраженные

сосудистой системы

нарушения

нарушения

нарушения

нарушения

%

%

%

%

5.6. нарушение

5.6.1.

5.6.2.

5.6.3.

5.6.4.

функций

незначительные

умеренные

выраженные

значительно выраженные

дыхательной

нарушения

нарушения

нарушения

нарушения

системы

%

%

%

%

5.7. нарушение

5.7.1.

5.7.2.

5.7.3.

5.7.4.

функций

незначительные

умеренные

выраженные

значительно выраженные

пищеварительной

нарушения

нарушения

нарушения

нарушения

системы

%

%

%

%

5.8. нарушение

5.8.1.

5.8.2.

5.8.3.

5.8.4.

функций

незначительные

умеренные

выраженные

значительно выраженные

эндокринной

нарушения

нарушения

нарушения

нарушения

системы

%

%

%

%

и метаболизма

5.9. нарушение

5.9.1.

5.9.2.

5.9.3.

5.9.4.

функций системы

незначительные

умеренные

выраженные

значительно выраженные

крови и иммунной

нарушения

нарушения

нарушения

нарушения

системы

%

%

%

%

5.10. нарушение

5.10.1.

5.10.2.

5.10.3.

5.10.4.

мочевыделительной

незначительные

умеренные

выраженные

значительно выраженные

функции

нарушения

нарушения

нарушения

нарушения

%

%

%

%

5.11. нарушение

5.11.1.

5.11.2.

5.11.3.

5.11.4.

функций кожи и

незначительные

умеренные

выраженные

значительно выраженные

связанных с ней

нарушения

нарушения

нарушения

нарушения

систем

%

%

%

%

5.12. нарушения,

5.12.1.

5.12.2.

5.12.3.

5.12.4.

обусловленные

незначительные

умеренные

выраженные

значительно выраженные

физическим

нарушения

нарушения

нарушения

нарушения

внешним уродством

%

%

%

%

6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности человека и степень их выраженности:

способность к самообслуживанию (степень)

способность к передвижению (степень)

способность к общению (степень)

способность к ориентации (степень)

способность к обучению (степень)

способность к контролю за своим поведением (степень)

способность к трудовой деятельности (степень)

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

7.1. установлена инвалидность: первая группа, вторая группа, третья группа,

категория "ребенок-инвалид", инвалидность не установлена;

7.2. причина инвалидности: _________________________________________________________;

7.3. дополнительная запись к причине инвалидности:

7.3.1. по зрению; 7.3.2. вследствие поствакцинального осложнения;

7.4. инвалидность установлена на срок: "__" ___________________________________________;

7.5. дата очередного проведения медико-социальной экспертизы: "__" _____________________;

7.6. установлена степень утраты профессиональной трудоспособности: __________________ %;

7.7. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок: ___

_____________________________________________________________________________________

7.8. разработана индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида);

7.9. разработана программа реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания.

8. Причина отказа в установлении инвалидности: ______________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Дата "__" __________ 20__ г.

Руководитель/уполномоченное

должностное лицо бюро

(главного бюро, Федерального бюро)

медико-социальной экспертизы

(подпись)

(расшифровка подписи, фамилия,

М.П.

имя, отчество (при наличии)