Основная информация
| Дата опубликования: | 22 мая 2012г. |
| Номер документа: | RU40000201200435 |
| Текущая редакция: | 1 |
| Статус нормативности: | Нормативный |
| Субъект РФ: | Калужская область |
| Принявший орган: | Министерство здравоохранения Калужской области |
| Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации |
| Тип документа: | Приказы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ
ПРИКАЗ
22 мая 2012 года № 549
Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Калужской области в процессе лицензирования медицинской деятельности
В соответствии со ст. 15 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", руководствуясь Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и "Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить используемые министерством здравоохранения Калужской области в процессе лицензирования медицинской деятельности прилагаемые формы документов:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 1).
1.2. Формы представления сведений, необходимых для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 2).
1.3. Опись документов, прилагаемых к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 3).
1.4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в случаях, не связанных с изменением (дополнением) адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ, услуг (приложение № 4).
1.5. Опись документов, прилагаемых к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в случаях, не связанных с изменением (дополнением) адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ, услуг (приложение № 5).
1.6. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с изменением (дополнением) адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ, услуг (приложение № 6).
1.7. Формы представления сведений, необходимых для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с изменением (дополнением) адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ, услуг (приложение № 7).
1.8. Опись документов, прилагаемых к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с изменением (дополнением) адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ, услуг (приложение № 8).
1.9. Заявление о прекращении медицинской деятельности (приложение № 9).
1.10. Опись документов, прилагаемых к заявлению о прекращении медицинской деятельности (приложение № 10).
1.11. Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 11).
1.12. Опись документов, прилагаемых к заявлению о предоставлении дубликата лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 12).
1.13. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 13).
1.14. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений в оформлении заявления и (или) представления отсутствующих документов при подаче соискателем лицензии (лицензиатом) заявления о переоформлении (предоставлении) лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 14).
1.15. Уведомление о возврате заявления о переоформлении (предоставлении) лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии (лицензиатом) (приложение № 15).
1.16. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по заявлению лицензиата (приложение № 16).
1.17. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), о прекращении деятельности юридического лица (физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя) в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (приложение № 17).
1.18. Предписание об устранении выявленных нарушений лицензионных требований (приложение № 18).
1.19. Выписка из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (приложение № 19).
1.20. Уведомление об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 20).
2. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
И.о. министра Е.И.Темникова
Приложение № 1
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
Регистрационный номер: __________________ от ________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Калужской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
┌───┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│ 1 │Организационно-правовая форма и │ │
│ │полное наименование юридического │ │
│ │лица (фамилия, имя и (в случае, │ │
│ │если имеется) отчество │ │
│ │индивидуального предпринимателя, │ │
│ │данные документа, удостоверяющего│ │
│ │его личность) │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 2 │Сокращенное наименование (если │ │
│ │имеется в уставе) │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 3 │Фирменное наименование (если │ │
│ │имеется в уставе) │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 4 │Адрес места нахождения │ │
│ │юридического лица согласно │ │
│ │учредительным документам (адрес │ │
│ │места жительства индивидуального │ │
│ │предпринимателя согласно │ │
│ │регистрации в паспорте) (с │ │
│ │указанием почтового индекса) │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 5 │Почтовый адрес соискателя │ │
│ │лицензии (для доставки │ │
│ │корреспонденции с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 6 │Государственный регистрационный │ │
│ │номер записи о создании │ │
│ │юридического лица │ │
│ │(государственной регистрации │ │
│ │индивидуального предпринимателя) │ │
│ │(ОГРН) │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 7 │Данные документа, подтверждающего│Выдано: │
│ │факт внесения сведений о │ │
│ │юридическом лице или │ (орган, выдавший документ) │
│ │индивидуальном предпринимателе в │Дата выдачи: │
│ │Единый государственный реестр │Бланк: серия: № │
│ │юридических лиц (индивидуальных │ │
│ │предпринимателей) (первое │ │
│ │свидетельство) │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 8 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика (ИНН) │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 9 │Данные документа о постановке │Свидетельство выдано: │
│ │соискателя лицензии на учет в │ │
│ │налоговом органе │ (орган, выдавший документ) │
│ │ │Дата выдачи: │
│ │ │Бланк: серия № │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│10 │Наименование и адрес места │Наименование: │
│ │нахождения органа, осуществившего│ │
│ │государственную регистрацию │Адрес: │
│ │(налоговой инспекции, в которой в│ │
│ │настоящее время состоите на │ │
│ │учете, с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
│11 │Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее - │
│ │объектов) с указанием их вида и перечня выполняемых работ (услуг) │
│ │(далее - работы) │
├───┼───────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┤
│ │ Вид обособленного объекта │ Адрес места │ Перечень работ, │
│ │ │ осуществления │составляющих медицинскую│
│ │ │ лицензируемой │деятельность по каждому │
│ │ │деятельности (с │ объекту │
│ │ │ указанием │ │
│ │ │ почтового │ │
│ │ │ индекса) │ │
│ ├───────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┴─────┬──────────┴────────────────────────┤
│12 │Направлять информацию по вопросам│______ <*> да, _______ <*> нет │
│ │лицензирования в электронной │ │
│ │форме прошу │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│13 │Лицензию прошу получить │_____ <*> в форме электронного │
│ │ │документа (с 01.07.2012); │
│ │ │_____ <*> на бумажном носителе │
│ │ │лично; │
│ │ │_____ <*> на бумажном носителе │
│ │ │заказным почтовым отправлением с │
│ │ │уведомлением о вручении │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│14 │Контакты: стационарный и сотовый │ │
│ │(при наличии) телефоны, факс │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│15 │Адрес электронной почты (при │ │
│ │наличии) │ │
└───┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
Указать ОКПО:
--------------------------------
<*> Нужное указать.
В лице _______________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от
их имени на основании доверенности)
действующего на основании устава/свидетельства о государственной
регистрации ИП/доверенности,
(нужное подчеркнуть)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской
деятельности.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
________________________ 20 г. ______________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
К заявлению прилагаются документы и сведения, перечень которых
установлен ч. 3 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности" и п. 7 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291.
Приложение № 2
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
ФОРМЫ
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ СВЕДЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1. Сведения, подтверждающие наличие
необходимых для осуществления
лицензируемой деятельности соответствующих
установленным требованиям помещений
____________________________________
(наименование заявителя)
№
п/п
Вид и адрес объекта
Наименование и
реквизиты документа о
зарегистрированном в
Росреестре <*> праве
владения помещением:
дата выдачи, вид права,
срок действия,
кадастровый №, № записи
в ЕГРП, типографский
№ бланка
Реквизиты заключения
Роспотребнадзора <**>:
№, дата выдачи,
типографский № бланка
1
2
И т.д.
--------------------------------
<*> В Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и
сделок с ним.
<**> Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии помещений требованиям санитарных правил.
_____________ 20 г.
Руководитель организации-заявителя/ИП _________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
2. Сведения об оснащении медицинскими
изделиями (оборудованием, аппаратами,
приборами, инструментами) (далее - МИ)
_____________________________________
(наименование заявителя)
__________________________________
(вид и адрес объекта)
Виды работ и
услуг
№
п/п
Вид, наименование МИ
Количество
(шт.)
Номер
регистрационного
удостоверения
1
2
3
4
5
Наименование МИ в его паспорте должно соответствовать наименованию в
регистрационном удостоверении.
В таблицу вносятся сведения по каждому виду заявленных работ (услуг)
по конкретному адресу места фактического осуществления деятельности.
_____________ 20 г.
Руководитель организации-заявителя/ИП _____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
3. Сведения о соответствии профессиональной
подготовки специалистов
лицензионным требованиям
__________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес
места осуществления деятельности)
Наименование
заявляемых
работ и услуг
по
специальностям
Ф.И.О.
медицинских
работников
(полностью);
должности
руководителя,
руководителя
структурного
подразделения
медицинской
организации,
руководителя
структурного
подразделения
иной
организации,
ответственных
за осуществление
медицинской
деятельности
Реквизиты документов о профессиональной подготовке
специалистов
Специальность по
диплому; рег. №
диплома, дата
выдачи, кем
выдан
Специализация по
лицензируемому виду
работ (услуг)
(интернатура,
ординатура,
профессиональная
переподготовка,
дополнительное
образование),
наименование, рег.
№ и дата выдачи
документа, кем выдан
Специальность,
дата последнего
усовершенствования
по ней, количество
часов обучения,
тема цикла, дата
получения или
последнего
подтверждения
сертификата
специалиста,
рег. № и дата
документа,
кем выдан
Стаж работы по
специальности для
руководителя,
заместителей
руководителя,
руководителя
структурного
подразделения
медицинской
организации,
индивидуального
предпринимателя,
руководителя
структурного
подразделения
иной организации,
ответственного за
осуществление
медицинской
деятельности
1. Организация здравоохранения и общественное здоровье
2. Доврачебная медицинская помощь
3. Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь
4. Стационарная медицинская помощь
И т.д. Форма заполняется по каждому адресу места осуществления
деятельности.
__________________________________________________________
(Ф.И.О., должность и подпись руководителя юр. лица или ИП)
М.П.
_________ 20 г.
(Форма рекомендуется для систематизации сведений по адресам мест
осуществления деятельности.)
Приложение № 3
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
Опись
документов, прилагаемых к заявлению
о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии:
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил, а лицензирующий орган - министерство здравоохранения
Калужской области - принял "______" ___________ 20 г. за № ________________
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
медицинской деятельности:
┌───┬────────────────────────────────────────────┬───────────┬────────────┐
│ № │ Наименование документа │На бумажном│ На │
│п/п│ │ носителе │электронном │
│ │ │ │ <**> │
│ │ │ │ носителе │
│ │ ├───────────┼────────────┤
│ │ │Количество │Наименование│
│ │ │ листов │ файла │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 1 │Заявление │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 2 │Копии учредительных документов - для │ │ │
│ │юридического лица, засвидетельствованные в │ │ │
│ │нотариальном порядке │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 3 │<*> Документ, подтверждающий уплату │ │ │
│ │государственной пошлины за предоставление │ │ │
│ │лицензии. Наименование и № платежного │ │ │
│ │документа: │ │ │
│ │дата: сумма: руб. │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 4 │<*> Копии документов, подтверждающих наличие│ │ │
│ │у соискателя лицензии принадлежащих ему на │ │ │
│ │праве собственности или на ином законном │ │ │
│ │основании зданий, строений, сооружений и │ │ │
│ │(или) помещений, необходимых для выполнения │ │ │
│ │заявленных работ (услуг), права на которые │ │ │
│ │не зарегистрированы в Едином государственном│ │ │
│ │реестре прав на недвижимое имущество, и │ │ │
│ │сделок с ним │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 5 │Копии документов, подтверждающих наличие у │ │ │
│ │соискателя лицензии принадлежащих ему на │ │ │
│ │праве собственности или на ином законном │ │ │
│ │основании медицинских изделий (оборудования,│ │ │
│ │аппаратов, приборов, инструментов), │ │ │
│ │необходимых для выполнения заявленных работ │ │ │
│ │(услуг) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 6 │<*> Сведения (документы) о наличии выданного│ │ │
│ │в установленном порядке │ │ │
│ │санитарно-эпидемиологического заключения о │ │ │
│ │соответствии санитарным правилам зданий, │ │ │
│ │строений, сооружений и (или) помещений, │ │ │
│ │необходимых для выполнения соискателем │ │ │
│ │лицензии заявленных работ (услуг) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 7 │<*> Сведения (документы) о государственной │ │ │
│ │регистрации медицинских изделий │ │ │
│ │(оборудования, аппаратов, приборов, │ │ │
│ │инструментов), необходимых для выполнения │ │ │
│ │соискателем лицензии заявленных работ │ │ │
│ │(услуг) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 8 │Копии документов, подтверждающих наличие: │ │ │
│ │- у руководителя медицинской организации, │ │ │
│ │заместителей руководителя медицинской │ │ │
│ │организации, ответственных за осуществление │ │ │
│ │медицинской деятельности, руководителя │ │ │
│ │структурного подразделения иной организации,│ │ │
│ │ответственного за осуществление медицинской │ │ │
│ │деятельности, высшего медицинского │ │ │
│ │образования, послевузовского и (или) │ │ │
│ │дополнительного профессионального │ │ │
│ │образования, предусмотренного │ │ │
│ │квалификационными требованиями к │ │ │
│ │специалистам с высшим и послевузовским │ │ │
│ │медицинским образованием в сфере │ │ │
│ │здравоохранения, сертификата специалиста, а │ │ │
│ │также дополнительного профессионального │ │ │
│ │образования и сертификата специалиста по │ │ │
│ │специальности "организация здравоохранения и│ │ │
│ │общественное здоровье"; │ │ │
│ │- у руководителя структурного подразделения │ │ │
│ │медицинской организации, осуществляющего │ │ │
│ │медицинскую деятельность, высшего │ │ │
│ │профессионального образования, │ │ │
│ │послевузовского (для специалистов с │ │ │
│ │медицинским образованием) и (или) │ │ │
│ │дополнительного профессионального │ │ │
│ │образования, предусмотренного │ │ │
│ │квалификационными требованиями к │ │ │
│ │специалистам с высшим и послевузовским │ │ │
│ │медицинским образованием в сфере │ │ │
│ │здравоохранения, и сертификата специалиста │ │ │
│ │(для специалистов с медицинским │ │ │
│ │образованием); │ │ │
│ │- у индивидуального предпринимателя │ │ │
│ │высшего медицинского образования, │ │ │
│ │послевузовского и (или) дополнительного │ │ │
│ │профессионального образования, │ │ │
│ │предусмотренного квалификационными │ │ │
│ │требованиями к специалистам с высшим и │ │ │
│ │послевузовским медицинским образованием в │ │ │
│ │сфере здравоохранения, и сертификата │ │ │
│ │специалиста, а при намерении осуществлять │ │ │
│ │доврачебную помощь - среднего медицинского │ │ │
│ │образования и сертификата специалиста по │ │ │
│ │соответствующей специальности; │ │ │
│ │и документов, подтверждающих наличие │ │ │
│ │необходимого стажа работы по специальности у│ │ │
│ │руководителя медицинской организации, │ │ │
│ │заместителей руководителя медицинской │ │ │
│ │организации, ответственных за осуществление │ │ │
│ │медицинской деятельности, руководителя │ │ │
│ │структурного подразделения иной организации,│ │ │
│ │ответственного за осуществление медицинской │ │ │
│ │деятельности; у руководителя структурного │ │ │
│ │подразделения медицинской организации, │ │ │
│ │осуществляющего медицинскую деятельность, и │ │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 9 │Копии документов работников, заключивших с │ │ │
│ │соискателем лицензии трудовые договоры, │ │ │
│ │среднего, высшего, послевузовского и (или) │ │ │
│ │дополнительного медицинского или иного │ │ │
│ │необходимого для выполнения заявленных работ│ │ │
│ │(услуг) профессионального образования и │ │ │
│ │сертификата специалиста (для специалистов с │ │ │
│ │медицинским образованием) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│10 │Копии документов об образовании и │ │ │
│ │квалификации работников, осуществляющих │ │ │
│ │техническое обслуживание медицинских изделий│ │ │
│ │(оборудования, аппаратов, приборов, │ │ │
│ │инструментов) и заключивших с соискателем │ │ │
│ │лицензии трудовые договоры или договоры с │ │ │
│ │организацией, имеющей лицензию на │ │ │
│ │осуществление этого вида деятельности. │ │ │
│ │Реквизиты лицензии на обслуживание │ │ │
│ │медицинских изделий: │ │ │
│ │наименование организации: │ │ │
│ │ │ │ │
│ │№ лицензии: │ │ │
│ │ │ │ │
│ │дата выдачи лицензии: │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│11 │Доверенность лица, представляющего документы│ │ │
│ │на лицензирование (в случае представления не│ │ │
│ │заявителем лично) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│12 │Опись документов │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│13 │Сведения об электронном носителе │ │ │
│ │(наименование) │ │ │
└───┴────────────────────────────────────────────┴───────────┴────────────┘
Копии документов, не заверенные нотариально, предоставляются с
предъявлением оригинала.
--------------------------------
<*> С 1 июля 2012 г. представление указанных документов не
обязательно, они могут быть запрошены министерством в соответствующих
органах в порядке межведомственного взаимодействия (кроме документов о
наличии помещений, права на которые не зарегистрированы в Росреестре).
Уплата государственной пошлины будет подтверждаться по межведомственному
взаимодействию с 1 января 2013 г. Заявитель вправе представить указанные
документы в лицензирующий орган по собственной инициативе, в этом случае
заполняются все пункты описи. Лицу, представляющему заявление и документы,
необходимо иметь при себе паспорт.
<**> Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе
направить в лицензирующий орган в форме электронного документа,
подписанного электронной подписью, с 1 июля 2012 года.
Документы сдал: ___________________ Документы принял: ___________________
___________________________________ _____________________________________
Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись
М.П.
Приложение № 4
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
Регистрационный номер _________________ от ________________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности в случаях,
не связанных с изменением (дополнением)
адресов мест осуществления деятельности
и (или) перечня видов работ (услуг)
Регистрационный(е) № лицензии(й) ____________________ от 20 г.,
предоставленной(ых) ___________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Основания переоформления:
1. _____ <*> в соответствии с ч. 4 ст. 22 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ч. 15 ст. 100
Федерального закона от 21.11.2011 № 323 "Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации": истечение срока действия лицензии (лицензий).
Срок окончания действия лицензии _________ 20 г.;
2.._____ <*> реорганизация юридического лица в форме преобразования;
3. _____ <*> реорганизация юридических лиц в форме слияния;
4. _____ <*> изменение наименования юридического лица;
5. _____ <*> изменение места нахождения юридического лица;
6. _____ <*> изменение фамилии, имени, отчества индивидуального
предпринимателя;
7. _____ <*> изменение места жительства индивидуального предпринимателя;
8. _____ <*> изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
9. _____ <*> изменение почтового адреса места осуществления лицензируемого вида
деятельности (далее - объекта) при его неизменном фактическом нахождении;
10. _____ <*> прекращение лицензируемой деятельности по отдельным адресам;
11. _____ <*> прекращение осуществления отдельных видов работ, услуг (далее -
работы) в составе лицензируемой деятельности.
(указать нужное)
ЗАЯВИТЕЛЬ
┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ № │ Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике │
│п/п│ │
├───┼────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 1 │Организационно-правовая форма и │ │
│ │полное наименование юридического│ │
│ │лица/фамилия, имя и (если │ │
│ │имеется) отчество │ │
│ │индивидуального предпринимателя,│ │
│ │данные документа, │ │
│ │удостоверяющего его личность │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 2 │Сокращенное наименование - для │ │
│ │юридического лица (если имеется │ │
│ │в уставе) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 3 │Фирменное наименование - для │ │
│ │юридического лица (если имеется │ │
│ │в уставе) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 4 │Адрес места нахождения │ │
│ │юридического лица согласно │ │
│ │учредительным документам)/адрес │ │
│ │места жительства индивидуального│ │
│ │предпринимателя согласно │ │
│ │регистрации в паспорте (с │ │
│ │указанием почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 5 │Почтовый адрес для доставки │ │
│ │корреспонденции (с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 6 │Государственный регистрационный │ │
│ │номер записи о создании │ │
│ │юридического лица/о │ │
│ │государственной регистрации │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
│ │(ОГРН) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 7 │Данные документа, │Свидетельство выдано: │
│ │подтверждающего факт внесения │ │
│ │сведений о юридическом лице в │ (орган, выдавший документ) │
│ │Единый государственный реестр │Дата выдачи: │
│ │юридических лиц (для основания │Бланк: серия: № │
│ │№ 3) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 8 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика (ИНН) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 9 │Данные документа о постановке │Свидетельство выдано: │
│ │лицензиата на учет в налоговом │ │
│ │органе (для основания № 3) │ (орган, выдавший документ) │
│ │ │Дата выдачи: │
│ │ │Бланк: серия: № │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│10 │Наименование, адрес места │Наименование: │
│ │нахождения органа, │ │
│ │осуществившего государственную │Адрес: │
│ │регистрацию (налоговой │ │
│ │инспекции, в которой в настоящее│ │
│ │время лицензиат состоит на │ │
│ │налоговом учете, с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│11 │Данные документа, │Свидетельство выдано: │
│ │подтверждающего факт внесения │ │
│ │изменений, послуживших причиной │ (орган, выдавший документ) │
│ │переоформления лицензии, в │Дата выдачи: │
│ │Единый государственном реестр │Бланк: серия: № │
│ │юридических лиц/индивидуальных │ │
│ │предпринимателей (за исключением│ │
│ │оснований № 1, 3, 9-11) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│12 │Сведения о распорядительном │Орган, издавший документ, № и дата │
│ │документе органа власти об │документа: │
│ │изменении почтового адреса │прежний адрес объекта: │
│ │объекта; указать прежний и новый│новый адрес объекта: │
│ │адреса объекта (для основания │ │
│ │№ 9) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│13 │Адреса объектов, по которым │Дата прекращения: с 20 г. │
│ │прекращается лицензируемая │ │
│ │деятельность (для основания │ │
│ │№ 10) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│14 │Адреса объектов, по которым │Дата прекращения: с 20 г. │
│ │прекращается выполнение │ │
│ │отдельных видов работ (указать │ │
│ │прекращаемые виды) (для │ │
│ │основания № 11) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│15 │Направлять информацию по │_____ <*> да, ______ <*> нет │
│ │вопросам лицензирования в │ │
│ │электронной форме прошу │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│16 │Переоформленную лицензию прошу│______ <*> в форме электронного │
│ │получить │документа (с 01.07.2012); │
│ │ │______ <*> на бумажном носителе │
│ │ │лично; │
│ │ │______ <*> на бумажном носителе │
│ │ │заказным почтовым отправлением с │
│ │ │уведомлением о вручении │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│17 │Контактный телефон, сотовый (при│ │
│ │наличии), факс │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│18 │Адрес электронной почты (при │ │
│ │наличии) │ │
└───┴────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
В лице _______________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от
их имени на основании доверенности)
действующего на основании устава/свидетельства о государственной
регистрации ИП/доверенности,
(нужное подчеркнуть или лишнее убрать)
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
_____________ 20 г. ____________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
К заявлению прилагаются документы и сведения, перечень которых
установлен ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".
Приложение № 5
к приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
Опись
документов, прилагаемых к заявлению
о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности в случаях,
не связанных с изменением (дополнением)
адресов мест осуществления деятельности
и (или) перечня видов работ, услуг
Настоящим удостоверяется, лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил, а лицензирующий орган - министерство здравоохранения Калужской
области - принял "______" ___________ 20 г. за № _____________________
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
медицинской деятельности:
┌───┬──────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────────┐
│ № │ Наименование документа │На бумажном│На электронном│
│п/п│ │ носителе │<**> носителе │
│ │ ├───────────┼──────────────┤
│ │ │Количество │ Наименование │
│ │ │ листов │ файла │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 1 │Заявление │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 2 │<*> Документ, подтверждающий уплату │ │ │
│ │государственной пошлины за переоформление │ │ │
│ │лицензии. Наименование и № платежного │ │ │
│ │документа: │ │ │
│ │дата: сумма: руб. │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 3 │Оригинал действующей лицензии │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 4 │Доверенность на лицо, представляющее │ │ │
│ │документы (в случае представления не │ │ │
│ │заявителем лично) │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 5 │Опись документов │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 6 │Сведения об электронном носителе │ │ │
│ │(наименование, количество) │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────────┘
Лицу, представляющему заявление и прилагаемые документы, при себе
необходимо иметь паспорт.
--------------------------------
<*> С 1 января 2013 г. представление указанного документа не
обязательно, т.к. он может быть запрошен министерством в казначействе в
порядке межведомственного взаимодействия.
Заявитель вправе представить указанный документ в лицензирующий орган
по собственной инициативе.
<**> Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе
направить в лицензирующий орган в форме электронного документа,
подписанного электронной подписью, с 1 июля 2012 года.
Документы сдал: ________________ Документы принял: _______________
________________________________ _________________________________
________________________________ _________________________________
Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись
М.П.
Приложение № 6
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
Регистрационный номер: _________________________ от _______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности в связи с изменением
(дополнением) адресов мест осуществления
деятельности и (или) перечня видов
работ (услуг)
регистрационный № лицензии __________________ от 20 г.,
предоставленной ____________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с изменением (дополнением):
____ <*> адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
(далее - объектов);
____ <*> перечня выполняемых работ (оказываемых услуг) в составе
лицензируемой деятельности (далее - работ).
Заявитель
┌───┬───────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│ 1 │Организационно-правовая │ │
│ │форма и полное наименование│ │
│ │юридического лица/фамилия, │ │
│ │имя, отчество (при наличии)│ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя, данные │ │
│ │документа, удостоверяющего │ │
│ │его личность │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ 2 │Адрес места нахождения │ │
│ │юридического лица/адрес │ │
│ │места жительства │ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя (с │ │
│ │указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ 3 │Почтовый адрес для доставки│ │
│ │корреспонденции (с │ │
│ │указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ 4 │Государственный │ │
│ │регистрационный номер │ │
│ │записи о создании │ │
│ │юридического │ │
│ │лица/государственной │ │
│ │регистрации индивидуального│ │
│ │предпринимателя (ОГРН) │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ 5 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика (ИНН) │ │
├───┼───────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┤
│ 6 │Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее - │
│ │объектов) с указанием их вида и перечня выполняемых работ (услуг) │
│ │(далее - работы) │
│ ├───────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┤
│ │ Вид нового обособленного │ Адрес места │ Перечень работ, │
│ │объекта и (или) объекта, на│ осуществления │составляющих медицинскую│
│ │ котором будут выполняться │ лицензируемой │деятельность по каждому │
│ │ новые работы │деятельности (с │ объекту │
│ │ │ указанием │ │
│ │ │ почтового │ │
│ │ │ индекса) │ │
│ ├───────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┴────────────────┼────────────────────────┤
│ 7 │Направлять информацию по вопросам │___ <*> да, ____ <*> нет│
│ │лицензирования в электронной форме прошу │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ 8 │Переоформленную лицензию прошу получить │_____ <*> в форме │
│ │ │электронного документа │
│ │ │(с 01.07.2012); │
│ │ │_____ <*> на бумажном │
│ │ │носителе лично; │
│ │ │_____ <*> на бумажном │
│ │ │носителе заказным │
│ │ │почтовым отправлением с │
│ │ │уведомлением о вручении │
├───┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ 9 │Контактные телефоны - стационарный и сотовый│ │
│ │(при наличии), факс │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│10 │Адрес электронной почты (при наличии) │ │
└───┴────────────────────────────────────────────┴────────────────────────┘
Указать ОКПО:
--------------------------------
<*> Нужное указать.
В лице _______________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от их
имени на основании доверенности)
действующего на основании устава/свидетельства о государственной
регистрации ИП/доверенности,
(нужное подчеркнуть или лишнее убрать)
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
____________ 20 г. ____________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
К заявлению прилагаются документы и сведения, перечень которых
установлен ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности" и п. 8 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291.
Приложение № 7
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
ФОРМЫ
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ СВЕДЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПЕРЕОФОРМЛЕНИЯ
ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СВЯЗИ
С ИЗМЕНЕНИЕМ (ДОПОЛНЕНИЕМ) АДРЕСОВ МЕСТ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И (ИЛИ) ПЕРЕЧНЯ ВИДОВ РАБОТ, УСЛУГ
1. Сведения, подтверждающие наличие
необходимых для осуществления
лицензируемой деятельности соответствующих
установленным требованиям помещений
_____________________________
(наименование заявителя)
№
п/п
Вид и адрес
объекта
Наименование и реквизиты
документа о
зарегистрированном в
Росреестре <*> праве
владения помещением:
дата выдачи, вид права,
срок действия,
кадастровый №, № записи
в ЕГРП, типографский
№ бланка
Реквизиты заключения
Роспотребнадзора <**>:
№, дата выдачи,
типографский № бланка
1
2
И т.д.
--------------------------------
<*> В Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и
сделок с ним.
<**> Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии помещений требованиям санитарных правил.
_____________ 20 г.
Руководитель организации-заявителя/ИП _____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
2. Сведения об оснащении медицинскими
изделиями (оборудованием, аппаратами,
приборами, инструментами) (далее - МИ)
______________________________________
(наименование заявителя)
______________________________________
(вид и адрес объекта)
Виды работ и
услуг
№
п/п
Вид, наименование
МИ
Количество
(шт.)
Номер
регистрационного
удостоверения
1
2
3
4
5
Наименование МИ в его паспорте должно соответствовать наименованию в
регистрационном удостоверении.
В таблицу вносятся сведения по каждому виду заявленных работ (услуг)
по конкретному адресу места фактического осуществления деятельности.
_____________ 20 г.
Руководитель организации-заявителя/ИП _____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
3. Сведения о соответствии профессиональной
подготовки специалистов
лицензионным требованиям
_________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес
места осуществления деятельности)
Наименование
заявляемых
работ и услуг
по
специальностям
Ф.И.О. медицинских
работников
(полностью);
должности
руководителя,
руководителя
структурного
подразделения
медицинской
организации,
руководителя
структурного
подразделения иной
организации,
ответственных за
осуществление
медицинской
деятельности
Реквизиты документов о профессиональной подготовке
специалистов
Специальность
по диплому;
рег. № диплома,
дата выдачи,
кем выдан
Специализация по
лицензируемому
виду работ
(услуг)
(интернатура,
ординатура,
профессиональная
переподготовка,
дополнительное
образование),
наименование,
рег. № и дата
выдачи
документа, кем
выдан
Специальность,
дата последнего
усовершенствования
по ней, количество
часов обучения,
тема цикла,
дата получения
или последнего
подтверждения
сертификата
специалиста,
рег. № и дата
документа,
кем выдан
Стаж работы по
специальности для
руководителя,
заместителей
руководителя,
руководителя
структурного
подразделения
медицинской
организации,
индивидуального
предпринимателя,
руководителя
структурного
подразделения иной
организации,
ответственного за
осуществление
медицинской
деятельности
1. Организация здравоохранения и общественное здоровье
2. Доврачебная медицинская помощь
3. Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь
4. Стационарная медицинская помощь
И т.д. Форма заполняется по каждому адресу места осуществления
деятельности.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность и подпись руководителя юр. лица или ИП)
_________ 20 г.
М.П.
Форма рекомендуется для систематизации сведений по адресам мест
осуществления деятельности.
Приложение № 8
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
Опись
документов, прилагаемых к заявлению
о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности в связи с изменением
(дополнением) адресов мест осуществления
деятельности и (или) перечня видов
работ, услуг
Настоящим удостоверяется, что лицензиат:
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил, а лицензирующий орган - министерство здравоохранения Калужской
области - принял "_____" __________ 20 г. за № ________________________
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
медицинской деятельности:
┌───┬──────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────────┐
│ № │ Наименование документа │На бумажном│На электронном│
│п/п│ │ носителе │<***> носителе│
│ │ ├───────────┼──────────────┤
│ │ │Количество │ Наименование │
│ │ │ листов │ файла │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 1 │Заявление │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 2 │<**> Документ, подтверждающий уплату │ │ │
│ │государственной пошлины за переоформление │ │ │
│ │лицензии. Наименование, № и дата │ │ │
│ │платежного документа сумма: руб. │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 3 │Оригинал действующей лицензии │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 4 │<*> Копии документов, подтверждающих │ │ │
│ │наличие у соискателя лицензии │ │ │
│ │принадлежащих ему на праве собственности │ │ │
│ │или на ином законном основании зданий, │ │ │
│ │строений, сооружений и (или) помещений, │ │ │
│ │необходимых для выполнения заявленных │ │ │
│ │работ (услуг), права на которые не │ │ │
│ │зарегистрированы в Едином государственном │ │ │
│ │реестре прав на недвижимое имущество и │ │ │
│ │сделок с ним │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 5 │Копии документов, подтверждающих наличие у│ │ │
│ │соискателя лицензии принадлежащих ему на │ │ │
│ │праве собственности или на ином законном │ │ │
│ │основании медицинских изделий │ │ │
│ │(оборудования, аппаратов, приборов, │ │ │
│ │инструментов), необходимых для выполнения │ │ │
│ │заявленных работ (услуг) │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 6 │<*> Сведения (документы) о наличии │ │ │
│ │выданного в установленном порядке │ │ │
│ │санитарно-эпидемиологического заключения о│ │ │
│ │соответствии санитарным правилам зданий, │ │ │
│ │строений, сооружений и (или) помещений, │ │ │
│ │необходимых для выполнения соискателем │ │ │
│ │лицензии заявленных работ (услуг) │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 7 │<*> Сведения (документы) о государственной│ │ │
│ │регистрации медицинских изделий │ │ │
│ │(оборудования, аппаратов, приборов, │ │ │
│ │инструментов), необходимых для выполнения │ │ │
│ │соискателем лицензии заявленных работ │ │ │
│ │(услуг) │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 8 │Копии документов работников, заключивших с│ │ │
│ │соискателем лицензии трудовые договоры, │ │ │
│ │среднего, высшего, послевузовского и (или)│ │ │
│ │дополнительного медицинского или иного │ │ │
│ │необходимого для выполнения заявленных │ │ │
│ │работ (услуг) профессионального │ │ │
│ │образования и сертификата специалиста (для│ │ │
│ │специалистов с медицинским образованием) │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 9 │Копии документов об образовании и │ │ │
│ │квалификации работников, осуществляющих │ │ │
│ │техническое обслуживание медицинских │ │ │
│ │изделий (оборудования, аппаратов, │ │ │
│ │приборов, инструментов) и заключивших с │ │ │
│ │соискателем лицензии трудовые договоры или│ │ │
│ │договоры с организацией, имеющей лицензию │ │ │
│ │на осуществление этого вида деятельности. │ │ │
│ │Реквизиты лицензии на обслуживание │ │ │
│ │медицинских изделий: │ │ │
│ │наименование организации: │ │ │
│ │ │ │ │
│ │№ лицензии: │ │ │
│ │ │ │ │
│ │дата выдачи лицензии: │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│10 │Доверенность лица, представляющего │ │ │
│ │документы на лицензирование (в случае │ │ │
│ │представления не заявителем лично) │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│11 │Опись документов │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│12 │Сведения об электронном носителе │ │ │
│ │(наименование, количество) │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────────┘
Копии документов, не заверенные нотариально, представляются с
предъявлением оригинала.
-
<*> С 1 июля 2012 г. представление указанных документов не обязательно,
т.к. они могут быть запрошены министерством в соответствующих органах в
порядке межведомственного взаимодействия, кроме документов о законности
использования помещений, права на которые не зарегистрированы в Росреестре.
<**> Оплата государственной пошлины будет подтверждаться по
межведомственному взаимодействию с 1 января 2013 г.
Заявитель вправе представить указанные документы в лицензирующий орган
по собственной инициативе.
Лицу, представляющему заявление и документы, необходимо иметь при себе
паспорт.
<***> Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе
направить в лицензирующий орган в форме электронного документа,
подписанного электронной подписью, с 1 июля 2012 года.
Лицу, представляющему заявление и документы, необходимо иметь при себе
паспорт.
Документы сдал: ______________ Документы принял: _________________
______________________________ ___________________________________
______________________________ ___________________________________
Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись
М.П.
Приложение № 9
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
Регистрационный номер: __________________________ от ______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ
Заявление
о прекращении медицинской деятельности
с ______________ 20 г.
регистрационный № лицензии _______________ от __________ 20 г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(орган, выдавший лицензию)
Заявитель
№
п/п
Сведения о лицензиате
1
Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица (фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество и данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя)
2
Адрес места нахождения
юридического лица; адрес места
жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием
почтового индекса)
3
Почтовый адрес лицензиата для
доставки корреспонденции (с
указанием почтового индекса)
4
Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического
лица/государственной регистрации
индивидуального предпринимателя
(ОГРН)
5
Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
6
Контакты: телефон, сотовый (при
наличии), факс
7
Адрес электронной почты (при
наличии)
8
Выписку из приказа министерства
о прекращении действия лицензии
прошу представить
_____ <*> в форме электронного
документа (с 01.07.2012);
_____ <*> на бумажном носителе
лично;
_____ <*> на бумажном носителе
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
<*> Указать нужное.
В лице _______________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от их
имени на основании доверенности)
действующего на основании устава/свидетельства о государственной
регистрации ИП/доверенности, просит прекратить действие лицензии на
(нужное подчеркнуть или лишнее убрать)
осуществление медицинской деятельности.
________________ 20___ г. __________________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
Заявление представляется в лицензирующий орган не позднее чем за 15
календарных дней до дня фактического прекращения деятельности.
Приложение № 10
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
Опись
документов, прилагаемых к заявлению
о прекращении медицинской деятельности
Настоящим удостоверяется, что лицензиат:
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил, а лицензирующий орган - министерство здравоохранения Калужской
области принял - "______" ______________ 20 г. за № _____________________
нижеследующие документы на прекращение медицинской деятельности:
№
п/п
Наименование документа
На бумажном
носителе
На электронном
носителе <*>
Количество
листов
Наименование
файла
1
Заявление
2
Доверенность на лицо, представляющее
документы (в случае представления не
заявителем лично)
3
Опись документов
4
Сведения об электронном носителе,
наименование, количество
Лицу, представляющему заявление и прилагаемые документы, при себе
необходимо иметь паспорт.
<*> Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе
направить в лицензирующий орган в форме электронного документа,
подписанного электронной подписью, с 1 июля 2012 года.
Документы сдал: _________________ Документы принял: ________________
_________________________________ __________________________________
_________________________________ __________________________________
Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись
М.П.
Приложение № 11
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
Исх. № от Зарегистрировано за № __________________
от _________________ 20 г.
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Калужской области
Заявление
о предоставлении дубликата (копии) лицензии
на осуществление медицинской деятельности
Заявитель _________________________________________________________________
указывается полное с указанием организационно-правовой формы
наименование лицензиата
___________________________________________________________________________
место нахождения лицензиата
___________________________________________________________________________
ОГРН _____________________ ИНН ______________________________
в лице_____________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от их
имени на основании доверенности)
Телефон(ы) __________________________, факс _____________
Адрес электронной почты ___________________________________________
просит выдать: <*> дубликат (<**> копию лицензии)
(нужное подчеркнуть)
в форме: электронного документа (на бумажном носителе)
(нужное подчеркнуть)
на осуществление медицинской деятельности
№ лицензии ___________ от _______ 20 г.,
выданной: _________________________________________________________________
(указать орган, выдавший лицензию)
Причина получения дубликата: утрата (порча лицензии)
(нужное подчеркнуть)
_____________ 20 г. _____________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
--------------------------------
<*> В случае порчи к заявлению прилагается оригинал испорченной
лицензии.
За выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина.
<**> Копия лицензии выдается бесплатно.
Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе направить в
форме электронного документа, подписанного электронной подписью, с 1 июля
2012 года.
Приложение № 12
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
Опись
документов, прилагаемых к заявлению
о предоставлении дубликата лицензии
на осуществление медицинской деятельности
Настоящим удостоверяется, что лицензиат:
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил, а лицензирующий орган - министерство здравоохранения Калужской
области - принял
"______" ___________ 20 г. за № _________________________
нижеследующие документы для предоставления дубликата лицензии на
осуществление медицинской деятельности:
┌───┬──────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────────┐
│ № │ Наименование документа │На бумажном│На электронном│
│п/п│ │ носителе │<***> носителе│
│ │ ├───────────┼──────────────┤
│ │ │Количество │ Наименование │
│ │ │ листов │ файла │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 1 │Заявление │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 2 │<*> Документ, подтверждающий уплату │ │ │
│ │государственной пошлины за предоставление │ │ │
│ │дубликата лицензии. Наименование и │ │ │
│ │№ платежного документа: │ │ │
│ │дата: сумма: руб. │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 3 │Оригинал действующей лицензии (в случае │ │ │
│ │порчи) │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 4 │Доверенность лица, представляющего │ │ │
│ │заявление и документы │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 5 │Опись документов │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 6 │Сведения об электронном носителе, │ │ │
│ │наименование, количество │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────────┘
Лицу, представляющему заявление и прилагаемые документы, при себе иметь
паспорт.
--------------------------------
<*> С 1 января 2013 г. представление указанного документа не
обязательно, т.к. он может быть запрошен министерством в казначействе
в порядке межведомственного взаимодействия.
Заявитель вправе представить указанный документ в лицензирующий орган
по собственной инициативе.
<**> Копия лицензии выдается бесплатно.
<***> Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе
направить в лицензирующий орган в форме электронного документа,
подписанного электронной подписью, с 1 июля 2012 года.
Документы сдал: ___________________ Документы принял: __________________
___________________________________ ____________________________________
___________________________________ ____________________________________
Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись
М.П.
Приложение № 13
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
Исх. № от Зарегистрировано за № ______________
от _________________________ 20 г.
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Калужской области
Заявление
о предоставлении сведений о конкретной
лицензии на осуществление медицинской
деятельности
Заявитель _____________________________________________________________
(указывается полное наименование юридического лица, Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя, физического лица)
в лице руководителя _______________________________________________________
(для юридического лица указать Ф.И.О. руководителя
полностью)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
Контактные телефон(ы) ________________________, факс ______________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Прошу предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление
медицинской деятельности:
в форме: электронного документа/на бумажном носителе
(нужное указать)
о ком запрашиваются сведения:
<*> наименование лицензиата: ______________________________________________
<*> юридический адрес: ____________________________________________________
<*> адрес места осуществления деятельности: _______________________________
<*> лицензия № ________________ от ___________ 20 г.
<*> кем предоставлена: ____________________________________________________
(орган, выдавший лицензию)
--------------------------------
<*> Указываются известные заявителю сведения.
______________ 20 г.
(дата)
М.П.
________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Выписка из реестра лицензий выдается бесплатно.
С 01.07.2012 заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий
может быть представлено в электронной форме.
Приложение № 14
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ
Герб Калужской области
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ________________________
Пролетарская ул., 111, г. Калуга, 248016;
тел.: (4842)71-90-02;
факс: (4842)72-19-06;
e-mail: zdrav@adm.kaluga.ru
от №
___________________________________
На № от
Уведомление
о необходимости устранения выявленных
нарушений в оформлении заявления
и (или) представления отсутствующих документов
при подаче соискателем лицензии (лицензиатом)
заявления о переоформлении (предоставлении)
лицензии на осуществление медицинской
деятельности
В соответствии с ч. 8 ст. 13 (ч. 12 ст. 18) (нужное указать)
Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации
от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", ст. 15
Федерального закона от 21.11.2011 № 323 "Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации", в результате рассмотрения заявления
№ ___________ от __________ 20 г. и прилагаемых к нему документов на
предоставление (переоформление) (нужное указать) лицензии на осуществление
медицинской деятельности установлено:
<*> заявление о предоставлении (переоформлении) лицензии (нужное
указать) оформлено с нарушением требований, установленных Федеральным
законом от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности" _____________________________ (указать конкретные положения):
__________________________________________________________________________;
(указать выявленные нарушения)
<*> Документы и (или) сведения, предусмотренные _____________ (указать
конкретные положения) Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном
объеме (отсутствуют) (указать нужное):
___________________________________________________________________________
(указать перечень отсутствующих документов)
министерство здравоохранения Калужской области уведомляет
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
о необходимости в тридцатидневный срок:
<*> устранения нарушения требований в оформлении заявления;
<*> представления отсутствующих документов.
В случае непредставления соискателем лицензии (лицензиатом) в
тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о
предоставлении (переоформлении) лицензии и (или) в полном объеме
прилагаемых к заявлению документов, ранее представленное заявление и
прилагаемые к нему документы подлежат возврату.
Ответственный исполнитель: ____________________________________________
(должность, Ф.И.О., телефон, электронный
адрес)
--------------------------------
<*> Нужное указать.
Приложение № 15
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ
Герб Калужской области
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ________________________
Пролетарская ул., 111, г. Калуга, 248016;
тел.: (4842)71-90-02;
факс: (4842)72-19-06;
e-mail: zdrav@adm.kaluga.ru
от №
___________________________________
На № от
Уведомление
о возврате заявления о переоформлении
(предоставлении) лицензии на осуществление
медицинской деятельности и прилагаемых
к нему документов, представленных соискателем
лицензии (лицензиатом)
(нужное подчеркнуть)
В соответствии с ________________ (указать нужные положения)
Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации
от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", ст. 15
Федерального закона от 21.11.2011 № 323 "Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации" министерство здравоохранения Калужской
области, рассмотрев заявление № ____ от ______ 20 г. и прилагаемые к нему
документы на предоставление (переоформление) (нужное подчеркнуть) лицензии
на осуществление медицинской деятельности, уведомляет:
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
о возврате заявления и прилагаемых к нему документов по следующим
основаниям:
<*> заявление о предоставлении (переоформлении) (нужное подчеркнуть)
лицензии оформлено с нарушением требований, установленных _________________
(указать нужные положения) Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности": ____________________________
__________________________________________________________________________;
(указать конкретные нарушения в оформлении заявления)
<*> документы и (или) сведения, предусмотренные ______________ (указать
нужные положения) Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном
объеме (отсутствуют): ____________________________________________________.
(указать перечень отсутствующих документов)
Приложение: заявление о предоставлении (переоформлении) (нужное
подчеркнуть) лицензии на осуществление медицинской деятельности и
прилагаемые к нему документы на _____ л. в 1 экз.
--------------------------------
<*> Нужное указать.
Министр ________________________ ______________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., телефон, электронный адрес)
Приложение № 16
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ
Герб Калужской области
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ________________________
Пролетарская ул., 111, г. Калуга, 248016;
тел.: (4842)71-90-02;
факс: (4842)72-19-06;
e-mail: zdrav@adm.kaluga.ru
_________________ № ____________________
На № _____________ от __________________
Уведомление
о прекращении действия лицензии
на осуществление медицинской деятельности
по заявлению лицензиата
В соответствии с п. 1 ч. 13 ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")", ст. 15 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказом
министерства от ________ 20 г. № ____, на основании заявления от ________
20 г. № _____________ лицензиата ________________________________________
(наименование лицензиата)
адрес места нахождения лицензиата:
ИНН: ______________________ ОГРН: ______________
прекращено действие лицензии № _______________ от ________________ 20 г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на осуществление медицинской деятельности.
Министр ________________________ ______________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., телефон, электронный адрес)
Приложение № 17
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ
Герб Калужской области
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ________________________
Пролетарская ул., 111, г. Калуга, 248016
тел.: (4842)71-90-02;
факс: (4842)72-19-06;
e-mail: zdrav@adm.kaluga.ru
_______________ № ______________________
На № _______________ от ________________
Уведомление
о прекращении действия лицензии
на осуществление медицинской деятельности
в связи с получением сведений
от федерального органа исполнительной власти,
осуществляющего государственную регистрацию
юридических лиц (индивидуальных
предпринимателей), о прекращении
деятельности юридического лица
(физическим лицом деятельности в качестве
индивидуального предпринимателя)
в соответствии с законодательством
Российской Федерации о государственной
регистрации юридических лиц
и индивидуальных предпринимателей
В соответствии с п. 3 ч. 13 ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")", ст. 15 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказом
министерства от __________ 20 г. № ____________, в связи с получением
сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего
государственную регистрацию юридических лиц (индивидуальных
предпринимателей), о прекращении деятельности юридического лица (физическим
лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя) в
соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной
регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
адрес места нахождения: ___________________________________________________
ИНН: _________________ ОГРН: _______________________
с _____ 20 г. прекращено действие лицензии № ______ от _________ 20 г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на осуществление медицинской деятельности.
Министр ________________________ ______________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., телефон, электронный адрес)
Приложение № 18
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
Герб Калужской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРЕДПИСАНИЕ _____________
об устранении выявленных нарушений
лицензионных требований
"_____" _________________ 20____ г. _______________________________
(место составления предписания)
В результате проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований
при осуществлении медицинской деятельности, проведенной министерством
здравоохранения Калужской области в отношении
__________________________________________________________________________,
(наименование лицензиата)
установлены нарушения лицензиатом лицензионных требований, установленных п.
5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291
(далее - Положение), отраженные в акте от _________ 20 г. № ______________.
В соответствии с ч. 1 ст. 17 Федерального закона от 26.12.2008
№ 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
контроля" ПРЕДПИСЫВАЮ:
___________________________________________________________________________
(указать, кому дается предписание)
указать следующие нарушения:
№
п/п
Краткое изложение выявленных нарушений
лицензионных требований с указанием
положений нормативного правового акта, их
устанавливающего
Срок устранения
нарушений
1
2
3
Лицензиат обязан устранить выявленные нарушения лицензионных
требований в указанные сроки и представить письменный отчет о выполнении
предписания с приложением документов, подтверждающих устранение нарушений,
в министерство здравоохранения Калужской области по адресу: ______________.
За невыполнение в установленный срок законного предписания
должностного лица предусмотрена административная ответственность в
соответствии со ст. 19.5 Кодекса Российской Федерации об административных
правонарушениях.
Должностное лицо министерства: ____________________________________________
(должность, Ф.И.О., телефон)
С предписанием ознакомлен, для исполнения получил:
___________________________________________________________________________
(представитель лицензиата - должность, Ф.И.О., подпись)
_________ 20 г.
Приложение № 19
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ
Герб Калужской области
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Пролетарская ул., 111, г. Калуга, 248016;
тел.: (4842)71-90-02;
факс: (4842)72-19-06;
e-mail: zdrav@adm.kaluga.ru
_______________ № __________________
На № _______________ от ____________
Выписка
из реестра лицензий на осуществление
медицинской деятельности
Организационно-правовая форма и наименование
юридического лица (фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
Адрес места нахождения юридического лица
Основной государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации
Идентификационный номер налогоплательщика
Номер и дата лицензии
Срок действия лицензии
Бессрочно
Наименование лицензирующего органа,
выдавшего лицензию
Дата принятия решения о предоставлении
лицензии
Виды работ и услуг
Адреса мест осуществления лицензируемого
вида деятельности
Основание прекращения действия лицензии
Дата прекращения действия лицензии
Сведения о регистрации лицензии в реестре
лицензий
Сведения о выдаче документа, подтверждающего
наличие лицензии
Основание приостановления действия лицензии
Срок приостановления действия лицензии
Основание возобновления действия лицензии
Дата возобновления действия лицензии
Основание аннулирования лицензии
Дата аннулирования лицензии
Основание прекращения действия лицензии
Дата прекращения действия лицензии
Заместитель министра ______________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель _______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., телефон, электронный адрес)
Приложение № 20
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ
Герб Калужской области
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ________________________
Пролетарская ул., 111, г. Калуга, 248016;
тел.: (4842)71-90-02;
факс: (4842)72-19-06;
e-mail: zdrav@adm.kaluga.ru
от _______________ № _________________
На № _____________ от ________________
Уведомление
об отказе в предоставлении (переоформлении)
лицензии на осуществление медицинской
деятельности
В соответствии с ч. 1 ст. 14 (ч. 18 ст. 18) (нужное указать)
Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации
от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (далее -
Положение), со ст. 15 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 "Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в результате рассмотрения
заявления № ______ от _________ 20 г. и прилагаемых к нему документов
на предоставление (переоформление) (нужное указать) лицензии на
осуществление медицинской деятельности министерством принято решение:
приказ от _______ 20 г. № ____ об отказе в предоставлении (переоформлении)
(нужное указать) лицензии: ________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального
предпринимателя)
ОГРН: ________________ ИНН: ______________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
на основании ч. 7 ст. 14 (ч. 19 ст. 18) (нужное указать) Федерального
закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности":
1) наличие в предоставленных соискателем лицензии (лицензиатом)
заявления о предоставлении (переоформлении) (указать нужное) лицензии и
(или) прилагаемых к нему документах недостоверной или искаженной
информации:
__________________________________________________________________________;
(указать конкретную недостоверную и (или) искаженную информацию)
2) установленное в ходе проверки несоответствие соискателя лицензии
(лицензиата) лицензионным требованиям, отраженное в акте проверки
от _________ 20 г. № _________
- нарушение ____________ (указать нужное) Положения:
___________________________________________________________________________
(указать конкретные нарушения)
Министр __________________________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: __________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, телефон, электронный адрес)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ
ПРИКАЗ
22 мая 2012 года № 549
Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Калужской области в процессе лицензирования медицинской деятельности
В соответствии со ст. 15 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", руководствуясь Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и "Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить используемые министерством здравоохранения Калужской области в процессе лицензирования медицинской деятельности прилагаемые формы документов:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 1).
1.2. Формы представления сведений, необходимых для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 2).
1.3. Опись документов, прилагаемых к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 3).
1.4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в случаях, не связанных с изменением (дополнением) адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ, услуг (приложение № 4).
1.5. Опись документов, прилагаемых к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в случаях, не связанных с изменением (дополнением) адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ, услуг (приложение № 5).
1.6. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с изменением (дополнением) адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ, услуг (приложение № 6).
1.7. Формы представления сведений, необходимых для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с изменением (дополнением) адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ, услуг (приложение № 7).
1.8. Опись документов, прилагаемых к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с изменением (дополнением) адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ, услуг (приложение № 8).
1.9. Заявление о прекращении медицинской деятельности (приложение № 9).
1.10. Опись документов, прилагаемых к заявлению о прекращении медицинской деятельности (приложение № 10).
1.11. Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 11).
1.12. Опись документов, прилагаемых к заявлению о предоставлении дубликата лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 12).
1.13. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 13).
1.14. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений в оформлении заявления и (или) представления отсутствующих документов при подаче соискателем лицензии (лицензиатом) заявления о переоформлении (предоставлении) лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 14).
1.15. Уведомление о возврате заявления о переоформлении (предоставлении) лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии (лицензиатом) (приложение № 15).
1.16. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по заявлению лицензиата (приложение № 16).
1.17. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), о прекращении деятельности юридического лица (физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя) в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (приложение № 17).
1.18. Предписание об устранении выявленных нарушений лицензионных требований (приложение № 18).
1.19. Выписка из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (приложение № 19).
1.20. Уведомление об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 20).
2. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
И.о. министра Е.И.Темникова
Приложение № 1
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
Регистрационный номер: __________________ от ________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Калужской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
┌───┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│ 1 │Организационно-правовая форма и │ │
│ │полное наименование юридического │ │
│ │лица (фамилия, имя и (в случае, │ │
│ │если имеется) отчество │ │
│ │индивидуального предпринимателя, │ │
│ │данные документа, удостоверяющего│ │
│ │его личность) │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 2 │Сокращенное наименование (если │ │
│ │имеется в уставе) │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 3 │Фирменное наименование (если │ │
│ │имеется в уставе) │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 4 │Адрес места нахождения │ │
│ │юридического лица согласно │ │
│ │учредительным документам (адрес │ │
│ │места жительства индивидуального │ │
│ │предпринимателя согласно │ │
│ │регистрации в паспорте) (с │ │
│ │указанием почтового индекса) │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 5 │Почтовый адрес соискателя │ │
│ │лицензии (для доставки │ │
│ │корреспонденции с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 6 │Государственный регистрационный │ │
│ │номер записи о создании │ │
│ │юридического лица │ │
│ │(государственной регистрации │ │
│ │индивидуального предпринимателя) │ │
│ │(ОГРН) │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 7 │Данные документа, подтверждающего│Выдано: │
│ │факт внесения сведений о │ │
│ │юридическом лице или │ (орган, выдавший документ) │
│ │индивидуальном предпринимателе в │Дата выдачи: │
│ │Единый государственный реестр │Бланк: серия: № │
│ │юридических лиц (индивидуальных │ │
│ │предпринимателей) (первое │ │
│ │свидетельство) │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 8 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика (ИНН) │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 9 │Данные документа о постановке │Свидетельство выдано: │
│ │соискателя лицензии на учет в │ │
│ │налоговом органе │ (орган, выдавший документ) │
│ │ │Дата выдачи: │
│ │ │Бланк: серия № │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│10 │Наименование и адрес места │Наименование: │
│ │нахождения органа, осуществившего│ │
│ │государственную регистрацию │Адрес: │
│ │(налоговой инспекции, в которой в│ │
│ │настоящее время состоите на │ │
│ │учете, с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
│11 │Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее - │
│ │объектов) с указанием их вида и перечня выполняемых работ (услуг) │
│ │(далее - работы) │
├───┼───────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┤
│ │ Вид обособленного объекта │ Адрес места │ Перечень работ, │
│ │ │ осуществления │составляющих медицинскую│
│ │ │ лицензируемой │деятельность по каждому │
│ │ │деятельности (с │ объекту │
│ │ │ указанием │ │
│ │ │ почтового │ │
│ │ │ индекса) │ │
│ ├───────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┴─────┬──────────┴────────────────────────┤
│12 │Направлять информацию по вопросам│______ <*> да, _______ <*> нет │
│ │лицензирования в электронной │ │
│ │форме прошу │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│13 │Лицензию прошу получить │_____ <*> в форме электронного │
│ │ │документа (с 01.07.2012); │
│ │ │_____ <*> на бумажном носителе │
│ │ │лично; │
│ │ │_____ <*> на бумажном носителе │
│ │ │заказным почтовым отправлением с │
│ │ │уведомлением о вручении │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│14 │Контакты: стационарный и сотовый │ │
│ │(при наличии) телефоны, факс │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│15 │Адрес электронной почты (при │ │
│ │наличии) │ │
└───┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
Указать ОКПО:
--------------------------------
<*> Нужное указать.
В лице _______________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от
их имени на основании доверенности)
действующего на основании устава/свидетельства о государственной
регистрации ИП/доверенности,
(нужное подчеркнуть)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской
деятельности.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
________________________ 20 г. ______________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
К заявлению прилагаются документы и сведения, перечень которых
установлен ч. 3 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности" и п. 7 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291.
Приложение № 2
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
ФОРМЫ
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ СВЕДЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1. Сведения, подтверждающие наличие
необходимых для осуществления
лицензируемой деятельности соответствующих
установленным требованиям помещений
____________________________________
(наименование заявителя)
№
п/п
Вид и адрес объекта
Наименование и
реквизиты документа о
зарегистрированном в
Росреестре <*> праве
владения помещением:
дата выдачи, вид права,
срок действия,
кадастровый №, № записи
в ЕГРП, типографский
№ бланка
Реквизиты заключения
Роспотребнадзора <**>:
№, дата выдачи,
типографский № бланка
1
2
И т.д.
--------------------------------
<*> В Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и
сделок с ним.
<**> Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии помещений требованиям санитарных правил.
_____________ 20 г.
Руководитель организации-заявителя/ИП _________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
2. Сведения об оснащении медицинскими
изделиями (оборудованием, аппаратами,
приборами, инструментами) (далее - МИ)
_____________________________________
(наименование заявителя)
__________________________________
(вид и адрес объекта)
Виды работ и
услуг
№
п/п
Вид, наименование МИ
Количество
(шт.)
Номер
регистрационного
удостоверения
1
2
3
4
5
Наименование МИ в его паспорте должно соответствовать наименованию в
регистрационном удостоверении.
В таблицу вносятся сведения по каждому виду заявленных работ (услуг)
по конкретному адресу места фактического осуществления деятельности.
_____________ 20 г.
Руководитель организации-заявителя/ИП _____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
3. Сведения о соответствии профессиональной
подготовки специалистов
лицензионным требованиям
__________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес
места осуществления деятельности)
Наименование
заявляемых
работ и услуг
по
специальностям
Ф.И.О.
медицинских
работников
(полностью);
должности
руководителя,
руководителя
структурного
подразделения
медицинской
организации,
руководителя
структурного
подразделения
иной
организации,
ответственных
за осуществление
медицинской
деятельности
Реквизиты документов о профессиональной подготовке
специалистов
Специальность по
диплому; рег. №
диплома, дата
выдачи, кем
выдан
Специализация по
лицензируемому виду
работ (услуг)
(интернатура,
ординатура,
профессиональная
переподготовка,
дополнительное
образование),
наименование, рег.
№ и дата выдачи
документа, кем выдан
Специальность,
дата последнего
усовершенствования
по ней, количество
часов обучения,
тема цикла, дата
получения или
последнего
подтверждения
сертификата
специалиста,
рег. № и дата
документа,
кем выдан
Стаж работы по
специальности для
руководителя,
заместителей
руководителя,
руководителя
структурного
подразделения
медицинской
организации,
индивидуального
предпринимателя,
руководителя
структурного
подразделения
иной организации,
ответственного за
осуществление
медицинской
деятельности
1. Организация здравоохранения и общественное здоровье
2. Доврачебная медицинская помощь
3. Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь
4. Стационарная медицинская помощь
И т.д. Форма заполняется по каждому адресу места осуществления
деятельности.
__________________________________________________________
(Ф.И.О., должность и подпись руководителя юр. лица или ИП)
М.П.
_________ 20 г.
(Форма рекомендуется для систематизации сведений по адресам мест
осуществления деятельности.)
Приложение № 3
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
Опись
документов, прилагаемых к заявлению
о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии:
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил, а лицензирующий орган - министерство здравоохранения
Калужской области - принял "______" ___________ 20 г. за № ________________
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
медицинской деятельности:
┌───┬────────────────────────────────────────────┬───────────┬────────────┐
│ № │ Наименование документа │На бумажном│ На │
│п/п│ │ носителе │электронном │
│ │ │ │ <**> │
│ │ │ │ носителе │
│ │ ├───────────┼────────────┤
│ │ │Количество │Наименование│
│ │ │ листов │ файла │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 1 │Заявление │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 2 │Копии учредительных документов - для │ │ │
│ │юридического лица, засвидетельствованные в │ │ │
│ │нотариальном порядке │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 3 │<*> Документ, подтверждающий уплату │ │ │
│ │государственной пошлины за предоставление │ │ │
│ │лицензии. Наименование и № платежного │ │ │
│ │документа: │ │ │
│ │дата: сумма: руб. │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 4 │<*> Копии документов, подтверждающих наличие│ │ │
│ │у соискателя лицензии принадлежащих ему на │ │ │
│ │праве собственности или на ином законном │ │ │
│ │основании зданий, строений, сооружений и │ │ │
│ │(или) помещений, необходимых для выполнения │ │ │
│ │заявленных работ (услуг), права на которые │ │ │
│ │не зарегистрированы в Едином государственном│ │ │
│ │реестре прав на недвижимое имущество, и │ │ │
│ │сделок с ним │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 5 │Копии документов, подтверждающих наличие у │ │ │
│ │соискателя лицензии принадлежащих ему на │ │ │
│ │праве собственности или на ином законном │ │ │
│ │основании медицинских изделий (оборудования,│ │ │
│ │аппаратов, приборов, инструментов), │ │ │
│ │необходимых для выполнения заявленных работ │ │ │
│ │(услуг) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 6 │<*> Сведения (документы) о наличии выданного│ │ │
│ │в установленном порядке │ │ │
│ │санитарно-эпидемиологического заключения о │ │ │
│ │соответствии санитарным правилам зданий, │ │ │
│ │строений, сооружений и (или) помещений, │ │ │
│ │необходимых для выполнения соискателем │ │ │
│ │лицензии заявленных работ (услуг) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 7 │<*> Сведения (документы) о государственной │ │ │
│ │регистрации медицинских изделий │ │ │
│ │(оборудования, аппаратов, приборов, │ │ │
│ │инструментов), необходимых для выполнения │ │ │
│ │соискателем лицензии заявленных работ │ │ │
│ │(услуг) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 8 │Копии документов, подтверждающих наличие: │ │ │
│ │- у руководителя медицинской организации, │ │ │
│ │заместителей руководителя медицинской │ │ │
│ │организации, ответственных за осуществление │ │ │
│ │медицинской деятельности, руководителя │ │ │
│ │структурного подразделения иной организации,│ │ │
│ │ответственного за осуществление медицинской │ │ │
│ │деятельности, высшего медицинского │ │ │
│ │образования, послевузовского и (или) │ │ │
│ │дополнительного профессионального │ │ │
│ │образования, предусмотренного │ │ │
│ │квалификационными требованиями к │ │ │
│ │специалистам с высшим и послевузовским │ │ │
│ │медицинским образованием в сфере │ │ │
│ │здравоохранения, сертификата специалиста, а │ │ │
│ │также дополнительного профессионального │ │ │
│ │образования и сертификата специалиста по │ │ │
│ │специальности "организация здравоохранения и│ │ │
│ │общественное здоровье"; │ │ │
│ │- у руководителя структурного подразделения │ │ │
│ │медицинской организации, осуществляющего │ │ │
│ │медицинскую деятельность, высшего │ │ │
│ │профессионального образования, │ │ │
│ │послевузовского (для специалистов с │ │ │
│ │медицинским образованием) и (или) │ │ │
│ │дополнительного профессионального │ │ │
│ │образования, предусмотренного │ │ │
│ │квалификационными требованиями к │ │ │
│ │специалистам с высшим и послевузовским │ │ │
│ │медицинским образованием в сфере │ │ │
│ │здравоохранения, и сертификата специалиста │ │ │
│ │(для специалистов с медицинским │ │ │
│ │образованием); │ │ │
│ │- у индивидуального предпринимателя │ │ │
│ │высшего медицинского образования, │ │ │
│ │послевузовского и (или) дополнительного │ │ │
│ │профессионального образования, │ │ │
│ │предусмотренного квалификационными │ │ │
│ │требованиями к специалистам с высшим и │ │ │
│ │послевузовским медицинским образованием в │ │ │
│ │сфере здравоохранения, и сертификата │ │ │
│ │специалиста, а при намерении осуществлять │ │ │
│ │доврачебную помощь - среднего медицинского │ │ │
│ │образования и сертификата специалиста по │ │ │
│ │соответствующей специальности; │ │ │
│ │и документов, подтверждающих наличие │ │ │
│ │необходимого стажа работы по специальности у│ │ │
│ │руководителя медицинской организации, │ │ │
│ │заместителей руководителя медицинской │ │ │
│ │организации, ответственных за осуществление │ │ │
│ │медицинской деятельности, руководителя │ │ │
│ │структурного подразделения иной организации,│ │ │
│ │ответственного за осуществление медицинской │ │ │
│ │деятельности; у руководителя структурного │ │ │
│ │подразделения медицинской организации, │ │ │
│ │осуществляющего медицинскую деятельность, и │ │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 9 │Копии документов работников, заключивших с │ │ │
│ │соискателем лицензии трудовые договоры, │ │ │
│ │среднего, высшего, послевузовского и (или) │ │ │
│ │дополнительного медицинского или иного │ │ │
│ │необходимого для выполнения заявленных работ│ │ │
│ │(услуг) профессионального образования и │ │ │
│ │сертификата специалиста (для специалистов с │ │ │
│ │медицинским образованием) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│10 │Копии документов об образовании и │ │ │
│ │квалификации работников, осуществляющих │ │ │
│ │техническое обслуживание медицинских изделий│ │ │
│ │(оборудования, аппаратов, приборов, │ │ │
│ │инструментов) и заключивших с соискателем │ │ │
│ │лицензии трудовые договоры или договоры с │ │ │
│ │организацией, имеющей лицензию на │ │ │
│ │осуществление этого вида деятельности. │ │ │
│ │Реквизиты лицензии на обслуживание │ │ │
│ │медицинских изделий: │ │ │
│ │наименование организации: │ │ │
│ │ │ │ │
│ │№ лицензии: │ │ │
│ │ │ │ │
│ │дата выдачи лицензии: │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│11 │Доверенность лица, представляющего документы│ │ │
│ │на лицензирование (в случае представления не│ │ │
│ │заявителем лично) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│12 │Опись документов │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│13 │Сведения об электронном носителе │ │ │
│ │(наименование) │ │ │
└───┴────────────────────────────────────────────┴───────────┴────────────┘
Копии документов, не заверенные нотариально, предоставляются с
предъявлением оригинала.
--------------------------------
<*> С 1 июля 2012 г. представление указанных документов не
обязательно, они могут быть запрошены министерством в соответствующих
органах в порядке межведомственного взаимодействия (кроме документов о
наличии помещений, права на которые не зарегистрированы в Росреестре).
Уплата государственной пошлины будет подтверждаться по межведомственному
взаимодействию с 1 января 2013 г. Заявитель вправе представить указанные
документы в лицензирующий орган по собственной инициативе, в этом случае
заполняются все пункты описи. Лицу, представляющему заявление и документы,
необходимо иметь при себе паспорт.
<**> Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе
направить в лицензирующий орган в форме электронного документа,
подписанного электронной подписью, с 1 июля 2012 года.
Документы сдал: ___________________ Документы принял: ___________________
___________________________________ _____________________________________
Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись
М.П.
Приложение № 4
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
Регистрационный номер _________________ от ________________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности в случаях,
не связанных с изменением (дополнением)
адресов мест осуществления деятельности
и (или) перечня видов работ (услуг)
Регистрационный(е) № лицензии(й) ____________________ от 20 г.,
предоставленной(ых) ___________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Основания переоформления:
1. _____ <*> в соответствии с ч. 4 ст. 22 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ч. 15 ст. 100
Федерального закона от 21.11.2011 № 323 "Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации": истечение срока действия лицензии (лицензий).
Срок окончания действия лицензии _________ 20 г.;
2.._____ <*> реорганизация юридического лица в форме преобразования;
3. _____ <*> реорганизация юридических лиц в форме слияния;
4. _____ <*> изменение наименования юридического лица;
5. _____ <*> изменение места нахождения юридического лица;
6. _____ <*> изменение фамилии, имени, отчества индивидуального
предпринимателя;
7. _____ <*> изменение места жительства индивидуального предпринимателя;
8. _____ <*> изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
9. _____ <*> изменение почтового адреса места осуществления лицензируемого вида
деятельности (далее - объекта) при его неизменном фактическом нахождении;
10. _____ <*> прекращение лицензируемой деятельности по отдельным адресам;
11. _____ <*> прекращение осуществления отдельных видов работ, услуг (далее -
работы) в составе лицензируемой деятельности.
(указать нужное)
ЗАЯВИТЕЛЬ
┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ № │ Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике │
│п/п│ │
├───┼────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 1 │Организационно-правовая форма и │ │
│ │полное наименование юридического│ │
│ │лица/фамилия, имя и (если │ │
│ │имеется) отчество │ │
│ │индивидуального предпринимателя,│ │
│ │данные документа, │ │
│ │удостоверяющего его личность │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 2 │Сокращенное наименование - для │ │
│ │юридического лица (если имеется │ │
│ │в уставе) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 3 │Фирменное наименование - для │ │
│ │юридического лица (если имеется │ │
│ │в уставе) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 4 │Адрес места нахождения │ │
│ │юридического лица согласно │ │
│ │учредительным документам)/адрес │ │
│ │места жительства индивидуального│ │
│ │предпринимателя согласно │ │
│ │регистрации в паспорте (с │ │
│ │указанием почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 5 │Почтовый адрес для доставки │ │
│ │корреспонденции (с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 6 │Государственный регистрационный │ │
│ │номер записи о создании │ │
│ │юридического лица/о │ │
│ │государственной регистрации │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
│ │(ОГРН) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 7 │Данные документа, │Свидетельство выдано: │
│ │подтверждающего факт внесения │ │
│ │сведений о юридическом лице в │ (орган, выдавший документ) │
│ │Единый государственный реестр │Дата выдачи: │
│ │юридических лиц (для основания │Бланк: серия: № │
│ │№ 3) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 8 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика (ИНН) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 9 │Данные документа о постановке │Свидетельство выдано: │
│ │лицензиата на учет в налоговом │ │
│ │органе (для основания № 3) │ (орган, выдавший документ) │
│ │ │Дата выдачи: │
│ │ │Бланк: серия: № │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│10 │Наименование, адрес места │Наименование: │
│ │нахождения органа, │ │
│ │осуществившего государственную │Адрес: │
│ │регистрацию (налоговой │ │
│ │инспекции, в которой в настоящее│ │
│ │время лицензиат состоит на │ │
│ │налоговом учете, с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│11 │Данные документа, │Свидетельство выдано: │
│ │подтверждающего факт внесения │ │
│ │изменений, послуживших причиной │ (орган, выдавший документ) │
│ │переоформления лицензии, в │Дата выдачи: │
│ │Единый государственном реестр │Бланк: серия: № │
│ │юридических лиц/индивидуальных │ │
│ │предпринимателей (за исключением│ │
│ │оснований № 1, 3, 9-11) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│12 │Сведения о распорядительном │Орган, издавший документ, № и дата │
│ │документе органа власти об │документа: │
│ │изменении почтового адреса │прежний адрес объекта: │
│ │объекта; указать прежний и новый│новый адрес объекта: │
│ │адреса объекта (для основания │ │
│ │№ 9) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│13 │Адреса объектов, по которым │Дата прекращения: с 20 г. │
│ │прекращается лицензируемая │ │
│ │деятельность (для основания │ │
│ │№ 10) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│14 │Адреса объектов, по которым │Дата прекращения: с 20 г. │
│ │прекращается выполнение │ │
│ │отдельных видов работ (указать │ │
│ │прекращаемые виды) (для │ │
│ │основания № 11) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│15 │Направлять информацию по │_____ <*> да, ______ <*> нет │
│ │вопросам лицензирования в │ │
│ │электронной форме прошу │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│16 │Переоформленную лицензию прошу│______ <*> в форме электронного │
│ │получить │документа (с 01.07.2012); │
│ │ │______ <*> на бумажном носителе │
│ │ │лично; │
│ │ │______ <*> на бумажном носителе │
│ │ │заказным почтовым отправлением с │
│ │ │уведомлением о вручении │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│17 │Контактный телефон, сотовый (при│ │
│ │наличии), факс │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│18 │Адрес электронной почты (при │ │
│ │наличии) │ │
└───┴────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
В лице _______________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от
их имени на основании доверенности)
действующего на основании устава/свидетельства о государственной
регистрации ИП/доверенности,
(нужное подчеркнуть или лишнее убрать)
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
_____________ 20 г. ____________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
К заявлению прилагаются документы и сведения, перечень которых
установлен ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".
Приложение № 5
к приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
Опись
документов, прилагаемых к заявлению
о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности в случаях,
не связанных с изменением (дополнением)
адресов мест осуществления деятельности
и (или) перечня видов работ, услуг
Настоящим удостоверяется, лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил, а лицензирующий орган - министерство здравоохранения Калужской
области - принял "______" ___________ 20 г. за № _____________________
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
медицинской деятельности:
┌───┬──────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────────┐
│ № │ Наименование документа │На бумажном│На электронном│
│п/п│ │ носителе │<**> носителе │
│ │ ├───────────┼──────────────┤
│ │ │Количество │ Наименование │
│ │ │ листов │ файла │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 1 │Заявление │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 2 │<*> Документ, подтверждающий уплату │ │ │
│ │государственной пошлины за переоформление │ │ │
│ │лицензии. Наименование и № платежного │ │ │
│ │документа: │ │ │
│ │дата: сумма: руб. │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 3 │Оригинал действующей лицензии │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 4 │Доверенность на лицо, представляющее │ │ │
│ │документы (в случае представления не │ │ │
│ │заявителем лично) │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 5 │Опись документов │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 6 │Сведения об электронном носителе │ │ │
│ │(наименование, количество) │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────────┘
Лицу, представляющему заявление и прилагаемые документы, при себе
необходимо иметь паспорт.
--------------------------------
<*> С 1 января 2013 г. представление указанного документа не
обязательно, т.к. он может быть запрошен министерством в казначействе в
порядке межведомственного взаимодействия.
Заявитель вправе представить указанный документ в лицензирующий орган
по собственной инициативе.
<**> Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе
направить в лицензирующий орган в форме электронного документа,
подписанного электронной подписью, с 1 июля 2012 года.
Документы сдал: ________________ Документы принял: _______________
________________________________ _________________________________
________________________________ _________________________________
Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись
М.П.
Приложение № 6
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
Регистрационный номер: _________________________ от _______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности в связи с изменением
(дополнением) адресов мест осуществления
деятельности и (или) перечня видов
работ (услуг)
регистрационный № лицензии __________________ от 20 г.,
предоставленной ____________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с изменением (дополнением):
____ <*> адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
(далее - объектов);
____ <*> перечня выполняемых работ (оказываемых услуг) в составе
лицензируемой деятельности (далее - работ).
Заявитель
┌───┬───────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│ 1 │Организационно-правовая │ │
│ │форма и полное наименование│ │
│ │юридического лица/фамилия, │ │
│ │имя, отчество (при наличии)│ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя, данные │ │
│ │документа, удостоверяющего │ │
│ │его личность │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ 2 │Адрес места нахождения │ │
│ │юридического лица/адрес │ │
│ │места жительства │ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя (с │ │
│ │указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ 3 │Почтовый адрес для доставки│ │
│ │корреспонденции (с │ │
│ │указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ 4 │Государственный │ │
│ │регистрационный номер │ │
│ │записи о создании │ │
│ │юридического │ │
│ │лица/государственной │ │
│ │регистрации индивидуального│ │
│ │предпринимателя (ОГРН) │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ 5 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика (ИНН) │ │
├───┼───────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┤
│ 6 │Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее - │
│ │объектов) с указанием их вида и перечня выполняемых работ (услуг) │
│ │(далее - работы) │
│ ├───────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┤
│ │ Вид нового обособленного │ Адрес места │ Перечень работ, │
│ │объекта и (или) объекта, на│ осуществления │составляющих медицинскую│
│ │ котором будут выполняться │ лицензируемой │деятельность по каждому │
│ │ новые работы │деятельности (с │ объекту │
│ │ │ указанием │ │
│ │ │ почтового │ │
│ │ │ индекса) │ │
│ ├───────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┴────────────────┼────────────────────────┤
│ 7 │Направлять информацию по вопросам │___ <*> да, ____ <*> нет│
│ │лицензирования в электронной форме прошу │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ 8 │Переоформленную лицензию прошу получить │_____ <*> в форме │
│ │ │электронного документа │
│ │ │(с 01.07.2012); │
│ │ │_____ <*> на бумажном │
│ │ │носителе лично; │
│ │ │_____ <*> на бумажном │
│ │ │носителе заказным │
│ │ │почтовым отправлением с │
│ │ │уведомлением о вручении │
├───┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ 9 │Контактные телефоны - стационарный и сотовый│ │
│ │(при наличии), факс │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│10 │Адрес электронной почты (при наличии) │ │
└───┴────────────────────────────────────────────┴────────────────────────┘
Указать ОКПО:
--------------------------------
<*> Нужное указать.
В лице _______________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от их
имени на основании доверенности)
действующего на основании устава/свидетельства о государственной
регистрации ИП/доверенности,
(нужное подчеркнуть или лишнее убрать)
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
____________ 20 г. ____________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
К заявлению прилагаются документы и сведения, перечень которых
установлен ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности" и п. 8 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291.
Приложение № 7
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
ФОРМЫ
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ СВЕДЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПЕРЕОФОРМЛЕНИЯ
ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СВЯЗИ
С ИЗМЕНЕНИЕМ (ДОПОЛНЕНИЕМ) АДРЕСОВ МЕСТ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И (ИЛИ) ПЕРЕЧНЯ ВИДОВ РАБОТ, УСЛУГ
1. Сведения, подтверждающие наличие
необходимых для осуществления
лицензируемой деятельности соответствующих
установленным требованиям помещений
_____________________________
(наименование заявителя)
№
п/п
Вид и адрес
объекта
Наименование и реквизиты
документа о
зарегистрированном в
Росреестре <*> праве
владения помещением:
дата выдачи, вид права,
срок действия,
кадастровый №, № записи
в ЕГРП, типографский
№ бланка
Реквизиты заключения
Роспотребнадзора <**>:
№, дата выдачи,
типографский № бланка
1
2
И т.д.
--------------------------------
<*> В Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и
сделок с ним.
<**> Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии помещений требованиям санитарных правил.
_____________ 20 г.
Руководитель организации-заявителя/ИП _____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
2. Сведения об оснащении медицинскими
изделиями (оборудованием, аппаратами,
приборами, инструментами) (далее - МИ)
______________________________________
(наименование заявителя)
______________________________________
(вид и адрес объекта)
Виды работ и
услуг
№
п/п
Вид, наименование
МИ
Количество
(шт.)
Номер
регистрационного
удостоверения
1
2
3
4
5
Наименование МИ в его паспорте должно соответствовать наименованию в
регистрационном удостоверении.
В таблицу вносятся сведения по каждому виду заявленных работ (услуг)
по конкретному адресу места фактического осуществления деятельности.
_____________ 20 г.
Руководитель организации-заявителя/ИП _____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
3. Сведения о соответствии профессиональной
подготовки специалистов
лицензионным требованиям
_________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес
места осуществления деятельности)
Наименование
заявляемых
работ и услуг
по
специальностям
Ф.И.О. медицинских
работников
(полностью);
должности
руководителя,
руководителя
структурного
подразделения
медицинской
организации,
руководителя
структурного
подразделения иной
организации,
ответственных за
осуществление
медицинской
деятельности
Реквизиты документов о профессиональной подготовке
специалистов
Специальность
по диплому;
рег. № диплома,
дата выдачи,
кем выдан
Специализация по
лицензируемому
виду работ
(услуг)
(интернатура,
ординатура,
профессиональная
переподготовка,
дополнительное
образование),
наименование,
рег. № и дата
выдачи
документа, кем
выдан
Специальность,
дата последнего
усовершенствования
по ней, количество
часов обучения,
тема цикла,
дата получения
или последнего
подтверждения
сертификата
специалиста,
рег. № и дата
документа,
кем выдан
Стаж работы по
специальности для
руководителя,
заместителей
руководителя,
руководителя
структурного
подразделения
медицинской
организации,
индивидуального
предпринимателя,
руководителя
структурного
подразделения иной
организации,
ответственного за
осуществление
медицинской
деятельности
1. Организация здравоохранения и общественное здоровье
2. Доврачебная медицинская помощь
3. Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь
4. Стационарная медицинская помощь
И т.д. Форма заполняется по каждому адресу места осуществления
деятельности.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность и подпись руководителя юр. лица или ИП)
_________ 20 г.
М.П.
Форма рекомендуется для систематизации сведений по адресам мест
осуществления деятельности.
Приложение № 8
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
Опись
документов, прилагаемых к заявлению
о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности в связи с изменением
(дополнением) адресов мест осуществления
деятельности и (или) перечня видов
работ, услуг
Настоящим удостоверяется, что лицензиат:
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил, а лицензирующий орган - министерство здравоохранения Калужской
области - принял "_____" __________ 20 г. за № ________________________
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
медицинской деятельности:
┌───┬──────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────────┐
│ № │ Наименование документа │На бумажном│На электронном│
│п/п│ │ носителе │<***> носителе│
│ │ ├───────────┼──────────────┤
│ │ │Количество │ Наименование │
│ │ │ листов │ файла │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 1 │Заявление │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 2 │<**> Документ, подтверждающий уплату │ │ │
│ │государственной пошлины за переоформление │ │ │
│ │лицензии. Наименование, № и дата │ │ │
│ │платежного документа сумма: руб. │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 3 │Оригинал действующей лицензии │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 4 │<*> Копии документов, подтверждающих │ │ │
│ │наличие у соискателя лицензии │ │ │
│ │принадлежащих ему на праве собственности │ │ │
│ │или на ином законном основании зданий, │ │ │
│ │строений, сооружений и (или) помещений, │ │ │
│ │необходимых для выполнения заявленных │ │ │
│ │работ (услуг), права на которые не │ │ │
│ │зарегистрированы в Едином государственном │ │ │
│ │реестре прав на недвижимое имущество и │ │ │
│ │сделок с ним │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 5 │Копии документов, подтверждающих наличие у│ │ │
│ │соискателя лицензии принадлежащих ему на │ │ │
│ │праве собственности или на ином законном │ │ │
│ │основании медицинских изделий │ │ │
│ │(оборудования, аппаратов, приборов, │ │ │
│ │инструментов), необходимых для выполнения │ │ │
│ │заявленных работ (услуг) │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 6 │<*> Сведения (документы) о наличии │ │ │
│ │выданного в установленном порядке │ │ │
│ │санитарно-эпидемиологического заключения о│ │ │
│ │соответствии санитарным правилам зданий, │ │ │
│ │строений, сооружений и (или) помещений, │ │ │
│ │необходимых для выполнения соискателем │ │ │
│ │лицензии заявленных работ (услуг) │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 7 │<*> Сведения (документы) о государственной│ │ │
│ │регистрации медицинских изделий │ │ │
│ │(оборудования, аппаратов, приборов, │ │ │
│ │инструментов), необходимых для выполнения │ │ │
│ │соискателем лицензии заявленных работ │ │ │
│ │(услуг) │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 8 │Копии документов работников, заключивших с│ │ │
│ │соискателем лицензии трудовые договоры, │ │ │
│ │среднего, высшего, послевузовского и (или)│ │ │
│ │дополнительного медицинского или иного │ │ │
│ │необходимого для выполнения заявленных │ │ │
│ │работ (услуг) профессионального │ │ │
│ │образования и сертификата специалиста (для│ │ │
│ │специалистов с медицинским образованием) │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 9 │Копии документов об образовании и │ │ │
│ │квалификации работников, осуществляющих │ │ │
│ │техническое обслуживание медицинских │ │ │
│ │изделий (оборудования, аппаратов, │ │ │
│ │приборов, инструментов) и заключивших с │ │ │
│ │соискателем лицензии трудовые договоры или│ │ │
│ │договоры с организацией, имеющей лицензию │ │ │
│ │на осуществление этого вида деятельности. │ │ │
│ │Реквизиты лицензии на обслуживание │ │ │
│ │медицинских изделий: │ │ │
│ │наименование организации: │ │ │
│ │ │ │ │
│ │№ лицензии: │ │ │
│ │ │ │ │
│ │дата выдачи лицензии: │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│10 │Доверенность лица, представляющего │ │ │
│ │документы на лицензирование (в случае │ │ │
│ │представления не заявителем лично) │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│11 │Опись документов │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│12 │Сведения об электронном носителе │ │ │
│ │(наименование, количество) │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────────┘
Копии документов, не заверенные нотариально, представляются с
предъявлением оригинала.
-
<*> С 1 июля 2012 г. представление указанных документов не обязательно,
т.к. они могут быть запрошены министерством в соответствующих органах в
порядке межведомственного взаимодействия, кроме документов о законности
использования помещений, права на которые не зарегистрированы в Росреестре.
<**> Оплата государственной пошлины будет подтверждаться по
межведомственному взаимодействию с 1 января 2013 г.
Заявитель вправе представить указанные документы в лицензирующий орган
по собственной инициативе.
Лицу, представляющему заявление и документы, необходимо иметь при себе
паспорт.
<***> Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе
направить в лицензирующий орган в форме электронного документа,
подписанного электронной подписью, с 1 июля 2012 года.
Лицу, представляющему заявление и документы, необходимо иметь при себе
паспорт.
Документы сдал: ______________ Документы принял: _________________
______________________________ ___________________________________
______________________________ ___________________________________
Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись
М.П.
Приложение № 9
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
Регистрационный номер: __________________________ от ______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ
Заявление
о прекращении медицинской деятельности
с ______________ 20 г.
регистрационный № лицензии _______________ от __________ 20 г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(орган, выдавший лицензию)
Заявитель
№
п/п
Сведения о лицензиате
1
Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица (фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество и данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя)
2
Адрес места нахождения
юридического лица; адрес места
жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием
почтового индекса)
3
Почтовый адрес лицензиата для
доставки корреспонденции (с
указанием почтового индекса)
4
Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического
лица/государственной регистрации
индивидуального предпринимателя
(ОГРН)
5
Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
6
Контакты: телефон, сотовый (при
наличии), факс
7
Адрес электронной почты (при
наличии)
8
Выписку из приказа министерства
о прекращении действия лицензии
прошу представить
_____ <*> в форме электронного
документа (с 01.07.2012);
_____ <*> на бумажном носителе
лично;
_____ <*> на бумажном носителе
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
<*> Указать нужное.
В лице _______________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от их
имени на основании доверенности)
действующего на основании устава/свидетельства о государственной
регистрации ИП/доверенности, просит прекратить действие лицензии на
(нужное подчеркнуть или лишнее убрать)
осуществление медицинской деятельности.
________________ 20___ г. __________________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
Заявление представляется в лицензирующий орган не позднее чем за 15
календарных дней до дня фактического прекращения деятельности.
Приложение № 10
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
Опись
документов, прилагаемых к заявлению
о прекращении медицинской деятельности
Настоящим удостоверяется, что лицензиат:
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил, а лицензирующий орган - министерство здравоохранения Калужской
области принял - "______" ______________ 20 г. за № _____________________
нижеследующие документы на прекращение медицинской деятельности:
№
п/п
Наименование документа
На бумажном
носителе
На электронном
носителе <*>
Количество
листов
Наименование
файла
1
Заявление
2
Доверенность на лицо, представляющее
документы (в случае представления не
заявителем лично)
3
Опись документов
4
Сведения об электронном носителе,
наименование, количество
Лицу, представляющему заявление и прилагаемые документы, при себе
необходимо иметь паспорт.
<*> Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе
направить в лицензирующий орган в форме электронного документа,
подписанного электронной подписью, с 1 июля 2012 года.
Документы сдал: _________________ Документы принял: ________________
_________________________________ __________________________________
_________________________________ __________________________________
Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись
М.П.
Приложение № 11
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
Исх. № от Зарегистрировано за № __________________
от _________________ 20 г.
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Калужской области
Заявление
о предоставлении дубликата (копии) лицензии
на осуществление медицинской деятельности
Заявитель _________________________________________________________________
указывается полное с указанием организационно-правовой формы
наименование лицензиата
___________________________________________________________________________
место нахождения лицензиата
___________________________________________________________________________
ОГРН _____________________ ИНН ______________________________
в лице_____________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от их
имени на основании доверенности)
Телефон(ы) __________________________, факс _____________
Адрес электронной почты ___________________________________________
просит выдать: <*> дубликат (<**> копию лицензии)
(нужное подчеркнуть)
в форме: электронного документа (на бумажном носителе)
(нужное подчеркнуть)
на осуществление медицинской деятельности
№ лицензии ___________ от _______ 20 г.,
выданной: _________________________________________________________________
(указать орган, выдавший лицензию)
Причина получения дубликата: утрата (порча лицензии)
(нужное подчеркнуть)
_____________ 20 г. _____________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
--------------------------------
<*> В случае порчи к заявлению прилагается оригинал испорченной
лицензии.
За выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина.
<**> Копия лицензии выдается бесплатно.
Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе направить в
форме электронного документа, подписанного электронной подписью, с 1 июля
2012 года.
Приложение № 12
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
Опись
документов, прилагаемых к заявлению
о предоставлении дубликата лицензии
на осуществление медицинской деятельности
Настоящим удостоверяется, что лицензиат:
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил, а лицензирующий орган - министерство здравоохранения Калужской
области - принял
"______" ___________ 20 г. за № _________________________
нижеследующие документы для предоставления дубликата лицензии на
осуществление медицинской деятельности:
┌───┬──────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────────┐
│ № │ Наименование документа │На бумажном│На электронном│
│п/п│ │ носителе │<***> носителе│
│ │ ├───────────┼──────────────┤
│ │ │Количество │ Наименование │
│ │ │ листов │ файла │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 1 │Заявление │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 2 │<*> Документ, подтверждающий уплату │ │ │
│ │государственной пошлины за предоставление │ │ │
│ │дубликата лицензии. Наименование и │ │ │
│ │№ платежного документа: │ │ │
│ │дата: сумма: руб. │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 3 │Оригинал действующей лицензии (в случае │ │ │
│ │порчи) │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 4 │Доверенность лица, представляющего │ │ │
│ │заявление и документы │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 5 │Опись документов │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 6 │Сведения об электронном носителе, │ │ │
│ │наименование, количество │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────────┘
Лицу, представляющему заявление и прилагаемые документы, при себе иметь
паспорт.
--------------------------------
<*> С 1 января 2013 г. представление указанного документа не
обязательно, т.к. он может быть запрошен министерством в казначействе
в порядке межведомственного взаимодействия.
Заявитель вправе представить указанный документ в лицензирующий орган
по собственной инициативе.
<**> Копия лицензии выдается бесплатно.
<***> Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе
направить в лицензирующий орган в форме электронного документа,
подписанного электронной подписью, с 1 июля 2012 года.
Документы сдал: ___________________ Документы принял: __________________
___________________________________ ____________________________________
___________________________________ ____________________________________
Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись
М.П.
Приложение № 13
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
Исх. № от Зарегистрировано за № ______________
от _________________________ 20 г.
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Калужской области
Заявление
о предоставлении сведений о конкретной
лицензии на осуществление медицинской
деятельности
Заявитель _____________________________________________________________
(указывается полное наименование юридического лица, Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя, физического лица)
в лице руководителя _______________________________________________________
(для юридического лица указать Ф.И.О. руководителя
полностью)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
Контактные телефон(ы) ________________________, факс ______________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Прошу предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление
медицинской деятельности:
в форме: электронного документа/на бумажном носителе
(нужное указать)
о ком запрашиваются сведения:
<*> наименование лицензиата: ______________________________________________
<*> юридический адрес: ____________________________________________________
<*> адрес места осуществления деятельности: _______________________________
<*> лицензия № ________________ от ___________ 20 г.
<*> кем предоставлена: ____________________________________________________
(орган, выдавший лицензию)
--------------------------------
<*> Указываются известные заявителю сведения.
______________ 20 г.
(дата)
М.П.
________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Выписка из реестра лицензий выдается бесплатно.
С 01.07.2012 заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий
может быть представлено в электронной форме.
Приложение № 14
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ
Герб Калужской области
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ________________________
Пролетарская ул., 111, г. Калуга, 248016;
тел.: (4842)71-90-02;
факс: (4842)72-19-06;
e-mail: zdrav@adm.kaluga.ru
от №
___________________________________
На № от
Уведомление
о необходимости устранения выявленных
нарушений в оформлении заявления
и (или) представления отсутствующих документов
при подаче соискателем лицензии (лицензиатом)
заявления о переоформлении (предоставлении)
лицензии на осуществление медицинской
деятельности
В соответствии с ч. 8 ст. 13 (ч. 12 ст. 18) (нужное указать)
Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации
от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", ст. 15
Федерального закона от 21.11.2011 № 323 "Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации", в результате рассмотрения заявления
№ ___________ от __________ 20 г. и прилагаемых к нему документов на
предоставление (переоформление) (нужное указать) лицензии на осуществление
медицинской деятельности установлено:
<*> заявление о предоставлении (переоформлении) лицензии (нужное
указать) оформлено с нарушением требований, установленных Федеральным
законом от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности" _____________________________ (указать конкретные положения):
__________________________________________________________________________;
(указать выявленные нарушения)
<*> Документы и (или) сведения, предусмотренные _____________ (указать
конкретные положения) Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном
объеме (отсутствуют) (указать нужное):
___________________________________________________________________________
(указать перечень отсутствующих документов)
министерство здравоохранения Калужской области уведомляет
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
о необходимости в тридцатидневный срок:
<*> устранения нарушения требований в оформлении заявления;
<*> представления отсутствующих документов.
В случае непредставления соискателем лицензии (лицензиатом) в
тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о
предоставлении (переоформлении) лицензии и (или) в полном объеме
прилагаемых к заявлению документов, ранее представленное заявление и
прилагаемые к нему документы подлежат возврату.
Ответственный исполнитель: ____________________________________________
(должность, Ф.И.О., телефон, электронный
адрес)
--------------------------------
<*> Нужное указать.
Приложение № 15
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ
Герб Калужской области
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ________________________
Пролетарская ул., 111, г. Калуга, 248016;
тел.: (4842)71-90-02;
факс: (4842)72-19-06;
e-mail: zdrav@adm.kaluga.ru
от №
___________________________________
На № от
Уведомление
о возврате заявления о переоформлении
(предоставлении) лицензии на осуществление
медицинской деятельности и прилагаемых
к нему документов, представленных соискателем
лицензии (лицензиатом)
(нужное подчеркнуть)
В соответствии с ________________ (указать нужные положения)
Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации
от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", ст. 15
Федерального закона от 21.11.2011 № 323 "Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации" министерство здравоохранения Калужской
области, рассмотрев заявление № ____ от ______ 20 г. и прилагаемые к нему
документы на предоставление (переоформление) (нужное подчеркнуть) лицензии
на осуществление медицинской деятельности, уведомляет:
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
о возврате заявления и прилагаемых к нему документов по следующим
основаниям:
<*> заявление о предоставлении (переоформлении) (нужное подчеркнуть)
лицензии оформлено с нарушением требований, установленных _________________
(указать нужные положения) Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности": ____________________________
__________________________________________________________________________;
(указать конкретные нарушения в оформлении заявления)
<*> документы и (или) сведения, предусмотренные ______________ (указать
нужные положения) Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном
объеме (отсутствуют): ____________________________________________________.
(указать перечень отсутствующих документов)
Приложение: заявление о предоставлении (переоформлении) (нужное
подчеркнуть) лицензии на осуществление медицинской деятельности и
прилагаемые к нему документы на _____ л. в 1 экз.
--------------------------------
<*> Нужное указать.
Министр ________________________ ______________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., телефон, электронный адрес)
Приложение № 16
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ
Герб Калужской области
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ________________________
Пролетарская ул., 111, г. Калуга, 248016;
тел.: (4842)71-90-02;
факс: (4842)72-19-06;
e-mail: zdrav@adm.kaluga.ru
_________________ № ____________________
На № _____________ от __________________
Уведомление
о прекращении действия лицензии
на осуществление медицинской деятельности
по заявлению лицензиата
В соответствии с п. 1 ч. 13 ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")", ст. 15 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказом
министерства от ________ 20 г. № ____, на основании заявления от ________
20 г. № _____________ лицензиата ________________________________________
(наименование лицензиата)
адрес места нахождения лицензиата:
ИНН: ______________________ ОГРН: ______________
прекращено действие лицензии № _______________ от ________________ 20 г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на осуществление медицинской деятельности.
Министр ________________________ ______________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., телефон, электронный адрес)
Приложение № 17
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ
Герб Калужской области
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ________________________
Пролетарская ул., 111, г. Калуга, 248016
тел.: (4842)71-90-02;
факс: (4842)72-19-06;
e-mail: zdrav@adm.kaluga.ru
_______________ № ______________________
На № _______________ от ________________
Уведомление
о прекращении действия лицензии
на осуществление медицинской деятельности
в связи с получением сведений
от федерального органа исполнительной власти,
осуществляющего государственную регистрацию
юридических лиц (индивидуальных
предпринимателей), о прекращении
деятельности юридического лица
(физическим лицом деятельности в качестве
индивидуального предпринимателя)
в соответствии с законодательством
Российской Федерации о государственной
регистрации юридических лиц
и индивидуальных предпринимателей
В соответствии с п. 3 ч. 13 ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")", ст. 15 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказом
министерства от __________ 20 г. № ____________, в связи с получением
сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего
государственную регистрацию юридических лиц (индивидуальных
предпринимателей), о прекращении деятельности юридического лица (физическим
лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя) в
соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной
регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
адрес места нахождения: ___________________________________________________
ИНН: _________________ ОГРН: _______________________
с _____ 20 г. прекращено действие лицензии № ______ от _________ 20 г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на осуществление медицинской деятельности.
Министр ________________________ ______________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., телефон, электронный адрес)
Приложение № 18
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
Герб Калужской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРЕДПИСАНИЕ _____________
об устранении выявленных нарушений
лицензионных требований
"_____" _________________ 20____ г. _______________________________
(место составления предписания)
В результате проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований
при осуществлении медицинской деятельности, проведенной министерством
здравоохранения Калужской области в отношении
__________________________________________________________________________,
(наименование лицензиата)
установлены нарушения лицензиатом лицензионных требований, установленных п.
5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291
(далее - Положение), отраженные в акте от _________ 20 г. № ______________.
В соответствии с ч. 1 ст. 17 Федерального закона от 26.12.2008
№ 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
контроля" ПРЕДПИСЫВАЮ:
___________________________________________________________________________
(указать, кому дается предписание)
указать следующие нарушения:
№
п/п
Краткое изложение выявленных нарушений
лицензионных требований с указанием
положений нормативного правового акта, их
устанавливающего
Срок устранения
нарушений
1
2
3
Лицензиат обязан устранить выявленные нарушения лицензионных
требований в указанные сроки и представить письменный отчет о выполнении
предписания с приложением документов, подтверждающих устранение нарушений,
в министерство здравоохранения Калужской области по адресу: ______________.
За невыполнение в установленный срок законного предписания
должностного лица предусмотрена административная ответственность в
соответствии со ст. 19.5 Кодекса Российской Федерации об административных
правонарушениях.
Должностное лицо министерства: ____________________________________________
(должность, Ф.И.О., телефон)
С предписанием ознакомлен, для исполнения получил:
___________________________________________________________________________
(представитель лицензиата - должность, Ф.И.О., подпись)
_________ 20 г.
Приложение № 19
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ
Герб Калужской области
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Пролетарская ул., 111, г. Калуга, 248016;
тел.: (4842)71-90-02;
факс: (4842)72-19-06;
e-mail: zdrav@adm.kaluga.ru
_______________ № __________________
На № _______________ от ____________
Выписка
из реестра лицензий на осуществление
медицинской деятельности
Организационно-правовая форма и наименование
юридического лица (фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
Адрес места нахождения юридического лица
Основной государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации
Идентификационный номер налогоплательщика
Номер и дата лицензии
Срок действия лицензии
Бессрочно
Наименование лицензирующего органа,
выдавшего лицензию
Дата принятия решения о предоставлении
лицензии
Виды работ и услуг
Адреса мест осуществления лицензируемого
вида деятельности
Основание прекращения действия лицензии
Дата прекращения действия лицензии
Сведения о регистрации лицензии в реестре
лицензий
Сведения о выдаче документа, подтверждающего
наличие лицензии
Основание приостановления действия лицензии
Срок приостановления действия лицензии
Основание возобновления действия лицензии
Дата возобновления действия лицензии
Основание аннулирования лицензии
Дата аннулирования лицензии
Основание прекращения действия лицензии
Дата прекращения действия лицензии
Заместитель министра ______________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель _______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., телефон, электронный адрес)
Приложение № 20
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 мая 2012 г. № 549
КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ
Герб Калужской области
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ________________________
Пролетарская ул., 111, г. Калуга, 248016;
тел.: (4842)71-90-02;
факс: (4842)72-19-06;
e-mail: zdrav@adm.kaluga.ru
от _______________ № _________________
На № _____________ от ________________
Уведомление
об отказе в предоставлении (переоформлении)
лицензии на осуществление медицинской
деятельности
В соответствии с ч. 1 ст. 14 (ч. 18 ст. 18) (нужное указать)
Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации
от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (далее -
Положение), со ст. 15 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 "Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в результате рассмотрения
заявления № ______ от _________ 20 г. и прилагаемых к нему документов
на предоставление (переоформление) (нужное указать) лицензии на
осуществление медицинской деятельности министерством принято решение:
приказ от _______ 20 г. № ____ об отказе в предоставлении (переоформлении)
(нужное указать) лицензии: ________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального
предпринимателя)
ОГРН: ________________ ИНН: ______________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
на основании ч. 7 ст. 14 (ч. 19 ст. 18) (нужное указать) Федерального
закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности":
1) наличие в предоставленных соискателем лицензии (лицензиатом)
заявления о предоставлении (переоформлении) (указать нужное) лицензии и
(или) прилагаемых к нему документах недостоверной или искаженной
информации:
__________________________________________________________________________;
(указать конкретную недостоверную и (или) искаженную информацию)
2) установленное в ходе проверки несоответствие соискателя лицензии
(лицензиата) лицензионным требованиям, отраженное в акте проверки
от _________ 20 г. № _________
- нарушение ____________ (указать нужное) Положения:
___________________________________________________________________________
(указать конкретные нарушения)
Министр __________________________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: __________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, телефон, электронный адрес)
Дополнительные сведения
| Государственные публикаторы: | Портал "Нормативные правовые акты в Российской Федерации" от 05.01.2019 |
| Рубрики правового классификатора: | 140.010.010 Общие положения |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу:
