О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ, ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 13 ОКТЯБРЯ 2016 ГОДА № 389 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВ...



Утратил силу приказом Департамента социальной защиты, опеки и попечительства, труда и занятости Орловской области от 14.05.2019 г. № 166

ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ, ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 24.07.2018 г. № 267

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ, ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 13 ОКТЯБРЯ 2016 ГОДА № 389 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ДЕПАРТАМЕНТОМ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ, ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПОЖИЛЫХ ГРАЖДАН И ИНВАЛИДОВ НА СТАЦИОНАРНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ В ДОМА-ИНТЕРНАТЫ»

В целях приведения нормативной правовой базы Орловской области в соответствие с действующим законодательством Российской Федерации п р и к а з ы в а ю:

1. Внести в приложение к приказу Департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Орловской области от 13 октября 2016 года № 389 «Об утверждении административного регламента предоставления Департаментом социальной защиты населения, опеки и попечительства Орловской области государственной услуги по направлению пожилых граждан и инвалидов на стационарное социальное обслуживание в дома-интернаты» следующие изменения:

1) в абзаце 12 пункта 4 слова «сотрудников», «(далее – специалисты Департамента, должностные лица Департамента)» заменить соответственно словами «специалистов», «(далее также – специалисты, должностные лица, должностные лица Департамента)»;

2) пункт 10 изложить в следующей редакции:

«10. Для предоставления государственной услуги заявитель (законный представитель) представляет документы:

1) при направлении в дом-интернат для престарелых и инвалидов, геронтологический центр, дом-интернат малой вместимости для граждан пожилого возраста и инвалидов, центр социального обслуживания населения, в том числе комплексный (дом ветеранов) заявитель (законный представитель) прилагает следующие документы:

заявление о предоставлении социальных услуг по форме, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28 марта 2014 года № 159н «Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг» (далее – заявление);

документ, удостоверяющий личность и подтверждающий место жительства и (или) пребывания, фактического проживания получателя социальных услуг и представителя (при обращении представителя);

документ, подтверждающий полномочия представителя (при обращении представителя);

медицинская карта установленной формы с указанием информации о состоянии здоровья получателя социальных услуг на момент обращения: терапевта, фтизиатра, дерматолога-венеролога, стоматолога, хирурга, офтальмолога, психиатра, онколога, невролога, нарколога, степени транспортабельности (мобильности) с заключением уполномоченной медицинской организации с привлечением врача-психиатра установленной формы, с указанием: основного и сопутствующих диагнозов, наличия или отсутствия показаний к стационарному обслуживанию (запись о частичной или полной утрате навыков к самообслуживанию при наличии показаний), рекомендуемого типа интерната с заключением уполномоченной медицинской организации об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания, перечень которых утверждается в соответствии с частью 3 статьи 18 Федерального закона от 28 декабря 2013 года № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» (приложение 2 к регламенту);

результаты лабораторных исследовании: на дифтерию (действителен 14 дней); на группу возбудителей кишечных инфекций (действителен 14 дней с момента забора материала); яйца гельминтов (действителен 10 дней); на реакцию Вассермана (RW) (действителен 90 дней), на наличие австралийского антигена в крови HBs (гепатит В) (действителен 90 дней); на маркер гепатита С (HCV) (действителен 90 дней); на ВИЧ (действителен 90 дней); общий анализ крови (действителен 10 дней), кровь на сахар (действителен 10 дней), общий анализ мочи (действителен 10 дней);

флюорографическое исследование или результат исследования мокроты на БК (действителен 6 месяцев);

справка о профилактических прививках (при наличии);

справка об отсутствии инфекционных заболеваний у получателя социальных услуг;

полис обязательного медицинского страхования и страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (представляется по собственной инициативе);

справка бюро медико-социальной экспертизы о наличии группы инвалидности и индивидуальная программа реабилитации и абилитации (для лиц, признанных инвалидами);

акт обследования материально-бытовых условий проживания с указанием информации о нуждаемости в стационарном социальном обслуживании (для защиты прав и интересов получателя социальных услуг), (срок давности не более полугода);

документы установленного образца, подтверждающие право на меры социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством (представляются по собственной инициативе);

справка о доходах получателя социальных услуг за последний год;

2 фотографии 3 х 4 см (при наличии);

Индивидуальная программа (при наличии действующей Индивидуальной программы);

2) при направлении в психоневрологический интернат прилагаются следующие документы:

заявление;

документ, удостоверяющий личность и подтверждающий место жительства и (или) пребывания, фактического проживания получателя социальных услуг и представителя (при обращении представителя);

документ, подтверждающий полномочия представителя (при обращении представителя);

медицинская карта установленной формы с указанием информации о состоянии здоровья получателя социальных услуг на момент обращения: терапевта, фтизиатра, дерматолога-венеролога, стоматолога, хирурга, офтальмолога, психиатра, онколога, невролога, нарколога, степени транспортабельности (мобильности) с заключением уполномоченной медицинской организации с привлечением врача-психиатра установленной формы, с указанием: наличия психическою расстройства (развернутый диагноз), лишающего его возможности находиться в неспециализированном учреждении для социального обслуживания; неспособности дееспособного лица, а также лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, написать заявление о принятии на стационарное социальное обслуживание лично (при наличии); в отношении дееспособного лица - также и об отсутствии оснований для постановки перед судом вопроса о признании его недееспособным; рекомендуемого типа интерната с заключением уполномоченной медицинской организации об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания, перечень которых утверждается в соответствии с частью 3 статьи 18 Федерального закона от 28 декабря 2013 года № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» (приложение 2 к регламенту);

результаты лабораторных исследовании: на дифтерию (действителен 14 дней); на группу возбудителей кишечных инфекций (действителен 14 дней с момента забора материала); яйца гельминтов (действителен 10 дней); на реакцию Вассермана (RW) (действителен 90 дней), на наличие австралийского антигена в крови HBs (гепатит В) (действителен 90 дней); на маркер гепатита С (HCV) (действителен 90 дней); на ВИЧ (действителен 90 дней); общий анализ крови (действителен 10 дней), кровь на сахар (действителен 10 дней), общий анализ мочи (действителен 10 дней);

флюорографическое исследование или результат исследования мокроты на БК (действителен 6 месяцев);

справка о профилактических прививках (при наличии);

справка об отсутствии инфекционных заболеваний у получателя социальных услуг;

полис обязательного медицинского страхования и страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (представляется по собственной инициативе);

справка бюро медико-социальной экспертизы о наличии группы инвалидности и индивидуальная программа реабилитации и абилитации (для лиц, признанных инвалидами);

решение суда о признании лица недееспособным (при наличии);

решение суда о признании лица ограниченно дееспособным (при наличии);

решение органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя) в отношении лиц, нуждающихся в установлении опеки (попечительства) (при наличии);

решение органа опеки и попечительства о направлениив психоневрологический интернат, принятого на основании заключенияврачебной комиссии с участием врача - психиатра (в отношении лица,признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно подать личное заявление о помещении в психоневрологический интернат, либо при отсутствии опекуна);

постановление суда, подтверждающее обоснованность решения органов опеки и попечительства о направлении недееспособного гражданина в психоневрологический интернат в случае отсутствия письменного заявления гражданина о направлении в психоневрологический интернат, а также при отсутствии опекуна;

акт обследования материально-бытовых условий проживания с указанием информации о наличии жилья у получателя социальных услуг (для защиты прав и интересов получателя социальных услуг), (срок давности не более полугода) и о нуждаемости в стационарном социальном обслуживании, составленный органом опеки и попечительства, для недееспособных граждан;

акт обследования материально-бытовых условий проживания с указанием информации о нуждаемости в стационарном социальном обслуживании для дееспособных граждан;

документы установленного образца, подтверждающие право на меры социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством (представляются по собственной инициативе);

справка о доходах получателя социальных услуг за последний год;

2 фотографии 3 х 4 см (при наличии);

Индивидуальная программа (при наличии действующей Индивидуальной программы);

3) при направлении в центр социального обслуживания населения, в том числе комплексный (хосписное отделение) прилагаются следующие документы:

заявление;

документ, удостоверяющий личность и подтверждающий место жительства и (или) пребывания, фактического проживания получателя социальных услуг и представителя (при обращении представителя);

документ, подтверждающий полномочия представителя (при обращении представителя);

медицинская карта установленной формы с указанием информации о состоянии здоровья получателя социальных услуг на момент обращения: терапевта, фтизиатра, дерматолога-венеролога, стоматолога, хирурга, офтальмолога, психиатра, онколога, невролога, нарколога, степени транспортабельности (мобильности) с заключением уполномоченной медицинской организации, подтверждающим инкурабельное состояние, и об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания, перечень которых утверждается в соответствии с частью 3 статьи 18 Федерального закона от 28 декабря 2013 года № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» (приложение 2 к регламенту);

результаты лабораторных исследовании: на дифтерию (действителен 14 дней); на группу возбудителей кишечных инфекций (действителен 14 дней с момента забора материала); яйца гельминтов (действителен 10 дней); на реакцию Вассермана (RW) (действителен 90 дней), на наличие австралийского антигена в крови HBs (гепатит В) (действителен 90 дней); на маркер гепатита С (HCV) (действителен 90 дней); на ВИЧ (действителен 90 дней); общий анализ крови (действителен 10 дней), кровь на сахар (действителен 10 дней), общий анализ мочи (действителен 10 дней);

флюорографическое исследование или результат исследования мокроты на БК (действителен 6 месяцев);

справка о профилактических прививках (при наличии);

справка об отсутствии инфекционных заболевании у получателя социальных услуг;

полис обязательного медицинского страхования и страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (представляется по собственной инициативе);

справка бюро медико-социальной экспертизы о наличии группы инвалидности и индивидуальная программа реабилитации и абилитации (для лиц, признанных инвалидами);

акт обследования материально-бытовых условий проживания с указанием информации о нуждаемости в стационарном социальном обслуживании (срок давности не более полугода);

документы установленного образца, подтверждающие право на меры социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством (представляются по собственной инициативе);

справка о доходах получателя социальных услуг за последний год;

2 фотографии 3 х 4 см (при наличии);

Индивидуальная программа (при наличии действующей Индивидуальной программы);

4) при направлении в детский дом-интернат для детей с умственно-физическими недостатками прилагаются следующие документы:

заявление;

свидетельство о рождении (для детей до 14 лет) и вкладыш в свидетельство о рождении, подтверждающего наличие у ребенка гражданства Российской Федерации, паспорт (для детей старше 14 лет) и представителя (при обращении представителя);

документ, подтверждающий место жительства и (или) пребывания, фактического проживания получателя социальных услуг и представителя (при обращении представителя);

документ, подтверждающий полномочия представителя (при обращении представителя);

полис обязательного медицинского страхования и страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (представляется по собственной инициативе);

справка бюро медико-социальной экспертизы о наличии группы инвалидности и индивидуальная программа реабилитации и абилитации;

выписка из истории болезни или амбулаторной карты с указанием перенесенных заболеваний, операции, факторов риска;

заключение психолого-медико-педагогической комиссии, выданное не ранее чем за 12 месяцев до направления в детский дом-интернат для детей с умственно-физическими недостатками и содержащее сведения о возможности и (или) необходимости освоения несовершеннолетним адаптационной образовательной программы;

медицинская карта установленной формы с указанием информации о состоянии здоровья ребенка на момент обращения: педиатра, фтизиатра, дерматолога-венеролога, стоматолога, хирурга, окулиста, психиатра, онколога, инфекциониста; степени транспортабельности (мобильности) – передвигается самостоятельно, находится па постельном режиме, передвигается по комнате, на кресле-коляске с заключением уполномоченной медицинской организации с привлечением врача-психиатра установленной формы с указанием: наличия у ребенка степени умственной отсталости, в том числе, отягощенной психоневрологической симптоматикой, лишающего его возможности находиться в специальном (коррекционном) образовательном учреждении VIII вида, рекомендуемого типа интерната с заключением уполномоченной медицинской организации об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания, перечень которых утверждается в соответствии с частью 3 статьи 18 Федерального закона от 28 декабря 2013 года № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» (приложение 2 к регламенту);

результаты лабораторных исследовании: на дифтерию (действителен 14 дней); на группу возбудителей кишечных инфекций (действителен 14 дней с момента забора материала); яйца гельминтов (действителен 10 дней); на реакцию Вассермана (RW) (действителен 90 дней), на наличие австралийского антигена в крови HBs (гепатит В) (действителен 90 дней); на маркер гепатита С (HCV) (действителен 90 дней); на ВИЧ (действителен 90 дней); общий анализ крови (действителен 10 дней), кровь на сахар (действителен 10 дней), общий анализ мочи (действителен 10 дней);

флюорографическое исследование (дети-инвалиды старше 14 лет) или результат исследования мокроты на БК (действителен 6 месяцев);

справка о профилактических прививках (при наличии);

справка об отсутствии инфекционных заболеваний у получателя социальных услуг;

решение органа опеки и попечительства о направлении несовершеннолетнего на содержание и воспитание в дом-интернат для детей с умственно-физическими недостатками (в отношении детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей);

распоряжение (постановление) администрации муниципального образования о закреплении жилой площади за несовершеннолетним или документ, подтверждающий гарантированное включение несовершеннолетнего в региональный список по месту первичного выявления несовершеннолетнего с указанием номера очереди (для детей от 14 лет);

акт обследования жилого помещения, закрепленного за несовершеннолетним, справки о его сохранности, состоянии (срок давности не более полугода), составленный органом опеки и попечительства;

педагогическая характеристика (при наличии), табель успеваемости (для детей, начавших обучение);

2 фотографии 3 х 4 см (при наличии);

документы, подтверждающие статус детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе: свидетельства о смерти родителей; решение суда о лишении родительских прав или об ограничении родителей в родительских правах и взыскании алиментов с родителей, о признании родителей безвестно отсутствующими, умершими, недееспособными (ограниченно дееспособными); решение суда о назначении родителю наказания в виде лишения свободы; справка об отбывании родителями наказания в учреждениях, исполняющих наказание в виде лишения свободы, либо о нахождении родителей в местах содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений; справка из органов внутренних дел о розыске родителей; заявление родителей (единственного родителя) о согласии на усыновление (удочерение) ребенка (при наличии); документы об обнаружении найденного (подкинутого) ребенка, выданные органами внутренних дел или органами опеки и попечительства (при наличии);

свидетельство о государственной регистрации права на недвижимое имущество (при наличии);

договор на открытие счета, сберегательные книжки, оформленные на имя несовершеннолетнего, реквизиты счетов в кредитных организациях;

справка о составе семьи, адреса родственников ребенка (бабушки, дедушки, братья, сестры);

Индивидуальная программа (при наличии действующей Индивидуальной программы);

5) при направлении в детский дом-интернат для детей с физическими недостатками прилагаются следующие документы:

заявление;

свидетельство о рождении (для детей до 14 лет) и вкладыш в свидетельство о рождении, подтверждающего наличие у ребенка гражданства Российской Федерации, паспорт (для детей старше 14 лет) и представителя (при обращении представителя);

документ, подтверждающий место жительства и (или) пребывания, фактического проживания получателя социальных услуг и представителя (при обращении представителя);

документ, подтверждающий полномочия представителя (при обращении представителя);

полис обязательного медицинского страхования и страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (представляется по собственной инициативе);

справка бюро медико-социальной экспертизы о наличии группы инвалидности и индивидуальная программа реабилитации и абилитации;

выписка из истории болезни или амбулаторной карты с указанием перенесенных заболеваний, операции, факторов риска;

заключение психолого-медико-педагогической комиссии, выданное не ранее чем за 12 месяцев до направления в детский дом-интернат с физическими недостатками и содержащее сведения о возможности и (или) необходимости освоения несовершеннолетним адаптационной образовательной программы;

медицинская карта установленной формы с указанием информации о состоянии здоровья ребенка на момент обращения: педиатра, фтизиатра, дерматолога-венеролога, стоматолога, хирурга, окулиста, психиатра, онколога, инфекциониста; степени транспортабельности (мобильности) – передвигается самостоятельно, находится па постельном режиме, передвигается по комнате, на кресле-коляске; рекомендуемого типа интерната с заключением уполномоченной медицинской организации об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания, перечень которых утверждается в соответствии с частью 3 статьи 18 Федерального закона от 28 декабря 2013 года № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» (приложение 2 к регламенту);

результаты лабораторных исследовании: на дифтерию (действителен 14 дней); на группу возбудителей кишечных инфекций (действителен 14 дней с момента забора материала); яйца гельминтов (действителен 10 дней); на реакцию Вассермана (RW) (действителен 90 дней), на наличие австралийского антигена в крови HBs (гепатит В) (действителен 90 дней); на маркер гепатита С (HCV) (действителен 90 дней); на ВИЧ (действителен 90 дней); общий анализ крови (действителен 10 дней), кровь на сахар (действителен 10 дней), общий анализ мочи (действителен 10 дней);

флюорографическое исследование (дети-инвалиды старше 14 лет) или результат исследования мокроты на БК (действителен 6 месяцев);

справка о профилактических прививках (при наличии);

справка об отсутствии инфекционных заболеваний у получателя социальных услуг;

решение органа опеки и попечительства о направлениинесовершеннолетнего на содержание и воспитание в дом-интернат длядетей с физическими недостатками (в отношении детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей);

распоряжение (постановление) администрации муниципальногообразования о закреплении жилой площади за несовершеннолетним или документ, подтверждающий гарантированное включение несовершеннолетнего в региональный список по месту первичного выявления несовершеннолетнего с указанием номера очереди (для детей от 14 лет);

акт обследования жилого помещения, закрепленного за несовершеннолетним, справки о его сохранности, состоянии (срок давности не более полугода), составленный органом опеки и попечительства;

педагогическая характеристика (при наличии), табель успеваемости (для детей, начавших обучение);

2 фотографии 3 х 4 см (при наличии);

документы, подтверждающие статус детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе: свидетельства о смерти родителей; решение суда о лишении родительских прав или об ограничении родителей в родительских правах и взыскании алиментов с родителей, о признании родителей безвестно отсутствующими, умершими, недееспособными (ограниченно дееспособными); решение суда о назначении родителю наказания в виде лишения свободы; справка об отбывании родителями наказания в учреждениях, исполняющих наказание в виде лишения свободы, либо о нахождении родителей в местах содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений; справка из органов внутренних дел о розыске родителей; заявление родителей (единственного родителя) о согласии на усыновление (удочерение) ребенка (при наличии); документы об обнаружении найденного (подкинутого) ребенка, выданные органами внутренних дел или органами опеки и попечительства (при наличии);

свидетельство о государственной регистрации права на недвижимое имущество (при наличии);

договор на открытие счета, сберегательные книжки, оформленные на имя несовершеннолетнего, реквизиты счетов в кредитных организациях;

справка о составе семьи, адреса родственников ребенка (бабушки, дедушки, братья, сестры);

Индивидуальная программа (при наличии действующей Индивидуальной программы);

6) при направлении в специальный дом-интернат для престарелых и инвалидов прилагаются следующие документы:

заявление;

документ, удостоверяющий личность и подтверждающий место жительства и (или) пребывания, фактического проживания получателя социальных услуг и представителя (при обращении представителя);

документ, подтверждающий полномочия представителя (при обращении представителя);

медицинская карта установленной формы с указанием информации о состоянии здоровья получателя социальных услуг на момент обращения: терапевта, фтизиатра, дерматолога-венеролога, стоматолога, хирурга, офтальмолога, психиатра, онколога, невролога, нарколога, степени транспортабельности (мобильности) с заключением уполномоченной медицинской организации с привлечением врача-психиатра установленной формы, с указанием: основного и сопутствующих диагнозов, наличия или отсутствия показаний к стационарному обслуживанию (запись о частичной или полной утрате навыков к самообслуживанию при наличии показаний), рекомендуемого типа интерната с заключением уполномоченной медицинской организации об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания, перечень которых утверждается в соответствии с частью 3 статьи 18 Федерального закона от 28 декабря 2013 года № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» (приложение 2 к регламенту);

результаты лабораторных исследовании: на дифтерию (действителен 14 дней); на группу возбудителей кишечных инфекций (действителен 14 дней с момента забора материала); яйца гельминтов (действителен 10 дней); на реакцию Вассермана (RW) (действителен 90 дней), на наличие австралийского антигена в крови HBs (гепатит В) (действителен 90 дней); на маркер гепатита С (HCV) (действителен 90 дней); на ВИЧ (действителен 90 дней); общий анализ крови (действителен 10 дней), кровь на сахар (действителен 10 дней), общий анализ мочи (действителен 10 дней);

флюорографическое исследование или результат исследования мокроты на БК (действителен 6 месяцев);

справка о профилактических прививках (при наличии);

справка об отсутствии инфекционных заболеваний у получателя социальных услуг;

полис обязательного медицинского страхования и страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (представляется по собственной инициативе);

справка бюро медико-социальной экспертизы о наличии группы инвалидности и индивидуальная программа реабилитации и абилитации (для лиц, признанных инвалидами);

акт обследования материально-бытовых условий проживания с указанием информации о нуждаемости в стационарном социальном обслуживании (срок давности не более полугода);

документы установленного образца, подтверждающие право на меры социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством (представляются по собственной инициативе);

справка о доходах получателя социальных услуг за последний год;

2 фотографии 3 х 4 см (при наличии);

Индивидуальная программа (при наличии действующей Индивидуальной программы);

личное заявление получателя социальных услуг или решение суда о переводе получателя социальных услуг в специальный дом-интернат для престарелых и инвалидов в случае неоднократного нарушения получателем социальных услуг в форме стационарного социального обслуживания правил внутреннего распорядка.

Граждане, находящиеся под административным надзором, дополнительно представляют следующие документы:

решение суда об установлении административного надзора;

справка об освобождении из исправительного учреждения с отметкой об установлении административного надзора;

предписание, выданное администрацией исправительного учреждения о выезде к избранному месту жительства или пребывания с указанием срока прибытия;

сведения органа внутренних дел о постановке гражданина на учет для осуществления административного надзора;

7) при направлении в центр социальной адаптации для лиц без определенного места жительства и занятий (отделение временного проживания) прилагаются следующие документы:

заявление;

документ, удостоверяющий личность получателя социальных услуг и представителя (при обращении представителя);

документ, подтверждающий полномочия представителя (при обращении представителя);

полис обязательного медицинского страхования и страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (представляется по собственной инициативе);

справка об освобождении из мест лишения свободы (в случае обращения гражданина из числа лиц, освобожденных из мест лишения свободы);

флюорографическое исследование или результат исследования мокроты на БК (действителен 6 месяцев);

справка бюро медико-социальной экспертизы о наличии группы инвалидности и индивидуальная программа реабилитации и абилитации (для лиц, признанных инвалидами);

документы установленного образца, подтверждающие право на меры социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством (представляются по собственной инициативе);

ходатайство районной администрации при обращении получателя социальных услуг в центр социального обслуживания населения, включая комплексный;

Индивидуальная программа (при наличии действующей Индивидуальной программы);

8) при направлении в центр социальной адаптации для лиц без определенного места жительства и занятий (отделение ночного пребывания) прилагаются следующие документы:

заявление;

документ, удостоверяющий личность получателя социальных услуг и представителя (при обращении представителя);

документ, подтверждающий полномочия представителя (при обращении представителя);

полис обязательного медицинского страхования и страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (представляется по собственной инициативе);

справка об освобождении из мест лишения свободы (в случае обращения гражданина из числа лиц, освобожденных из мест лишения свободы);

флюорографическое исследование или результат исследования мокроты на БК (действителен 6 месяцев);

справка бюро медико-социальной экспертизы о наличии группы инвалидности и индивидуальная программа реабилитации и абилитации (для лиц, признанных инвалидами);

документы установленного образца, подтверждающие право на меры социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством (представляются по собственной инициативе);

акт обследования материально-бытового положения, подтверждающий обстоятельства, препятствующие проживанию в жилом помещении (при наличии места жительства);

ходатайство районной администрации при обращении получателя социальных услуг в центр социального обслуживания населения, включая комплексный;

Индивидуальная программа (при наличии действующей Индивидуальной программы);

9) при направлении в центр социальной профилактики и реабилитации инвалидов прилагаются следующие документы:

заявление;

документ, удостоверяющий личность и подтверждающий место жительства и (или) пребывания, фактического проживания получателя социальных услуг и представителя (при обращении представителя);

документ, подтверждающий полномочия представителя (при обращении представителя);             

санаторно-курортная карта (при наличии);

полис обязательного медицинского страхования и страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (представляется по собственной инициативе);             

справка бюро медико-социальной экспертизы о наличии группы инвалидности и индивидуальная программа реабилитации и абилитации (для лиц, признанных инвалидами);

документы установленного образца, подтверждающие право на меры социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством (представляются по собственной инициативе);

справка о доходах получателя социальных услуг за последний год;             

заключение уполномоченной медицинской организации об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания, перечень которых утверждается в соответствии с частью 3 статьи 18 Федерального закона от 28 декабря 2013 года № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»;

              Индивидуальная программа (при наличии действующей Индивидуальной программы).»;

3) в пункте 28 слово «работников» заменить словом «специалистов»;

4) пункты 47, 48, 49 изложить в следующей редакции:

«47. Заявитель имеет право на обжалование решений и действий (бездействия) Департамента, руководителя Департамента, должностных лиц Департамента, специалистов Департамента в досудебном (внесудебном) порядке.

Жалоба на решения, действия (бездействие) должностных лиц Департамента, специалистов Департамента подается на имя руководителя Департамента.

Жалоба на решения, действия (бездействие) Департамента, руководителя Департамента подается в Правительство Орловской области.

Жалоба подается в письменной форме на бумажном носителе, в электронной форме.

48. Жалоба может быть направлена по почте, с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в государственной специализированной системе «Портал Орловской области – публичный информационный центр», официального сайта Департамента, ЕПГУ, а также может быть принята при личном приеме заявителя.

49. Жалоба должна содержать:

1) наименование Департамента, фамилию, имя, отчества руководителя Департамента, должностного лица Департамента, специалиста Департамента, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;

2) фамилию, имя, отчество (последнее – при наличии), сведения о месте жительства заявителя, а также номер контактного телефона, адрес электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;

3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействиях) Департамента, руководителя Департамента, должностного лица Департамента, специалиста Департамента;

4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) Департамента, руководителя Департамента, должностного лица Департамента, специалиста Департамента. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.»;

5) в пункте 50:

подпункт 5 изложить в следующей редакции:

«5) отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами Орловской области и иными нормативными правовыми актами Орловской области;»;

подпункт 7 изложить в следующей редакции:

«7) отказ Департамента, должностного лица Департамента в исправлении допущенных ими опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений;»;

дополнить подпунктами 8 и 9 следующего содержания:

«8) нарушение срока или порядка выдачи документов по результатам предоставления государственной услуги;

9) приостановление предоставления государственной услуги, если основания приостановления не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами Орловской области и иными нормативными правовыми актами Орловской области.»;

6) пункт 52 дополнить абзацем следующего содержания:

«В случаях, не урегулированных постановлением, указанным в абзаце первом настоящего пункта, к правоотношениям, связанным с оставлением жалобы без ответа и уведомлением заявителя о принятом решении, применяются нормы Федерального закона от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ «О Порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации.»;

7) пункты 56, 57 изложить в следующей редакции:

«56. Жалоба, поступившая в Департамент либо в Правительство Орловской области, подлежит рассмотрению в течение 15 рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа Департамента в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений – в течение 5 рабочих дней со дня ее регистрации.

57. По результатам рассмотрения жалобы принимается одно из следующих решений:

1) жалоба удовлетворяется, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Орловской области;

2) в удовлетворении жалобы отказывается.»;

8) приложение 1, 2, 3 к административному регламенту предоставления Департаментом социальной защиты населения, опеки и попечительства Орловской области государственной услуги по направлению пожилых граждан и инвалидов на стационарное социальное обслуживание в дома-интернаты изложить в новой редакции согласно приложению 1, 2, 3 к настоящему приказу.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника управления организации социального обслуживания, опеки и попечительства Департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Орловской области О. М. Широкову.

Руководитель Департамента

социальной защиты населения,

опеки и попечительства

Орловской области

И. А. Гаврилина

Приложение 1

к приказу Департамента

социальной защиты населения, опеки

и попечительства Орловской области

от 24.07.2018 № 267

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления Департаментом

социальной защиты населения,

опеки и попечительства

Орловской области государственной услуги

по направлению пожилых граждан и

инвалидов на стационарное

социальное обслуживание в дома-интернаты

Перечень учреждений, участвующих в предоставлении государственной услуги

Название учреждения

Почтовый адрес

1

Бюджетное учреждение Орловской области «Комплексный центр социального обслуживания населения Болховского района»

303140, Орловская область, г. Болхов,

ул. Фрунзе, д. 13, тел.(8 486 40) 2-48-69, cson_bolkhov@inbox.ru

2

Бюджетное учреждение Орловской области «Центр социального обслуживания населения Верховского района»

303720, Орловская область,

п. Верховье, ул. Королева, д. 24,

тел.(8 486 76) 2-38-05, zson1@bk.ru

3

Бюджетное учреждение Орловской области «Комплексный центр социального обслуживания населения Глазуновского района»

303340, Орловская область,

п. Глазуновка, ул. Ленина, д. 126-а, тел.(8 486 75) 2-27-37, buoo_cson@mail.ru

4

Бюджетное учреждение Орловской области «Центр социального обслуживания населения Дмитровского района»

303240, Орловская область,

г. Дмитровск, ул. Р. Крестьянская, д. 5,

тел.(8 486 49) 2-10-78, cson04@inbox.ru

5

Бюджетное учреждение Орловской области «Центр социального обслуживания населения Должанского района»

303760, Орловская область, пгт. Долгое,

ул. Свердлова, д. 34, лит. «в»

тел.(8 486 72) 2-10-50, cson57@mail.ru

6

Бюджетное учреждение Орловской области «Центр социального обслуживания населения Залегощенского района»

303560, Орловская область,

п. Залегощь, ул. Горького, д. 20,

тел.(8 486 48) 2-29-08, zal-cson@mail.ru

7

Бюджетное учреждение Орловской области «Центр социального обслуживания населения Колпнянского района»

303410, Орловская область, п. Колпны,

ул. Ленина, д. 4, тел.(8 486 74) 2-19-00, centr_kolpna@orel.ru

8

Бюджетное учреждение Орловской области «Комплексный центр социального обслуживания населения Кромского района»

303200, Орловская область, п. Кромы,

ул. К.Маркса, д. 3, тел.(8 486 43) 2-02-60, ogucsonkr@yandex.ru

9

Бюджетное учреждение Орловской области «Центр социального обслуживания населения Ливенского района»

303875, Орловская область, г. Ливны,

ул. Воронежская, д. 21,

тел.(8 486 77) 2-01-62, chentr09@mail.ru

10

Бюджетное учреждение Орловской области «Комплексный центр социального обслуживания населения Малоархангельского района»

303370, Орловская область,

г. Малоархангельск, ул. К.Маркса, д.78, тел.(8 486 79) 2-30-97, cson-maloarh@yandex.ru

11

Бюджетное учреждение Орловской области «Центр социального обслуживания населения Мценского района»

303030, Орловская область, г. Мценск,

ул. Ленина, д. 16, тел.(8 486 46) 2-22-45, centrmz@mail.ru

12

Бюджетное учреждение Орловской области «Центр социального обслуживания населения Новодеревеньковского района»

303620, Орловская область,

п. Хомутово, ул. Комсомольская, д. 3,

тел. (8 486 78)2-21-67, filipova.ir@yandex.ru

13

Бюджетное учреждение Орловской области «Комплексный центр социального обслуживания населения Новосильского района»

303570, Орловская область,

г. Новосиль, ул. К.Маркса, д. 43а,

тел.(8 486 97) 2-27-97, zconnow@ya.ru

14

Бюджетное учреждение Орловской области «Комплексный центр социального обслуживания населения Орловского района»

302040, г. Орел, ул. Московская, д. 159,

тел.(8 486 2) 54-10-22, mucsonorl2009@rambler.ru

15

Бюджетное учреждение Орловской области «Центр социального обслуживания населения Покровского района»

303170, Орловская область, пгт. Покровское, пер Больничный, д. 1,

тел.(8 486 64) 2-17-51,

son-pokrovka@yandex.ru

16

Бюджетное учреждение Орловской области «Комплексный центр социального обслуживания населения Свердловского района»

303320, Орловская область, п. Змиевка,

ул. Ленина, д.47, тел.(8 486 45) 2-25-21, zmievka_kcson@mail.ru

17

Бюджетное учреждение Орловской области «Комплексный центр социального обслуживания населения Урицкого района»

303900, Орловская область,

п. Нарышкино, ул. Чапаева, д.11,

тел.(8 486 47) 2-06-23, tsentr17@yandex.ru

18

Бюджетное учреждение Орловской области «Комплексный центр социального обслуживания населения Хотынецкого района»

303930, Орловская область, п. Хотынец,

ул. Ленина, д. 28, тел.(8 486 42) 2-16-75, hot21034@mail.ru

19

Бюджетное учреждение Орловской области «Центр социального обслуживания населения Шаблыкинского района»

303260, Орловская область, пгт. Шаблыкино, ул. Октябрьская, д. 38, тел.(8 486 44) 2-17-45

rostok-shab@mail.ru

20

Бюджетное учреждение Орловской области «Комплексный центр социального обслуживания населения г. Мценска»

303035, Орловская область, г. Мценск, Микрорайон 1, д. 1,

тел.(8 486 46) 2-42-70, social_help@mail.ru

21

Бюджетное учреждение Орловской области «Центр социального обслуживания населения г. Ливны»

303850, Орловская область, г. Ливны,

ул. Карла Маркса, д. 145а, тел.(8 486 77) 7-23-56, csonlivny@yandex.ru

22

Бюджетное учреждение Орловской области «Комплексный центр социального обслуживания населения Железнодорожного района города Орла»

302004, г. Орёл, ул. 3-я Курская, д. 53,

тел.(8 486 2) 426-452, centr2954@yandex.ru

23

Бюджетное учреждение Орловской области «Комплексный центр социального обслуживания населения Заводского района города Орла»

302001, г. Орел, ул. 1 Посадская, д. 14,

тел.(8 486 2) 544-618, zav_kcson@bk.ru

24

Бюджетное учреждение Орловской области «Комплексный центр социального обслуживания населения Советского района города Орла»

302028, г. Орел, ул. Полесская, д. 53,

тел.(8 486 2) 422-692, kcsonsovr@rambler.ru

25

Бюджетное учреждение Орловской области «Комплексный центр социального обслуживания населения Северного района города Орла»

302038, г. Орел, ул. Космонавтов, д. 3,

тел.(8 486 2) 360-458, c_son@mail.ru

26

Бюджетное учреждение Орловской области «Центр социального обслуживания населения Троснянского района»

303450, Орловская область, с. Тросна,

ул. Первомайская, д. 8,

тел.(8 486 66) 2-15-15, trocson@yandex.ru

27

Бюджетное учреждение Орловской области «Центр социального обслуживания населения Краснозоренского района»

303650, Орловская область, п. Красная Заря, ул. Ленина, д. 5а,

тел.(8 486 63) 2-15-80, cson_krzar@mail.ru

28

Бюджетное учреждение Орловской области «Комплексный центр социального обслуживания населения Сосковского района»

303980, Орловская область, с. Сосково ул. Советская, д. 23,

тел. (8 486 65) 2-16-72, soskovcson@rambler.ru

29

Бюджетное учреждение Орловской области «Центр социального обслуживания населения Знаменского района»

303100, Орловская область,

с. Знаменское, ул. Совхозная, д. 29,

тел.(8 486 62) 2-14-50, Mis1859@mail.ru

30

Бюджетное учреждение Орловской области «Центр социального обслуживания населения Корсаковского района»

303580, Орловская область,

с. Корсаково ул. Советская, д. 15,

тел.(8 486 67) 2-14-42, korscson@mail.ru

31

Бюджетное стационарное учреждение социального обслуживания Орловской области «Богдановский дом-интернат для престарелых и инвалидов»

303911, Орловская область, Урицкий район, хутор Сеина, ул. Лесная, д. 8,

тел. (8 486 47) 2-08-09, bdi57@mail.ru

32

Бюджетное стационарное учреждение социального обслуживания Орловской области «Болховский дом-интернат для престарелых и инвалидов»

303140, Орловская область, г. Болхов,

ул. Декабристов, д. 10,

тел. (8 486 40) 2-19-42, 2old2008@bk.ru

33

Бюджетное стационарное учреждение социального обслуживания Орловской области «Ивановский специальный дом-интернат для престарелых и инвалидов»

303005, Орловская область, Мценский район, Аникановское с/п, пос. Ивановский, тел. (8 486 46) 5-17-95, ivint1@mail.ru

34

Бюджетное стационарное учреждение социального обслуживания Орловской области «Областной геронтологический центр ветеранов войны и труда»

302522, Орловская область, Орловский район, пос. Добрый, ул. Интернатная,

д. 13, тел. (8 486 2) 40-40-02,

gerontology_orel@bk.ru

35

Бюджетное стационарное учреждение социального обслуживания Орловской области социального обслуживания «Каменский геронтологический центр»

303003, Орловская область, Мценский район, д. Б.Каменка, ул. Зеленая, д. 1

тел.(8 486 46) 2-18-86,

buh-ogykgc@yandex.ru

36

Бюджетное стационарное учреждение социального обслуживания Орловской области «Добринский психоневрологический интернат»

302522, Орловская область, Орловский район, пос. Добрый, ул. Интернатная,

д. 12 тел.(8 486 2) 402-752, Dobrinka57@yandex.ru

37

Бюджетное стационарное учреждение социального обслуживания Орловской области «Корсаковский психоневрологический интернат»

303580, Орловская обл., Корсаковский район, с. Корсаково, ул. Советская, д. 3,

тел.(8 486 67) 2-14-82, makentosh888@yandex.ru

38

Бюджетное стационарное учреждение социального обслуживания Орловской области «Тельченский психоневрологический интернат»

303043, Орловская область

Мценский район, пос. Сосновый, д. 11 тел.(8 486 46) 5-17-22, telcheogu2@rambler.ru

39

Бюджетное стационарное учреждение социального обслуживания Орловской области «Урицкий психоневрологический интернат»

303911, Орловская обл., Урицкий район, п. Гагаринский, ул.Парковая,

д. 10, тел.(8 486 47) 2-41-90, upi57@mail.ru

40

Бюджетное стационарное учреждение социального обслуживания Орловской области «Болховский детский дом-интернат для детей с физическими недостатками»

303140, Орловская область, г. Болхов,

ул. Фрунзе, д. 41, тел.(8 486 40) 2-45-33, boldetdom@bk.ru,

41

Бюджетное стационарное учреждение социального обслуживания Орловской области «Детский дом-интернат для детей с умственно-физическими недостатками»

303030, Российская Федерация, Орловская область, г. Мценск, ул. Дзержинского, дом 6 тел.(8 486 46) -9-12-23,

vddiduod@mail.ru

42

Бюджетное стационарное учреждение социального обслуживания Орловской области «Нижне-Жерновский дом-интернат малой вместимости для граждан пожилого возраста и инвалидов»

303712, Орловская область,

Верховский район, д. Капитановка, ул. Советская, д. 16

тел.(8 486 76) 2-23-45,

retva@mail.ru

43

Бюджетное стационарное учреждение социального обслуживания Орловской области «Шатиловский дом-интернат для граждан пожилого возраста и инвалидов»

303623, Орловская область, Новодеревеньковский район,

п. Шатилово, д. 82,

тел. (8 486 78) 2-53-72,

shat.dom-int@yandex.ru

44

Бюджетное стационарное учреждение социального обслуживания Орловской области «Успенской дом-интернат для граждан пожилого возраста и инвалидов»

303810, Орловская область,

Ливенский район, с. Успенское,

ул. Комсомольская, д. 23а,

тел. (8 486 77) 4-91-29,

dom-veter@mail.ru

45

Бюджетное учреждение Орловской области «Центр социальной адаптации для лиц без определенного места жительства занятий»

302026, г. Орел,

ул. Нормандия-Неман, д. 22,

тел. (8 486 2) 751-660,

soc-help@orel.ru

46

Бюджетное учреждение Орловской области «Центр социальной профилактики и реабилитации инвалидов «Солнышко»

303170, Орловская область, Покровский район, пгт. Покровское,

ул. Дачная, д. 3, тел. (8 486 64) 2-15-12,

aist@pokr.orel.ru

47

Бюджетное учреждение Орловской области «Центр социальной профилактики и реабилитации инвалидов «Березка»

303333, Орловская область, Свердловский район, д. Кошелево, тупик Степновский, д. 2

тел. (8 486 45) 2-17-24,

centrberezka@yandex.ru

Приложение 2

к приказу Департамента

социальной защиты населения, опеки

и попечительства Орловской области

от 24.07.2018 № 267

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления Департаментом

социальной защиты населения, опеки

и попечительства

Орловской области государственной услуги

по направлению пожилых граждан и

инвалидов на стационарное с

оциальное обслуживание в дома-интернаты

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

получателя социальных услуг, оформляющегося в стационарное учреждение социального обслуживания Орловской области

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ____________________________

_______________________ район _______________город___________________________

Фамилия имя отчество: ________________________________________________________

Год рождения:________________________________________________________________

Домашний адрес: _____________________________________________________________

Степень транспортабельности (мобильности) _____________________________________

(передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме, передвигается по комнате, на кресле-коляске)

Заключение врачей – специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагноза, наличия осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

Терапевта__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Фтизиатра_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Хирурга___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дерматолога-венеролога________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Офтальмолога_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Стомотолога__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Психиатра_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Нарколога _________________________________________________________________________________________________________________________________________________Онколога __________________________________________________________________________________________________________________________________________________Невролога _________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- результаты лабораторных исследовании: на дифтерию (действителен 14 дней с момента забора материала); на группу возбудителей кишечных инфекций (действителен 14 дней с момента забора материала); яйца гельминтов (действителен 10 дней); на реакцию Вассермана (RW) (действителен 2 месяца), на наличие австралийского антигена в крови HBs (гепатит В) (действителен 6 месяца): на маркер гепатита С (HCY) (действителен 6 месяца); справка об эпидокружении (действительна 3 дня); общий анализ крови (действителен 10 дней), кровь на сахар ( действителен 10 дней), общий анализ мочи (действителен 10 дней);

- флюорографическое исследование или результат исследования мокроты на БК (действителен 6 месяцев);

- справка о профилактических прививках (при наличии).

Заключение ВКК с указанием:

1.Нуждаемости в постоянной или временной посторонней помощи.

2.Рекомендуемый тип стационарного учреждения социального обслуживания (общего или психоневрологического профиля).

3.Отсутствие оснований для постановки перед судом вопроса о признании больного недееспособным (заключение психоневрологического диспансера)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Главный врач поликлиники ________________________

                                                                                                                              (Подпись)

М.П «___»______________20___г.

Приложение 3

к приказу Департамента

социальной защиты населения, опеки

и попечительства Орловской области

от 24.07.2018 № 267

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления Департаментом

социальной защиты населения,

опеки и попечительства

Орловской области государственной услуги

по направление пожилых граждан

и инвалидов на стационарное

социальное обслуживание в дома-интернаты

А К Т

обследования материально-бытовых условий проживания

"___" ____________ 20___ г.

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________

2. Год рождения____________

3. Группа инвалидности__________________________

4. Адрес, занимаемая площадь, кому принадлежит, размер квартирной платы

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

5. Состав семьи:

N

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи

Число, месяц, год рождения

Степень родства

Место работы, должность, группа инвалидности

Размер дохода (з/платы, пенсии, пособий на детей и т.д.)

1.

2.

3.

4.

5.

6. Место работы, занимаемая должность до ухода на пенсию или получения

инвалидности ______________________________________________________________________________

7. Данные о состоянии здоровья, в каком лечебном учреждении проходит лечение________________________________________________________________________

8. Степень материально-бытового обеспечения, имущественное положение (наличие подсобного хозяйства и т.п.) ______________________________________________________________________________

9. Имеет ли детей, живущих отдельно (указать адрес и место работы)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

10. Другие данные

______________________________________________________________________________

11. Какая помощь оказана (кем и когда)

______________________________________________________________________________

12. В чем выражается просьба заявителя

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

13. Выводы комиссии

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

14. Заключение о нуждаемости в стационарном социальном обслуживании

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

Руководитель учреждения _________________

(подпись)