О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ ИЗ ГРУППЫ ВЫСОКОГО АКУШЕРСКОГО И ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА, С ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, АКУШЕРСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ В ВИДЕ ОПЛАТЫ ...



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 21 октября 2009 года № 1440-мпр

О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ ИЗ ГРУППЫ ВЫСОКОГО АКУШЕРСКОГО И ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА, С ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, АКУШЕРСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ В ВИДЕ ОПЛАТЫ ПРОЕЗДА В ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР (ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ)

{УТРАТИЛ СИЛУ:

приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 06.11.2015 № 117-мпр}

{ИЗМЕНЕНИЕ И ДОПОЛНЕНИЕ

приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 29.10.2012 № 200-мпр}

В целях реализации долгосрочной целевой программы Иркутской области "Социальная поддержка населения Иркутской области на 2009 - 2013 годы", утвержденной постановлением Правительства Иркутской области от 1 июня 2009 года N 190-пп, руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп,

{преамбула в редакции приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 29.10.2012 № 200-мпр}

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить Положение о порядке предоставления мер социальной поддержки беременным женщинам из группы высокого акушерского и перинатального риска, с экстрагенитальной патологией, акушерскими осложнениями в виде оплаты проезда в областной перинатальный центр (государственное учреждение здравоохранения) (Приложение 1).

2. Признать утратившими силу:

1) приказ главного управления здравоохранения Иркутской области от 1 декабря 2006 года N 1230/1 "Об оплате проезда беременным женщинам";

2) приказ департамента здравоохранения Иркутской области от 18 июня 2007 года N 637 "О направлении беременных женщин".

3. Настоящий приказ подлежит официальному опубликованию в газете "Областная".

4. Контроль исполнения приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Иркутской области Бойко Т.В.

Министр

Г.М.Гайдаров

Утверждено приказом

министерства здравоохранения

Иркутской области

от 21 октября 2009 года N 1440-мпр

ПОЛОЖЕНИЕ

О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ ИЗ ГРУППЫ ВЫСОКОГО АКУШЕРСКОГО И ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА, С ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, АКУШЕРСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ В ВИДЕ ОПЛАТЫ ПРОЕЗДА В ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР (ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ)

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящее Положение определяет порядок направления беременных женщин из группы высокого акушерского и перинатального риска, с экстрагенитальной патологией, акушерскими осложнениями (далее - беременные женщины) в областной перинатальный центр государственного учреждения здравоохранения "Иркутская ордена "Знак Почета" областная клиническая больница" (далее - областной перинатальный центр).

2. Настоящее Положение разработано с целью реализации пункта 1.1.3 приложения 2 к долгосрочной целевой программе "Социальная поддержка населения Иркутской области" на 2009 - 2013 годы, утвержденной постановлением Правительства Иркутской области от 1 июня 2009 года N 190-пп.

3. В соответствии с настоящим Положением право на бесплатный проезд в областной перинатальный центр имеют беременные женщины, проживающие на территории Иркутской области.

4. Обеспечение беременных женщин бесплатным проездом осуществляется за счет средств областного бюджета, предусмотренных на реализацию долгосрочной целевой программы "Социальная поддержка населения Иркутской области" на 2009 - 2013 годы, утвержденной постановлением Правительства Иркутской области от 1 июня 2009 года N 190-пп.

II. ПОРЯДОК НАПРАВЛЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН В ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР

5. Организация обеспечения беременных женщин бесплатным проездом осуществляется министерством здравоохранения Иркутской области.

6. Организация направления беременных женщин в областной перинатальный центр осуществляется руководителями муниципальных учреждений здравоохранения Иркутской области (далее - муниципальные учреждения здравоохранения).

7. Медицинские показания для направления беременных женщин в областной перинатальный центр определяются министерством здравоохранения Иркутской области (приложение 1 к настоящему Положению).

8. Руководители муниципальных учреждений здравоохранения:

1) приказом назначают ответственное лицо за направление в областной перинатальный центр беременных женщин (копия приказа представляется в отдел организации медицинской помощи женщинам и детям управления организации медицинской помощи министерства здравоохранения Иркутской области в срок до 26 октября 2009 года по e-mail: eas@guzio.ru);

2) обеспечивают представление отчета о выданных направлениях в областной перинатальный центр беременным женщинам за год в срок до 25 декабря текущего года в отдел организации медицинской помощи женщинам и детям управления организации медицинской помощи министерства здравоохранения Иркутской области по e-mail: eas@guzio.ru.

9. Главный врач государственного учреждения здравоохранения "Иркутская ордена "Знак Почета" областная клиническая больница":

1) приказом назначает ответственное лицо за проведение мониторинга направления беременных женщин в областной перинатальный центр (копия приказа представляется в отдел организации медицинской помощи женщинам и детям управления организации медицинской помощи министерства здравоохранения Иркутской области в срок до 26 октября 2009 года по e-mail: eas@guzio.ru);

2) обеспечивает представление отчета об использовании проездных билетов для беременных женщин муниципальными учреждениями здравоохранения за год в срок до 25 декабря текущего года в отдел организации медицинской помощи женщинам и детям управления организации медицинской помощи министерства здравоохранения Иркутской области по e-mail: eas@guzio.ru.

10. Отдел организации медицинской помощи женщинам и детям управления организации медицинской помощи министерства здравоохранения Иркутской области обеспечивает передачу сводной заявки от областного перинатального центра для приобретения проездных билетов беременным женщинам организации-перевозчику, сбор и хранение сводных заявок и отчетов областного перинатального центра.

11. Отдел бюджетного учета и отчетности министерства здравоохранения Иркутской области обеспечивает учет и хранение копий сводных заявок от областного перинатального центра, счетов-фактур, актов об оказании услуг организацией-перевозчиком.

12. Беременная женщина либо ее законный представитель имеет право обратиться к лечащему врачу с письменным заявлением о ее направлении в областной перинатальный центр.

Наличие медицинских показаний для направления в областной перинатальный центр определяется комиссией в составе лечащего врача - акушера-гинеколога, заведующего женской консультацией, главного врача муниципального учреждения здравоохранения (далее - комиссия) в течение пяти календарных дней с момента подачи заявления. К заявлению прилагается паспорт или иной документ, удостоверяющий личность беременной женщины.

13. Основаниями для отказа в выдаче направления в областной перинатальный центр являются:

1) отсутствие медицинских показаний для направления женщины в областной перинатальный центр;

2) отсутствие гражданства Российской Федерации;

3) отсутствие регистрации места жительства в Иркутской области.

Отказ в выдаче направления в областной перинатальный центр в письменной форме с указанием причины выдается беременной женщине либо ее законному представителю в течение одного календарного дня с момента определения медицинских показаний комиссией (в случае, предусмотренном подпунктом 1 настоящего пункта) либо в течение одного дня с момента подачи заявления (в случаях, предусмотренных подпунктами 2, 3 настоящего пункта).

14. При наличии медицинских показаний на основании заявления беременной женщины либо ее законного представителя лечащим врачом - акушером-гинекологом по месту жительства заполняется направление в областной перинатальный центр (приложение 2 к настоящему Положению).

Направление в областной перинатальный центр согласовывается с заведующим женской консультации, заверяется главным врачом муниципального учреждения здравоохранения в соответствии с действующим законодательством и незамедлительно направляется в областной перинатальный центр по факсу: 40-77-03, электронной почтой e-mail: monitoring_opc@mail.ru.

Направление в областной перинатальный центр выдается беременной женщине либо ее законному представителю в течение двух календарных дней со дня определения медицинских показаний беременной женщине.

15. Выданные беременным женщинам направления в областной перинатальный центр фиксируются в журнале учета выданных направлений в областной перинатальный центр (приложение 3 к настоящему Положению).

Журнал учета выданных направлений в областной перинатальный центр должен быть прошнурован, пронумерован, заверен подписью руководителя и печатью муниципального учреждения здравоохранения.

Журнал учета выданных направлений в областной перинатальный центр хранится у лица, назначенного руководителем муниципального учреждения здравоохранения, ответственным за направление беременных женщин в областной перинатальный центр, предусмотренное настоящим Положением.

При получении информации от областного перинатального центра о дате и времени выезда ответственное лицо, назначенное руководителем муниципального учреждения здравоохранения за направление беременных женщин в областной перинатальный центр, контролирует отъезд и возвращение беременных женщин.

16. Ответственное лицо, назначенное главным врачом государственного учреждения здравоохранения "Иркутская ордена "Знак Почета" областная клиническая больница" за проведение мониторинга направления беременных женщин в областной перинатальный центр, обеспечивает сбор направлений в областной перинатальный центр от муниципальных учреждений здравоохранения, формирует сводную заявку для приобретения проездных билетов для беременных женщин (приложение 4 к настоящему Положению) и передает в отдел организации медицинской помощи женщинам и детям управления организации медицинской помощи министерства здравоохранения Иркутской области по понедельникам и четвергам до 15-00 по факсу: 24-05-75, электронной почтой e-mail: eas@guzio.ru для выписки проездных билетов.

Сводная заявка формируется в течение двух календарных дней со дня получения направлений в областной перинатальный центр от муниципальных учреждений здравоохранения.

Сводные заявки фиксируются в журнале учета использования проездных билетов для беременных женщин муниципальными учреждениями здравоохранения (приложение 5 к настоящему Положению).

17. Журнал учета использования проездных билетов для беременных женщин муниципальными учреждениями здравоохранения Иркутской области должен быть прошнурован, пронумерован, заверен подписью руководителя и печатью муниципального учреждения здравоохранения.

Журнал учета использования проездных билетов для беременных женщин муниципальными учреждениями здравоохранения Иркутской области хранится у лица, назначенного главным врачом областного перинатального центра за проведение мониторинга направления беременных женщин в областной перинатальный центр, предусмотренное настоящим Положением.

18. При получении информации от министерства здравоохранения Иркутской области о дате и времени отъезда беременных женщин ответственное лицо, назначенное главным врачом государственного учреждения здравоохранения "Иркутская ордена "Знак Почета" областная клиническая больница" за проведение мониторинга направления беременных женщин в областной перинатальный центр, незамедлительно информирует муниципальные учреждения здравоохранения и контролирует отъезд беременных женщин.

Направления в областной перинатальный центр от муниципальных учреждений здравоохранения хранятся у ответственного лица, назначенного главным врачом областного перинатального центра за проведение мониторинга направления беременных женщин в областной перинатальный центр.

19. Отдел организации медицинской помощи женщинам и детям управления организации медицинской помощи министерства здравоохранения Иркутской области при получении сводной заявки от областного перинатального центра обеспечивает организацию приобретения в установленном законодательством порядке проездных билетов для беременных женщин в течение двух календарных дней. Информация о дате и времени выезда незамедлительно передается ответственному лицу, назначенному главным врачом государственного учреждения здравоохранения "Иркутская ордена "Знак Почета" областная клиническая больница" за проведение мониторинга направления беременных женщин в областной перинатальный центр.

Сводные заявки от областного перинатального центра хранятся в отделе организации медицинской помощи женщинам и детям управления организации медицинской помощи министерства здравоохранения Иркутской области. Копии сводных заявок передаются в отдел бюджетного учета и отчетности министерства здравоохранения Иркутской области.

III. КОНТРОЛЬ ЗА ОРГАНИЗАЦИЕЙ НАПРАВЛЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН В ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР

20. Контроль за организацией направления беременных женщин в областной перинатальный центр осуществляет министерство здравоохранения Иркутской области.

21. Руководители муниципальных учреждений здравоохранения ежемесячно с нарастающим итогом в срок до 1 числа месяца, следующего за отчетным, представляют отчеты о выданных направлениях в областной перинатальный центр беременным женщинам (приложение 6 к настоящему Положению):

1) в областной перинатальный центр: по факсу: 40-77-03, электронной почтой e-mail: monitoring_opc@mail.ru;

2) в отдел организации медицинской помощи женщинам и детям управления организации медицинской помощи министерства здравоохранения Иркутской области по факсу: 24-05-75, e-mail: eas@guzio.ru.

22. Областной перинатальный центр ежемесячно с нарастающим итогом в срок до 1 числа месяца, следующего за отчетным, представляет отчет об использовании проездных билетов для беременных женщин муниципальными учреждениями здравоохранения (приложение 7 к настоящему Положению) по факсу: 24-05-75, e-mail: eas@guzio.ru.

Заместитель министра здравоохранения

Иркутской области

Т.В.Бойко

Приложение 1 к Положению

о порядке предоставления мер

социальной поддержки беременным женщинам

из группы высокого акушерского и

перинатального риска, с экстрагенитальной

патологией, акушерскими осложнениями в

виде оплаты проезда в областной

перинатальный центр (государственное

учреждение здравоохранения)

ПОКАЗАНИЯ

К НАПРАВЛЕНИЮ В ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ИРКУТСКАЯ ОРДЕНА "ЗНАК ПОЧЕТА" ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА" БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН ИЗ ГРУППЫ ВЫСОКОГО АКУШЕРСКОГО И ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА, С ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, АКУШЕРСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

1. Показания для плановой госпитализации:

1) В I - II триместре беременности для обследования и решения вопроса о тактике ведения беременной;

2) на родоразрешение;

3) тяжелая экстрагенитальная патология при настоящей беременности:

- тромбофилия;

- врожденные пороки с нарушением кровообращения;

- состояние после операции на сердце;

- тяжелая неврологическая патология;

- заболевания почек с нарушением функции;

- тяжелые эндокринопатии (сахарный диабет).

2. Показания для экстренной госпитализации:

Госпитализация проводится после консультации в дистанционном консультативном центре областного перинатального центра с решением вопроса о виде транспортировки рейсовым самолетом или в порядке оказания специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи.

1) показания:

- острый жировой гепатоз;

- HELLP-синдром;

- преэклампсия тяжелой степени;

2) акушерские осложнения при настоящей беременности.

Плановая госпитализация во II - III триместре беременности:

- фетоплацентарная недостаточность тяжелой степени (СЗРП II - III степени, нарушение фетоплацентарного кровотока III степени);

- диссоциированная многоплодная беременность, синдром фетофетальной трансфузии;

- выраженное многоводие;

- выраженное маловодие;

- рубец на матке (2 и более операции на матке);

- беременность, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий;

- угрожающие преждевременные роды в сроке до 34 недель беременности (при соблюдении клинического протокола ведения угрожающих преждевременных родов, обеспечении сопровождения медицинского персонала за счет средств муниципального учреждения здравоохранения);

- врожденные пороки развития плода, совместимые с жизнью и требующие решения вопроса о коррекции.

3. Показания для консультации специалистов или перинатального консилиума:

1) в сроке до 20 недель беременности с экстрагенитальной патологией:

- врожденные или приобретенные пороки сердца;

- тяжелая неврологическая патология;

- заболевания почек с нарушением функции;

- системные аутоиммунные заболевания, тромбофиллии;

- тяжелые эндокринопатии (сахарный диабет);

- артериальная гипертония II - III степени;

2) беременные с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание в анамнезе, перинатальные потери, рождение детей с врожденными пороками развития);

3) акушерские осложнения при настоящей беременности:

II - III триместр беременности:

- угроза прерывания беременности при отсутствии эффекта от проводимого лечения;

- тяжелой степени анемия;

- преэклампсия (при соблюдении клинического протокола и обеспечении сопровождения медицинского персонала за счет средств муниципального учреждения здравоохранения);

- патология плаценты, тяжелая фетоплацентарная недостаточность;

- выраженное многоводие, маловодие (индекс амниотической жидкости < 5 см и > 20 см);

- аномалии развития и опухолевидные образования матки и придатков;

4) беременные для уточнения диагноза врожденных пороков развития или наследственной патологии плода, проведения комплексной перинатальной диагностики.

Обязательное условие:

Женщины направляются с индивидуальной картой наблюдения беременной, протоколами ультразвукового исследования, с результатами клинико-лабораторного и биохимического обследования, гравидограммой, подробной выпиской о течении заболевания.

При выявлении необследованной женщины с экстрагенитальной или акушерской патологией вопрос о направлении в областной перинатальный центр решается после консультирования в дистанционном консультативном центре.

Цель консультации должна быть четко сформулирована.

Приложение 2 к Положению

о порядке предоставления мер

социальной поддержки беременным женщинам

из группы высокого акушерского и

перинатального риска, с экстрагенитальной

патологией, акушерскими осложнениями в

виде оплаты проезда в областной

перинатальный центр (государственное

учреждение здравоохранения)

_______________________________________

Наименование муниципального учреждения

здравоохранения

НАПРАВЛЕНИЕ

В ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ИРКУТСКАЯ ОРДЕНА "ЗНАК ПОЧЕТА" ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА" N __________

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Адрес постоянного места жительства _____________________________________

___________________________________________________________________________

4. Паспортные данные: N ________ Серия __________ выдан ___________________

___________________________________________________________________________

5. Диагноз: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Цель направления (нужное подчеркнуть):

1)  консультация  для решения вопроса о возможности дальнейшего вынашивания

беременности и определения тактики наблюдения;

2)  консультация  для  уточнения  диагноза  врожденных пороков развития или

наследственной   патологии   плода,  проведения  комплексной  перинатальной

диагностики;

3) госпитализация;

4) родоразрешение.

7. Дата начала лечения: ________________________________

Лечащий врач

___________________________________________________________________________

     Ф.И.О.                                                  подпись

Заведующий отделением _____________________________________________________

                        Ф.И.О.                               подпись

                                            УТВЕРЖДАЮ:

                                            Главный врач __________________

"___" ______________________

          М.П.                              подпись _______________________

Приложение 3

к Положению

о порядке предоставления мер

социальной поддержки беременным женщинам

из группы высокого акушерского и

перинатального риска, с экстрагенитальной

патологией, акушерскими осложнениями в

виде оплаты проезда в областной

перинатальный центр (государственное

учреждение здравоохранения)

_________________________________________

Наименование муниципального учреждения здравоохранения

ЖУРНАЛ

УЧЕТА ВЫДАННЫХ НАПРАВЛЕНИЙ В ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ИРКУТСКАЯ ОРДЕНА "ЗНАК ПОЧЕТА" ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА"

Направление

Наименова-
ние       
муниципаль-
ного      
учреждения
здравоохра-
нения     

Ф.И.О.
женщины

Дата 
рождения

Адрес   
регистра-
ции     

Паспортные
данные (N,
серия, 
когда и 
кем выдан)

Цель   
направления

Дата  
выезда
в     
област-
ной   
перина-
тальный
центр 

Дата   
выезда 
из     
област-
ного   
перина-
тального
центра 

N       
электрон-
ного    
билета  

N

Дата 

1

2  

3    

4  

5   

6   

7    

8     

9  

10  

11   

Главный врач _______  ___________________ Печать учреждения здравоохранения

             подпись       Ф.И.О.

Приложение 4 к Положению

о порядке предоставления мер

социальной поддержки беременным женщинам

из группы высокого акушерского и

перинатального риска, с экстрагенитальной

патологией, акушерскими осложнениями в

виде оплаты проезда в областной

перинатальный центр (государственное

учреждение здравоохранения)

Областной перинатальный центр государственного учреждения

здравоохранения "Иркутская ордена "Знак Почета"

областная клиническая больница"

СВОДНАЯ ЗАЯВКА

         ДЛЯ ПРИОБРЕТЕНИЯ ПРОЕЗДНЫХ БИЛЕТОВ ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

За период с _________ по ____________ месяца 2009 года

N

Ф.И.О.
женщины

Наименование 
муниципального
учреждения   
здраво-      
охранения    

Дата 
рождения

Адрес  
регистрации

Паспортные
данные 
(N, серия,
дата  
выдачи, 
кем выдан)

Дата    
выезда в
областной
перина- 
тальный 
центр   

Дата      
отъезда из
муниципаль-
ного      
учреждения
здравоохра-
нения     

Обоснование 
направления 
(консультация,
перинатальный
консилиум,  
госпитализация)

1

2  

3      

4   

5    

6    

7   

8    

9      

Руководитель _____________ __________________

                подпись          Ф.И.О.            Печать учреждения

                                                    здравоохранения

Приложение 5 к Положению

о порядке предоставления мер

социальной поддержки беременным женщинам

из группы высокого акушерского и

перинатального риска, с экстрагенитальной

патологией, акушерскими осложнениями в

виде оплаты проезда в областной

перинатальный центр (государственное

учреждение здравоохранения)

Областной перинатальный центр

государственного учреждения здравоохранения

"Иркутская ордена "Знак Почета" областная

клиническая больница"

Наименование государственного учреждения

здравоохранения

ЖУРНАЛ УЧЕТА

ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРОЕЗДНЫХ БИЛЕТОВ ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН МУНИЦИПАЛЬНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗА МЕСЯЦ __________________ 20___ Г.

Направление

Муниципальное
учреждение  
здравоохранения

Ф.И.О. 
беременной
женщины 

Дата 
рождения

Адрес  
регистрации
по прописке
и по месту
жительства

Паспортные
данные 
(N, серия,
дата  
выдачи, 
кем выдан)

Дата въезда в
областной 
перинатальный
центр   

Дата выезда из
областного 
перинатального
центра   

N     
электронного
билета  

N

Дата 

1

2  

3      

4    

5   

6    

7    

8     

9      

10    

Руководитель _______ ___________________ Печать учреждения здравоохранения

             подпись      Ф.И.О.

Приложение 6 к Положению

о порядке предоставления мер

социальной поддержки беременным женщинам

из группы высокого акушерского и

перинатального риска, с экстрагенитальной

патологией, акушерскими осложнениями в

виде оплаты проезда в областной

перинатальный центр (государственное

учреждение здравоохранения)

_________________________________________

Наименование муниципального учреждения  здравоохранения

ОТЧЕТ

О ВЫДАННЫХ НАПРАВЛЕНИЯХ В ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ИРКУТСКАЯ ОРДЕНА "ЗНАК ПОЧЕТА" ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА" БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ

ЗА МЕСЯЦ ____________ 20___ Г.

Направление

Наименова-
ние      
муници-  
пального 
учреждения
здраво-  
охранения

Ф.И.О.
женщины

Дата 
рождения

Адрес  
регистрации

Паспортные
данные 
(N, серия,
дата  
выдачи, 
кем выдан)

Цель направления
(консультация, 
госпитализация,
родоразрешение).
Диагноз    

Дата въезда в
областной 
перинатальный
центр   

Дата отъезда
из областного
перинатального
центра   

N

Дата 

1

2   

3    

4  

5   

6    

7    

8       

9     

10     

Руководитель ________ ___________________ Печать учреждения здравоохранения

             подпись          Ф.И.О.

Приложение 7 к Положению

о порядке предоставления мер

социальной поддержки беременным женщинам

из группы высокого акушерского и

перинатального риска, с экстрагенитальной

патологией, акушерскими осложнениями в

виде оплаты проезда в областной

перинатальный центр (государственное

учреждение здравоохранения)

Областной перинатальный центр государственного

учреждения здравоохранения "Иркутская ордена

"Знак Почета" областная клиническая больница"

Наименование государственного учреждения

здравоохранения

ОТЧЕТ

ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРОЕЗДНЫХ БИЛЕТОВ ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН МУНИЦИПАЛЬНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЗА МЕСЯЦ ____________ 20___ Г.

Направление

Наименова-
ние       
муниципаль-
ного      
учреждения
здравоохра-
нения     

Ф.И.О.
женщины

Дата 
рождения

Адрес  
регистрации

Паспортные
данные 
(N, серия,
дата  
выдачи, 
кем выдан)

Цель направления
(консультация, 
госпитализация,
родоразрешение).
Диагноз    

Дата выезда
в областной
перинатальный
центр   

Дата     
отъезда из
областного
перина-  
тального 
центра   

N       
электрон-
ного    
билета  

N 

Дата

1 

2  

3    

4  

5   

6    

7    

8       

9     

10   

11   

Руководитель ________ ___________________ Печать учреждения здравоохранения

              подпись       Ф.И.О.