ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

(МИНЗДРАВ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ)

ПРИКАЗ

от 25.02.2013 № 103

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ

МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(с изменениями, внесенными приказом Министерством здравоохранения  Пензенской области от 14.05.2013г. № 259, от 24.11.2014 № 364, от 15.04.2016 №141, от 27.05.2016 №185, от 31.08.2016 № 318, от 15.09.2016 № 350, от 27.03.2019 № 63, от 16.04.219 № 89, от 09.02.2021 № 36, от 29.04.2021 № 142)

В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (с последующими изменениями), постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности» (с последующими изменениями), постановлением Правительства Российской Федерации от 06.10.2011 № 826 «Об утверждении типовой формы лицензии» (с последующими изменениями), руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП,  приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемые Министерством в процессе лицензирования фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения, аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук):

1.1. заявление с приложением о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 1;

1.2. заявление с приложениями о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 2;

1.3. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 3;

1.4. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельностьсогласно приложению № 4;

1.5. утратил силу приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 №141.

1.6. уведомление о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» согласно приложению № 6;

1.7. уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» согласно приложению № 7;

1.8. заявление о прекращении фармацевтической деятельности согласно приложению № 8;

1.9. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата согласно приложению № 9;

1.10. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении действия лицензии согласно приложению № 10;

1.11. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований согласно приложению № 11;

1.12. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии согласно приложению № 12;

1.13. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) деятельности согласно приложению № 13;

1.14. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, в связи с вступившем в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата согласно приложению № 14;

1.15. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленной по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата, в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата согласно приложению № 15;

1.16. (утратил силу приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 09.02.2021 № 36);

1.17. уведомление о возобновлении действия лицензии приостановленного в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований, выданного лицензирующим органом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации согласно приложению № 17;

1.18. уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 18;

(подпункт 1.18. с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Пензенской области от 09.02.2021 № 36)

1.19. уведомление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня согласно приложению № 19;

(подпункт 1.19. введен приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 09.02.2021 № 36)

1.20. уведомление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня» согласно приложению № 20;

(подпункт 1.20. введен приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 09.02.2021 № 36)

1.21. заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах» согласно приложению № 21.

(подпункт 1.21. введен приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 09.02.2021 № 36)

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области от 19.09.2012 № 547 «Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области в процессе лицензирования фармацевтической деятельности».

3. Настоящий приказ разместить в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и опубликовать в газете «Пензенские губернские ведомости».

4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

И.о. Министра

В.В. СТРЮЧКОВ

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Пензенской области от 24.11.2014 № 364, от 09.02.2021 № 36, от 29.04.2021 № 142)

Приложение № 1

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 103

Регистрационный номер: _________________________________

(заполняется лицензирующим органом)

от________________________

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

З А Я В Л Е Н И Е

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического лица;

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность

2.

Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса);

адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе

Выдан

_________________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________________

№ ______________________________________

4.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

5.

Сведения о наличии, выданного в установленном порядке, санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявителем заявленных работ (услуг) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций).

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)

6.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

Реквизиты документа (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

7.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель.

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые заявитель намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

(*) Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению:

(*) готовых лекарственных форм

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

(*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

(*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) производственная с правом изготовления лекарственных препаратов

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

(*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения

(*) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

(*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

(*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

(*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения

(*) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

(*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

(*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Аптека как структурное подразделение медицинской организации:

(*) готовых лекарственных форм

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

(*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

(*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) производственная с правом изготовления лекарственных препаратов

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

(*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения

(*) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

(*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

(*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения

(*) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

(*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

(*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

(*) производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

(*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения

(*) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

(*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

(*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации _________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

(*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

(*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Аптечный киоск ______________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

(*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

(*) медицинские организации и их обособленные подразделения (кроме подведомственных федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук):

(*) Амбулатория (общая врачебная (семейная практика) расположенная в сельской местности, в которой отсутствуют аптечные организации

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

(*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

(*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Фельдшерский и фельдшерско-акушерский пункты, расположенные в сельской местности, в которых отсутствуют аптечные организации

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

(*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

(*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

(*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

8.

Форма предоставления сведений из реестра лицензий

(*) Выписка из единого реестра лицензий в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью;

(*) Выписка из единого реестра лицензий на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

9.

Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа

(*) ____ на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

(*) _______ в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью.

10.

Способ информирования по вопросам лицензирования

(*) _____ на бумажном носителе лично;

(*) ____ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

(*) ____ в форме электронного документа

11.

Способ получения копии описи

(*) _____ на бумажном носителе лично;

(*) ____ на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

(*) _____ в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью с подтверждением доставки копии заявителю

(*) нужное указать (подчеркнуть)

(руководитель постоянно действующего 

исполнительного органа юридического лица,

или иное имеющее право действовать

от имени этого юридического лица лицо)

   «____»________________20______г.

                                                                                      (подпись или усиленная квалифицированная

электронная подпись)

Приложение

к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

О П И С Ь

документов, прилагаемых к заявлению на предоставление

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что заявитель

_________________________________________________________________________________

(наименование заявителя)

представил в лицензирующий орган

_________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление*

2

Копии документов, подтверждающих наличие у заявителя на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)  **

3

Копии документов, которые подтверждают наличие у заявителя на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)  *

4

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) *

5

Копии документов, которые подтверждают наличие у заявителя санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)  **

6

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов-для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)**

7

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности – для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделений медицинских организаций**

8

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя**

9

Доверенность*

* Документы, которые заявитель должен представить обязательно

** Документы, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал                                                                        Документы принял

заявитель / представитель                                                       должностное лицо лицензирующего

заявителя (реквизиты                                                               органа:

доверенности):

_________________________________                                   _______________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)                                                      (Ф.И.О., должность, подпись)

                                                                                                    Дата __________________________

                                                                                                   Входящий № ____________________

    М.П. (при наличии)                                                             Количество листов _______________

                                                                                                   МП

Приложение № 2

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 103

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Пензенской области от 24.11.2014 № 364, от 09.02.2021 № 36, от 29.04.2021 № 142)

Приложение № 2

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 103

Регистрационный номер:                                                                                                от       ________________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

З А Я В Л Е Н И Е

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный № ________________ лицензии от "___" ___________ 20__ г.,

предоставленной

_________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный № ________________ лицензии от "___" ___________ 20__ г.,

предоставленной

_________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный № ________________ лицензии от "___" ___________ 20__ г.,

предоставленной

_________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

I. В связи с:

(*) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

(*) реорганизацией юридического лица в форме слияния

(*) изменением наименования юридического лица

(*) изменением адреса юридического лица в пределах места нахождения юридического лица

(*) изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя*

(*) изменением места жительства индивидуального предпринимателя*

(*) изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя*

(*) изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом

№ п/п

Новые сведения о заявителе или его правопреемнике

1.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического лица;

Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность

2.

Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса);

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе

Выдан _______________________________________

_____________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи __________________________________

№ ___________________________________________

4.

Форма предоставления сведений из реестра лицензий

(*) Выписка из единого реестра лицензий в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью;

(*) Выписка из единого реестра лицензий на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

5.

Форма получения уведомлений о решении лицензирующего органа

(*) ____ на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

(*) _____ в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью.

6.

Способ получения копии описи

(*) _____ на бумажном носителе лично;

(*) ____ на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

(*) _____ в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью с подтверждением доставки копии заявителю

II. В связи с:

(*) намерением заявителя осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному в лицензии

(*) намерением заявителя внести изменения в предусмотренный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый

вид деятельности

(*) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренным в лицензии

(*) прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

(*) с изменением адреса места осуществления заявителем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

(*) истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического лица;

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность

2.

Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса);

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.

Форма предоставления сведений из реестра лицензий

(*) Выписка из единого реестра лицензий в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью;

(*) Выписка из единого реестра лицензий на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

4.

Форма получения уведомлений о решении лицензирующего органа

(*) ____ на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

(*) ______ в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью.

5.

Способ получения копии описи

(*) _____ на бумажном носителе лично;

(*) ____ на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении(*) _____ в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью с подтверждением доставки копии заявителю

6.

Заполняется в связи с:

(*) намерением заявителя осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному в лицензии

6.1

Сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Приложение № 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

6.2

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

6.3

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов – для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность по  адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

6.4

Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности – для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по  адресу

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

6.5

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

_____________________________________________

_____________________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)

7.

Заполняется в связи с:

(*) намерением заявителя внести изменения в предусмотренный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

7.1

Сведения о работах (услугах), которые заявитель намерен выполнять, составляющих лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренных в лицензии

Приложение № 2 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

7.2

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов – для работников, намеренных выполнять (осуществлять) работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

7.3

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)

Приложение № 3 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

7.4

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренных в лицензии, требованиям санитарным правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________ (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)

8.

Заполняется в связи с:

(*) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренным в лицензии

8.1

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым заявитель прекращает деятельность, и дата, с которой она фактически прекращена.

Приложение № 4 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

9.

Заполняется в связи с:

(*) прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

9.1

Выполняемые работы (услуги), которые заявитель прекращает выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности

Приложение № 5 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

10.

Заполняется в связи с:

<*> с изменением адреса места осуществления заявителем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

10.1

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

_________________________________________________________________________________________

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа _________________________

Адрес места осуществления деятельности: _________________________________________________________________________________________

11.

Заполняется в связи с:

(*) истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

11.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения. Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Приложение № 6 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

12.

Способ информирования по вопросам лицензирования

(*) _____ на бумажном носителе лично;

(*) ____ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

(*) ____ в форме электронного документа.

(*) нужное указать

(руководитель постоянно действующего 

исполнительного органа юридического лица,

или иное имеющее право действовать

от имени этого юридического лица лицо)

    «____»________________20______г.

                                           (подпись или усиленная квалифицированная

электронная подпись)

Приложение № 1

к части II заявления о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ

адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренных

в лицензии

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№ п/п

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Работы, услуги, которые заявитель намерен выполнять, оказывать (вид аптечной организации)

1

Приложение № 2

к части II заявления о переоформлении лицензии

на осуществление

фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ

работ (услуг), которые заявитель намерен выполнять, составляющих лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренных в лицензии

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№ п/п

Работы, услуги, которые заявитель намерен выполнять, оказывать (вид аптечной организации)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

1

Приложение № 3

к части II заявления о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ

необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям, предназначенного для выполнения (осуществления) работ (услуг), которые заявитель намерен выполнять, составляющих лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренных в лицензии

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№ п/п

Наименование оборудования с указанием марки

Документ, подтверждающий право собственности или иное законное основание использования оборудования

1

Приложение № 4

к части II заявления о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ

адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым заявителем прекращается фармацевтическая деятельность

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

п/п

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Работы, услуги, которые заявителем прекращаются

1

Приложение № 5

к части II заявления о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ

выполняемых работ (услуг), которые заявитель прекращает выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

п/п

Работы, услуги, которые заявителем прекращаются

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

1

Приложение № 6

к части II заявления о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ

выполняемых заявителем работ (услуг) при осуществлении фармацевтической деятельности

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

п/п

Работы, услуги, которые  выполняются заявителем

(вид аптечной организации)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

1

Приложение

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

О П И С Ь

документов, прилагаемых к заявлению на переоформление

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что заявитель (правопреемник)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(наименование заявителя)

представил в лицензирующий орган

_________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

((*) нужное указать)

I. В связи с:

(*) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

(*) реорганизацией юридического лица в форме слияния

(*) изменением наименования юридического лица

(*) изменением адреса юридического лица в пределах места нахождения юридического лица

(*) изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя(*)

(*) изменением места жительства индивидуального предпринимателя(*)

(*) изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя(*)

(*) изменением адреса места осуществления заявителем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

(*) намерением заявителя внести изменения в предусмотренный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

(*) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренным в лицензии

(*) прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

(*) истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

(*) изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом

№ п/п

Наименование документов

Количество листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии*

2.

Доверенность*

II. В связи с:

(*) намерением заявителя осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному в лицензии

№ п/п

Наименование документов

Количество листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии*

2.

Копии документов, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)*

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) **

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании оборудования, необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)*

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с заявителем трудовые договоры работников высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов – для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) **

6.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с заявителем трудовые договоры работников дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности – для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в  обособленных подразделениях медицинских организаций**

7.

Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявителем заявленных работ (услуг) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)**

8.

Доверенность*

* Документы, которые заявитель должен представить самостоятельно.

** Документы, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе.

         Документы сдал                                                                          Документы приняло

заявитель (представитель заявителя)                    должностное лицо лицензирующего органа:

__________________________________                  ______________________________________

           (Ф.И.О., должность, подпись)                                          (Ф.И.О., должность, подпись)

__________________________________                  Дата _________________________________

     (реквизиты доверенности)                                    Входящий № __________________________

                                                                                      Количество листов _____________________

Дата

М.П. (при наличии)                                                    МП.

Приложение № 3

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 103

(с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 №141)

Министерство здравоохранения

пензенской области

(Минздрав  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности, руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, в результате рассмотрения Министерством заявления __________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (регистрационный №        от «__» _______20___  г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

- заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:                           

_____________________________________________________________________

(указать выявленные нарушения)

- документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», представлены не в полном объеме/отсутствуют:

(перечень документов)

Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют.

В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее представленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.

Начальник отдела лицензирования и ведомственного контроля Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 4

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 103

(с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 №141)

Министерство здравоохранения

пензенской области

(Минздрав  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность

В соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности, руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, в результате рассмотрения Министерством заявления

__________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с:

          __________ с реорганизацией юридического лица в форме преобразования *

__________  с реорганизацией юридического лица в форме слияния*

__________  с изменением наименования юридического лица*

__________  с изменением адреса места нахождения юридического лица*

__________  с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества

                      индивидуального предпринимателя*

__________  с изменением места жительства индивидуального предпринимателя*

__________  с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность

                      индивидуального предпринимателя*

         __________  с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или

                      индивидуальным предпринимателем фармацевтической деятельности

__________ с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, в составе

                     фармацевтической деятельности

__________с истечением срока действия лицензии (лицензий, не содержащей (содержащих) перечня выполняемых работ., оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность

(регистрационный №              от «              »              20              г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

__________________________________________________________________________

(указать выявленные нарушения)

<*> документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», представлены не в полном объеме/отсутствуют:

__________________________________________________________________________

(указать перечень документов)

Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют.

В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.

Примечание: <*> - указать нужное.

Начальник отдела лицензирования и ведомственного контроля Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 5

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 103

утратил силу приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 №141

Приложение № 6

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 103

(с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 №141)

Министерство здравоохранения

пензенской области

(Минздрав  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»

В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.    № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности, руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от               31.01.2013 № 30-пП, рассмотрев представленные/направленные __________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

документы (регистрационный № ________________от «____ »____________20____г.),

уведомляет о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:

<*> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

___________________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на              л. в 1 экз.

Начальник отдела лицензирования и ведомственного контроля Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 7

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 103

(с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 №141)

Министерство здравоохранения

пензенской области

(Минздрав  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»

В соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.    № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности, руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, рассмотрев представленные/направленные ___________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

документы (регистрационный № ______________от «____» __________20 ________г.),

уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:

<*> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»: ____________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:_____________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности»:              ______________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности»:              ___________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности»              _________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности»:_              _________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на              л. в 1 экз.

Примечание:<*> - указать нужное.

Начальник отдела лицензирования и ведомственного контроля Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

(в редакции приказами Министерства здравоохранения Пензенской области от 09.02.2021 № 36, от 29.04.2021 № 142)

Приложение № 8

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 103

Регистрационный номер:____________________________________   от   _________________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

З А Я В Л Е Н И Е

о прекращении фармацевтической деятельности

Регистрационный № ________________ лицензии от "___" __________ 20___ г.,

предоставленной

_________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица;

Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность

2.

Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса);

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.

Форма получения заявителем уведомления о решении лицензирующего органа

(*) ____ на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

(*) __ в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

(*) Нужное указать

_________________________________________________________________________

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического

  лица или иное лицо, имеющего право действовать от имени юридического лица)

"___" ___________ 20___ г.    (подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)

Примечание:

Заявитель, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявления о прекращении фармацевтической деятельности не позднее, чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)»;

Приложение № 9

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 103

(с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 №141)

Министерство здравоохранения

пензенской области

(Минздрав  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности, руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2012 № 30-пП, приказом Министерства от «____ »20___ г. № _______ и на основании заявления лицензиата от « ___»              20 г. регистрационный № ____________ принято решение о прекращении с «___» __________ 20___ г. действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № ____________________ дата регистрации лицензии, предоставленной _________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица:             

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность.

Начальник отдела лицензирования и ведомственного контроля Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 10

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 103

(с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 №141)

Министерство здравоохранения

пензенской области

(Минздрав  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении действия лицензии

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности, руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, вступившим в законную силу решением суда о назначении в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «_____»_______20___г. №_____ и приказом Министерства от «___»_____20____г. №______ с «_______»              20___г. приостановлено действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № __________________ дата регистрации лицензии _____________, предоставленной __________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):             

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности ( в отношении которых вынесено решение суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

________________________________________________________________________

на срок административного приостановления действия лицензиата _________ суток.

Начальник отдела лицензирования и ведомственного контроля Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 11

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 103

(с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 №141)

Министерство здравоохранения

пензенской области

(Минздрав  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности, руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований от «_____»_______20___г. №_____ и приказом Министерства от «___»_____20____г. №___________: с «____» 20___г. приостановлено действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности №               дата регистрации лицензии ________, предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):             

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности ( в отношении которых вынесено решение суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

________________________________________________________________________

на срок административного приостановления действия лицензиата _________ суток.

Начальник отдела лицензирования и ведомственного контроля Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 12

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 103

(с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 №141)

Министерство здравоохранения

пензенской области

(Минздрав  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о прекращении действия лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда

об аннулировании лицензии

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности, руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, на основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии от «_____»_______20___г. №_____ и приказа Министерства от «___»_____20____г. №______:

с «              »              20___г. прекращено действие лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности №              

дата регистрации лицензии               ________, предоставленной __________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):             

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности:

Начальник отдела лицензирования и ведомственного контроля Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 13

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 103

(с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 №141)

Министерство здравоохранения

пензенской области

(Минздрав  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о прекращении действия лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), о дате внесения в соответствующий Единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) деятельности

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности, на основании сведений из Единого государственного реестра (реквизиты документа), руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, приказом Министерства от «___»_____20____г. №______ принято решение с «__» _________20___г. о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности №               дата регистрации лицензии               ________, предоставленной __________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):             

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности:

Начальник отдела лицензирования и ведомственного контроля Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 14

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 103

(с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 №141)

Министерство здравоохранения

пензенской области

(Минздрав  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о возобновлении действия лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности в связи с вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности, руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «_____»_______20___г. №_____, принято решение о возобновлении с ___ _____20____г. действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности №               дата регистрации лицензии               ________, предоставленной __________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):             

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности ( в отношении которых судом вынесено решение о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

________________________________________________________________________

Начальник отдела лицензирования и ведомственного контроля Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 15

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 103

(с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 №141)

Министерство здравоохранения

пензенской области

(Минздрав  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о возобновлении действия лицензии, приостановленной по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата, в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности, руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, в связи с истечением срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «_____»_______20___г. №_____, приказом Министерства от «___»_____20____г. №______ с «              »              20___г. возобновлено действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности №              

дата регистрации лицензии               ________, предоставленной __________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):             

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности (в отношении которых истек срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

__________________________________________________

Начальник отдела лицензирования и ведомственного контроля Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 16

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 103

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Пензенской области от 24.11.2014 № 364)

Регистрационный номер:                                                                   от    ___________________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата/копии лицензии

1

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса);

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

3

Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты

4

Форма получения дубликата/копии лицензии

<*> ______ на бумажном носителе лично

<*> ______ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> ______ в форме электронного документа.

5.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии (дата, №, вид госпошлины, сумма).

Приложения к заявлению:

- испорченный бланк лицензии. *

<*> Нужное указать

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(расшифровка подписи)

                  М.П. (при наличии)

«

»

20

г.»

Приложение № 17

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 103

(с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 №141)

Министерство здравоохранения

пензенской области

(Минздрав  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о возобновлении действия лицензии, приостановленного в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований, выданного лицензирующим органом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, решением лицензирующего органа о возобновлении фармацевтической деятельности в связи с истечением срока административного приостановления деятельности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований, выданного лицензирующим органом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, приказом Министерства от «___»_____20____г. №______ с «              »              20___г. возобновлено действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности №              

дата регистрации лицензии               ________, предоставленной __________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):             

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности:

___________________________________________________________________________

Начальник отдела лицензирования и ведомственного контроля Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 18

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 103

(с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 №141)

Министерство здравоохранения

пензенской области

(Минздрав  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

об отказе в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

В соответствии со ст. 14 и ст. 15 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, решением лицензирующего органа об отказе в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приказ № _______ от ________) на основании причин: (причины указать со ссылкой на конкретные нормативные правовые акты и иные документы; при установленном в ходе проверки несоответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям указать реквизиты акта проверки соискателя лицензии).

Начальник отдела лицензирования и ведомственного контроля Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

исполнитель: (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 19

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 103

(введено приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 09.02.2021 № 36)

Министерство здравоохранения

пензенской области

(Минздрав  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о предоставлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

Министерство здравоохранения Пензенской области в соответствии с частью 5 статьи 14 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» уведомляет, что приказом Министерства от _______________ № ____________

___________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

ИНН ____________________________________________________________________________

предоставлена лицензия на осуществление фармацевтической деятельности

от ________________________________ № ___________________________________________.

Министр здравоохранения

Пензенской области

(подпись или усиленная квалифицированная

электронная подпись)

Исполнитель (ФИО (последнее - при наличии), телефон);

                                                                                       Приложение № 20

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 103

(введено приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 09.02.2021 № 36)

Министерство здравоохранения

пензенской области

(Минздрав  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о переоформлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

Министерство здравоохранения Пензенской области в соответствии с частью 20 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» уведомляет, что приказом Министерства от ______________ № _____________

_________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

ИНН ____________________________________________________________________________

переоформлена лицензия на осуществление фармацевтической деятельности

от ____________________________ № _______________________________________________.

Министр здравоохранения

Пензенской области

(подпись или усиленная квалифицированная

электронная подпись)

Исполнитель (ФИО (последнее - при наличии), телефон);

(введено приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 09.02.2021 № 36)

(в редакции приказами Министерства здравоохранения Пензенской области от  29.04.2021 № 142)

                                                                                    Приложение № 21

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 103

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Наименование юридического лица/ИП________________________________________________

Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица/ИП _________________________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________________

Прошу исправить в лицензии № _____________ от ___________ на осуществление фармацевтической деятельности, выданной

_________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

следующие опечатки и (или) ошибки:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________.

________________________________                                                _________________________________________

Руководитель юридического лица/ИП                                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)), 

                                                                                                                          (подпись/усиленная квалифицированная

                                                                                                                                          электронная подпись)

«______» _______________20___г.