ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ



(Утратил силу приказом Министерства здравоохранения Республики Бурятия от 29.01.2021 № 15-ОДЛ)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ

П Р И К А З

ОТ 23.05.2018 № 266-ОДЛ

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

В соответствии с п.1.1 ст.15 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 «О лицензировании деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», постановлением Правительства Республики Бурятия от 15.10.2007 № 319 «О министерстве здравоохранения Республики Бурятия», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.11.2017 № 908н «Об утверждении Административного регламента по предоставлению органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги по лицензированию деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)»

п р и к а з ы в а ю:

Утвердить формы документов, используемых при лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

1.1. заявление о предоставлении лицензии на осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, согласно приложению № 1 к настоящему приказу;

1.2. заявление о переоформлении лицензии на осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, согласно приложению № 2 к настоящему приказу;

1.3. заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, согласно приложению № 3 к настоящему приказу;

1.4. заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, согласно приложению № 4 к настоящему приказу;

1.5. опись документов для предоставления лицензии на осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, согласно приложению № 5 к настоящему приказу;

1.6. опись документов для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, согласно приложению № 6 к настоящему приказу.

Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Бурятия от 12.03.2018  № 112-ОДЛ «Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений».

Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на консультанта-руководителя сектора лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Республики Бурятия Халбаеву Л.Г.

Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Министр

Д.Н. Самбуев

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к приказу Министерства здравоохранения Республики Бурятия

от 23.05.2018г. № 266-ОДЛ

Регистрационный номер:  ___________________

                 (заполняется лицензирующим органом)

                от____________________________

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1.

Организационно-правовая форма и  полное наименование юридического лица

Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:

- о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

- об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан _____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия ___ № _________

Адрес___________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан _____________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия ______№ ____________

Адрес_____________________

9.

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности.

Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11,  27, 28, 39, 43, 44, 55, приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

____________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

10.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
________________________________

11.

Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:_________________________

(Указать № и дату выдачи заключения)

12.

Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список  I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации:______________________

(Указать № и дату выдачи заключения)

13.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

14.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Дата_________________________

Номер _______________________

Сумма платежа _______________

Назначение платежа

15.

Номер телефона/факса (номер мобильного телефона), адрес электронной почты

16.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:             

17.

Форма получения лицензии

<*>На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

<*> Нужное указать

_____________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)

«_____» ____________ 20___ г                                                 __________________________ 

                                                                                                                       (Подпись)

М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к приказу Министерства здравоохранения Республики Бурятия

от 23.05.2018г. № 266-ОДЛ

Регистрационный номер:  ___________________

                            (заполняется лицензирующим органом)

                  от____________________________

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

Регистрационный № _____________________ лицензии от «____»_______________ 20___г.,

Предоставленной _____________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица/ имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о  лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица

(в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица

(в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя   

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:

- о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

- об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан ____________________                                                                                  (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________

Бланк: серия _______

№ _________________

Адрес_______________

Выдан ________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______

Бланк: серия ______

№ _______________

Адрес____________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошли изменения

_______________________________________

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа ____________________

9.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Дата_________________________

Номер _______________________

Сумма платежа _______________

Назначение платежа:

________________________________________

10.

Номер телефона/факса (номер мобильного телефона), адрес электронной почты

11.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

II. В связи с:

<*>   изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица

(в случае если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица

(в случае если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Идентификационный номер налогоплательщика

7.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Дата_________________________

Номер _______________________

Сумма платежа _______________

Назначение платежа:

_____________________________________

8.

Номер телефона/факса (номер мобильного телефона), адрес электронной почты

9.

Форма получения переоформленной лицензии

<*>На бумажном носителе лично

<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*>В форме электронного документа

10.

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

10.1

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Сведения о новых работах  (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 № 1085 с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня

____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

_____________________________________

(Указать работы и услуги согласно постановления Правительства Российской Федерации  от 22.12.2011 № 1085)

10.2

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)

10.3

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков,права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
_________________________________

10.4

Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

______________________________________

(Указать № и дату выдачи заключения)

10.5

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер),
_________________________________

11.

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

11.1

Сведения о новых работах  (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

(при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащихрастений, утвержденному постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 № 1085 с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)

____________________________________

(Указать работы и услуги согласно постановления Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

___________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

11.2

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (указать при намерении выполнять работу (оказывать услугу по культивированию наркосодержащих растений), ранее не указанную в лицензии)

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер),
_________________________________

11.3

Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»

(указать при намерении выполнять работу (оказывать услугу по культивированию наркосодержащих растений), ранее не указанную в лицензии)

Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны _____________________________

(Указать № и дату выдачи заключения)

12.

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

12.1

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

____________________________________

(Указать работы и услугисогласно постановления Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

13.

<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

13.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

______________________________________

(Указать работы и услуги согласно постановления Правительства Российской Федерации  от 22.12.2011 № 1085)

______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

14.

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей  (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

14.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

(Сведения о лицензиате)

(Новые сведения о  лицензиате)

(Указать работы и услуги согласно постановления Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

_____________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)

«_____» ____________ 20___ г                       __________________________   

М.П.                                                                                      (Подпись)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к приказу Министерства здравоохранения Республики Бурятия

от 23.05.2018г. № 266-ОДЛ

Регистрационный номер:  _____________

(заполняется лицензирующим органом)

                                         от_________________________

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ

Заявление

о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный № _____________________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,

предоставленной  __________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма  и полное наименование юридического лица;

Фамилия, имя и (в случае, если имеется)  отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность

2.

Сокращенное наименование

(в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование

(в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя 

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом  лице в единый государственный реестр юридических лиц;

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса

Выдан ____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия _______ № _____________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ________ № ____________

9.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность

10

Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

11.

Номер телефона/факса (номер мобильного телефона), адрес электронной почты.

12.

Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе лично

<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*>В форме электронного документа

<*> Нужное указать

_________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица, индивидуального предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

«_____» ______________ 20____ г                                   ___________________                 

                                                                                                             М.П. (Подпись)

ПРИЛОЖЕНИЕ №4

к приказу Министерства здравоохранения Республики Бурятия

от 23.05.2018г. № 266-ОДЛ

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ

Заявление

о предоставлении дубликата/копии лицензии

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

__________________________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

__________________________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной________________________________

__________________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии ________________ № ___________________

Сумма ___________________

Назначение платежа: ___________________________________________________

(государственная пошлина за предоставление дубликата лицензии (указать на какой вид деятельности

Номер и дата регистрации лицензии ________________________________________________

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель                                         _____________   ___________________

                                                                                                                       (подпись)                    (Ф.И.О.)

                                                                                                            М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5

к приказу Министерства здравоохранения Республики Бурятия

от 23.05.2018г. № 266-ОДЛ

Опись документов

для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии  _____________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган

_____________ Министерство здравоохранения Республики Бурятия__________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы

№

п/п

Наименование документа

Количество листов

1

Заявление о предоставлении лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии*

2

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)*

3

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) **

4

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)*

5

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений*

6

Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам, внесенным в список I и таблицу I списка IV перечня, или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом*

7

Копия заключения Министерства внутренних дел по Республике Бурятия о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список Iпрекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны**

8

Копия заключения Министерства внутренних дел по Республике Бурятия об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список Iпрекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации**

9

Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников*

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал

Документы принял

соискатель лицензии/представитель

соискателя лицензии /:

должностное лицо лицензирующего органа:

___________________________________

_____________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность)

______________________________

(подпись)

___________________________________

Дата  ________________________________

(реквизиты доверенности)

Входящий № _________________________

Количество листов ____________________

                                                                                            М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 6

к приказу Министерства здравоохранения Республики Бурятия

от 23.05.2018г. № 266-ОДЛ

Опись документов

для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _____________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

_______Министерство здравоохранения Республики Бурятия___________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица/ имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии*

2

Оригинал действующей лицензии*

3

Доверенность

                    II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии*

2

Оригинал действующей лицензии*

3

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)*

4

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)*

5

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)**

6

Копия заключения Министерства внутренних дел по Республике Бурятия о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны**

7

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений**

8

Доверенность

* Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно

** Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал

Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата:

должностное лицо лицензирующего органа:

___________________________________

_____________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность)

______________________________

(подпись)

___________________________________

Дата  ________________________________

(реквизиты доверенности)

Входящий № _________________________

Количество листов ____________________

                                                                                             М.П.