ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПОДАЧИ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ И ДОКУМЕНТОВ, ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ ДЕТЯМ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И СОТРУДНИКОВ НЕКОТОРЫХ ФЕДЕРАЛЬНЫХ О...



ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 22 октября 2015 года № 1017

Г. Орел

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПОДАЧИ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ И ДОКУМЕНТОВ, ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ ДЕТЯМ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И СОТРУДНИКОВ НЕКОТОРЫХ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ, ПОГИБШИХ (УМЕРШИХ, ОБЪЯВЛЕННЫХ УМЕРШИМИ, ПРИЗНАННЫХ БЕЗВЕСТНО ОТСУТСТВУЮЩИМИ), ПРИ ИСПОЛНЕНИИ ОБЯЗАННОСТЕЙ ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ (СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ), И ДЕТЯМ ЛИЦ, УМЕРШИХ ВСЛЕДСТВИЕ ВОЕННОЙ ТРАВМЫ ПОСЛЕ УВОЛЬНЕНИЯ С ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ (СЛУЖБЫ В ОРГАНАХ И УЧРЕЖДЕНИЯХ), ПЕНСИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КОТОРЫХ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(Утратил силу: приказ Департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Орловской области от 10.12.2015 № 459; НГР: ru57000201600129)

В соответствии с пунктом 6 Правил выплат ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях), пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2010 года № 481 «О ежемесячном пособии детям военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими), при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях)», п р и к а з ы в а ю:

1. Утвердить Порядок подачи и регистрации заявления и документов, принятия решения о назначении ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях), пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации (далее также – Порядок) согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Департамента здравоохранения и социального развития Орловской области от 30 мая 2013 года № 523 «Об утверждении порядка подачи и регистрации заявления и документов, принятия решения о назначении ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших без вести при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации».

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника управления социальной защиты населения Департамента здравоохранения и социального развития Орловской области Г. А. Дергачёву.

Исполняющий обязанности руководителя Департамента

здравоохранения и социального развития Орловской области

К. Е. Бобраков

Приложение к приказу

Департамента здравоохранения

и социального развития Орловской области

от 22 октября 2015 года № 1017

ПОРЯДОК

подачи и регистрации заявления и документов, принятия решения о назначении ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими), при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях), пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации

1. Настоящий порядок подачи и регистрации заявления и документов, принятия решения о назначении ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими), при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях), пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации разработан в соответствии с пунктом 6 Правил назначении ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими), при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях), пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2010 года № 481 «О ежемесячном пособии детям военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях)» (далее – Правила).

2. Порядок регулирует процедуру подачи и регистрации заявлений граждан, категории которых определены пунктом 1 Правил (далее – получатель пособия, заявитель) о назначении ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими), при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях), пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации (далее также – ежемесячное пособие, пособие), и принятия решения о назначении (об отказе в назначении) ежемесячного пособия.

3. Для назначения ежемесячного пособия детям военнослужащих, погибших (умерших объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы по призыву, и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы по призыву, заявитель в установленном порядке подает в отдел КУ ОО «Управление социальной защиты населения г. Орла», филиал КУ ОО «Областной центр социальной защиты населения» по месту жительства (далее – отдел, филиал учреждения социальной защиты населения) по месту жительства заявление в письменной форме согласно Приложению 1 к настоящему Порядку с указанием места жительства или реквизитов счета, открытого им в организации (филиале, структурном подразделении) Сберегательного банка Российской Федерации, к которому прилагаются следующие документы:

1) справка, подтверждающая призыв отца ребенка на военную службу и прохождение им военной службы по призыву, выданная военным комиссариатом по месту его призыва;

2) копия документа, подтверждающего гибель (смерть, признание в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявление умершим) военнослужащего при исполнении обязанностей военной службы по призыву, либо копию заключения военно-врачебной комиссии о причинной связи увечья или заболевания, приведших к смерти военнослужащего (сотрудника), с военной травмой, либо копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы о причине смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных им при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), с формулировкой «военная травма»;

3) копия свидетельства о смерти военнослужащего;

4) копия свидетельства о рождении ребенка;

5) справка образовательной организации, подтверждающая обучение ребенка по очной форме (представляется по достижении им 18-летнего возраста каждый учебный год), - для обучающихся по очной форме обучения в образовательной организации;

6) справка, выданная федеральным учреждением медико-социальной экспертизы, подтверждающая установление инвалидности с детства, - для ребенка, достигшего 18-летнего возраста;

7) копия решения органа опеки и попечительства о назначении опеки (попечителя) – для опекуна (попечителя);

8) копия документа, удостоверяющего личность получателя.

Для назначения пособия детям военнослужащих, проходивших военную службу по контракту, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, лиц, проходивших службу в федеральных органах налоговой полиции, погибших (умерших), пропавших без вести при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях), которым пенсия по случаю потери кормильца выплачивается Пенсионным фондом Российской Федерации, вместо документов, предусмотренных подпунктом 1 и 2 настоящего пункта, прилагается копия документа, подтверждающего гибель (смерть, признание в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявление умершим) военнослужащего (сотрудника) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) по контракту.

4. Заявление и документы о назначении ежемесячного пособия регистрируется отделом, филиалом учреждения социальной защиты населения в журнале регистрации заявления с документами о назначении ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях), пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации (Приложение 2 к Порядку).

Факт и дата приема заявления с документами подтверждается распиской – уведомлением, выдаваемой заявителю специалистом отдела, филиала учреждения социальной защиты населения. В случае поступления заявления и документов по почте расписка – уведомление направляется специалистом отдела, филиала учреждения социальной защиты населения в адрес заявителя в день регистрации заявления и документов.

5. Решение о назначении (отказе в назначении) ежемесячного пособия принимается директором отдела, филиала учреждения социальной защиты населения в течение 10 рабочих дней со дня подачи заявления с документами (Приложение 3,4 к Порядку).

6. В случае необходимости получения для назначения ежемесячного пособия от уполномоченных органов документов и сведений в порядке межведомственного взаимодействия, отдел, филиал учреждения социальной защиты населения в течение 2 рабочих дней со дня регистрации заявления запрашивает их в порядке межведомственного взаимодействия.

Межведомственный запрос направляется отделом, филиалом учреждения социальной защиты населения в форме электронного документа с использованием единой системы межведомственного взаимодействия, а при отсутствии доступа к этой системе – на бумажном носителе с соблюдением требований законодательства Российской Федерации в области персональных данных.

7. Основанием для отказа в назначении ежемесячного пособия является несоответствие заявителя категориям заявителей, установленным пунктом 1 Правил.

Решение об отказе в назначении ежемесячного пособия не может быть принято, если представленными документами подтверждаются основания для получения ежемесячного пособия.

8. О принятом решении о назначении (отказе в назначении) ежемесячного пособия заявитель уведомляется по почте в течение 3 рабочих дней с даты принятия решения.

9. При принятии решения о назначении ежемесячного пособия формируется дело, подлежащее хранению в установленном порядке.

Приложение 1

к порядку подачи и регистрации заявления и документов

, принятия решения о назначении ежемесячного пособия

детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников

некоторых федеральных органов исполнительной власти,

погибших (умерших, объявленных умершими, признанных

безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей

военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц,

умерших вследствие военной травмы после увольнения

с военной службы (службы в органах и учреждениях),

пенсионное обеспечение которых осуществляется

Пенсионным фондом Российской Федерации

____________________________________филиал (отдел)

КУ ОО «Областной центр социальной защиты населения»

КУ ОО «Управление социальной защиты населения города Орла»

Заявление

о назначении ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях), пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации

_____________________________________________________________________________

(ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО)

_____________________________________________________________________________

(НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ, УЛИЦА, ДОМ, КВАРТИРА)

_____________________________________________________________________________

(ТЕЛЕФОН ДОМАШНИЙ, РАБОЧИЙ)

_____________________________________________________________________________

(СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА, КОГДА И КЕМ ВЫДАН)

_____________________________________________________________________________

№ СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА (СНИЛС)

_____________________________________________________________________________

(ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО РЕБЕНКА, ЧИСЛО, МЕСЯЦ, ГОД РОЖДЕНИЯ)

Прошу назначить ежемесячное пособие.

К заявлению прилагаю:

 справку, подтверждающую призыв отца ребенка на военную службу и прохождение им военной службы по призыву, выданную военным комиссариатом по месту его призыва*;

 копию документа, подтверждающую гибель (смерть, признание в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявление умершим) военнослужащего при исполнении обязанностей военной службы по призыву либо копию заключения военно-врачебной комиссии о причинной связи увечья или заболевания, приведших к смерти военнослужащего (сотрудника), с военной травмой, либо копию справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы о причине смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных им при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), с формулировкой "военная травма"*;

 копию свидетельства о смерти военнослужащего;

 копию свидетельства о рождении ребенка;

 справку образовательной организации, подтверждающую обучение ребенка по очной форме (представляется по достижении им 18-летнего возраста каждый учебный год), - для обучающегося по очной форме обучения в образовательной организации;

 справку, выданную федеральным учреждением медико-социальной экспертизы, подтверждающую установление инвалидности с детства, - для ребенка, достигшего 18-летнего возраста;

 копию решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя) – для опекуна (попечителя);

 копию документа, удостоверяющего личность получателя;

копию документа, подтверждающего гибель (смерть, признание в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявление умершим) военнослужащего (сотрудника) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) по контракту.**

**- прилагается к заявлению о назначении ежемесячного пособия детям военнослужащих, проходивших военную службу по контракту, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, лиц, проходивших службу в федеральных органах налоговой полиции, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях), которым пенсия по случаю потери кормильца выплачивается Пенсионным фондом Российской Федерации.

Прошу производить выплату ежемесячного пособия:

на счет № __________________________________________________________

в отделении Сберегательного банка РФ №____________

2. с доставкой по месту жительства организацией федеральной почтовой связи.

Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на обработку в установленном порядке отделом (филиалом) учреждений социальной защиты населения, управлением социальной защиты населения Департамента здравоохранения и социального развития Орловской области, Федеральной службой по труду и занятости моих персональных данных в целях предоставления ежемесячного пособия.

Обязуюсь уведомить отдел (филиал) учреждения социальной защиты населения об изменении данных, представленных для принятия решения о назначении пособия.

Дата________________________ Подпись__________________

Отрывной талон

к заявлению для назначения ежемесячного пособия

Заявление о назначении ежемесячного пособия принято________________________

(число, месяц, год)

Подпись специалиста КУ ОО отдела (филиала) учреждения социальной защиты населения____________________.

Решение о назначении (об отказе в назначении) ежемесячного пособия будет принято в течение 10 рабочих дней со дня подачи заявления с документами. Перечисление сумм пособия будет произведено в месяце, следующем за месяцем обращения. По всем вопросам, связанным с назначением и выплатой пособия Вы можете обратиться на личный прием, либо по телефону _________________________________.

Получатель ежемесячного пособия обязан своевременно информировать отдел (филиал) учреждения социальной защиты населения о перемене места жительства, окончании обучения по очной форме в образовательном учреждении, принятии решения о прекращении опеки (попечительства), решении суда об отмене решения о признании военнослужащего (сотрудника) безвестно отсутствующим или об объявлении его умершим и др.

                           

Дата обращения «___»________20___ года __________________________________

                                                                                                                (ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ)

Дата регистрации «___»_______20___ года № регистрации ______________________________                                                                                                                                            (ПОДПИСЬ СПЕЦИАЛИСТА)

Приложение 2

к порядку подачи и регистрации заявления и документов

, принятия решения о назначении ежемесячного пособия

детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников

некоторых федеральных органов исполнительной власти,

погибших (умерших, объявленных умершими, признанных

безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей

военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц,

умерших вследствие военной травмы после увольнения

с военной службы (службы в органах и учреждениях),

пенсионное обеспечение которых осуществляется

Пенсионным фондом Российской Федерации

Журнал регистрации

заявления с документами о назначении ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях), пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации

№ п\п

Дата принятия решения

Фамилия, Имя, Отчество заявителя

Адрес места жительства заявителя

Дата вынесения решения о назначении ежемесячного пособия

Размер

назначенного ежемесячного пособия

Срок назначения ежемесячного пособия

№ личного дела получателя

Подпись

специалиста

Примечание

Приложение 3

к порядку подачи и регистрации заявления и документов

, принятия решения о назначении ежемесячного пособия

детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников

некоторых федеральных органов исполнительной власти,

погибших (умерших, объявленных умершими, признанных

безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей

военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц,

умерших вследствие военной травмы после увольнения

с военной службы (службы в органах и учреждениях),

пенсионное обеспечение которых осуществляется

Пенсионным фондом Российской Федерации

_________________________ филиал (отдел)

КУ ОО «Областной центр социальной защиты населения»

КУ ОО «Управление социальной защиты населения г. Орла»

Р Е Ш Е Н И Е

от « _____» ______________ г. № _______________

о назначении ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях), пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2010 года № 481 «О ежемесячном пособии детям военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях)» отдел (филиал) учреждения социальной защиты населения решил:

Назначить ______________________________________

(Ф.И. О. заявителя)

ежемесячное пособие на _____________________________________________,

(Ф.И. О. ребенка, число, месяц, год, рождения) в размере __________________ рублей.

Директор __________________________________ /________________/

(подпись)

М.П.

Приложение 4

к порядку подачи и регистрации заявления и документов

, принятия решения о назначении ежемесячного пособия

детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников

некоторых федеральных органов исполнительной власти,

погибших (умерших, объявленных умершими, признанных

безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей

военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц,

умерших вследствие военной травмы после увольнения

с военной службы (службы в органах и учреждениях),

пенсионное обеспечение которых осуществляется

Пенсионным фондом Российской Федерации

_________________________ филиал (отдел)

КУ ОО «Областной центр социальной защиты населения»

КУ ОО «Управление социальной защиты населения г. Орла»

Р Е Ш Е Н И Е

от « _____» ______________ г. № _______________

об отказе в назначении ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях), пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2010 года № 481 «О ежемесячном пособии детям военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях)» отдел (филиал) учреждения социальной защиты населения решил:

Отказать в назначении ______________________________________

(Ф.И. О. заявителя)

ежемесячного пособия на _____________________________________________,

(Ф.И. О. ребенка, число, месяц, год, рождения)

________________________.

(причины отказа)

Директор __________________________________ /________________/

(подпись)

М.П.