О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 25.02.2013 № 103 (С ПОСЛЕДУЮЩИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ)



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 24.11.2014 № 364

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 25.02.2013 № 103 (С ПОСЛЕДУЮЩИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ)

В соответствии со статьёй 31 Федерального закона от 14.10.2014 № 307-ФЗ «О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и отдельные законодательные акты Российской Федерации и о признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации в связи с уточнением полномочий государственных органов и муниципальных органов в части осуществления государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», руководствуясь подпунктом 3.1.8. пункта 3.1. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области, утверждённого постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП (с последующими изменениями), приказываю:

1. Внести в приказ Министерства здравоохранения Пензенской области от 25.02.2013 № 103 «Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Пензенской области в процессе лицензирования фармацевтической деятельности» (с последующими изменениями) изменения, изложив приложения №№ 1, 2, 16 в новой редакции:

«Приложение № 1

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 103

Регистрационный номер: ___________________________

                                           (заполняется лицензирующим органом)

от_____________________

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица;

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса);

адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:

о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию.

Выдан _____________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________________

Бланк: серия _________________________

№ __________________________________

Адрес___________________________________

________________________________________

4.

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан _____________________________________

                       (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________________________________

Бланк: серия __________№ _____________

5.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые  зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

6.

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций).

Реквизиты

санитарно-эпидемиологического заключения

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)

7.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

Реквизиты документа (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

8.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии.

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

<*>Аптечные организация (кроме организаций оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и организаций, подведомственных федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук):

<*> Аптека готовых лекарственных форм_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Аптечный пункт____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Аптечный киоск_______________________

________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> медицинские организация и их обособленные подразделения (кроме подведомственных федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук):

<*> Аптека готовых лекарственных форм___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Аптечный пункт____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Аптечный киоск__________________________________

________________________________________________________________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Амбулатория (общая врачебная (семейная практика) расположенная в сельской местности, в которой отсутствуют аптечные организации _________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>.Фельдшерский и фельдшерско—акушерский пункты, расположенные в сельской местности, в которых отсутствуют аптечные организации________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Индивидуальные предприниматели:

<*>Аптека готовых лекарственных форм_______________________________________

____________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Аптечный пункт___________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Аптечный киоск____________________________________

________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

9.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

10.

Форма получения лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

11.

Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины за предоставление лицензии (дата, № платежного документа)

<*> нужное указать (подчеркнуть)

_________________          ______________

( руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуальный предприниматель или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо или индивидуальный предприниматель)

             (подпись)

(Ф.И.О.)

             М.П.

«

»

20

г.

Приложение

к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

ОПИСЬ

документов, прилагаемых к заявлению на предоставление

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _______________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган _______________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление*

2

Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии **.

3

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)**

4

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*

5

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*

6

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)**

7

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)*

8

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения  (для обособленных подразделениях медицинских организаций)*

9

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением, у индивидуального предпринимателя (за исключением медицинских организаций)*

  10

Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)**

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить обязательно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал

соискатель лицензии/представитель

соискателя лицензии (реквизиты доверенности):

Документы принял

должностное лицо лицензирующего органа:

____________________________________________

__________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

Дата ____________________________

Входящий № _____________________

М.П.            Количество листов____________

Приложение № 2

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 103

Регистрационный номер:                                                                                                от       ________________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный № __________________ лицензии от «_____» ______________ 20_____ г.,

предоставленной _______________________________________________________________________________

                                                           (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный № __________________ лицензии от «_____» ______________ 20_____ г.,

предоставленной _______________________________________________________________________________

                                                           (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный № __________________ лицензии от «_____» ______________ 20_____ г.,

предоставленной _______________________________________________________________________________

                                                                  (наименование лицензирующего органа)

                                        (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя*

<*> с изменением места жительства индивидуального предпринимателя*

<*> с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя*

№ п/п

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса);

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

3

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.

4

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _______________ _______________

         (наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи _________________________

Бланк: серия _________________________

№ __________________________________

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию _________________________

_____________________________________

5

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи _________________________

Бланк: серия _________________________

№ __________________________________

Адрес _______________________________

6

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)

7

Форма получения переоформленной лицензии

<*>На бумажном носителе

<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*>В форме электронного документа

8.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии (кем выдан, дата, № документа, вид госпошлины, сумма)

II. В связи с:

<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> с изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2.

Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального     предпринимателя (указать почтовый индекс)

3.

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

4.

Форма получения переоформленной лицензии

<*>На бумажном носителе

<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*>В форме электронного документа

5.

Заполняется в связи с:

<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

5.1

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Приложение № 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

5.2.

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые  зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделениях медицинской организаций)

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер): ___________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

5.3.

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов – для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер): ___________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

5.4.

Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности (в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу)

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер): ____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

5.5.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделениях медицинской организаций), выданного у установленном порядке.

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

________________________________________________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)

6.

Заполняется в связи с:

<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

6.1.

Сведения о составляющих фармацевтическую деятельность новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять)

Приложение № 2 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

6.2

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов – для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер): ___________________________________

____________________________________

________________________________________________________________________

6.3.

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

Приложение № 3 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

6.4.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг),   требованиям санитарным правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделениях медицинской организаций), выданного в установленном порядке

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

________________________________________________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)

7

Заполняется в связи с:

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

7.1

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым лицензиат прекращает деятельность и дата, с которой она фактически прекращена.

Приложение № 4 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

8.

Заполняется в связи с:

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

8.1.

Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении фармацевтической  деятельности

Приложение № 5 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

9.

Заполняется в связи с:

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

9.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Приложение № 6 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

10.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии (кем выдан, дата, № документа, вид госпошлины, сумма)

<*> нужное указать

                                                                                                                     _______________________                             __________________

( руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуальный предприниматель или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо или индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(Ф.И.О.)

                  М.П.

«

»

20

г.

Приложение № 1

к части II заявления о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ

новых адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

п/п

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Работы, услуги, которые лицензиат намерен

выполнять, оказывать

(вид аптечной организации)

1

Приложение № 2

к части II заявления о переоформлении лицензии

на осуществление

фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ

новых работ (услуг), которые лицензиат намерен выполнять

при осуществлении фармацевтической деятельности

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

п/п

Работы, услуги, которые лицензиат намерен

выполнять, оказывать

(вид аптечной организации)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

1

Приложение № 3

к части II заявления о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ

необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям, предназначенного  для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) при осуществлении фармацевтической деятельности

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

п/п

Наименование оборудования

с указанием марки

Документ, подтверждающий право собственности или иное законное основание использования оборудования

1

Приложение № 4

к части II заявления о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ

адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым лицензиатом прекращается фармацевтическая деятельность

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

п/п

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Работы, услуги, которые лицензиатом прекращаются

1

Приложение № 5

к части II заявления о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ

выполняемых работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

п/п

Работы, услуги, которые лицензиатом прекращаются

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

1

Приложение № 6

к части II заявления о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ

выполняемых лицензиатом работ (услуг) при осуществлении фармацевтической деятельности

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

п/п

Работы, услуги, которые лицензиатом  выполняются

(вид аптечной организации)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

1

Приложение

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

ОПИСЬ

документов, прилагаемых к заявлению на переоформление

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган _______________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя*

<*> с изменением места жительства индивидуального предпринимателя*

<*> с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя*

<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида  деятельности при  фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

II. В связи с:

<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п

Наименование документов

Количество листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2.

Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе/или лицензия в форме электронного документа, подписанного электронной подписью <*>

шт/наличие

  3.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделениях медицинской организации) <*>

  4.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделениях медицинской организации)<**>

5.

Копии документов, подтверждающих  наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании оборудования, необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделениях медицинской организаций) <*>

6.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов (за исключением обособленных подразделений медицинский организаций)  <*>

7.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников дополнительного профессионального образования  в части розничной торговли  лекарственными препаратами для медицинского применения (для обособленных подразделениях медицинской организации) <*>

8.

Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделениях медицинской организации <**>

9.

Копия лицензии на медицинскую деятельность (для медицинских организаций) <**>

10.

Доверенность

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.

<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал

Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата/:

должностное лицо лицензирующего органа:

___________________________________

_____________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________

Дата  ________________________________

(реквизиты доверенности)

Входящий № _________________________

М.П.

Количество листов ____________________

   Дата

М.П.

Приложение № 16

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 103

Регистрационный номер:                                                                   от    ___________________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата/копии лицензии

1

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса);

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

3

Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты

4

Форма получения дубликата/копии лицензии

<*> ______ на бумажном носителе лично

<*> ______ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> ______ в форме электронного документа.

5.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии (дата, №, вид госпошлины, сумма).

Приложения к заявлению:

- испорченный бланк лицензии. *

<*> Нужное указать

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(расшифровка подписи)

                  М.П.

«

»

20

г.»

2. Настоящий приказ опубликовать (разместить) на официальном сайте Министерства здравоохранения Пензенской области в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

И.о. Министра

Д.Ю. ЗИНОВЬЕВ