ОБ ОКАЗАНИИ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 24 марта 2011 года № 25-мпр

ОБ ОКАЗАНИИ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

{УТРАТИЛ СИЛУ:

приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 06.11.2013 № 202-мпр}

{ИЗМЕНЕНИЕ И ДОПОЛНЕНИЕ

приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 29.10.2012 № 201-мпр}

В целях совершенствования оказания акушерско-гинекологической медицинской помощи, снижения материнской и перинатальной смертности, мертворождаемости, повышения эффективности качества акушерской и неонатологической помощи за счет рационального распределения объема медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам, новорожденным в Иркутской области, в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Законом Иркутской области от 5 марта 2010 года № 4-оз «Об отдельных вопросах здравоохранения в Иркутской области», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 февраля 2003 года № 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 октября 2009 года № 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи», руководствуясь статьей 21 Устава Иркутской области, пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп,

{преамбула в редакции приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 29.10.2012 № 201-мпр}

П Р И К А З Ы В А Ю:

1. Утвердить:

а) Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности в Иркутской области (Приложение 1);

б) Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам с хронической артериальной гипертензией (Приложение 2);

в) Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи (Приложение 3);

г) Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период родов и послеродовой период (Приложение 4).

2. Признать утратившим силу приказ департамента здравоохранения Иркутской области от 1 июля 2008 года № 804/1 «Об уровнях оказания перинатальной помощи и критериях качества работы».

3. Ответственность за исполнение настоящего приказа возложить на главного внештатного специалиста акушера-гинеколога министерства здравоохранения Иркутской области Протопопову Н.В.

4. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Иркутской области Бойко Т.В.

Министр

Г.М. Гайдаров

Приложение 1

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от 24.03.2011 г. № 25-мпр

ПОРЯДОК

оказания медицинской помощи женщинам в период беременности в Иркутской области

Глава 1. Общие положения

1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с Законом Иркутской области от 5 марта 2010 года № 4-оз «Об отдельных вопросах здравоохранения в Иркутской области», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 февраля 2003 года № 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 октября 2009 года № 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи».

2. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает в себя два основных этапа:

1 этап – амбулаторный, осуществляемый врачами акушерами-гинекологами, а в случае их отсутствия, при физиологически протекающей беременности – врачами общей практики, медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов (далее – ФАП);

2 этап – стационарный, осуществляемый в отделениях патологии беременности центральных районных больниц (далее – ЦРБ), городских перинатальных центрах, межмуниципальных центрах и в областном перинатальном центре (далее – ОПЦ); в специализированных отделениях больничных учреждений по профилю заболевания.

Глава 2. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности

3. Медицинские работники ФАПов обеспечивают:

а) выявление всех беременных с постановкой их на учет до 12 недель беременности;

б) проведение подворовых обходов с целью раннего выявления беременных;

в) систематическое, согласно стандартам медицинской помощи, наблюдение за течением беременности наблюдаемых женщин;

г) своевременное направление беременных на клинико-лабораторное, ультразвуковое обследование, консультации специалистов (терапевта, офтальмолога, оториноларинголога, стоматолога);

д) раннюю диагностику акушерских осложнений и направление в отделение патологии беременных с учетом этапности оказания медицинской помощи;

е) своевременное направление беременных на родоразрешение в акушерский стационар с учетом этапности оказания медицинской помощи;

ж) проведение наблюдения за выполнением рекомендаций по лечению беременных;

з) проведение наблюдения за родильницами в течение 6 недель послеродового периода;

и) направление женщин с экстрагенитальной патологией на обследование в терапевтический стационар для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности;

к) по имеющейся информации о социально-неблагополучных семьях проведение регулярного патронажа с целью раннего выявления беременных и проведения санитарно-просветительной работы о профилактике непланируемой беременности;

л) проведение профилактических осмотров женщин для выявления патологии шейки матки, молочных желез;

м) контроль за проведением диспансерных осмотров женщин с гинекологическими заболеваниями в ЦРБ;

н) осуществление наблюдения в амбулаторных условиях за женщинами после стационарного лечения гинекологических заболеваний;

о) проведение лечения гинекологических больных, назначенного врачом акушером-гинекологом;

п) проведение диспансерного наблюдения девочек, направление их на консультацию к детскому гинекологу при подозрении на патологию;

р) проведение санитарно-просветительной работы (о вреде аборта, современных методах контрацепции, профилактике заболеваний передающихся половым путем, ВИЧ);

с) обеспечение мониторинга беременных, активный патронаж, осуществление передачи информации об осложнениях беременности районному акушеру-гинекологу;

т) организацию транспортировки больных в ближайшую ЦРБ при неотложных состояниях у беременных или гинекологических больных;

при не транспортабельности больных – вызов врача на себя, оборудование помещения для оказания неотложной медицинской помощи;

у) исполнение приказов, порядка оказания медицинской помощи, ведение учетно-отчетной документации, ведение индивидуальных карт беременной.

Медицинские работники ФАПов регулярно повышают свою квалификацию, посещают планерки, конференции в ЦРБ, несут персональную ответственность за оказание медицинских услуг, их качество.

4. Врач-акушер-гинеколог женской консультации:

а) осуществляет диспансерное наблюдение за беременными (в том числе патронаж беременных и родильниц), формирует группы «высокого риска» в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода;

б) организует проведение пренатального скрининга для формирования групп риска по внутриутробному поражению плода;

в) проводит физическую и психопрофилактическую подготовку беременных к родам, в том числе подготовку семьи к рождению ребенка;

г) организует экстренную медицинскую помощь беременным, родильницам и гинекологическим больным независимо от места жительства в случае их непосредственного обращения в женскую консультацию при возникновении острых состояний;

д) организует в случае необходимости консультирование беременных женщин врачами других специальностей;

е) определяет медицинские показания и направляет на своевременную госпитализацию беременных, родильниц для получения специализированных видов медицинской помощи;

ж) осуществляет наблюдение за пациенткой на всех этапах оказания медицинской помощи;

з) содействует обеспечению правовой помощи беременным, родильницам;

и) организует совместно с органами социального обеспечения медико-социальную помощь для социально незащищенных групп населения: беременных и кормящих матерей;

к) проводит клинико-экспертную оценку качества медицинской помощи.

5. Госпитализация в отделения патологии беременности проводится независимо от срока гестации.

6. В случае возникновения осложнений в течении беременности должна быть проведена консультация врача-акушера-гинеколога.

При экстрагенитальных заболеваниях – консультация специалиста по профилю заболевания.

7. При физиологическом течении беременности проводится следующий объем обследования:

а) осмотр врача-акушера-гинеколога – не менее 10 раз:

первое обращение – постановка на учет;

второй осмотр – через 7-10 дней с результатами анализов, заключением врача-терапевта;

в последующем 1 раз в месяц – до 28-ой недели;

2 раза в месяц – с 28-ой недели беременности до 36-ой недели;

с 37-ой недели – каждые 7 дней;

при выявлении патологических отклонений в течении беременности частота посещений врача увеличивается;

при неявке женщины к врачу в течение 2 дней по истечении определенного срока – необходимо провести патронаж и обеспечить регулярность осмотров;

б) осмотр врача-терапевта – не менее 3 раз:

первый осмотр – через 7-10 дней после первого обращения, проведенного лабораторного обследования;

второй осмотр – в 20-22 недели;

третий осмотр – в 30-32 недели);

в) осмотр врача-стоматолога – не менее 3 раз (в каждом триместре);

г) осмотр врачами отоларингологом, офтальмологом – не менее 2 раз (в первом и третьем триместре);

д) осмотр другими врачами-специалистами – по показаниям с учетом сопутствующей патологии;

е) скрининговое ультразвуковое исследование плода проводится трехкратно в соответствии с утвержденными протоколами: в 10-14 недель, 20-22 недели и 32-34 недели беременности.

ж) в 16-20 недель проводится биохимический скрининг уровней сывороточных маркеров: альфафетопротеина и хорионического гонадотропина человеческого;

з) лабораторное обследование:

клинический анализ крови – первое обращение, 18-20 недель, 30 недель;

биохимический анализ крови – при первом посещении, в 18 недель и 30 недель;

гемостазиограмма – при первом посещении, в 36-37 недель;

общий анализ мочи – при каждом посещении;

микроскопия отделяемого влагалища – при первом посещении и в 30 недель;

группа крови и резус-фактор – при первом посещении;

при отрицательном резус-факторе – обследование мужа;

у резус отрицательных беременных женщин – исследование крови на антитела 1 раз в месяц;

анализ крови на ВИЧ при первом посещении, в 22-24 недели, 31-34 недели;

анализ крови на сифилис, вирусные гепатиты В,С – при первом посещении; в 30 недель; в 36-37 недель;

кардиотокография плода – в 33, 35, 38 недель.

8. До 12 недель беременности после обследования и консультаций профильных специалистов при экстрагенитальной патологии решается вопрос о возможности вынашивания беременности.

9. Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода принимается коллегиально консилиумом, специалистами по профилю заболевания в Государственном учреждении здравоохранения Иркутской ордена «Знак Почета» областной клинической больнице и ОПЦ не позднее 22 недель беременности.

10. В случаях необходимости искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности, женщины направляются в гинекологические отделения межмуниципальных центров, ЦРБ,  Государственного учреждения здравоохранения Иркутской областной ордена «Знак Почета» областной клинической больницы, имеющих возможность оказания специализированной, реанимационной помощи женщине (при наличии специалиста соответствующего профиля, по которому определены показания для прерывания беременности).

11. При угрожающем аборте независимо от срока беременности лечение  осуществляется в отделениях патологии беременности.

При отсутствии возможности госпитализации в отделения патологии беременности до 22 недель беременности лечение проводится в гинекологических отделениях в специально отведенных палатах, медицинских персонал должен быть ориентирован на сохранение беременности.

Обследование и лечение проводится по стандартам, клиничиским протоколам.

12. При наличии экстрагенитальной патологии беременная госпитализируется в профильное отделение ЦРБ, городских больниц, межмуниципальных центров, Государственного учреждения здравоохранения Иркутской ордена «Знак Почета» областной клинической больницы вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом-акушером-гинекологом.

13. При наличии акушерской патологии беременная госпитализируется в акушерский стационар ЦРБ, родильных домов, межмуниципальных центров, городские  перинатальные центры, ОПЦ вне зависимости от срока беременности.

При отсутствии возможности госпитализации в акушерский стационар и сроке беременности менее 22 недель госпитализация осуществляется в гинекологические отделения при условии наличия в них отдельных палат для беременных.

14. При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная госпитализируется в отделение патологии беременных ОПЦ.

15. В случаях угрозы прерывания беременности, угрожающих  преждевременных родов с 22 до 28 недель беременности госпитализация женщины осуществляется в ОПЦ, МАУЗ «Городской перинатальный центр» г. Иркутска, где имеется возможность оказания реанимационной помощи новорожденным с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г).

{п.15 приложения 1 в редакции приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 29.10.2012 № 201-мпр}

16. При сроке беременности 25 и более недель при наличии у плода тяжелых врожденных пороков развития и иной патологии госпитализация для родоразрешения осуществляется в городские перинатальные центры и ОПЦ.

17. При наличии тяжелых врожденных пороков плода и невозможности оказания необходимой помощи в Иркутской области, после перинатального консилиума беременная направляется для получения высокотехнологичной медицинской помощи в федеральные центры при наличии квот.

18. Плановая госпитализация беременных на родоразрешение проводится врачом женской консультации с учетом степени риска возникновения осложнений в родах, этапности оказания медицинской помощи в соответствии с утвержденными листами маршрутизации (Приложение 1 к настоящему Порядку).

19. Сроки госпитализации определяются характером патологии, сроками родоразрешения в соответствии со стандартами медицинской помощи.

20. При сроке 35-36 недель с учетом течения беременности по триместрам, оценки степени риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех проведенных исследований, консультаций специалистов, врачом-акушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз и определяется место  родоразрешения: акушерский стационар  или  уровня, межмуниципальный центр, городские перинатальные центры, III уровня – ОПЦ.

21. Беременная и члены ее семьи заблаговременно информируются врачом-акушером-гинекологом о больничном учреждении, в котором планируется родоразрешение.

Вопрос необходимости дородовой госпитализации решается индивидуально.

22. В консультативно-диагностическое отделение ОПЦ направляются беременные женщины:

а) с экстрагенитальной патологией для решения вопроса о возможности сохранения беременности и определения тактики дальнейшего наблюдения совместно со специалистами по профилю заболевания в сроки до 22 недель;

б) с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание, бесплодие, перинатальные потери, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке, преэклампсия, эклампсия, акушерские  кровотечения, операции на матке и придатках, рождение детей с врождёнными пороками развития, пузырный занос и др.);

в) с акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, угроза прерывания беременности, гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, иммунологический конфликт (Rh и АВО изосенсибилизация), анемия, неправильное положение плода, патология плаценты, плацентарная недостаточность, многоплодие, многоводие, маловодие, индуцированная беременность, подозрение на внутриутробную инфекцию, наличие опухолевидных образований матки и придатков и др.);

г) имеющие социально-биологические факторы риска (возраст до 18 лет, первобеременные старше 35 лет, рост ниже 150 см., алкоголизм, наркомания у одного или обоих супругов, приём тератогенных препаратов и др.);

д) беременные с выявленной патологией развития плода для решения вопроса о сохранении беременности, выборе места родоразрешения  или для проведения  внутриутробной и постнатальной терапии ребенка.

23. Основными критериями качества работы женской консультации, оцениваемого министерством здравоохранения Иркутской области, являются:

а) показатель ранней постановки на учет по беременности;

б) частота невынашивания и недонашивания беременности;

в) показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности;

г) отсутствие антенатальной гибели плода, врожденных аномалий развития, не выявленных во время беременности, разрывов матки до госпитализации, несвоевременной госпитализации при средней степени тяжести гипертензии, обусловленной беременностью, несвоевременной госпитализации при переношенной беременности.

Глава 3. Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам с экстрагенитальной патологией

24. Беременные женщины с подтвержденными экстрагенитальными заболеваниями в сроке до 10-12 недель беременности обследуются в амбулаторно-поликлинических учреждениях или при наличии показаний госпитализируются в муниципальные или государственные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности по специальностям «терапия», «кардиология», «эндокринология», «нефрология», «урология» и т.д. (далее – медицинское учреждение).

25. Консилиум в составе врача-специалиста по профилю заболевания у беременной, врача-акушера-гинеколога на основании результатов клинического обследования делает заключение о тяжести состояния женщины и представляет ей информацию о состоянии её здоровья, сведения о результатах обследования, наличии заболевания, диагнозе и прогнозе, методах лечения, возможных вариантах медицинских вмешательств, результатах проведенного лечения для решения вопроса о возможности дальнейшего вынашивания беременности.

26. При возможности вынашивания беременности или отказе женщины от прерывания беременности, специалист по профилю заболевания, врач-акушер-гинеколог составляют план ведения беременной, сроки плановых госпитализаций.

27. Госпитализация беременных с экстрагенитальными заболеваниями проводится в профильные отделения медицинского учреждения вне зависимости от срока беременности. Наблюдение и лечение женщин проводится врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом-акушером-гинекологом.

28. При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная госпитализируется по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.

29. При впервые выявленном заболевании при беременности проводится обследование в амбулаторно-поликлинических учреждениях или проводится госпитализация беременной в терапевтический стационар по профилю заболевания.

30. В областной консультативной поликлинике Государственного учреждения здравоохранения Иркутской ордена «Знак Почета» областной клинической больницы  подлежат обследованию беременные:

а) с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: ревматическими и врожденными пороками сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, оперированными пороками сердца, аритмиями, миокардитами, кардиомиопатиями, хронической артериальной гипертензией;

б) с тромбозами, тромбоэмболиями и тромбофлебитами в анамнезе и при настоящей беременности;

в) с заболеваниями органов дыхания,  сопровождающимися развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности;

г) диффузными заболеваниями соединительной ткани, антифосфолипидным синдромом;

д) с заболеваниями почек, сопровождающимися почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалиями развития мочевыводящих путей, беременностью после нефрэктомии;

е) с заболеваниями печени: токсическим гепатитом, острыми и хроническими гепатитами, циррозом печени;

ж) с эндокринными заболеваниями: сахарным диабетом любой степени компенсации, заболеваниями щитовидной железы с клиническими признаками гипо- или гиперфункции, хронической надпочечниковой недостаточностью;

з) с заболеваниями органов зрения: миопией высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойкой сетчатки в анамнезе, глаукомой;

и) заболеваниями крови: гемолитической и апластической анемией, тяжелой железодефицитной анемией, гемобластозами, тромбоцитопенией, болезнью Виллебранда, врожденными дефектами свертывающей системы крови;

к) с заболеваниями нервной системы: эпилепсией, рассеянным склерозом, нарушениями мозгового кровообращения, состояниями после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов;

л) с миастенией;

м) с сосудистыми мальформациями, аневризмами сосудов;

н) с перенесенными в анамнезе черепно-мозговыми травмами, травмами позвоночника, таза.

31. В государственном учреждении здравоохранения «Областной онкологический диспансер» полежат консультированию беременные со злокачественными новообразованиями в анамнезе либо выявленными при настоящей беременности вне зависимости от локализации.

32. В государственном учреждении здравоохранения – Иркутском областном противотуберкулезном диспансере подлежат консультированию и лечению беременные с подозрением на туберкулез.

33. В государственном учреждении здравоохранения «Областной кожно-венерологический диспансер» у врача-венеролога подлежат консультированию и лечению беременных с сифилисом, впервые выявленном у беременных.

34. По показаниям проводится госпитализация в профильные отделения Государственного учреждения Иркутской ордена «Знак Почета» областной клинической больницы вне зависимости от срока беременности.

35. При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласия женщины на искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности проводится госпитализация в гинекологическое отделение Государственного учреждения здравоохранения Иркутской ордена «Знак Почета» областной клинической больницы, имеющей возможности оказания специализированной помощи женщинам.

При отказе женщины прервать беременность консилиум в составе врача-специалиста по профилю заболевания и врача-акушера-гинеколога решают вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности, вероятных сроках и методе родоразрешения.

36. В сроке 27-32 недели при экстрагенитальных заболеваниях проводится плановая госпитализация в профильное отделение медицинского учреждения в зависимости от характера заболевания для оценки степени компенсации экстрагенитальной патологии, оценки состояния плода, определения предполагаемых сроков и метода родоразрешения.

37. Консилиум медицинского учреждения, в которое госпитализирована беременная женщина, в составе врача-специалиста по профилю заболевания, врача-акушера-гинеколога на основании осмотра, результатов обследования составляют заключение о тяжести состояния женщины, делают заключение о дальнейшей тактике ведения беременности, медицинском учреждении для родоразрешения, предполагаемых сроках и методе родоразрешения.

38. При тяжелой степени экстрагенитальной патологии, при необходимости досрочного родоразрешения, беременные госпитализируются в ОПЦ.

39. В ОПЦ способ и сроки родоразрешения определяются консилиумом в составе врач-специалиста по профилю заболевания, врача-акушера-гинеколога и врача-анестезиолога-реаниматолога.

40. После родоразрешения беременных с экстрагенитальными заболеваниями врачом-специалистом по профилю заболевания даются рекомендации по тактике дальнейшего ведения, необходимости продолжения лечения в специализированных отделениях Государственного учреждения здравоохранения Иркутской ордена «Знак Почета» областной клинической больницы, терапевтическом отделении ЦРБ.

41. Родильницы выписываются из акушерских отделений после осмотра врача-терапевта, врача специалиста по профилю заболевания.

42. Врач-акушер-гинеколог проводит консультирование по послеродовой контрацепции.

Глава 4. Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам с врожденными пороками развития у плода

43. С целью выявления врожденного порока развития (далее – ВПР) у плода и хромосомных аномалий (далее – ХА) всем беременным проводится ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) плода: в 10-14 недель; 20-22 недели; 32-34 недели.

44. УЗИ во время беременности проводится в установленные сроки в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения, имеющих лицензию на данный вид деятельности.

45. В 11-14 недель проводится исследование крови для биохимического скрининга уровней сывороточных маркеров: плазменного альбумина, ассоциированного с беременностью и свободной бета-единицы хорионического гонадотропина человека.

46. При поздней явке в женскую консультацию (после 12 недель), отсутствии обследования в 11-14 недель, в 16-20 недель проводится исследование крови на альфафетопротеин и хорионический гонадотропин человека.

47. При выявлении отклонений показателей биохимического скрининга от нормативных, указывающих на риск хромосомных аномалий, подозрении или выявлении ВПР или маркеров ХА (по УЗИ), беременная направляется в ОПЦ для дообследования, медико-генетического консультирования, проведение перинатального консилиума, инвазивных методов диагностики (по показаниям).

48. При диагностировании в ОПЦ хромосомной патологии, ВПР, несовместимых с жизнью новорожденного, беременные информируются об исходе беременности и направляются на прерывание беременности по медицинским показаниям до 22 недель гестации в гинекологические отделения муниципальных учреждений здравоохранения, имеющих лицензию на данный вид деятельности.

49. Диагноз ВПР у плода уточняется в сроках 18-22 недели беременности. При выявлении ВПР или подозрении на ВПР у плода, беременные до 22 недель направляются в ОПЦ для уточнения диагноза, медико-генетического консультирования, проведения инвазивных методов диагностики (по показаниям), проведения перинатального консилиума. Консилиум проводится в составе: врач-акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, врач-неонатолог, врач-кардиолог, врач-хирург, генетик.

50. Беременная женщина информируется о результатах обследования, наличии ВПР у плода, прогнозе для здоровья и жизни новорожденного, методах лечения, связанном с ними риске, результатах проведенного лечения, риске инвалидизации ребенка.

51. После информирования беременная женщина принимает решение о вынашивании или прерывании беременности.

52. При наличии у плода ВПР, несовместимого с жизнью, или наличии сочетанных пороков с неблагоприятным исходом, рекомендуется прерывание беременности по медицинским  показаниям.

53. При отказе женщины прервать беременность из-за наличия ВПР у плода, несовместимых с жизнью, беременность ведется в соответствии с порядком оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период. Медицинское учреждение для родоразрешения определяется наличием экстрагенитальной патологии у беременной и особенностями течения беременности.

54. При отсутствии экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, при наличии ВПР, несовместимого с жизнью ребенка (анэнцефалия, наружная гидроцефалия при отсутствии мозгового вещества, агенезия почек, МВПР), родоразрешение проводится в медицинском учреждении по месту жительства.

55. При поздней в 32-34 недели диагностики ВПР у плода беременные направляются в ОПЦ для проведения перинатального консилиума, определения медицинского учреждения для родоразрешения и тактики ведения беременности.

56. При ухудшении состояния плода, развитии плацентарной недостаточности, беременная госпитализируется в отделение патологии беременности акушерских стационаров - уровня (при ВПР у плода совместимых с жизнью – в ОПЦ).

57. При прерывании беременности проводится верификация диагноза и последующее медико-генетическое консультирование в ОПЦ с целью определения дальнейшего прогноза для деторождения.

58. При диагностике ВПР, требующих хирургического лечения, родоразрешение беременных проводится в учреждениях III уровня.

59. После рождения ребёнка с ВПР проводится его обследование и решается вопрос о сроках хирургического лечения.

Хирургическое лечение ВПР у новрожденных проводится в центре хирургии новорожденных муниципального учреждения здравоохранения «Ивано-Матренинская детская клиническая больница» (далее – МУЗ ИМДКБ) и отделении патологии новорожденных ОПЦ.

60. При диагностировании ВПР у новорожденных после их рождения, медицинское учреждение вызывает бригаду санитарно-авиациионной (скорой) медицинской помощи для транспортировки ребёнка в центр хирургии новорожденных МУЗ ИМДКБ.

61. Каждый случай рождения ребёнка с ВПР, не диагностированного при УЗИ, подлежит анализу и разбору на ЛКК медицинского учреждения.

62. Каждый случай поздней диагностики ВПР после 22 недель гестации, несвоевременного направления на перинатальный консилиум в ОПЦ подлежит анализу и разбору на ЛКК медицинского учреждения.

Начальник управления

организации медицинской

помощи

Е.С. Голенецкая

Приложение 2

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от__24.03.2011 г.___№____25-мпр

ПОРЯДОК

оказания медицинской помощи беременным женщинам с хронической артериальной гипертензией

Глава 1. Общие положения

1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с Законом Иркутской области от 5 марта 2010 года № 4-оз «Об отдельных вопросах здравоохранения в Иркутской области», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 октября 2009 года № 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи».

2. Выделяют 3 степени риска развития осложнений беременности у женщин с хронической артериальной гипертензией (далее – ХАГ):

I степень риска – минимальная, соответствующая гипертоническая болезнь (далее – ГБ) I стадии;

II степень риска – выраженная, соответствующая ГБ II стадии, беременность потенциально опасна для матери и плода;

III степень риска – максимальная, соответствует ГБ III стадии, беременность противопоказана.

Глава 2. Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам с хронической артериальной гипертензией

3. Беременные с подтвержденным диагнозом АГ до настоящей беременности, в сроке до 10-12 недель обследуются в амбулаторно-поликлинических учреждениях или при наличии показаний госпитализируются в терапевтические отделения.

Консилиум в составе врача-терапевта, врача-акушера-гинеколога на основании результатов клинического обследования делает заключение о тяжести состояния женщины, о результатах обследования, наличии заболевания, прогнозе, методах лечения для решения вопроса о возможности дальнейшего вынашивания беременности.

4. Консультации и госпитализации подлежат беременные в сроке до 12 недель с АГ II и III стадии в кардиологические отделения для обследования, уточнения диагноза, решения вопроса о возможности вынашивания беременности, подбора лекарственной терапии.

5. При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласия женщины искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности проводится в условиях гинекологических отделений многопрофильных медицинских учреждений, по заключению консилиума врачей терапевта, кардиолога, акушера-гинеколога.

6. При отказе женщины прервать беременность, консилиум в составе врача-кардиолога, врача-акушера-гинеколога решают вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности, показаниях для госпитализации в кардиологическое отделение, ОПЦ.

7. При сроке беременности 18-22 недели женщины с ХАГ II-III степени риска обследуются в амбулаторных условиях в консультативной поликлинике Государственного учреждения здравоохранения Иркутской ордена «Знак Почета» областной клинической больницы и ОПЦ для уточнения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, коррекции медикаментозной терапии, пренатальной диагностики, проведения УЗИ и допплерометрии для оценки состояния фетоплацентарного комплекса.

8. При сроке беременности 27-30 недель женщины с ХАГ I степени риска госпитализируются в отделения патологии беременности, при АГ II-III степени риска – в ОПЦ для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, исключения развития преэклампсии, проведения УЗИ и допплерометрии, оценки фетоплацентарного комплекса, коррекции медикаментозной терапии, определения тактики дальнейшего ведения беременности, определения предполагаемого срока родоразрешения.

9. Консилиум в составе врача-кардиолога, врача-акушера-гинеколога на основании осмотра, результатов обследования, составляет заключение о тяжести состояния женщины и дает заключение о дальнейшей тактике ведения беременности при наличии противопоказаний к дальнейшему вынашиванию беременности – досрочное родоразрешение по медицинским показаниям.

10. Досрочное родоразрешение беременных с ХАГ II-III степени риска проводится в перинатальных центрах, имеющих отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, отделения реанимации, интенсивной терапии для беременных и родильниц.

11. Лабораторные и инструментальные методы исследования беременных с ХАГ:

а) общий анализ крови;

б) общий анализ мочи;

в) биохимический анализ крови (электролиты – калий, натрий; липиды, ТГ; глюкоза, мочевая кислота, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, коагулограмма);

г) ЭКГ;

д) ЭхоКГ;

е) СМАД;

ж) исследование сосудов глазного дна;

з) УЗИ сосудов, почек, надпочечников, почечных артерий (по показаниям).

12. Критерием назначения лекарственной терапии при неосложненной АГ считается САД ≥ 140 мм рт.ст.; ДАД ≥ 90 мм рт.ст.

Для лечения ХАГ в период беременности используется три группы лекарственных препаратов, отвечающих критериями фармакотерапии в период беременности: препараты центрального действия, антагонисты кальция, кардиоселективные бета-адреноблокаторы.

13. Гипотензивная терапия  продолжается после родоразрешения, выписка из акушерского стационара проводится после 5 суток, при стабильном состоянии родильницы, проводимой гипотензивной терапии.

14. При гестационной артериальной гипертензии исключается развитие преэклампсии в амбулаторных условиях или в отделении патологии беременности.

Гестационная артериальная гипертония – состояние, индуцированное беременностью, проявляющееся повышением АД > 140/90 мм рт. ст. с 20 недель. После родов в течение 42 суток АД возвращается к нормальному уровню.

15. При гестационной артериальной гипертензии проводится гипотензивная терапия, УЗИ и допплерометрия с целью оценки состояния плода и фетоплацентарного комплекса.

При ХАГ, гестационной артериальной гипертензии проводится комплексная оценка состояния плода, включающая КТГ, биофизический профиль плода.

Показания и периодичность

проведения комплексной оценки состояния плода

Показание

Начало

Частота комплексной оценки состояния плода

Объем обследования

Преэклампсия

сразу

2 раза в неделю

модифицированный БФП, допплерометрия артерии пуповины, при нарушении пуповинного кровотока – допплерометрия  маточных артерий, венозного протока и средней мозговой артерии плода

Артериальная гипертензия

32 недели

еженедельно

ВДМ, ОЖ, гравидограмма, модифицированный БФП, допплерометрия маточных артерий. артерии пуповины, при нарушении пуповинного кровотока – допплерометрия  венозного протока и средней мозговой артерии плода

Маловодие (амниотический индекс менее 5 см)

многоводие (амниотический индекс более 20 см)

после 26 недель

2 раза в неделю

модифицированный БФП, допплерометрия артерии пуповины, при нарушении пуповинного кровотока – допплерометрия  венозного протока и средней мозговой артерии плода

Задержка внутриутробного развития плода

после 26 недель

2 раза в неделю

модифицированный БФП, допплерометрия маточных артерий, артерии пуповины, при нарушении пуповинного кровотока – допплерометрия  венозного протока и средней мозговой артерии плода, контроль фетометрии 1 раз в 2- 3 недели

16. Родоразрешение беременных с АГ - степени риска проводится в учреждениях III уровня.

17. В послеродовом периоде родильницы осматриваются врачом-терапевтом. В амбулаторных условиях после родов наблюдение проводится врачом-терапевтом и врачом-акушером-гинекологом.

Начальник управления

организации медицинской

помощи

Е.С. Голенецкая

Приложение 3

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от__24.03.2011 г.___№____25-мпр

ПОРЯДОК

оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи

Глава 1. Общие положения

1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с Законом Иркутской области от 5 марта 2010 года № 4-оз «Об отдельных вопросах здравоохранения в Иркутской области», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 октября 2009 года № 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи».

2. К заболеваниям сердечно-сосудистой системы, требующим консультации и госпитализации беременных женщин в сроке до 12 недель в Государственное учреждение здравоохранения Иркутскую ордена «Знак Почета» областную клиническую больницу для решения вопроса о возможности вынашивания беременности относятся следующие заболевания:

а) ревматические пороки сердца:

все пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса;

все пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;

ревматические стенозы и недостаточности сердечных клапанов II и более степени тяжести;

все пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;

пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;

пороки сердца с нарушениями сердечного ритма;

пороки сердца с тромбоэмболическими осложнениями;

пороки сердца с атриомегалией или кардиомегалией;

б) врожденные пороки сердца:

пороки сердца с большим размером шунта, требующие кардиохирургического лечения;

пороки сердца с наличием патологического сброса крови (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток);

пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;

пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;

пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;

пороки сердца с затрудненным выбросом крови из правого или левого желудочков (гемодинамически значимые, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и/или наличием постстенотического расширения);

врожденные аномалии атрио-вентрикулярных клапанов, сопровождающиеся регургитацией II и более степени и/или нарушениями сердечного ритма;

кардиомиопатии;

тетрада Фалло;

Болезнь Эбштейна;

сложные врожденные пороки сердца;

синдром Эйзенменгера;

болезнь Аэрза.

Болезни эндокарда, миокарда и перикарда:

острые и подострые формы миокардита;

хронический миокардит, миокардиосклероз и миокардиодистрофия, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и/или сложными нарушениями сердечного ритма;

инфаркт миокарда в анамнезе;

острые и подострые формы бактериального эндокардита;

острые и подострые формы перикардита;

в) нарушения ритма сердца (сложные формы нарушения сердечного ритма);

г) состояния после операций на сердце.

Глава 2. Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи

3. Беременные с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями, в сроке до 10-12 недель обследуются в амбулаторно-поликлинических учреждениях или при наличии показаний госпитализируются в профильные отделения Государственного учреждения здравоохранения Иркутскую ордена «Знак Почета» областную клиническую больницу.

4. Консилиум в составе врача-кардиолога, врача-кардиохирурга и врача-акушера-гинеколога на основании результатов клинического обследования делает заключение о тяжести состояния женщины, диагнозе  и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске возможных вариантов медицинского вмешательства для решения вопроса о возможности дальнейшего вынашивания беременности.

5. При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласия женщины искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям до 22 недель беременности проводится в гинекологическом отделении Государственного учреждения здравоохранения Иркутской ордена «Знак Почета» областной клинической больницы.

6. При отказе женщины от прерывания беременности консилиум в составе врача-кардиолога, врача-кардиохирурга и врача-акушера-гинеколога решает вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности, о госпитализации и лечении беременных в профильных отделениях Государственного учреждения здравоохранения Иркутской ордена «Знак Почета» областной клинической больницы.

7. При сроке беременности 18-22 недели женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями (наличие тромбоза протеза, критических стенозов и недостаточности клапанов сердца, нарушения сердечного ритма и т.д.) проходят обследование в амбулаторных или стационарных условиях в Государственном учреждении здравоохранения Иркутской ордена «Знак Почета» областной клинической больнице, для уточнения функционального состояния  сердечно-сосудистой системы, подбора медикаментозной терапии, пренатальной диагностики с целью исключения ВПР плода, проведения УЗИ и допплерометрии для оценки состояния фетоплацентарного комплекса.

8. В сроке 27-32 недели женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями госпитализируются в профильные отделения Государственного учреждения здравоохранения Иркутской ордена «Знак Почета» областной клинической больницы для оценки функционального состояния, проведения УЗИ и допплерометрии, подбора медикаментозной терапии, оценки состояния плода, определения срока и метода родоразрешения.

Консилиум в составе врача-кардиолога, врача-кардиохирурга и врача-акушера-гинеколога составляет заключение о тяжести состояния женщины, делает заключение о дальнейшей тактике ведения беременности, определяет показания для досрочного родоразрешения по медицинским показаниям.

9. При сроке беременности 35-37 недель женщины госпитализируются в ОПЦ.

Способ и сроки родоразрешения определяются консилиумом в составе врача-кардиохирурга, врача-кардиотерапевта, врача-акушера-гинеколога, врача-анестезиолога-реаниматолога в соответствии с функциональным классом по сердечной недостаточности, его динамической оценкой, течением беременности, особенностями состояния плода.

10. Беременные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующие хирургической помощи, при наличии высокого риска развития критических состояний, связанных с кардиохирургической патологией и требующие экстренной кардиохирургической помощи, госпитализируются для родоразрешения в кардиохирургическое отделение Государственного учреждения здравоохранения Иркутской ордена «Знак Почета» областной клинической больницы.

При отсутствии показаний к кардиохирургическому лечению беременные госпитализируются в ОПЦ.

11. Тактика ведения родильниц определяется врачом- кардиотерапевтом.

12. Среди беременных с пороками сердца выделяют две группы риска – высокую и низкую.

13. К группе высокого риска относятся пациентки с сердечной недостаточностью III-IV функционального класса вне зависимости от причины заболевания:

а) пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;

б) тяжелые легочно-сосудистые заболевания с дефектами перегородок;

в) тяжелая обструкция выносящего тракта левого желудочка; «синие» ВПС).

Беременность у пациенток высокого риска не рекомендуется.

В случае наступления беременности показано её прерывание.

Прерывание беременности проводится в гинекологическом отделении Государственного учреждения здравоохранения Иркутской ордена «Знак Почета» областной клинической больницы.

При пролонгировании беременности наблюдение и терапия осуществляются в условиях кардиотерапевтическом отделении Иркутской ордена «Знак Почета» областной клинической больницы и ОПЦ.

14. К группе пациенток низкого риска относятся беременные:

а)  с небольшими или средними шунтами и без легочной гипертензии;

б) с незначительной или умеренно выраженной недостаточностью клапана;

в) пациентки с корригированными пороками сердца.

Начальник управления

организации медицинской

помощи

Е.С. Голенецкая

Приложение 4

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от__24.03.2011 г.___№____25-мпр

ПОРЯДОК

оказания медицинской помощи женщинам

в период родов и в послеродовой период

Глава 1. Общие положения

1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с Законом Иркутской области от 5 марта 2010 года № 4-оз «Об отдельных вопросах здравоохранения в Иркутской области», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 октября 2009 года № 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи».

2. Медицинская помощь женщинам в период родов и в послеродовой период оказывается в рамках первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

3. В зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения все учреждения родовспоможения в Иркутской области разделяются на группы (уровни) по возможности оказания медицинской помощи.

Первая группа (I уровень): акушерские отделения, количество родов в которых не превышают 500 в год, при превышении 500 родов в год – не обеспеченные круглосуточным пребыванием врача акушера-гинеколога, отсутствует возможность оказания круглосуточной медицинской помощи новорожденным.

Вторая группа (II уровень): акушерские стационары, отделения, число родов в которых составляет от 500 до 1500 в год, имеющие круглосуточный пост врача акушера-гинеколога, неонатолога, анестезиолога-реаниматолога. В структуре акушерских стационаров имеются палаты интенсивной терапии или отделения реанимации для беременных, рожениц, родильниц и новорожденных.

Во вторую группу входят городские перинатальные центры, имеющие отделения реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных.

Третья группа (III уровень): учреждения родовспоможения, областные и городские, являющиеся  клиническими базами медицинского университета, института усовершенствования врачей, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовый период, имеющие в своем составе отделения реанимации для женщин и новорожденных, отделения патологии новорожденных.

Глава 2. Порядок оказания медицинской помощи женщинам

в период родов и в послеродовой период

4. Во всех медицинских учреждениях должен быть подготовленный персонал, медицинское оборудование для проведения интенсивной терапии при акушерских осложнениях (эклампсия, кровотечение) для проведения первичной реанимации новорожденных, оценки состояния новорожденных, обеспечение ухода за ребёнком в случае его заболевания, ведение ребёнка и его стабилизации до приезда акушерской или неонатологической реанимационных бригад и перевода женщины или ребёнка в медицинские учреждения, оказывающие сложные виды помощи.

5. При экстренной акушерской ситуации немедленно информируется дистанционный реанимационный консультативный центр ОПЦ и в зависимости от сложности ситуации решается вопрос о вызове бригады специалистов или непрерывном мониторном консультировании лечения и ведения роженицы или родильницы, наблюдение и лечение проводится в отделениях реанимации и интенсивной терапии ЦРБ.

6. Во всех медицинских учреждениях должен быть необходимый набор лекарственных препаратов для оказания медицинской помощи при преэклампсии тяжелой степени, акушерских кровотечениях, риске преждевременных родов.

7. Подлежат срочному консультированию в дистанционном реанимационном консультативном центре с выездными анестезиолого-реанимационными бригадами ОПЦ беременные женщины, роженицы, родильницы:

а) при преэлампсии любой степени тяжести;

б) при угрожающих преждевременных родах при риске развития родовой деятельности;

в) при дистрессе плода;

г) при СЗРП;

д) с многоплодной беременности;

е) при акушерских кровотечениях;

ж) при родовом травматизме;

з) при родах, продолжающихся более 18 часов;

и) при родах, осложненных свыше 24 часов безводным периодом;

к) при родах, осложненных кровопотерей более 1000 мл;

л) с артериальной гипертонией I-II степени;

м) с сахарным диабетом;

н) с заболеваниями почек: гломерулонефрит, острый пиелонефрит, единственная почка;

о) с лапаротомией после прерывания беременности;

п) при гнойно-септических осложнениях после операции кесарева сечения;

р) при расширении объема операции до ампутации матки во время кесарева сечения;

с) при разрыве шейки матки III степени и промежности III степени;

т) при гематоме влагалища в верхней его трети;

у) при разрыве и вывороте матки в родах;

ф) с хориоамнионитом, метроэндометритом в родах или послеродовом, послеоперационном периоде;

х) с гнойно-септическими осложнениями после прерывания беременности;

ш) с субкомпенсированной и декомпенсированной экстрагенитальной патологией;

щ) с патологией плода (ХФПН, СЗРП, ХВГП, ВПР);

ч) все критические ситуации, возникшие в период беременности и в родах.

8. При тяжелых акушерских осложнениях медицинская помощь оказывается  в отделении анестезиологии и реаниматологии акушерского стационара или ЦРБ.

9. В зависимости от тяжести акушерской патологии решается вопрос о вызове бригады специалистов или непрерывном мониторинге, консультировании беременной, роженицы или родильницы.

10. При поступлении беременной женщины, роженицы в приемное отделение акушерского стационара проводится санитарная обработка.

11. По медицинским показаниям проводится госпитализация в отделение патологии беременности или родовой блок.

При неотложных состояниях беременная (роженица) госпитализируется в отделение анестезиологии и реаниматологии.

12. При неотложных состояниях наблюдение и лечение беременных проводят следующие специалисты: врач-акушер-гинеколог, врач-анестезиолог-реаниматолог.

13. Заместитель главного врача медицинского учреждения информируется о поступлении пациентки в тяжелом состоянии.

14. Оказание медицинской помощи осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.

При развитии в послеродовом периоде инфекционно-воспалительных осложнений родильница переводится в гинекологическое отделение для дальнейшего лечения.

15. Рекомендуется совместное пребывание матери и ребёнка, партнерские роды, раннее прикладывание к груди, кожный контакт матери и ребёнка, исключительно грудное вскармливание.

16. Рекомендуемое время пребывания в медицинском учреждении родильницы после родов 3-5 суток.

17. Перед выпиской родильнице предлагается проведение УЗИ органов малого таза на 3-4 сутки.

18. При нахождении в акушерском стационаре и выписке родильнице лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (от 6 месяцев до 2-х лет с момента рождения ребёнка).

19. После выписки из акушерского стационара родильница направляется в женскую консультацию по месту жительства для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде.

20. Перед выпиской проводится консультирование о современных средствах контрацепции, профилактике непланируемой беременности.

Начальник управления

организации медицинской

помощи

Е.С. Голенецкая

Приложение

к Порядку оказания медицинской помощи

женщинам в период беременности в Иркутской

области

ЛИСТ

маршрутизации женщин в случае возникновения осложнений в период беременности, в том числе при экстрагенитальной патологии,

в Иркутской области

1. Медицинские работники ФАПов при первом обращении уточняют срок беременности, обеспечивают направление беременных в ЦРБ для проведения клинико-лабораторного обследования, осмотра врачами-специалистами: терапевтом, стоматологом, отоларингологом, окулистом, акушером-гинекологом.

2. Ультразвуковое исследование, повторное клинико-лабораторное исследование проводятся по стандартам медицинской помощи в ЦРБ.

3. При акушерских осложнениях беременная срочно направляется в отделение патологии беременности ЦРБ  и  уровня.

4. При наличии экстрагенитальной патологии плановые госпитализации проводятся в акушерские стационары  и  уровня.

5. Решение вопроса о возможности пролонгирования беременности при экстрагенитальной патологии проводится после обследования и коллегиального обсуждения специалистами по профилю заболевания в Государственном учреждении здравоохранения Иркутской ордена «Знак Почета» областной клинической больнице, в ОПЦ.

6. При выявлении врожденных пороков развития плода до 22 недель беременная направляется в ОПЦ для проведения перинатального консилиума.

7. В 35-36 недель врач-акушер-гинеколог ЦРБ формирует диагноз и определяет стационар для родоразрешения и срок беременности для госпитализации.

Перечень учреждений  уровня

1) МУЗ «Балаганская центральная районная больница»

2) МУЗ «Бодайбинская центральная районная больница»

3) МУЗ  «Городская больница г. Вихоревка» Братского района

4) МУЗ  «Жигаловская центральная районная больница»

5) МУЗ «Заларинская центральная районная больница»

6) МУЗ  «Казачинско-Ленская центральная районная больница»

7) МУЗ «Катангская центральная районная больница»

8) МУЗ «Качугская центральная районная больница»

9) МУЗ «Киренская центральная районная больница»

10) МУЗ «Куйтунская центральная  районная больница»

11) МУЗ «Мамско-Чуйская центральная  районная больница»

12) МУЗ «Ольхонская центральная  районная больница»

13) МУЗ «Слюдянская центральная  районная больница»

14) МУЗ «Медсанчасть г. Байкальск»

15) МУЗ «Усть-Удинская центральная районная больница»

16) МУЗ «Тайшетская центральная районная больница»

17) МУЗ «Зиминская городская больница»

18) МУЗ «Аларская центральная районная больница»

19) МУЗ «Баяндаевская центральная районная больница»

20) МУЗ «Боханская центральная районная больница»

21) МУЗ «Нукутская центральная районная больница»

22) МУЗ «Осинская центральная районная больница»

23) МУЗ              «Эхирт-Булагатская центральная районная больница»

24) МЛПУ «Родильный дом» г. Черемхово

Перечень учреждений I уровня

1) МУЗ «Железногорская центральная районная больница»

2) МУЗ «Нижнеудинская центральная  районная больница»

3) МУЗ «Тулунская центральная районная больница»

4) МУЗ «Родильный дом» г. Усолье - Сибирское

5) МУЗ «Саянская городская больница»

6) МУЗ «Усть-Кутская центральная районная больница»

7) МУ «Усть-Илимская центральная городская больница»

8) МУЗ «Шелеховская центральная районная больница»

9) МУЗ «Медсанчасть ИАПО» г. Иркутск

10) ОГУЗ «Областная больница № 2»

11) МУЗ «Городской перинатальный центр» г. Ангарск

12) МУЗ «Перинатальный центр» г. Братск

13) МУЗ «Чунская Муниципальная Центральная районная больница»

Перечень учреждений II уровня

1) Областной перинатальный центр ГУЗ Иркутской ордена «Знак Почета» областной клинической больницы 

2) МУЗ «Городской перинатальный центр» г. Иркутска

В Иркутской области организуется 7 межмуниципальных центров  уровня.

Межмуниципальный центр г. Братска -  уровень

Братский район

Акушерское отделение МУЗ «Городская больница г.Вихаревка»

 уровень

Чунский район

МУЗ «Чунская центральная районная больница»

 уровень

Нижнеилимский район

МУЗ «Железногорская центральная районная больница»

 уровень

г. Братск

МУЗ «Городской перинатальный центр»

 уровень

Межмуниципальный центр г. Тулуна -  уровень

Тайшет

Тайшетский район

МУЗ «Тайшетская районная больница»

 уровень

Нижнеудинск

МУЗ «Нижнеудинская центральная районная больница»

 уровень

Нижнеудинский район

МУЗ «Алзамайская городская больница»

I уровень

Тулун

Тулунский район

МУЗ «Тулунская центральная районная больница»

 уровень

Межмуниципальный центр г. Саянска -  уровень

Балаганский район

МУЗ «Балаганская центральная районная больница»

 уровень

Заларинский район

МУЗ «Заларинская центральная районная больница»

 уровень

Зима

Зиминский район

МУЗ «Зиминская городская больница»

 уровень

Куйтунский район

МУЗ «Куйтунская центральная районная больница»

 уровень

Нукутский район

МУЗ «Нукутская центральная районная больница»

 уровень

Аларский район

МУЗ «Аларская центральная районная больница»

 уровень

Саянск

МУЗ «Сянская городская больница»

 уровень

4. Межмуниципальный центр г. Ангарска -  уровень

г. Черемхово

Черемховский

район

МЛПУ «Родильный дом» г.Черемхово

МУЗ «Михайловская городская больница»

 уровень

г. Усолье-Сибирское

Усольский район

МУЗ «Родильный дом»

г. Усолье – Сибирское

 уровень

г. Ангарск

Ангарский район

МУЗ «Городской перинатальный центр»

 уровень

Межмуниципальный центр п. Усть-Ордынский -  уровень

Баяндаевский

район

МУЗ «Баяндаевская центральная районная больница»

 уровень

Боханский район

МУЗ «Боханская центральная районная больница»

 уровень

Осинский район

МУЗ «Осинская центральная районная больница»

 уровень

Ольхонский район

МУЗ «Ольхонская центральная районная больница»

 уровень

Качугский район

МУЗ «Качугская центральная районная больница»

 уровень

Жигаловский

район

МУЗ «Жигаловская  центральная районная больница»

 уровень

п. Усть-Орда

ОГУЗ «Областная больница № 2»

Перинатальный центр

 уровень

6. Межмуниципальный центр г. Усть-Илимска -  уровень

Усть-Илимский район

МУЗ «Усть-Илимская центральная районная больница»

 уровень

г. Усть-Илимск

МУЗ «Усть-Илимская центральная городская больница»

 уровень

7. Областной перинатальный центр ГУЗ Иркутской ордена «Знак Почета» областной клинической больницы -  уровень

Мамско-Чуйский район

МУЗ «Мамско-Чуйская центральная районная больница»

 уровень

Иркутский район

МУЗ Центральная районная больница Иркутского района

 уровень

Слюдянский район,
г. Байкальск

МУЗ «Слюдянская центральная районная больница», МСЧ г. Байкальска

 уровень

Бодайбинский район,
г. Бодайбо

МУЗ «Бодайбинская центральная районная больница»

 уровень

г. Шелехов, Шелеховский район

МУЗ «Шелеховская центральная районная больница»

 уровень

Казачинско-Ленский район

МУЗ «Казачинско-Ленская центральная районная больница»

 уровень

г. Усть-Кут,

Усть-Кутский район

МУЗ «Усть-Кутская центральная районная больница»

 уровень

Киренский район,

г. Киренск

МУЗ «Киренская центральная районная больница»

 уровень

Катангский район

МУЗ «Катангская центральная районная больница»

 уровень

МУЗ «Городской перинатальный центр» г. Иркутска

г. Иркутск

женские консультации г. Иркутска, МУЗ МСЧ ИАПО

 уровень

Показания для госпитализации в акушерские стационары  уровня

В акушерских стационарах  уровня проводится родоразрешение пациенток низкой степени риска:

1) отсутствие экстрагенитальной патологии;

2) отсутствие специфических осложнений  гестационного процесса: гестоз, преждевременные роды, ЗВРП;

3) головное предлежание плода при некрупном плоде (до 4000 г) и нормальных размерах таза матери;

4) отсутствие в анамнезе у женщины анте-, интра- и ранней неонатальной смерти;

5) отсутствие осложнений при предыдущих родах, таких как гипотоническое кровотечение, глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, родовая травма у новорожденного.

При риске возникновения осложнений при родоразрешении пациентки направляются в стационар  - уровней в плановом порядке.

Показания для госпитализации в акушерские стационары  уровня (обеспечены круглосуточным пребыванием врача-акушера-гинеколога, неонатолога, имеются ПИТ (палата интенсивной терапии) для беременных, новорожденных)

В акушерских стационарах  уровня проводится родоразрешение пациенток средней степени риска (с экстрагенитальной патологией в стадии компенсации и отсутствии обострения):

1) пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений;

2) компенсированная патология дыхательной системы (без дыхательной недостаточности);

3) увеличение щитовидной железы без нарушения функции;

4) миопия I и II степени без изменений на глазном дне;

5) хронический пиелонефрит без нарушения функции;

6) инфекции мочевыводящих путей вне обострения;

7) заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, колит);

8) переношенная беременность;

9) предполагаемый крупный плод;

10) анатомическое сужение таза I-II степени;

11) тазовое предлежание плода;

12) низкое расположение плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в сроке 34-36 недель;

13) мертворождение в анамнезе;

14) многоплодная беременность;

15) кесарево сечение в анамнезе при отсутствии признаков несостоятельности рубца на матке;

16) рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при отсутствии признаков несостоятельности рубца;

17) беременность после лечения бесплодия любого генеза, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона;

18) многоводие;

19) преждевременные роды с 34 недель беременности, включая дородовое излитие околоплодных вод, при наличии возможности оказания реанимационной помощи новорожденному в полном объеме и отсутствии возможности госпитализации в акушерский стационар третьей группы (высокой степени риска);

20) задержка внутриутробного роста плода I-II степени.

Показания для госпитализации

в межмуниципальные центры  уровня

1) пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений;

2) компенсированная патология дыхательной системы (без дыхательной недостаточности);

3) увеличение щитовидной железы без нарушения функции;

4) миопия I и II степени без изменений на глазном дне;

5) хронический пиелонефрит без нарушения функции;

6) инфекции мочевыводящих путей вне обострения;

7) заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, колит);

8) переношенная беременность;

9) предполагаемый крупный плод;

10) анатомическое сужение таза I-II степени;

11) тазовое предлежание плода;

12) низкое расположение плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в сроке 34-36 недель;

13) мертворождение в анамнезе;

14) многоплодная беременность;

15) кесарево сечение в анамнезе при отсутствии признаков несостоятельности рубца на матке;

16) рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при отсутствии признаков несостоятельности рубца;

17) беременность после лечения бесплодия любого генеза, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона;

18) многоводие;

19) преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности свыше 27 недель;

20) задержка внутриутробного роста плода I-II степени.

Показания для госпитализации в ОПЦ -  уровень

Переводу в ОПЦ подлежат беременные с высокой степенью риска:

1) преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности менее 30 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки и отсутствии возможности оказания реанимационной помощи новорожденным в полном объеме;

2) предлежание плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в сроке 34-36 недель;

3) поперечное и косое положение плода;

4) преэклампсия, эклампсия;

5) холестаз, гепатоз беременных;

6) кесарево сечение в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца на матке;

7) рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при наличии признаков несостоятельности рубца;

8) беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III – IV степени при предыдущих родах;

9) задержка внутриутробного роста плода II-III степени;

10) изоиммунизация при беременности;

11) наличие у плода врожденных аномалий развития, требующих хирургической коррекции;

12) метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения);

13) водянка плода;

14) тяжелое много- и маловодие;

15) заболевания сердечно-сосудистой системы: ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия;

16) тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности;

17) заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности;

18) диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром;

19) заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии;

20) заболевания печени: токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени;

21) эндокринные заболевания: сахарный диабет любой степени компенсации, заболевания щитовидной железы с клиническими признаками гипо- или гиперфункции, хроническая надпочечниковая недостаточность;

22) заболевания органов зрения – миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома;

23) заболевания крови: гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови;

24) заболевания нервной системы: эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов;

25) миастения;

26) злокачественные новообразования в анамнезе, либо выявленные при настоящей беременности, вне зависимости от локализации;

27) сосудистые мальформации, аневризмы сосудов;

28) перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза;

29) прочие состояния, угрожающие жизни женщины при отсутствии противопоказаний для транспортировки.

Показания для направления беременных женщин в консультативно-диагностическое отделение ОПЦ

В консультативно-диагностическое отделение ОПЦ направляются беременные:

1) с экстрагенитальной патологией для решения вопроса о возможности сохранения беременности и определения тактики дальнейшего наблюдения совместно со специалистами по профилю заболевания в сроки до 22 недель;

2) с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание, бесплодие, перинатальные потери, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке, преэклампсия, эклампсия, акушерские  кровотечения, операции на матке и придатках, рождение детей с врождёнными пороками развития, пузырный занос и др.);

3) с акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, угроза прерывания беременности, гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, иммунологический конфликт (Rh и АВО изосенсибилизация), анемия, неправильное положение плода, патология плаценты, плацентарная недостаточность, многоплодие, многоводие, маловодие, индуцированная беременность, подозрение на внутриутробную инфекцию, наличие опухолевидных образований матки и придатков и др.);

4) имеющие социально-биологические факторы риска (возраст до 18 лет, первобеременные старше 35 лет, рост ниже 150 см., алкоголизм, наркомания у одного или обоих супругов, приём тератогенных препаратов и др.);

5) с выявленной патологией развития плода для решения вопроса о сохранении беременности, выборе места родоразрешения  или для проведения  внутриутробной и постнатальной терапии ребенка.

Маршрутизация беременных женщин в межмуниципальные центры