ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИНВАЛИДОВ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ И УСЛУГАМИ, И ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ИЗ ЧИСЛА ВЕТЕРАНОВ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО...



МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ, ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 23 июня 2011 года № 66-мпр

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИНВАЛИДОВ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ И УСЛУГАМИ, И ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ИЗ ЧИСЛА ВЕТЕРАНОВ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ

{УТРАТИЛ СИЛУ:

приказ министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 25.12.2014 № 203-мпр}

{ИЗМЕНЕНИЯ И ДОПОЛНЕНИЯ:

приказ министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 14.11.2013 № 223-мпр}

В соответствии с постановлением Правительства Иркутской области от 22 марта 2010 года № 44-пп «О порядке обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями», руководствуясь Положением о министерстве социального развития, опеки и попечительства Иркутской области, утвержденным постановлением Правительства Иркутской области от 18 сентября 2009 года № 261/40-пп,

П Р И К А З Ы В А Ю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами, и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями.

2. Настоящий приказ вступает в силу не ранее чем через десять дней после его официального опубликования.

Министр социального развития,

опеки и попечительства

Иркутской области

В.А. Родионов

УТВЕРЖДЕНО

приказом министерства социального

развития, опеки и попечительства

Иркутской области

от «___» ________2011 года  № _____

Заявление на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами, и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями

В ____________________________________________________________________________                        

гр.

(Ф.И.О. инвалида (ветерана) полностью

день, месяц и год рождения)

фактический адрес проживания:

  дата регистрации

номер телефона

.

Данные паспорта заявителя (либо законного представителя):

Серия

№

выдан (кем и когда)

.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу обеспечить:

_______________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

№

п/п

Наименование документа

Количество

экземпляров

1.

Копия документа, удостоверяющего личность инвалида (ветерана) (паспорт)

2.

Копия индивидуальной программы реабилитации, выданной в установленном порядке и/или медицинское заключение, выданное лечебно-профилактическим учреждением по месту жительства инвалида (ветерана)

3.

Документ, удостоверяющий личность лица, представляющего интересы инвалида (ветерана) (в случае обращения с заявлением лица, представляющего интересы инвалида (ветерана)

4.

Документ, удостоверяющий личность сопровождающего лица (в случае обращения сопровождающего лица)

5.

Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего интересы инвалида (ветерана)»

{строки 3, 4, 5 Формы заявления в редакции приказа министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 14.11.2013 № 223-мпр}

6.

Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

{строка 6 Формы заявления дополнена в редакции приказа министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 14.11.2013 № 223-мпр}

Я,

Предупрежден (а) об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в

представленных документах, даю своё согласие на обработку персональных данных, уведомление о постановке на учет № _________ от ___ ________ 20___г. мною получено.

Приложение

документов.

“

”

20

г.

(подпись заявителя)