О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 25.02.2013 № 102 (С ПОСЛЕДУЮЩИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ)



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 24.11.2014 № 365

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 25.02.2013 № 102 (С ПОСЛЕДУЮЩИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ)

В соответствии со статьёй 31 Федерального закона от 14.10.2014 № 307-ФЗ «О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и отдельные законодательные акты Российской Федерации и о признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации в связи с уточнением полномочий государственных органов и муниципальных органов в части осуществления государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», руководствуясь подпунктом 3.1.8. пункта 3.1. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области, утверждённого постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП (с последующими изменениями), приказываю:

1. Внести в приказ Министерства здравоохранения Пензенской области от 25.02.2013 № 102 «Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Пензенской области в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений» (с последующими изменениями) изменения, изложив приложения №№ 1, 2, 16 в новой редакции:

«Приложение № 1

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 №102

Регистрационный номер:                                                                        от    ___________________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

1

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

2

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса).

3

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц.

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

№

№

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию.

4

Идентификационный номер налогоплательщика.

Данные документа, о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе.

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

№

№

5.

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять <*>

Приложение к заявлению № 1

6.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов (наименование организации, выдавшей документ, дата, номер):

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

7.

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:

___________________________________________

______________________________________________

__________________________________________

(Указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)

8.

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации:

__________________________________________

__________________________________________

(Указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)

9.

Данные документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины за предоставление лицензии

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины за предоставление лицензии:

(кем выдан, дата, № платежного документа)

10.

Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты.

11.

Форма получения лицензии

<**>     ______ на бумажном носителе лично

<**>     ______ на бумажном носителе направить заказным                  

<**>                     почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<**>      ______  в форме электронного документа

<*> при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III Перечня.

<**> нужное указать

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо)

(подпись)

(расшифровка подписи)

                    М.П.

«

»

20

г.

              Приложение № 1

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

ПЕРЕЧЕНЬ

выполняемых работ, оказываемых услуг в составе

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые намерен осуществлять

соискатель лицензии, по адресам мест ее осуществления

(наименование юридического лица)

№

п/п

Адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Выполняемые работы, оказываемые услуги,

в составе деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, или иное имеющее право действовать

от имени этого юридического лица лицо)

(подпись)

(расшифровка подписи)

                  М.П.

«

»

20

г.

Приложение № 2

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

ОПИСЬ

документов, прилагаемых к заявлению на предоставление

лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

(наименование юридического лица)

представил в Министерство здравоохранения Пензенской области следующие документы:

№

п/п

Наименование документа

Количество листов

1.

Заявление.*

2.

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*

3.

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним**

4.

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования*

5.

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня*

6.

Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом*

7.

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны**

8.

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации**

9.

Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников*

10

Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии **

11.

Доверенность

Всего листов

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал

соискатель лицензии/

представитель соискателя лицензии:

Документы принял

должностное лицо лицензирующего органа:

___________________________________________

__________________________________________

                 (Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________________           Дата ________________________________

       (реквизиты доверенности)                              Входящий № ___________________________

                                                                                  Количество листов_____________________

М.П.

Приложение № 2

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 102

Регистрационный номер:                                                                        от    ___________________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

(для юридического лица)

Регистрационный №_____________________ лицензии от «______»______________ 20___г.,

предоставленной__________________________________________________________________

                                                                            (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный №_____________________ лицензии от «______»______________ 20___г.,

предоставленной__________________________________________________________________

                                                                             (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате или его правопреемнике

1.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица

2.

Адрес места нахождения юридического лица

3.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

4.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________________________

Бланк: серия ___________№________________

Адрес____________________________________

5.

Идентификационный номер налогоплательщика

6.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан __________________________________                       (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________________

Бланк: серия ___________№ ________________

Адрес___________________________________

7.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

8.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

9.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии (кем выдан, дата, № документа, вид госпошлины, сумма)

II. В связи с:

<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по  адресу места осуществления, не указанному в лицензии

<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица

2.

Адрес места нахождения юридического лица

3.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений <**>

Приложение № 1 к заявлению

4.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

5.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

6.

Заполняется в связи с:

<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места осуществления, не указанному в лицензии

6.1.

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности по которым лицензиат намерен выполнять новые работы, услуги <**>

_____________________________

_____________________________

_____________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

6.2

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов

(наименование организации, выдавшей документ, дата, номер):__________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.3

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ               «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

____________________________________________________________________

(Указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)

6.4

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня

Реквизиты сертификата

(Ф,И,О, наименование организации, выдавшей документ, дата, номер) :

______________________________________________________________________________________________________

7.

<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

7.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) <**>

___________________________________________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации   от 22.12.2011 № 1085)

________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

8.

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

8.1

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность с указанием

выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

______________________________________________________________________________________________________

(указать прекращаемые работы и услуги)

8.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

9.

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

9.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений с указанием

адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

____________________________________________________________________

(указать прекращаемые работы и услуги)

_______________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

9.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

10.

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

10.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений с указанием

адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

__________________________________

__________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации   от 22.12.2011 № 1085)

____________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

11.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии (кем выдан, дата, № документа, вид госпошлины, сумма)

<*> нужное указать.

<**> при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III Перечня

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо)

(подпись)

(расшифровка подписи)

                  М.П.

«

»

20

г.

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

ПЕРЕЧЕНЬ

выполняемых работ, оказываемых услуг в составе

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые осуществляет

лицензиат, по адресам мест ее осуществления

(наименование юридического лица)

№

п/п

Адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Выполняемые работы, оказываемые услуги,

в составе деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, или иное имеющее право действовать

от имени этого юридического лица лицо)

(подпись)

(расшифровка подписи)

                  М.П.

«

»

20

г.

              Приложение № 2

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

ОПИСЬ

документов, прилагаемых к заявлению на переоформление

лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ________________________________________________________________________________

                                                                            (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган ________________________________________________________________________________

                                                                   (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления  деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид

деятельности

  <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии*

2

Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе/или лицензия в форме электронного документа подписанного электронной подписью <*>

шт/наличие

3.

Доверенность

II. В связи с:

<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места осуществления, не указанному в лицензии

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2

Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензия в форме электронного документа, подписанного электронной подписью <*>

шт/наличие

3

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>

4

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений,  права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

5

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений,  права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>

6

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>

7

Копия сертификата специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня <**>

8.

Доверенность

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал

соискатель лицензии/

представитель соискателя лицензии:

Документы принял

должностное лицо лицензирующего органа:

___________________________________________

________________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________                 Дата __________________________________

(реквизиты доверенности)                                 Входящий № ______________________________

                                                                              Количество листов_________________________

                                                                                   М.П.

Приложение № 16

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 102

Регистрационный номер:                                                                 от    ____________________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата/копии лицензии

1

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица

2

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса);

3

Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты

4

Форма получения дубликата/копии лицензии

<*> ______ на бумажном носителе лично

<*> ______ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> ______ в форме электронного документа.

5.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии (кем выдан, дата, № платежного документа)

Приложения к заявлению:

- испорченный бланк лицензии.*

<*> Нужное указать

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(расшифровка подписи)

                  М.П.

«

»

20

г.»

2. Настоящий приказ опубликовать (разместить) на официальном сайте Министерства здравоохранения Пензенской области в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

И.о. Министра

Д.Ю. ЗИНОВЬЕВ