Основная информация
| Дата опубликования: | 25 июля 2011г. |
| Номер документа: | RU55000201100485 |
| Текущая редакция: | 4 |
| Статус нормативности: | Нормативный |
| Субъект РФ: | Омская область |
| Принявший орган: | Министерство труда и социального развития Омской области |
| Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации |
| Тип документа: | Приказы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 25 июля 2011 года № 72-п
О МЕРАХ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 13 АПРЕЛЯ 2005 ГОДА № 40-П
{УТРАТИЛ СИЛУ:
приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 28.01.2014 года № 15-п}.
{ИЗМЕНЕНИЯ И ДОПОЛНЕНИЯ:
приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 22.10.2013 года № 138-п;
приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 19.11.2013 года № 160-п;
приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 29.11.2013 года № 165-п}.
В целях реализации отдельных положений постановления Правительства Омской области от 13 апреля 2005 года № 40-п "О дополнительной мере социальной поддержки отдельных категорий граждан" приказываю:
1. Утвердить формы:
1) заявления о предоставлении слухового аппарата, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления и специальными элементами питания (приложение № 1);
2) направления на получение слухового аппарата, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления и специальными элементами питания (приложение № 2);
3) списка учета выданных направлений на получение слуховых аппаратов, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления и специальными элементами питания (приложение № 3);
4) уведомления об отказе в предоставлении слухового аппарата, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления и специальными элементами питания (приложение № 4);
5) заявления о замене ранее предоставленного слухового аппарата, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления и специальными элементами питания (приложение № 5);
6) заключения медико-технической экспертизы по установлению необходимости досрочной замены слухового аппарата, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления и специальными элементами питания (приложение № 6).
{подпункты 7, 8 исключены приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 19.11.2013 года № 160-п}.
2. Признать утратившими силу:
1) приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 22 декабря 2008 года № 126 "О реализации постановления Правительства Омской области от 13 апреля 2005 года № 40-п "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан";
2) приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 20 мая 2009 года № 30-п "О внесении изменений в приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 22 декабря 2008 года № 126".
Министр А.А. Афанасьев
Приложение № 1
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 25 июля 2011 г. № 72-п
Руководителю уполномоченного
государственного учреждения Омской
области, находящегося в ведении
Министерства труда и социального
развития Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении слухового аппарата
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)
-------------------------T---------------T---------------T----------------¬
|Наименование документа, | |Дата выдачи | |
|удостоверяющего личность| | | |
+------------------------+---------------+---------------+----------------+
|Номер документа | |Дата рождения | |
+------------------------+---------------+---------------+----------------+
|Кем выдан | |Место рождения | |
L------------------------+---------------+---------------+-----------------
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области
от 13 апреля 2005 года № 40-п "О дополнительной мере
социальной поддержки отдельных категорий граждан" (далее -
постановление) предоставить слуховой аппарат по категории
__________________________________________________________________________.
(указать категорию лица, имеющего право на обеспечение слуховыми
аппаратами, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления)
Я проинформирован о том, что выдаваемый в соответствии с постановлением
слуховой аппарат предоставляется в безвозмездное пользование и не подлежит
отчуждению в пользу третьих лиц, в том числе продаже или дарению.
К заявлению прилагаются:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева,
6, и уполномоченному государственному учреждению Омской области,
находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития Омской
области и расположенному по адресу: ______________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в
целях получения государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
"___" _____________ 20__ г. Подпись заявителя ___________
Регистрационный номер заявления: _________
Дата приема заявления: "__" _________ 20_ г. Подпись работника ___________
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
приняты заявление и следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: _________
Дата приема заявления "__" _________ 20_ г. Подпись работника ___________
{Приложение № 2 в редакции приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 22.10.2013 года № 138-п}.
Приложение № 2
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 25 июля 2011 г. № 72-п
НАПРАВЛЕНИЕ
на получение слухового аппарата
№ ___ от "___" __________ 20___ года
Выдано _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства или места пребывания, телефон)
┌─────────────────────────┬──────────────┬───────────────┬────────────────┐
│Наименование документа, │ │Дата выдачи │ │
│удостоверяющего личность │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│Номер документа │ │Дата рождения │ │
├─────────────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│Кем выдан │ │Место рождения │ │
└─────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴────────────────┘
который направляется в ___________________________________________________,
(наименование организации, в которую направляется
гражданин (далее - Организация)
расположенную по адресу: _________________________________________________,
(местонахождение, телефон Организации)
для получения _____________________________________________________________
(указывается вид слухового аппарата)
в количестве ________________________________ по государственному контракту
от "__" __________ 20__ года № ______________.
Направление выдано на основании _______________________________________
(наименование документа,
на основании которого выдано направление)
от "__" ____________ 20__ года № ________.
Направление действительно до "__" _________ 20__ года
Руководитель
_______________________________________
(наименование уполномоченного
_______________________________________
государственного учреждения
_______________________________________
Омской области, находящегося в ведении
_______________________________________
Министерства труда и социального развития
_______________________________________ ____________ ______________________
Омской области) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Отрывной талон
к направлению на получение слухового аппарата
№ ___ от "___" __________ 20___ года <*>,
выданному _________________________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской
области, находящегося в ведении Министерства труда и
социального развития Омской области)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
для получения _____________________________________________________________
(указывается вид слухового аппарата)
в количестве ________________________________ по государственному контракту
от "__" ____________ 20__ года № ______________.
Руководитель
_______________________________________
(наименование уполномоченного
_______________________________________
государственного учреждения
_______________________________________
Омской области, находящегося в ведении
_______________________________________
Министерства труда и социального развития
_______________________________________ _____________ _____________________
Омской области) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Направление принято Направление сдано
_______________________________________ _____________ _____________________
(наименование Организации) (подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ____________ 20__ года "__" ____________ 20__ года
___________________________________________
(наименование должности ответственного лица
Организации, принявшей направление)
____________ ______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
--------------------------------
<*> подлежит возврату Организацией в Министерство труда и социального
развития Омской области вместе с документами для оплаты, предусмотренными
государственным контрактом (договором), заключенным Министерством труда и
социального развития Омской области с Организацией.
Приложение № 3
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 25 июля 2011 г. № 72-п
СПИСОК
учета выданных направлений на получение слуховых аппаратов
----T--------T-----T-----------T--------------T----------T------------T--------------T--------------¬
| № |Ф.И.О., |СНИЛС| Адрес | Документ |Категория | Реквизиты |Наименование и| Отметка о |
|п/п| дата | |проживания,|удостоверяющий|гражданина|медицинского|характеристика|предоставлении|
| |рождения| | телефон | личность | | заключения | слухового | слухового |
| | | | |(серия, номер,| |(кем и когда| аппарата | аппарата |
| | | | | кем и когда | | выдано) | | |
| | | | | выдан) | | | | |
+---+--------+-----+-----------+--------------+----------+------------+--------------+--------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
L---+--------+-----+-----------+--------------+----------+------------+--------------+---------------
Приложение № 4
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 25 июля 2011 г. № 72-п
Адрес, фамилия, инициалы гражданина
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в предоставлении слухового аппарата
Уважаемый(ая) ___________________________________!
(имя, отчество гражданина)
Уведомляем Вас об отказе в предоставлении Вам слухового аппарата в
соответствии с постановлением Правительства Омской области от 13 апреля
2005 года № 40-п "О дополнительной мере социальной поддержки отдельных
категорий граждан" в связи с _____________________________________________.
(указываются причины, послужившие основанием
для принятия решения об отказе в предоставлении
слухового аппарата)
Решение об отказе в предоставлении слухового аппарата может быть
обжаловано в установленном законодательством порядке.
Руководитель уполномоченного государственного
учреждения Омской области, находящегося в
ведении Министерства труда и социального
развития Омской области инициалы, фамилия
Приложение № 5
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 25 июля 2011 г. № 72-п
Руководителю уполномоченного
государственного учреждения Омской
области, находящегося в ведении
Министерства труда и социального
развития Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о замене ранее предоставленного слухового аппарата
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)
-------------------------T---------------T---------------T----------------¬
|Наименование документа, | |Дата выдачи | |
|удостоверяющего личность| | | |
+------------------------+---------------+---------------+----------------+
|Номер документа | |Дата рождения | |
+------------------------+---------------+---------------+----------------+
|Кем выдан | |Место рождения | |
L------------------------+---------------+---------------+-----------------
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области от 13
апреля 2005 года № 40-п "О дополнительной мере социальной поддержки
отдельных категорий граждан" (далее - постановление) заменить слуховой
аппарат ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование слухового аппарата)
по категории _____________________________________________________________.
(указать категорию лица, имеющего право на обеспечение
слуховыми аппаратами, в том числе с ушными вкладышами
индивидуального изготовления)
Я проинформирован о том, что выдаваемый в соответствии с постановлением
слуховой аппарат предоставляется в безвозмездное пользование и не подлежит
отчуждению в пользу третьих лиц, в том числе продаже или дарению.
К заявлению прилагаются:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева,
6, и уполномоченному государственному учреждению Омской области,
находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития Омской
области и расположенному по адресу: ______________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в
целях получения государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
"___" _____________ 20__ г. Подпись заявителя ___________
Регистрационный номер заявления: _________
Дата приема заявления: "__" _________ 20_ г. Подпись работника ___________
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
приняты заявление и следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: _________
Дата приема заявления "__" _________ 20_ г. Подпись работника ___________
Приложение № 6
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 25 июля 2011 г. № 72-п
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по установлению необходимости досрочной замены
слухового аппарата
№ ____ от "___" _____________ 20___ г.
Выдано _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)
-------------------------T---------------T---------------T----------------¬
|Наименование документа, | |Дата выдачи | |
|удостоверяющего личность| | | |
+------------------------+---------------+---------------+----------------+
|Номер документа | |Дата рождения | |
+------------------------+---------------+---------------+----------------+
|Кем выдан | |Место рождения | |
L------------------------+---------------+---------------+-----------------
представившему на медико-техническую экспертизу ___________________________
__________________________________________________________________________.
(указывается наименование слухового аппарата)
Документ, на основании которого гражданин был обеспечен слуховым
аппаратом:
__________________________________________________________________________.
(наименование, дата выдачи, номер документа)
__________________________________________________________________________.
(наименование организации, выдавшей документ)
Заключение медико-технической экспертизы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель уполномоченного государственного
учреждения Омской области, находящегося в
ведении Министерства труда и социального
развития Омской области инициалы, фамилия
{Приложения № 7, 8 исключены приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 19.11.2013 года № 160-п}.
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 25 июля 2011 года № 72-п
О МЕРАХ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 13 АПРЕЛЯ 2005 ГОДА № 40-П
{УТРАТИЛ СИЛУ:
приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 28.01.2014 года № 15-п}.
{ИЗМЕНЕНИЯ И ДОПОЛНЕНИЯ:
приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 22.10.2013 года № 138-п;
приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 19.11.2013 года № 160-п;
приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 29.11.2013 года № 165-п}.
В целях реализации отдельных положений постановления Правительства Омской области от 13 апреля 2005 года № 40-п "О дополнительной мере социальной поддержки отдельных категорий граждан" приказываю:
1. Утвердить формы:
1) заявления о предоставлении слухового аппарата, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления и специальными элементами питания (приложение № 1);
2) направления на получение слухового аппарата, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления и специальными элементами питания (приложение № 2);
3) списка учета выданных направлений на получение слуховых аппаратов, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления и специальными элементами питания (приложение № 3);
4) уведомления об отказе в предоставлении слухового аппарата, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления и специальными элементами питания (приложение № 4);
5) заявления о замене ранее предоставленного слухового аппарата, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления и специальными элементами питания (приложение № 5);
6) заключения медико-технической экспертизы по установлению необходимости досрочной замены слухового аппарата, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления и специальными элементами питания (приложение № 6).
{подпункты 7, 8 исключены приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 19.11.2013 года № 160-п}.
2. Признать утратившими силу:
1) приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 22 декабря 2008 года № 126 "О реализации постановления Правительства Омской области от 13 апреля 2005 года № 40-п "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан";
2) приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 20 мая 2009 года № 30-п "О внесении изменений в приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 22 декабря 2008 года № 126".
Министр А.А. Афанасьев
Приложение № 1
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 25 июля 2011 г. № 72-п
Руководителю уполномоченного
государственного учреждения Омской
области, находящегося в ведении
Министерства труда и социального
развития Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении слухового аппарата
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)
-------------------------T---------------T---------------T----------------¬
|Наименование документа, | |Дата выдачи | |
|удостоверяющего личность| | | |
+------------------------+---------------+---------------+----------------+
|Номер документа | |Дата рождения | |
+------------------------+---------------+---------------+----------------+
|Кем выдан | |Место рождения | |
L------------------------+---------------+---------------+-----------------
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области
от 13 апреля 2005 года № 40-п "О дополнительной мере
социальной поддержки отдельных категорий граждан" (далее -
постановление) предоставить слуховой аппарат по категории
__________________________________________________________________________.
(указать категорию лица, имеющего право на обеспечение слуховыми
аппаратами, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления)
Я проинформирован о том, что выдаваемый в соответствии с постановлением
слуховой аппарат предоставляется в безвозмездное пользование и не подлежит
отчуждению в пользу третьих лиц, в том числе продаже или дарению.
К заявлению прилагаются:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева,
6, и уполномоченному государственному учреждению Омской области,
находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития Омской
области и расположенному по адресу: ______________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в
целях получения государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
"___" _____________ 20__ г. Подпись заявителя ___________
Регистрационный номер заявления: _________
Дата приема заявления: "__" _________ 20_ г. Подпись работника ___________
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
приняты заявление и следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: _________
Дата приема заявления "__" _________ 20_ г. Подпись работника ___________
{Приложение № 2 в редакции приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 22.10.2013 года № 138-п}.
Приложение № 2
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 25 июля 2011 г. № 72-п
НАПРАВЛЕНИЕ
на получение слухового аппарата
№ ___ от "___" __________ 20___ года
Выдано _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства или места пребывания, телефон)
┌─────────────────────────┬──────────────┬───────────────┬────────────────┐
│Наименование документа, │ │Дата выдачи │ │
│удостоверяющего личность │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│Номер документа │ │Дата рождения │ │
├─────────────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│Кем выдан │ │Место рождения │ │
└─────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴────────────────┘
который направляется в ___________________________________________________,
(наименование организации, в которую направляется
гражданин (далее - Организация)
расположенную по адресу: _________________________________________________,
(местонахождение, телефон Организации)
для получения _____________________________________________________________
(указывается вид слухового аппарата)
в количестве ________________________________ по государственному контракту
от "__" __________ 20__ года № ______________.
Направление выдано на основании _______________________________________
(наименование документа,
на основании которого выдано направление)
от "__" ____________ 20__ года № ________.
Направление действительно до "__" _________ 20__ года
Руководитель
_______________________________________
(наименование уполномоченного
_______________________________________
государственного учреждения
_______________________________________
Омской области, находящегося в ведении
_______________________________________
Министерства труда и социального развития
_______________________________________ ____________ ______________________
Омской области) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Отрывной талон
к направлению на получение слухового аппарата
№ ___ от "___" __________ 20___ года <*>,
выданному _________________________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской
области, находящегося в ведении Министерства труда и
социального развития Омской области)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
для получения _____________________________________________________________
(указывается вид слухового аппарата)
в количестве ________________________________ по государственному контракту
от "__" ____________ 20__ года № ______________.
Руководитель
_______________________________________
(наименование уполномоченного
_______________________________________
государственного учреждения
_______________________________________
Омской области, находящегося в ведении
_______________________________________
Министерства труда и социального развития
_______________________________________ _____________ _____________________
Омской области) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Направление принято Направление сдано
_______________________________________ _____________ _____________________
(наименование Организации) (подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ____________ 20__ года "__" ____________ 20__ года
___________________________________________
(наименование должности ответственного лица
Организации, принявшей направление)
____________ ______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
--------------------------------
<*> подлежит возврату Организацией в Министерство труда и социального
развития Омской области вместе с документами для оплаты, предусмотренными
государственным контрактом (договором), заключенным Министерством труда и
социального развития Омской области с Организацией.
Приложение № 3
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 25 июля 2011 г. № 72-п
СПИСОК
учета выданных направлений на получение слуховых аппаратов
----T--------T-----T-----------T--------------T----------T------------T--------------T--------------¬
| № |Ф.И.О., |СНИЛС| Адрес | Документ |Категория | Реквизиты |Наименование и| Отметка о |
|п/п| дата | |проживания,|удостоверяющий|гражданина|медицинского|характеристика|предоставлении|
| |рождения| | телефон | личность | | заключения | слухового | слухового |
| | | | |(серия, номер,| |(кем и когда| аппарата | аппарата |
| | | | | кем и когда | | выдано) | | |
| | | | | выдан) | | | | |
+---+--------+-----+-----------+--------------+----------+------------+--------------+--------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
L---+--------+-----+-----------+--------------+----------+------------+--------------+---------------
Приложение № 4
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 25 июля 2011 г. № 72-п
Адрес, фамилия, инициалы гражданина
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в предоставлении слухового аппарата
Уважаемый(ая) ___________________________________!
(имя, отчество гражданина)
Уведомляем Вас об отказе в предоставлении Вам слухового аппарата в
соответствии с постановлением Правительства Омской области от 13 апреля
2005 года № 40-п "О дополнительной мере социальной поддержки отдельных
категорий граждан" в связи с _____________________________________________.
(указываются причины, послужившие основанием
для принятия решения об отказе в предоставлении
слухового аппарата)
Решение об отказе в предоставлении слухового аппарата может быть
обжаловано в установленном законодательством порядке.
Руководитель уполномоченного государственного
учреждения Омской области, находящегося в
ведении Министерства труда и социального
развития Омской области инициалы, фамилия
Приложение № 5
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 25 июля 2011 г. № 72-п
Руководителю уполномоченного
государственного учреждения Омской
области, находящегося в ведении
Министерства труда и социального
развития Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о замене ранее предоставленного слухового аппарата
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)
-------------------------T---------------T---------------T----------------¬
|Наименование документа, | |Дата выдачи | |
|удостоверяющего личность| | | |
+------------------------+---------------+---------------+----------------+
|Номер документа | |Дата рождения | |
+------------------------+---------------+---------------+----------------+
|Кем выдан | |Место рождения | |
L------------------------+---------------+---------------+-----------------
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области от 13
апреля 2005 года № 40-п "О дополнительной мере социальной поддержки
отдельных категорий граждан" (далее - постановление) заменить слуховой
аппарат ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование слухового аппарата)
по категории _____________________________________________________________.
(указать категорию лица, имеющего право на обеспечение
слуховыми аппаратами, в том числе с ушными вкладышами
индивидуального изготовления)
Я проинформирован о том, что выдаваемый в соответствии с постановлением
слуховой аппарат предоставляется в безвозмездное пользование и не подлежит
отчуждению в пользу третьих лиц, в том числе продаже или дарению.
К заявлению прилагаются:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева,
6, и уполномоченному государственному учреждению Омской области,
находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития Омской
области и расположенному по адресу: ______________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в
целях получения государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
"___" _____________ 20__ г. Подпись заявителя ___________
Регистрационный номер заявления: _________
Дата приема заявления: "__" _________ 20_ г. Подпись работника ___________
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
приняты заявление и следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: _________
Дата приема заявления "__" _________ 20_ г. Подпись работника ___________
Приложение № 6
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 25 июля 2011 г. № 72-п
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по установлению необходимости досрочной замены
слухового аппарата
№ ____ от "___" _____________ 20___ г.
Выдано _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)
-------------------------T---------------T---------------T----------------¬
|Наименование документа, | |Дата выдачи | |
|удостоверяющего личность| | | |
+------------------------+---------------+---------------+----------------+
|Номер документа | |Дата рождения | |
+------------------------+---------------+---------------+----------------+
|Кем выдан | |Место рождения | |
L------------------------+---------------+---------------+-----------------
представившему на медико-техническую экспертизу ___________________________
__________________________________________________________________________.
(указывается наименование слухового аппарата)
Документ, на основании которого гражданин был обеспечен слуховым
аппаратом:
__________________________________________________________________________.
(наименование, дата выдачи, номер документа)
__________________________________________________________________________.
(наименование организации, выдавшей документ)
Заключение медико-технической экспертизы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель уполномоченного государственного
учреждения Омской области, находящегося в
ведении Министерства труда и социального
развития Омской области инициалы, фамилия
{Приложения № 7, 8 исключены приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 19.11.2013 года № 160-п}.
Дополнительные сведения
| Государственные публикаторы: | Омский Вестник № 31 от 29.07.2011 |
| Рубрики правового классификатора: | 070.010.000 Общие положения, 140.010.000 Здравоохранение (см. также 200.160.040), 140.010.060 Обеспечение населения медикаментами, лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу:
