ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ



Утратил силу приказом министерства здравоохранения Оренбургской области от 17.02.2021 № 2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 24.04.2020 № 7

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ

Во исполнение Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановления Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 г.                       № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»); постановления Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности»; постановления Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений» 

          1.  Утвердить формы документов, используемых в процессе лицензирования:

          1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») согласно приложению № 1.

          1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») согласно приложению № 2.

          1.3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 3.

          1.4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 4.

          1.5. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 5.

          1.6. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 6.

          1.7. Опись документов на предоставление лицензии по фармацевтической деятельности согласно приложению № 7.

          1.8. Опись документов на переоформление лицензии по фармацевтической деятельности согласно приложению № 8.

          2. Признать утратившими силу:

              приложения № 1, 2 к приказу министерства здравоохранения Оренбургской области от 24.02.2015 № 3 «Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности»;

приложения № 1 - 4 к приказу министерства здравоохранения Оренбургской области от 24.02.2015 № 4 «Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании фармацевтической деятельности»;

приложения № 1, 2, 11 к приказу министерства здравоохранения Оренбургской области от 14.06.2019 № 6 «Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании  деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений».

  3.   Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

           4.   Приказ вступает в силу после его официального опубликования.

Вице-губернатор – заместитель председателя

Правительства Оренбургской области    

по социальной политике – министр                                                        

Т.Л. Савинова

Приложение № 1

к приказу министерства здравоохранения

Оренбургской области

от___________________№________

Входящий номер: ________________________________________от ___________________

                                                         (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: ______________________________________от _____________

                                                         (заполняется лицензирующим органом)

В министерство  здравоохранения

Оренбургской области

Заявление

    о предоставлении лицензии на осуществление медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

1.

Организационно-правовая форма 

2.

Полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и отчество (при наличии)  индивидуального предпринимателя.

3.

Сокращенное наименование юридического лица

(при наличии)

4.

Данные документа, удостоверяющего личность  индивидуального предпринимателя

4.

Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

5.

Адрес места нахождения юридического лица; 
адрес места жительства индивидуального     предпринимателя (указать  почтовый индекс) 

6.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;             
государственный регистрационный номер записи о  государственной регистрации  индивидуального предпринимателя   

7.

Данные документа, подтверждающего    факт внесения сведений о юридическом  лице в единый государственный реестр юридических лиц;

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном   предпринимателе в единый            государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию   юридического лица (индивидуального предпринимателя)   

Выдан :_________________
(наименование органа, выдавшего
документ)   

Адрес места нахождения органа, осуществляющего регистрацию: _____________   

8.

Идентификационный номер             
налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе                    

Выдан: _________________
(наименование органа, выдавшего
документ)   

Дата выдачи:

10.**

Для иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в установленном порядке.

10.1

Наименование иностранного юридического лица

10.2

Наименование филиала иностранного юридического лица

10.3

Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица

Номер записи аккредитации:____________

Дата аккредитации____________________

10.4

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

10.5

Код причины постановки на учет (КПП)

11.

Адреса мест осуществления  медицинской деятельности с перечнем заявляемых работ  (услуг)

(с указанием при наличии: области, города, населённого пункта, улицы, номера здания, литера, номера корпуса, строения или сооружения).

Приложение №___ к  заявлению о предоставлении  лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

12

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые  зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

Выдан:________________
(наименование органа, выдавшего
документ)   

Кадастровый (условный) номер

объекты __________________________

При наличии зарегистрированного договора в Росреестре:

Дата заключения:__________________

Кадастровый (условный) номер

объекты __________________________

13.

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение №___ к  заявлению о предоставлении  лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

14

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,  необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Выдан: _________________
(наименование органа, выдавшего
документ)   
Дата выдачи: ___________
№_____________________________

15

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Выдан: _________________
(наименование органа, выдавшего
документ)   
Дата выдачи ___________

№_____________________________

16

Контактный телефон, факс  юридического лица (индивидуального предпринимателя)  и адрес электронной почты (в случае, если имеется)        

17

Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)

Адрес электронной почты:

18

Форма получения лицензии

<*>На бумажном носителе

<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*>В форме электронного документа

<*> Нужное указать

<**> Пункт 10 для иностранного юридического лица,  филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера.

Руководитель: __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, наименование должности руководителя юридического лица или его представителя/ фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя)

                                                                                             

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель/представитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель)

                                                                              ___________________________                                         _______________________

                   (инициалы, фамилия)                                                                                      (подпись)

    М.П.

(при  наличии)

«___» ___________ 20___ г.

Приложение № _____________________

к заявлению о предоставлении лицензии на

медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

Адреса мест осуществления  медицинской деятельности

с перечнем заявляемых работ  (услуг)

№ п/п

Адреса мест осуществления

медицинской деятельности

(с указанием индекса)

Перечень заявляемых работ (услуг)

_____________________________________________________________________________________________(Ф.И.О. руководителя, индивидуального предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

«__» _______ 20_____г.                                                                                                                                     

                                                                                                                                                _____________________

                                                                                                                                                                (Подпись)

                                                                                                                       М.П.

Приложение № _________________

к заявлению о предоставлении лицензии на

медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

_____________________________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________

(адрес места осуществления деятельности)

№

Виды работ

(услуг)

Наименование

медицинских изделий (оборудования,  аппаратов,  приборов,  инструментов)

№  государственной регистрации

(по регистрационному удостоверению)

_____________________________________________________________________________________________(Ф.И.О. руководителя, индивидуального предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

«__» _______ 20_____г.                                                                                                                                     

                                                                                                                                                _____________________

                                                                                                                                                                (Подпись)

                                                                                                                       М.П.

Приложение №2 

к приказу министерства здравоохранения

Оренбургской области

от___________________№__________

Входящий номер: _____________________________________________ от ___________________

                                                         (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер________________________________  от ________________________

                                             (заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Оренбургской области

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление  медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Регистрационный № __________________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                                                           (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

    <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

    <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

    <*> изменением наименования лицензиата

    <*> изменением имени, фамилии (в случае если имеется) отчества индивидуального        предпринимателя/реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

    <*> изменения места жительства индивидуального предпринимателя;

    <*> изменением адреса места нахождения лицензиата

    <*> изменением    адреса    места   осуществления   лицензиатом лицензируемого вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте осуществления деятельности

    <*> изменением    вида деятельности, перечня  работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения.

№ п/п

Сведения о заявителе

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1

Организационно-правовая форма 

2.

Полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и отчество (при наличии)  индивидуального предпринимателя;

наименование иностранного юридического лица (филиала)

3.

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии);

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

4.

Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

5.

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального  предпринимателя)  

6.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации  индивидуального предпринимателя

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице  в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан: _________________ ___________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Адрес места нахождения органа, осуществляющего регистрацию: ____________

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Выдан: _______________­­­­­­­­__________________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­________________

                            (наименование органа, выдавшего документ)

Дата:___________________________________

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан:______________ ______

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи:_________________________________-

11

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления  деятельности.

Выдан:_________________________________________________

                              (наименование органа, принявшего решение)

Дата и номер документа:____________________________________

Кадастровый (условный) номер объекта:_______________________

12.

Адрес(адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности, который изменился (которые изменились)

(в соответствии с правоустанавливающими документами на  помещение)

Адрес осуществления деятельности (по лицензии):

Адрес осуществления деятельности

(после изменения):

13

Перечень  работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе  медицинской деятельности и  в которые  нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения.

Приложение №___ к части I заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

    II. В связи с:

    <*>   намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;

    <*>   намерением лицензиата  внести изменения в указанный в лицензии перечень  выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности (выполнять новые работы, оказывать новые услуги, не указанные в лицензии);

    <*>  прекращением  деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

    <*>  прекращением  выполняемых работ (услуг)

1.

Организационно-правовая форма      

2.

Полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность.

3.

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

4.

Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

5.

Адрес места нахождения юридического лица 
(адрес места жительства индивидуального     предпринимателя)

6.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице  в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан: _________________ ___________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Адрес места нахождения органа, осуществляющего регистрацию: _____________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан :_________________ ___________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи:

10.**

Для иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в установленном порядке.

10.1

Наименование иностранного юридического лица

10.2

Наименование филиала иностранного юридического лица

10.3

Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица

Номер записи аккредитации:____________

Дата аккредитации____________________

10.4

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

10.5

Код причины постановки на учет (КПП)

11.

<*>   намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;

  <*>   намерением лицензиата  внести изменения в указанный в лицензии перечень  выполняемых работ (услуг), составляющие лицензируемый вид деятельности (выполнять новые работы, оказывать новые услуги, не указанные в лицензии);

11.1

Сведения об адресах, не указанных в лицензии, с указанием работ (услуг)

Приложение №___ к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

11.2

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности  (по адресам, указанным в лицензии)

Приложение №___ к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

11.3

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

Выдан:________________
(наименование органа, выдавшего документ)   

Кадастровый (условный) номер объекта:_______

При наличии зарегистрированного договора в Росреестре:

Дата заключения:__________________

Кадастровый (условный) номер объекта:_______

11.4

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,  необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)

Выдан: _________________
(наименование органа, выдавшего
документ)   
Дата выдачи: ___________
№_____________________________

11.5

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение №___ к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

12.

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*>  прекращением  выполняемых  работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

12.1

Сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность (с указанием даты фактического прекращения)

Адрес (согласно лицензии): ______________________

Дата фактического прекращения деятельности:________

12.2

Сведения о работах (услугах), которые лицензиат прекращает  выполнять при осуществлении медицинской деятельности (с указанием адреса и даты фактического прекращения)

Адрес (согласно лицензии):

Перечень прекращаемых  работ (услуг):

Дата фактического прекращения деятельности:

***

13.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Выдан _________________
(наименование органа, выдавшего
документ)   
Дата выдачи ___________
№___________________________

14.

Контактный телефон   лицензиата

15.

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

16.

Форма получения переоформленной лицензии

<*>На бумажном носителе

<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*>В форме электронного документа

<*>  Нужное отметить.

<**> Пункт 10 для иностранного юридического лица,  филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера.

<***> Заполнять для I и II части заявления.

Руководитель: __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, наименование должности руководителя юридического лица или его представителя/ фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя)

                                                                                             

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель/представитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель)

                                                                              ___________________________                                         _______________________

                   (инициалы, фамилия)                                                                                      (подпись)

    М.П.

(при  наличии)

                                                                                                                                              «___» ___________ 20___ г.

Приложение №___

к части I заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Перечень  работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе  медицинской деятельности и  в которые  нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения.

№ п/п

Адреса мест осуществления

медицинской деятельности

Перечень осуществляемых  работ (услуг)

________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя  юридического лица, индивидуального  предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

«__» _______ 20_____г.                                                                                                                                     

                                                                                                                                                  _______________________

                                                                                                                                                                (Подпись)

                                                                                                             М.П.

Приложение №_________________

к части II заявления о переоформлении

лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

Сведения об адресах, не указанных в лицензии, с указанием работ (услуг)

№ п/п

Адреса мест осуществления

медицинской деятельности

(с указанием индекса)

Перечень осуществляемых работ (услуг)

________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя  юридического лица, индивидуального  предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

«__» _______ 20_____г.                                                                                                                                     

                                                                                                                                                  _______________________

                                                                                                                                                                (Подпись)

                                                                                                             М.П.

Приложение №_________________

к части II заявления о переоформлении

лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности.

№ п/п

Адреса мест осуществления

медицинской деятельности

(с указанием индекса)

Перечень осуществляемых работ (услуг)

__________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя  юридического лица, индивидуального  предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

«__» _______ 20_____г.                                                                                                                                     

                                                                                                                                                  _______________________

                                                                                                                                                                (Подпись)

                                                                                                             М.П.

Приложение№___________________

к части II заявления о переоформлении

лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

________________________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

___________________________________________________________________________________________

                                                                  (адрес места осуществления деятельности)

№

Виды работ

(услуг)

Наименование

медицинских изделий (оборудования,  аппаратов,  приборов,  инструментов)

№  государственной регистрации

(по регистрационному удостоверению)

__________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя  юридического лица, индивидуального  предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

«__» _______ 20_____г.                                                                                                                                     

                                                                                                                                                  _______________________

                                                                                                                                                                (Подпись)

                                                                                                             М.П.

Приложение № 5

к приказу министерства здравоохранения

Оренбургской области

от______________________№_______________________

Входящий номер: _______________________                              от__________________________                               

                       (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: _____________________                      от__________________________

         (заполняется лицензирующим органом)                                                                                                       

                    В  министерство здравоохранения Оренбургской области

Заявление

(для юридического лица)

о предоставлении лицензии на осуществление

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Соискатель лицензии

№

п/п

Наименование

Сведения о соискателе лицензии

1

2

3

1.

Организационно-правовая форма юридического лица

2.

Полное наименование юридического лица

3.

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

4.

Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

5.

Адрес места нахождения юридического лица

6.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего регистрацию

Выдан: ________________________________

              (наименование органа, выдавшего документ)

Адрес места нахождения органа, осуществляющего регистрацию: ________________________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан: ________________________________

               (наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи:___________________

10.**

Для иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в установленном порядке.

10.1

Наименование иностранного юридического лица

10.2

Наименование филиала иностранного юридического лица

10.3

Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица

Номер записи аккредитации:____________

Дата аккредитации____________________

10.4

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

10.5

Код причины постановки на учет (КПП)

11.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Выдан:________________________
           (наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи: ___________
№_____________________________

12.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций).

Орган, выдавший лицензию:

Номер лицензии: __________________

Дата выдачи: _____________________

13.

Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений с перечнем работ и услуг,  которые соискатель лицензии намерен выполнять.

Приложение  к  заявлению

14.

Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений,  права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

(за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций).

Орган, выдавший документ:

Кадастровый (условный) номер объекта: _________________

Дата государственной регистрации права____________________________________

При наличии зарегистрированного договора в Росреестре:

Кадастровый (условный) номер объекта: _________________

Дата заключения__________________

15.

Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых соискатель лицензии намерен осуществлять деятельность, установленным требованиям.

Выдан ________________________________

       (наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи: _________________

№ заключения: ________________________

16.

Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации.

Выдан ________________________________

          (наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи: _________________

№ заключения: ________________________

17.

Контактный телефон, факс

18.

Адрес электронной почты (при наличии)

19.

Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении, прошу направить или выдать

* на бумажном носителе

* на бумажном носителе,  направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* в  форме электронного документа

20.

Лицензию прошу предоставить

* на бумажном носителе

* на бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* в форме электронного документа

<*> Нужное отметить и подчеркнуть

<**> Пункт 10 для иностранного юридического лица,  филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера.

Руководитель  юридического лица _____________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании доверенности) 

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"___" ____________ 20___ г.                                 ________________________________                              

                                                                               (подпись руководителя юридического лица

                                                                                      или уполномоченного лица)

                                                                                       М.П.

                                                                                           

Приложение к заявлению о предоставлении лицензии

на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

№ п/п

Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(указать работы и услуги согласно приложению к положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

При намерении выполнять работы (оказывать услуги), предусмотренные пунктами 2,3,27,28,43,44 Перечня работ и услуг, составляющих деятельность по обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I- III перечня

Руководитель юридического лица __________________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании доверенности) 

"___" ____________ 20___ г.                                 ________________________________                              

                                                                                         (подпись руководителя юридического лица

                                                                                                                или уполномоченного лица)

                                                                    М.П.

                                                                                              Приложение № 3

к приказу министерства здравоохранения

              Оренбургской области

от_________________№_______________

                             

    Входящий номер: ____________________________                   от__________________________                               

                               (заполняется лицензирующим органом)             

Регистрационный номер: _______________________                от__________________________

                              (заполняется лицензирующим органом)                                                                                                       

                        В министерство здравоохранения

      Оренбургской области

Заявление

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О предоставлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

Соискатель лицензии

1.

Организационно-правовая форма

2.

Полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и (при наличии) отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

4.

Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

5.

Адрес места нахождения юридического лица.

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

6.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего регистрацию или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего регистрацию

Выдан: ________________________________

             (наименование органа, выдавшего документ)

Адрес места нахождения органа, осуществляющего регистрацию: _____________________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан: ________________________________

             (наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи:________________

10. **

Для иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в установленном порядке.

10.1

Наименование иностранного юридического лица

10.2

Наименование филиала иностранного юридического лица

10.3

Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица

Номер записи аккредитации:____________

Дата аккредитации____________________

10.4

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

10.5

Код причины постановки на учет (КПП)

11.

Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии

(с указанием при наличии: почтового индекса, области, города, населённого пункта, улицы, номера здания, литеры, номера корпуса, строения или сооружения).

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

1. Аптечные организации (за исключением аптечных организаций, подведомственным федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)

Аптека готовых лекарственных форм

(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная

(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* хранение лекарственных средств для медицинского применения

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* изготовление лекарственных препаратов  для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* изготовление лекарственных препаратов  для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* хранение лекарственных средств для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптечный пункт

(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск

(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

2.Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики; амбулатория; фельдшерско-акушерский пункт; фельдшерский пункт

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

12.

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

(за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций).

Выдан:________________
(наименование органа, выдавшего документ)   

Кадастровый (условный) номер:_______

При наличии зарегистрированного договора в Росреестре:

Дата заключения:__________________

Кадастровый (условный) номер объекта:_________________________

13.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

Выдан: _________________
(наименование органа, выдавшего
документ)   
Дата выдачи: ___________
№_____________________

14.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Выдан: _________________
(наименование органа, выдавшего
документ)   
Дата выдачи: ___________
№_____________________________

15.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Выдан: _________________
(наименование органа, выдавшего документ)   
Дата выдачи: ___________
№___________________________

16.

Контактный телефон, факс

17.

Адрес электронной почты (при наличии)

18.

Уведомление о принятом решении прошу выдать или направить

* На бумажном носителе

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* В форме электронного документа

19.

Лицензию прошу оформить и предоставить

* На бумажном носителе

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* В форме электронного документа                                                                                               

<*> Нужное указать

<**> Пункт 10 для иностранного юридического лица,  филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера.

Руководитель: __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, наименование должности руководителя юридического лица или его представителя/ фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя)

                                                                                             

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель/представитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель)

___________________________                                         _______________________

                   (инициалы, фамилия)                                                                                      (подпись)

    М.П.

(при  наличии)

                                                                                                                   «___» ___________ 20___ г.

              Приложение № 6

к приказу министерства здравоохранения

Оренбургской области

от_________________№_______________

Входящий номер: ______________________________________             от__________________________                               

                                      (заполняется лицензирующим органом)

        Регистрационный номер: _________________________                   от__________________________

                                       (заполняется лицензирующим органом)                                                                                                       

              В министерство здравоохранения

                                                                                                                       Оренбургской области

Заявление

(для юридического лица)

о переоформлении лицензии на осуществление

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

регистрационный № ________________ лицензии, от «________»_______________20__г.,

предоставленной_________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

* изменением наименования юридического лица;

* изменением адреса места нахождения юридического лица;

*изменением адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности (при фактически неизменном месте осуществления деятельности);

* изменением вида деятельности, перечня  работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения.

*)Нужное отметить и подчеркнуть

№

п/п

Наименование

Новые сведения о лицензиате  или его правопреемнике

1

2

3

1.

Организационно-правовая форма юридического лица

2.

Полное наименование юридического лица.

Наименование иностранного юридического лица (филиала)

3.

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

4.

Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

5.

Адрес места нахождения юридического лица

6.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан: _______________

(наименование органа, выдавшего документ)

Адрес места нахождения органа, осуществляющего регистрацию: ____________

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан: _______________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата:_______________________________

9.

Идентификационный номер налогоплательщика 

10.

Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе

Выдан: _______________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи:_________________

11.

Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, которые изменились

(с указанием (при наличии) почтового индекса, области, города, населенного пункта, улицы, номера здания, литеры, номера корпуса, строения или сооружения)

Адрес осуществления деятельности (по лицензии):

Адрес осуществления деятельности (после изменения):

12.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса (адресов) места осуществления деятельности

Выдан:_________________________________________________

                              (наименование органа, принявшего решение)

Дата и номер документа:____________________________________

Кадастровый (условный) номер объекта:_______________________

13.

Виды деятельности, перечень  работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе  деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и  в которые  нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения, с указанием адреса (адресов) места осуществления деятельности

В связи с:

*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (намерением лицензиата прекратить  деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии);

*намерением  лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (намерением лицензиата прекратить  деятельность по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанный в лицензии);

*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида  деятельности юридическим лицом (намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии);

*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие  лицензируемый вид деятельности, ранее не указанные в лицензии).

*) Нужное отметить и подчеркнуть

№

п/п

Наименование

Сведения о лицензиате

1

2

3

1.

Организационно-правовая форма юридического лица

2.

Полное наименование юридического лица

3.

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

4.

Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

5.

Адрес места нахождения юридического лица

6.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан: _______________

(наименование органа, выдавшего документ)

Адрес места нахождения органа, осуществляющего регистрацию: _____________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан: _______________

(наименование органа, выдавшего документ)

10. **

Для иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в установленном порядке.

10.1.

Наименование иностранного юридического лица

10.2

Наименование филиала иностранного юридического лица

10.3

Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица

Номер записи аккредитации:____________

Дата аккредитации____________________

10.4

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

10.5

Код причины постановки на учет (КПП)

11.

  *в связи с изменением адреса (адресов) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (намерением  лицензиата прекратить  деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии)

11.1

Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которому (которым) лицензиат прекращает деятельность, с указанием даты фактического прекращения

Адрес (согласно лицензии): ______________________

Дата фактического прекращения деятельности:________

12.

*в связи с намерением  лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (намерением лицензиата прекратить  деятельность по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанный в лицензии)

12.1.

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат намерен прекратить (с указанием адреса (адресов) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и даты фактического прекращения)

Адрес (согласно лицензии):

Перечень прекращаемых  работ (услуг):

Дата фактического прекращения деятельности:

13.

* в связи с изменением адреса (адресов) мест осуществления лицензируемого вида  деятельности юридическим лицом (намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу (адресам), не указанным в лицензии):

13.1

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(для медицинских организаций).

Орган, выдавший лицензию:

Номер лицензии:

Дата выдачи:

113.2

Адрес (адреса) по которому лицензиат намерен осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (с перечнем работ и услуг,  которые лицензиат намерен выполнять).

Приложение к заявлению

13.3

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

(за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций).

Орган, выдавший документ: ______________

Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется)_________________

Дата государственной регистрации права____________________________________

При наличии зарегистрированного договора  в Росреестре:

Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется)_________________

Дата заключения__________________

13.4

Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых лицензиат намерен осуществлять деятельность, установленным требованиям.

Выдан _________________
(наименование органа, выдавшего документ)   

Дата выдачи: ___________

№ заключения:_________________

13.5

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Выдан _________________
(наименование органа, выдавшего
документ)   
Дата выдачи: ___________
№______________________

14.

*в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие  лицензируемый вид деятельности, ранее не указанные в лицензии)

14.1

Сведения о новых работах  (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности.

(с указанием (при наличии) почтового индекса, области, города, населенного пункта, улицы, номера здания, литеры, номера корпуса, строения или сооружения)

Приложение к заявлению

***

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Выдан _________________
(наименование органа, выдавшего документ)   
Дата выдачи: ___________
№_____________________

Контактный номер телефон, номер факса

Адрес электронной почты (при наличии)

Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении, прошу направить или выдать

* на бумажном носителе

* на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* в форме электронного документа

Лицензию прошу предоставить

* на бумажном носителе

* на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* в форме электронного документа

<*>  Нужное отметить.

<**> Пункт 10 для иностранного юридического лица,  филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера.

<***> Заполнять для I и II части заявления.

Руководитель  юридического лица _____________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании доверенности) 

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"___" ____________ 20___ г.                                 ________________________________                              

                                                                               (подпись руководителя юридического лица

                                                                                      или уполномоченного лица)

                                                                                       М.П.

Приложение № ____ к заявлению о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

№ п/п

Адрес (адреса) по которому лицензиат намерен осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(указать работы и услуги согласно приложению к положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

При намерении выполнять работы (оказывать услуги), предусмотренные пунктами 2,3,27,28,43,44 Перечня работ и услуг, составляющих деятельность по обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I- III перечня.

Руководитель  юридического лица __________________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании доверенности)

"___" ____________ 20___ г.                                 ________________________________                              

                                                                                         (подпись руководителя юридического лица

                                                                                                                или уполномоченного лица)

                                                                    М.П.

Приложение № ______ к заявлению о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

№ п/п

Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (согласно лицензии)

Сведения о новых работах  (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

(указать работы и услуги согласно приложению к положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

При намерении выполнять работы (оказывать услуги), предусмотренные пунктами 2,3,27,28,43,44 Перечня работ и услуг, составляющих деятельность по обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I- III перечня.

Руководитель  юридического лица __________________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании доверенности) 

"___" ____________ 20___ г.                                 ________________________________                              

                                                                                         (подпись руководителя юридического лица

                                                                                                                или уполномоченного лица)

                                                                    М.П.

                                         

                            Приложение № 4

к приказу министерства здравоохранения

              Оренбургской области

от_________________№_______________

Входящий номер: ____________________________                   от__________________________                               

                               (заполняется лицензирующим органом)             

Регистрационный номер: _______________________                от__________________________

                              (заполняется лицензирующим органом)                                                                                                       

                 В министерство здравоохранения

              Оренбургской области

             

Заявление

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

о переоформлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

регистрационный № ___________________ лицензии, от «____»_____________20____г.,

предоставленной_________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

*реорганизацией юридических лиц в форме слияния;              

* изменением наименования юридического лица;

* изменением адреса места нахождения юридического лица;

*изменением имени, фамилии (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя/реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

* изменения места жительства индивидуального предпринимателя;

*изменением адресов, мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

* изменением вида деятельности, перечня  работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения.

*) Нужное отметить и подчеркнуть

№

п/п

Сведения о заявителе

Новые сведения о лицензиате  или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма лицензиата

2.

Полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и (при наличии) отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

наименование иностранного юридического лица

3.

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

4.

Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

5.

Адрес места нахождения юридического лица;

адрес места жительства индивидуального предпринимателя

6.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан: _______________

(наименование органа, выдавшего документ)

Адрес места нахождения органа, осуществляющего регистрацию: _________________________

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений  в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан: ____________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата:________________________

9.

Идентификационный номер налогоплательщика  (юридического лица; индивидуального предпринимателя)

10.

Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица, индивидуального предпринимателя) на учет в налоговом органе

Выдан: _______________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи:_____________

11.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

Наименование органа, выдавшего документ:_____________   

Дата и номер документа:________________

Кадастровый (условный) номер объекта:_______________________

12.

Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, которые изменились

(с указанием (при наличии) почтового индекса, области, города, населённого пункта, улицы, номера здания, литеры, номера корпуса, строения или сооружения)

Адрес места осуществления деятельности (по лицензии)

Адрес места осуществления  деятельности (после изменения):

13.

Перечень  работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе  фармацевтической  деятельности и  в которые  нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения

Приложение №___ к части I заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической  деятельности

II. В связи с:

*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (намерением лицензиата прекратить  деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии);

*намерением  лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанный в лицензии);

* изменением адресов мест осуществления фармацевтической деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии);

*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (намерением лицензиата внести изменения, в указанный в лицензии перечень  выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии);

Заявитель

1.

Организационно-правовая форма  

2.

Полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и (при наличии) отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

4.

Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

5.

Адрес места нахождения юридического лица;

адрес места жительства индивидуального предпринимателя

6.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан: _______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Адрес места нахождения органа, осуществляющего регистрацию: _________________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика (юридического лица, индивидуального предпринимателя)

9.

Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица, индивидуального предпринимателя) на учет в налоговом органе

Выдан: _______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

10.**

Для иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в установленном порядке.

10.1

Наименование иностранного юридического лица

10.2

Наименование филиала иностранного юридического лица

10.3

Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица

Номер записи аккредитации:____________

Дата аккредитации____________________

10.4

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

10.5

Код причины постановки на учет (КПП)

11.

* в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (намерением  лицензиата прекратить  деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии)

11.1

Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность (с датой фактического прекращения деятельности).

Адрес (согласно лицензии): _________________________

Дата фактического прекращения деятельности:

12.

*в связи с намерением  лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанный в лицензии)

12.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает при осуществлении фармацевтической деятельности  с указанием адреса (адресов) прекращения и даты фактического прекращения деятельности

Адрес (согласно лицензии): _________________________

Перечень прекращаемых  работ (услуг):_______________

Дата фактического прекращения деятельности:_________

13.

*в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемой деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии)

13.1

Сведения, о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием сведений о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения)

Приложение №_____ к части I I заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической  деятельности

13.2

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности   помещений, оборудования  соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Выдан________________
(наименование органа, выдавшего документ)   

Кадастровый (условный) номер объекта:_______

При наличии зарегистрированного договора в Росреестре:

Дата заключения:__________________

Кадастровый (условный) номер объекта:_______

13.3

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

Приложение №_____ к части I I заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической  деятельности

13.4

Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности – для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу

Приложение №_____ к части I I заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической  деятельности

13.5

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил  выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Выдан: _________________
(наименование органа, выдавшего документ)   
Дата выдачи: ___________
№___________________________

14.

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (намерением лицензиата внести изменения, в указанный в лицензии перечень  выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии)

14.1

Сведения о новых  работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения.

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

(с указанием при наличии: почтового индекса, области, города, населённого пункта, улицы, номера здания, литеры, номера корпуса, строения или сооружения).

Приложение №_____ к части I I заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической  деятельности

14.2

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций

Приложение №_____ к части I I заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической  деятельности

14.3

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

Приложение №_____ к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической  деятельности (перечень оборудования)

14.4

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке)

Выдан: _________________
(наименование органа, выдавшего документ)   
Дата выдачи: ___________
№___________________________

  ***

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Выдан: _________________
(наименование органа, выдавшего документ)   
Дата выдачи: ___________
№___________________________

Контактный номер телефон, номер факса

Адрес электронной почты (при наличии)

Уведомление о принятом решении прошу выдать или направить

*На бумажном носителе

*На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

*В форме электронного документа

Лицензию прошу предоставить

*На бумажном носителе

*На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

*В форме электронного документа

<*>  Нужное отметить.

<**> Пункт 10 для иностранного юридического лица,  филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера.

<***> Заполнять для I и II части заявления.

Руководитель: __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, наименование должности руководителя юридического лица или его представителя/ фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя)

                                                                                             

просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель/представитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель)

____________________________                                         _______________________

                   (инициалы, фамилия)                                                                                                         (подпись)

    М.П.

(при  наличии)

«___» ___________ 20___ г.

  Приложение №___ к части I

заявления о переоформлении лицензии

                  на осуществление фармацевтической

              деятельности

Просим переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности и указать виды работ (услуг) мест осуществления фармацевтической деятельности, ранее указанные в лицензии с учетом   Постановления Правительства Российской Федерации от 22.12.2011г. №1081

«О лицензировании фармацевтической деятельности»

Сведения об адресе (адресах) места осуществления лицензируемого вида деятельности, ранее указанные в лицензии.

Сведения о работах (услугах) при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

1. Аптечные организации

Аптека готовых лекарственных форм

(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная

(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* изготовление лекарственных препаратов  для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* хранение лекарственных средств для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* изготовление лекарственных препаратов  для медицинского применения, в том числе асептических

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* хранение лекарственных средств для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптечный пункт

(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск

(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

2.Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерско-акушерский пункт

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

                                                                                                                                         *) Нужное выбрать.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель/представитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель)

____________________________                                         _______________________

                   (инициалы, фамилия)                                                                                                         (подпись)

    М.П.

(при  наличии)

«___» ___________ 20___ г.

             

Приложение №___ к части I I

                 заявления о переоформлении

                    лицензии на осуществление

                                                                                                                             фармацевтической  деятельности

Сведения о новом адресе (адресах) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием работ (услуг).

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Аптечные организации

Аптека готовых лекарственных форм

(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная

(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* изготовление лекарственных препаратов  для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* хранение лекарственных средств для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* изготовление лекарственных препаратов  для медицинского применения, в том числе асептических

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* хранение лекарственных средств для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптечный пункт

(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск

(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

2.Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерско-акушерский пункт

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

                                                                                                      *) Нужное выбрать..

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель/представитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель)

____________________________                                         _______________________

                   (инициалы, фамилия)                                                                                                         (подпись)

    М.П.

(при  наличии)

«___» ___________ 20___ г.

              Приложение №___ к части I I

              заявления о переоформлении

              лицензии на осуществление

                                                                                                                                                                                                    фармацевтической  деятельности

№

п/п

ФИО

специалиста

Реквизиты документа о высшем или среднем профессиональном образовании (диплома)

Реквизиты сертификата специалиста

(документа об аккредитации)

регистрационный

номер

дата выдачи

регистрационный

номер

дата выдачи

1

2

3

4

5

6

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель/представитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель)

___________________________                                         _______________________

                   (инициалы, фамилия)                                                                                                         (подпись)

    М.П.

(при  наличии)

«___» ___________ 20___ г.

              Приложение №___ к части I I

                       заявления о переоформлении

                    лицензии на осуществление

                                                                                                                                                                                                      фармацевтической деятельности

Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности – для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств, для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу.

№

п/п

ФИО

Наименование и реквизиты документа о профессиональном образовании

Реквизиты сертификата специалиста (документа об аккредитации)

(номер и дата)

Данные документа о дополнительном профессиональном образовании ( кем выдан, дата выдачи, номер)

1

2

4

5

6

             

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель/представитель организации-заявителя/

___________________________                                         _______________________

                   (инициалы, фамилия)                                                                                                         (подпись)

    М.П.

(при  наличии)

«___» ___________ 20___ г.

              Приложение №___ к части I I

                   заявления о переоформлении

                   лицензии на осуществление

                                                                                              фармацевтической  деятельности

Сведения о новых  работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения с указанием адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности.

Аптечные организации

Аптека готовых лекарственных форм

(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная

(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* изготовление лекарственных препаратов  для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* хранение лекарственных средств для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* изготовление лекарственных препаратов  для медицинского применения, в том числе асептических

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* хранение лекарственных средств для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптечный пункт

(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск

(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

2.Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерско-акушерский пункт

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

                                                                                        *) Нужное выбрать..

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель/представитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель)

_______________________                                      _______________________

                   (инициалы, фамилия)                                                               (подпись)

    М.П.

(при  наличии)

«___» ___________ 20___ г.

Приложение № 7

к приказу министерства здравоохранения

Оренбургской области

от____________№___________

Опись документов

на предоставление лицензии по фармацевтической деятельности.

Настоящим удостоверяется, что ______________________________________(наименование соискателя лицензии), представил __________ (ФИО соискателя лицензии) ________________________________ представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Оренбургской области принял от соискателя лицензии  нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1.

Опись

2.

Заявление  о предоставлении лицензии

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или  на  ином  законном  основании   помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности     помещений, соответствующих  установленным  требованиям,  права   на       которые не зарегистрированы в Едином государственном  реестре  прав  на   недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)

5.

Копии  документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)

6.

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов – для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

7.

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности (для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций)

8.

Копии документов или заверенные в установленном порядке   выписки из документов, которые подтверждают  наличие  необходимого  стажа  работы  по    специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными средствами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением (за исключением медицинских организаций)

9.

Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование  (доверенность)

Документы сдал

соискатель лицензии/представитель

соискателя лицензии /:

___________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

__________________________________

(реквизиты доверенности)

(дата)_____________________________

Документы принял

должностное лицо лицензирующего органа:

_____________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

дата  ________________________________

Входящий № _________________________

              Приложение № 8

                к приказу министерства здравоохранения

              Оренбургской области

              от____________№___________

Опись документов

на переоформление лицензии по фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

в лице представителя лицензиата ___________________________________________(Ф.И.О.), представил в лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Оренбургской области, нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

I. В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

*  реорганизацией юридических лиц в форме слияния;              

* изменением наименования юридического лица;

* изменением адреса места нахождения юридического лица;

* изменением имени, фамилии (при наличии) отчества индивидуального  предпринимателя/реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

* изменения места жительства индивидуального предпринимателя;

* изменением адресов, мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности (при фактически неизменном месте осуществления деятельности);

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (намерением лицензиата прекратить  деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии);

*    намерением  лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанный в лицензии);

* изменением вида деятельности, перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности

* изменением  перечня  работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения;

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (намерением лицензиата внести изменения, в указанный в лицензии перечень  выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии).

(*  нужное выбрать)

№ п/п

Наименование документов

Количество листов

1.

Опись документов

2.

Заявление о переоформлении лицензии

3.

Оригинал действующей лицензии

4.

Доверенность (в случае, если документы предоставляются не руководителем)    

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления фармацевтической деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии);

(*  нужное выбрать)

№ п/п

Наименование документа

Количество листов

1

2

3

1.

Опись документов

2.

Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)

4.

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)

5.

Оригинал действующей лицензии (ий)

6.

Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование (доверенность)

Документы сдал

соискатель лицензии/представитель

соискателя лицензии /:

___________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

__________________________________

(реквизиты доверенности)

(дата)_____________________________

Документы принял

должностное лицо лицензирующего органа:

_____________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

дата  ________________________________

Входящий № _________________________