ОБ ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ

(МЗРА)

АДЫГЕЙСКИЙ РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

(АРФОМС)

ПРИКАЗ

26 февраля 2009 г. N 139/23-ОД

г. Майкоп

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ ОБЪЁМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ

(Утратил силу – Приказ (МЗРА) и (АРФОМС) от 07.04.2011 № 225/27-од, НГР: RU01000201100170)

В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 № 1499-1, на основании приказа Федерального фонда ОМС от 26.05.2008 № 111 «Об организации контроля объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» и в целях обеспечения и совершенствования организации контроля объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея

П Р И К А З Ы В А Е М:

1. Утвердить и ввести в действие с 26 февраля 2009 года Положение о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея согласно приложению.

2. Заместителю исполнительного директора по организации ОМС АРФОМС Хуаде К.Д. организовать работу по проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи населению Республики Адыгея в соответствии с настоящим приказом.

3. Отделу лицензирования и контроля качества оказания медицинской помощи МЗРА, отделу организации ОМС АРФОМС, страховым медицинским организациям, осуществляющим свою деятельность на территории Республики Адыгея, медицинскому информационно-аналитическому центру МЗРА обеспечить организационно-методическую помощь учреждениям здравоохранения по вопросам организации контроля качества медицинской помощи оказываемой населению Республики Адыгея.

4. Признать утратившим силу совместный приказ МЗРА и АРФОМС от 13 февраля 2007 г. N 55/52 НГР:RU01000200700077 "О медико-экономическом контроле и экспертизе объёмов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Республики Адыгея" с момента утверждения данного Положения.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возлагаем на первого заместителя министра здравоохранения Республики Адыгея и заместителя исполнительного директора по организации ОМС АРФОМС Хуаде К.Д.

Министр здравоохранения

Республики Адыгея

_____________М.Х. Борсов

Исполнительный директор

АРФОМС

_____________А.Г. Абидов

Приложение

УТВЕРЖДЕНО

приказом МЗ РА и АРФОМС

от 26.02.2009 № 139/23-ОД

ПОЛОЖЕНИЕ

О КОНТРОЛЕ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея (далее - Положение) устанавливает порядок организации и проведения контроля объёмов и качества оказания медицинской помощи в системе ОМС на территории Республики Адыгея, а также определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности медицинских учреждений и организаций за объём и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации.

1.2. Положение разработано в соответствии с:

- Гражданским кодексом Российской Федерации;

- Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 33, ст. 1318);

- Законом Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1991. № 27, ст. 920; 1993, № 17 ст. 602; Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, № 52; Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, № 10, ст. 1108; 2002, № 22, ст. 2026; 2003, № 52 (ч.I), ст. 5037; 2006, № 31 (ч.I), ст.3436; 2007, № 1 (ч. I, ст. 21);

- Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст.3699; 2004, № 35, ст. 3607; 2006. № 48, ст.4945; 2007, № 43, ст. 5084; 2008, № 9, ст. 817;

- Законом Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 09.04.1992, № 15. ст. 766);

- постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018 «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, № 44, ст. 4198; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 26, ст. 3078; 2000, № 2, ст.246; 2005, № 43, ст. 4398);

- приказом Федерального фонда ОМС от 23 августа 2000 г. № 70 «О порядке финансовых расчётов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объёме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования» (с изменениями от 20 ноября 2000 г.);

- типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утверждёнными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) 03.10.2003 № 3856/30-3/и (зарегистрированными Минюстом России 24.12.2003, регистрационный № 5359), с изменениями, внесёнными приказами ФФОМС от 24.11.2004 № 74 (зарегистрирован Минюстом России 06.12.2004, регистрационный № 6167), от 10.05.2006 № 55 (зарегистрирован Минюстом России 20.06.2006 № 7946), от 21.03.2007 № 56 (зарегистрирован Минюстом России 18.04.2007, регистрационный № 9295);

- территориальными правилами обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Адыгея, утверждёнными постановлением Кабинета Министров РА от 17.01.2005 № 2 (в редакции постановления Кабинета Министров РА от 28.06.2006 № 100);

- Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ в Республике Адыгея бесплатной медицинской помощи (далее - Территориальная программа), ежегодно утверждаемой Постановлением Кабинета Министров Республики Адыгея;

- Методическими рекомендациями по организации контроля объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, утверждёнными Приказом ФФОМС от 26 мая 2008 года № 111 «Об организации контроля объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» (далее - ОМС);

- другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения субъектов контроля в системе ОМС.

2. Основные понятия

Под медицинской помощью следует понимать любое обследование, лечение и иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную или реабилитационную направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником.

Качество медицинской помощи (далее - КМП):

- свойство процесса оказания медицинской помощи, заключающееся в выборе и выполнении медицинских технологий, направленных на снижение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и/или риска возникновения нового патологического процесса на базе оптимального использования имеющихся ресурсов, при удовлетворении потребителей медицинских услуг.

Качество медицинской помощи надлежащее:

- свойство процесса оказания медицинской помощи, характеризующееся правильностью выполнения медицинских технологий, отсутствием риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса; удовлетворённостью потребителей медицинской помощи.

Качество медицинской помощи ненадлежащее:

- свойство процесса оказания медицинской помощи, характеризующееся нарушением медицинских технологий, приводящих к дестабилизации или увеличению прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышению риска возникновения нового патологического процесса, созданию объективных условий для неудовлетворённости пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой вследствие недостаточной квалификации медицинского работника и/или отсутствием условий реализации имеющихся профессиональных знаний, умений, навыков.

Результативность медицинская:

- соответствие результата фактически оказанной помощи оптимальному для конкретных условий результату.

Критерии качества медицинской помощи:

- совокупность характеристик медицинской помощи, на основании которых выносится суждение о её качестве.

Стандарт качества медицинской помощи:

- нормативный документ, регламентирующий набор правил, норм и требований к объёму стандартизации и утверждённый компетентным органом. Федеральная система стандартов - набор стандартов, определённых по уровням оказания и видам медицинской помощи.

Экспертный случай:

- законченный или незаконченный (при очной экспертизе) случай оказания медицинской помощи, являющийся объектом экспертизы КМП.

Контроль качества медицинской помощи:

- деятельность, направленная на установление соответствия или несоответствия реальных показателей КМП заданным параметрам (стандартам).

Медико-экономический стандарт:

- объём клинико-диагностических обследований и лечебных мероприятий определённой группе больных в стоимостном выражении.

Медицинская услуга (медицинское вмешательство, помощь, работа):

- воздействие на человека медицинскими средствами и методами, разрешёнными к применению в установленном законом порядке, и направленными на достижение положительного результата в области профилактики заболеваний, обследования состояния здоровья, диагностики, лечения, ухода и реабилитации в связи с возможными заболеваниями, имеющимися заболеваниями, иными расстройствами здоровья, беременностью и родами.

Обеспечение КМП:

- деятельность, направленная на создание оптимальных условий оказания медицинской помощи, гарантирующая высокое качество и ожидаемые результаты медицинской помощи наиболее эффективным и безопасным способом. Она предполагает создание необходимых условий для достижения запланированных показателей лечебно-профилактического процесса (разработка и утверждение медицинских стандартов и нормативов по обеспечению медицинской помощи, обеспечение необходимыми материально-техническими ресурсами и квалифицированными кадрами в соответствии с утверждёнными нормативами, чёткая организация всей работы медицинского учреждения, анализ отзывов и обращений пациентов о качестве медицинского обслуживания, разработка мер материального стимулирования труда персонала по совершенствованию качества медицинского обслуживания и др.).

Объём медицинской помощи:

- количественная характеристика оказываемой медицинской помощи, отражающая число лечебно-диагностических, профилактических и реабилитационных мероприятий.

Метод оценки КМП экспертный:

- оценка КМП по результатам квалифицированного исследования врачебной деятельности, основанная на сопоставлении реальных действий врача, оказывающего медицинскую помощь, с мнением эксперта о том, какой она должна быть.

Метаэкспертиза КМП:

- это повторная экспертиза КМП, осуществляемая параллельно или последовательно с первой, тем же методом, другим специалистом, до момента формирования окончательного заключения, выводов и рекомендаций. Проводится с целью выработки согласованного между экспертами заключения для повышения объективности оценки КМП.

Дефект:

- степень отклонения показателя качества от желаемого уровня, достаточная для того, чтобы соответствующий продукт (услуга) не удовлетворяли заданным требованиям. Всякий дефект, в том числе и в оказании медицинской помощи, является следствием тех или иных ошибочных действий или бездействия людей, участвующих в процессе оказания медицинской помощи на том или ином этапе (сбора информации и её регистрации, постановки диагноза, выбора и проведения лечения, обеспечения преемственности и т.д.).

Дефект, повлиявший на течение и исход заболевания:

- дефект в оказании медицинской помощи, следствием которого является реальное негативное влияние на состояние пациента и (или) окружающих его людей; при этом возникает вероятность неблагоприятных исходов (преждевременная смерть, инвалидизация) или увеличиваются сроки нетрудоспособности пациента.

Метод оценки КМП социологический:

- изучение удовлетворённости застрахованных граждан объёмом, доступностью и качеством медицинской помощи.

Удовлетворённость пациента:

- восприятие пациентом степени выполнения его требований (ожиданий) к оказанной медицинской помощи. Одной из наиболее часто используемых форм проведения опроса является анкетирование, которое применяется для получения информации о доступности, уровне качества медицинской помощи с целью принятия управленческих решений по непрерывному улучшению КМП.

Ущерб здоровью пациента:

- неблагоприятный исход медицинского вмешательства, выразившийся в ухудшении состояния здоровья пациента.

Права пациента:

- специально закреплённые в нормативных актах специфические права, производные от общих гражданских, политических, экономических, социальных прав человека и реализуемые при получении медицинской помощи и связанных с ней услуг или в связи с любым медицинским воздействием, осуществляемым в отношении граждан.

Гарантия прав пациента:

- предусмотренное законом, иным правовым актом или договором обязательство по выполнению содержащихся в них норм и положений, обеспечивающих реализацию прав пациента при предоставлении медицинских и сервисных услуг.

Контроль объёмов и качества медицинской помощи осуществляется на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей медицинских учреждений, применяемых технологий, а также показателей объёмов и результативности их деятельности.

Ответственность за организацию и состояние контроля объёмов и качества медицинской помощи несут руководители и должностные лица организаций и учреждений, имеющих право на его проведение, в соответствии с должностными инструкциями и действующим законодательством.

Целью осуществления контроля объёмов и качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи надлежащего качества и в необходимом объёме.

Объектом контроля является медицинская помощь.

Для осуществления контроля объёмов и качества медицинской помощи привлекаются эксперты-организаторы контроля объёмов и качества медицинской помощи - штатные врачи-эксперты страховых медицинских организаций (далее - СМО) и Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования (далее - АРФОМС), а также внештатные врачи-эксперты, входящие в регистр внештатных врачей-экспертов АРФОМС и СМО.

Квалификационные требования к эксперту-организатору контроля объёмов и качества медицинской помощи определяются Положением об эксперте-организаторе контроля объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея (приложение № 1).

Квалификационные требования к внештатному эксперту качества медицинской помощи определяются Положением об эксперте качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея (приложение № 2).

Основными задачами контроля объёмов и качества медицинской помощи являются обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в объёме и на условиях, соответствующих программе ОМС и договору на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств ОМС.

Координационный совет по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования Республики Адыгея является консультативным совещательным органом, который создан с целью формирования, внедрения в практику и последующего совершенствования системы обеспечения и защиты прав граждан на получение качественной медицинской помощи. Решения Координационного совета носят рекомендательный характер.

3. Организация и порядок проведения контроля объёмов и качества медицинской помощи

Экспертный контроль объёмов, сроков и качества медицинской помощи в деятельности медицинских учреждений и организаций здравоохранения, а также физических лиц в системе обязательного медицинского страхования осуществляется:

- специалистами АРФОМС за выполнением страховыми медицинскими организациями их функций, предусмотренных действующим законодательством, правилами ОМС и договором о финансировании ОМС, а также настоящим Положением;

- штатными врачами-экспертами АРФОМС и СМО, работающих в системе ОМС, и внештатными врачами-экспертами: за соответствие объёма, сроков и качества медицинской помощи, медицинским стандартам и территориальной программе ОМС;

- членами Республиканской арбитражной экспертной комиссии.

АРФОМС в части организации контроля объёмов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции осуществляет:

- формирование системы мер по повышению КМП и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС на основе данных экспертной деятельности субъектов контроля объёмов и качества медицинской помощи в системе ОМС;

- координацию взаимодействия субъектов и участников ОМС на территории Республики Адыгея в части контроля объёмов и качества медицинской помощи;

- разработку инструктивно-методических документов по контролю объёмов и качества медицинской помощи;

- организационно-методическую работу по функционированию системы контроля объёмов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан;

- контроль за соблюдением договорных отношений субъектами ОМС;

- контроль за деятельностью СМО по выполнению функции обеспечения права застрахованных на доступную, качественную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе путём проведения метаэкспертизы;

- контроль за работой представителей СМО по защите прав застрахованных в медицинских учреждений;

- формирование и поддержание в актуальном состоянии регистра экспертов КМП в Республике Адыгея;

- анализ жалоб, обращений застрахованных, анализ результатов контроля объёмов и качества медицинской помощи, проводимых СМО и АРФОМС, обобщение утверждённых форм отчётов СМО;

- организацию и проведение контроля объёмов и качества медицинской и лекарственной помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями, определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказание медицинских услуг фактическому объёму оказанных услуг, их качеству, с правом частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг в случае выявленных нарушений;

- предъявление претензий и исков к медицинским учреждениям, в соответствии с договором, по возмещению ущерба, причинённого иногородним гражданам, имеющим полис ОМС (по их заявлению или ходатайству другого территориального фонда);

- согласование региональных стандартов на медицинские услуги;

- заключение договоров на выполнение контроля объёмов и качества медицинской помощи со специалистами, допущенными к экспертной деятельности в установленном порядке;

- привлечение, при необходимости, к проведению целевой экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) страхового случая врачей-экспертов, не входящих в регистр внештатных экспертов;

- изучение удовлетворённости застрахованных граждан объёмом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным социологического опроса;

- подготовку материалов для принятия соответствующих мер при нарушениях прав застрахованных граждан медицинскими учреждениями и СМО;

- обращение в адрес Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью о применении мер к СМО в части приостановления (отзыва) лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования;

- выполнение функции согласительного органа в спорных случаях между медицинским учреждением и СМО по контролю объёмов и качества медицинской помощи в системе ОМС;

- информирование субъектов ОМС, органов исполнительной власти в области охраны здоровья граждан, а также органов местного самоуправления по решению вопросов в области охраны здоровья граждан о результатах контроля объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- информирование населения Республики Адыгея о правах застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования.

СМО в части организации контроля объёмов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции осуществляет:

- организацию и проведение контроля объёмов и качества медицинской и лекарственной помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями, состоящими с СМО в договорных отношениях, с правом уменьшения размера оплаты медицинской помощи в случае выявленных нарушений, предусмотренных Перечнем причин и размеров частичной или полной неоплаты медицинских услуг;

- оценку возможностей медицинских учреждений гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи;

- контроль соответствия персонифицированных счетов медицинского учреждения, выставленных к оплате, условиям действующих договоров, Территориальной программе ОМС, Генеральному тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования населения Республики Адыгея, Положению о порядке и способах оплаты медицинской помощи (услуг) в системе обязательного медицинского страхования Республики Адыгея;

- организацию и проведение ЭКМП в связи с поступившими заявлениями (жалобами) застрахованных, их законных представителей или страхователей на качество медицинской помощи;

- анализ результатов ЭКМП, представленных медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС, анализ работы по обращениям граждан в СМО по защите их прав и предоставление аналитической справки ежеквартально в отдел организации ОМС АРФОМС;

- предъявление исков к медицинским учреждениям по установленным фактам нарушений прав застрахованных граждан и возмещение ущерба, причинённого застрахованным, возможности применения частичной или полной неоплаты медицинских услуг в случае нарушения условий договора, санкций;

- изучение удовлетворённости застрахованных граждан объёмом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным социологического опроса;

- обобщение и анализ результатов контроля объёмов и качества медицинской помощи;

- предоставление органам управления здравоохранением результатов, выводов и предложений для использования их в системе управления качеством медицинской помощи медицинскими учреждениями;

- информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи гарантированного объёма и качества в системе ОМС;

- представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах;

- деятельность по информационному и правовому сопровождению застрахованных в процессе получения медицинской помощи, в том числе - организация деятельности представителей СМО в медицинских учреждениях;

- участие в мероприятиях, направленных на повышение доступности бесплатной медицинской помощи в рамках реализации Программы ОМС совместно с другими субъектами и участниками ОМС;

- заключение договоров на выполнение контроля объёмов и качества медицинской помощи со специалистами, имеющими право на проведение экспертизы, включёнными в регистр внештатных врачей-экспертов.

В целях организации контроля объёмов и качества медицинской помощи в договоре, заключаемом медицинской организацией с СМО, предусматривается, что медицинская организация на время проведения экспертной проверки предоставляет эксперту всю необходимую документацию, включая первичную медицинскую документацию (медицинскую карту амбулаторного больного, медицинскую карту стационарного больного, историю родов, историю развития ребёнка, журнал учёта оказания платных медицинских услуг и др.) и результаты экспертизы, проведённой медицинской организацией, органом управления здравоохранения субъекта РФ.

4. Контроль объёмов и качества медицинской помощи в системе ОМС предусматривает:

- медико-экономический контроль;

- медико-экономическую экспертизу;

- экспертизу качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль (первичный) проводится по данным предъявленных к оплате сводных счетов (реестров) за оказанные медицинские услуги штатными специалистами (экспертами-организаторами) АРФОМС,СМО с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом. Контролю подвергаются все счета. Если в ходе первичного контроля возникает необходимость в анализе первичной медицинской документации, данная экспертиза переходит в разряд медико-экономической.

При медико-экономическом контроле проверяются случаи оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов на оплату медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам, застрахованным по ОМС, в целях:

- проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;

- идентификации принадлежности застрахованных граждан к конкретной СМО (плательщику);

- проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия Территориальной программе ОМС, лицензии;

- проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

По результатам первичного медико-экономического контроля счетов (без анализа первичной медицинской документации) могут не приниматься к оплате суммы, выставленные медицинскими учреждениями, только по следующим дефектам:

- выставление счёта за пациента, который никогда не был застрахован в конкретной СМО, или по медицинскому полису, срок действия которого истёк;

- завышение цены на медицинские услуги (неправильное выставление цены);

- включение в счёт услуг, не входящих в Территориальную программу ОМС;

- дублирование в счетах страхового случая без ссылки на его повторное выставление;

- нарушение утверждённой формы счёта;

- включение в счёт услуг, не соответствующих выставленному диагнозу.

Результаты медико-экономического контроля оформляются в виде Акта первичного медико-экономического контроля (приложение № 3).

При медико-экономической экспертизе проверяются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объёмов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учётно-отчётной документации медицинского учреждения.

Медико-экономическая экспертиза - проверка соответствия счетов данным первичной медицинской документации, анализ достоверности объёмов медицинской помощи, заявленных к оплате.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется штатными специалистами (экспертами-организаторами) АРФОМС и СМО путём анализа первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребёнка) и учётно-отчётной документации (карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, журналы учёта и др.) медицинских учреждений по страховым случаям, отобранным в ходе медико-экономического контроля.

При данном виде экспертизы может быть применена методика оценки КМП по «Уровню качества лечения» (далее - УКЛ) (приложение № 4).

Результаты первичной медико-экономической экспертизы страховых случаев за оказание медицинской помощи оформляются актом - Акт первичной медико-экономической экспертизы (приложение № 5). Результаты первичной медико-экономической экспертизы страховых случаев за оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов Российской Федерации оформляются актом в соответствии с приказом ФОМС от 23.08.2000 № 70 - Акт экспертной оценки качества медицинской помощи (приложение № 6).

Результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом, могут при необходимости являться поводом для организации и проведения ЭКМП.

Для координации деятельности СМО разрабатывается объединённый график проверок, согласованный с медицинскими учреждениями.

Годовой объём проверок каждого страховщика должен составлять не менее 5% страховых случаев стационара и не менее 1% страховых случаев амбулаторно-поликлинической помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится штатными и внештатными экспертами качества медицинской помощи (приложение № 12), в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о ненадлежащем/надлежащем качестве оказания медицинской помощи. ЭКМП проводится с применением «Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи» (далее - АТЭ), разработанной НВМО «Центр качества и квалификации», г. С. Петербург в соответствии со стандартами лечения и общепринятыми медицинскими технологиями (приложение № 7). ЭКМП с использованием метода АТЭ проводится по результатам медико-экономической экспертизы массива случаев с целью углублённого анализа КМП. При этом проводится отбор медицинской документации (не менее 12 историй болезни или амбулаторных карт) из того отделения или у того врача, где УКЛ составил ниже 0,6 баллов. В этих случаях без проведения оценки КМП по АТЭ экспертиза считается незаконченной и не подлежит экономическим санкциям. Пользуясь АТЭ КМП, эксперт последовательно оценивает деятельность врача, который независимо от вида патологии и места оказания медицинской помощи обязан выполнить 4 этапа врачебного процесса: собрать информацию о больном, установить диагноз, выбрать и провести лечение, обеспечить преемственность со следующим этапом медицинской помощи.

После выявления врачебных ошибок при анализе медицинской документации эксперт должен их обосновать, т.е. изложить своё мнение об их реальных и возможных следствиях.

В общем виде работа с АТЭ КМП сводится к анализу технологического документа (истории болезни, амбулаторной карты, карты вызова скорой помощи), регистрации в экспертном протоколе врачебных ошибок и их обоснованию. Результатом деятельности пользователя АТЭ является экспертный (базовый) протокол, содержащий описание всех врачебных ошибок и их обоснование экспертом.

ЭКМП может осуществляться в виде:

- целевой (индивидуальной) экспертизы качества;

- плановой (тематической, выборочной) экспертизы качества;

Любая из перечисленных видов экспертиз может быть очной или ретроспективной.

Целевая экспертиза КМП проводится в случаях:

- поступления письменных жалоб застрахованного, его законного представителя или страхователя на КМП в медицинской организации;

-запросов правоохранительных органов;

- необходимости подтверждения надлежащего объёма и качества медицинской и лекарственной помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле;

- внутрибольничного инфицирования и осложнений.

Поводами для проведения целевой экспертизы качества по результатам медико-экономической экспертизы так же могут служить случаи:

- летальных исходов при оказании медицинской помощи;

- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца (квартала);

- заболеваний с удлинёнными или укороченными сроками лечения.

Количество целевых экспертных проверок в одном ЛПУ (отделении) в течение года не лимитируется.

Целевая экспертиза проводится по Предписанию руководителя АРФОМС или СМО (приложение № 8)

О целевой экспертизе проверяющая организация уведомляет медицинское учреждение за 3 календарных дня до начала проверки.

По результатам отдельно взятого случая целевой ЭКМП оформляется Акт экспертизы качества медицинской помощи (приложение № 9), в котором выявленные дефекты КМП кодируются в соответствии с «Перечнем дефектов оказания медицинской помощи (приложение № 10).

По результатам совокупности случаев целевой ЭКМП заполняются акты экспертизы качества медицинской помощи на каждый страховой случай, по итогам экспертизы оформляется Экспертное заключение в произвольной форме.

Акты экспертизы качества медицинской помощи составляются экспертом качества в двух экземплярах, подписываются двумя сторонами: экспертом качества и руководителем медицинского учреждения, заверяются печатью. Один экземпляр остаётся в медицинском учреждении, второй - в СМО (АРФОМС). В случае несогласия медицинского учреждения с результатами ЭКМП оформляется претензия к акту экспертизы с обоснованием, заверенная подписью главного врача (приложение № 11).

Плановая (тематическая) ЭКМП проводится в объёме, предусмотренном условиями договора и в определённых статистических совокупностях случаев, отобранных методом случайной выборки. Плановые экспертизы в каждом ЛПУ проводятся СМО, работающими на территории Республики Адыгея, не более двух раз в течение календарного года (но не менее одного раза в год).

План экспертных проверок составляется АРФОМС и доводится до сведения Министерства здравоохранения РА, муниципальных органов здравоохранения, СМО, заинтересованных ЛПУ заблаговременно.

В проведении плановой ЭКМП могут принимать участие специалисты соответствующих подразделений АРФОМС и СМО, занимающиеся экспертной деятельностью.

Плановая экспертиза ЭКМП проводится:

- по контингентам застрахованного населения (возраст, социальная группа, больные с определённым заболеванием, все госпитализированные в специализированные отделения, больные, имевшие наибольшее число обострений хронического заболевания в течение года и т.д.);

- по профилям отделений стационара (длительность и стоимость лечения в однопрофильных отделениях различных медицинских учреждений, хирургическая активность, осложнения и т.д.);

- по врачебным специальностям в амбулаторно-поликлинических учреждениях (частота обращений за медицинской помощью по нозологическим формам, частота обострений хронических заболеваний), объём диагностических исследований и реабилитационных мероприятий в расчёте на одного застрахованного и одного обратившегося за медицинской помощью в сопоставлении с расходами на законченный случай лечения и на комплексное лечение в год);

- по результатам лечения (повторность госпитализации, частота обращений за амбулаторной помощью после курса стационарного лечения, частота и длительность обострений, длительность ремиссии по нозологическим формам, профилям стационарных отделений, в которых застрахованное население получило медицинскую помощь, медицинским учреждениям).

При проведении целевой и тематических экспертных проверок по согласованию с администрацией медицинского учреждения экспертом может проводиться обход отделений медицинского учреждения, с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи.

Все акты экспертизы контроля объёмов и качества медицинской помощи в системе ОМС оформляются по каждому виду условий оказания медицинской помощи (амбулаторно-поликлиническая, дневные стационары всех типов, стационар круглосуточного пребывания).

При проведении контроля объёмов и качества медицинской помощи в системе ОМС выявленные нарушения кодируются в соответствии с «Перечнем дефектов оказания медицинской помощи» и оформляются финансовые санкции, предусмотренные Перечнем.

В период получения застрахованным медицинской помощи может проводиться очная экспертиза качества оказания медицинской помощи, в том числе по инициативе застрахованного или во время проверок, проводимых специалистами АРФОМС, с привлечением штатных (внештатных) экспертов КМП.

Для контроля объективности заключения эксперта качества медицинской помощи может проводиться повторная ЭКМП (метаэкспертиза), выполняемая тем же методом, но, при необходимости, другим специалистом.

Результаты контроля объёмов и качества медицинской помощи в системе ОМС, в форме экспертных заключений, актов экспертизы, сводных и аналитических справок, могут быть направлены в органы управления здравоохранения, органы местного самоуправления, медицинские учреждения для принятия управленческих решений по улучшению качества и совершенствования организации медицинской помощи.

АРФОМС доводит до сведения органов управления здравоохранением результаты контроля объёмов и качества медицинской помощи в системе ОМС не реже 1 раза в год.

Удовлетворённость населения качеством оказания медицинской помощи на территории Республики Адыгея определяется путём социологических опросов (в том числе анонимного анкетирования), анализа обращений граждан по вопросам оказания медицинской помощи.

Анонимное анкетирование пациентов, входящее в программу плановой проверки медицинского учреждения, проводится с использованием анкет:

- Анкета пациента поликлиники;

- Анкета пациента стационара круглосуточного пребывания;

- Анкета пациента дневного стационара;

- Анкета для изучения мнения населения удовлетворённостью оказываемой медицинской помощью.

При проведении анкетирования опрашивается не менее 30 респондентов по каждому из условий оказания медицинской помощи.

5. Порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг

При выявлении нарушений медицинской организацией договорных обязательств в части объёмов, качества и условий оказания медицинской помощи применяются финансовые санкции в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и Гражданским кодексом РФ, а также условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг медицинскому учреждению являются дефекты, выявленные в результате первичного медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и ЭКМП, подтверждённые соответствующими актами.

При согласованном решении между медицинским учреждением и СМО, о необходимости восстановления ранее удержанных сумм, данные суммы отражаются в реестре на оплату (в установленном порядке) и в отчёте, предоставляемом в АРФОМС.

Частичная или полная неоплата медицинских услуг не освобождает медицинское учреждение от возмещения гражданину, застрахованному по обязательному медицинскому страхованию, причинённого материального и/или морального вреда в установленном действующем законодательством порядке.

6. Использование средств, образовавшихся в результате частичной или полной неоплаты медицинских услуг

Средства, образовавшиеся от частичной или полной неоплаты медицинских услуг, используются на оплату медицинских услуг, в соответствии с Приказом ФФОМС от 31 августа 2007 г. № 181 «О Правилах организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование».

7. Разрешение споров по вопросам контроля объёмов и качества медицинской помощи в системе ОМС

При несогласии с результатами контроля объёма и качества медицинской помощи проведенного СМО, медицинское учреждение должно направить претензию в СМО (АРФОМС) в 10-дневный срок с момента получения акта. В противном случае признается, что медицинское учреждение согласно с результатами экспертизы.

При отсутствии согласованного решения, неудовлетворённая сторона имеет право обратиться в АРФОМС для решения спорного вопроса.

АРФОМС рассматривает спорный вопрос в месячный срок с момента поступления обращения.

При несогласии с решением АРФОМС, споры могут рассматриваться на Республиканской арбитражной экспертной комиссии, либо разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.

Разработано:

Заместитель исполнительного директора

по организации ОМС К.Д. Хуаде

Согласовано:

Начальник отдела правового и

кадрового обеспечения В.В. Девтеров

Приложение № 1

к Положению о контроле объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории РА,

утвержденному приказом МЗРА и АРФОМС

от 26.02.2009 № 139/23-ОД

ПОЛОЖЕНИЕ

ОБ ЭКСПЕРТЕ-ОРГАНИЗАТОРЕ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ

1. Общие положения

Эксперт-организатор (штатный специалист СМО, АРФОМС) - это врач, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет и прошедший соответствующую подготовку по вопросам организации здравоохранения и экспертной деятельности в условиях ОМС.

Эксперт-организатор в своей работе руководствуется действующими законодательными актами, иными нормативными правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе контроля КМП, настоящим Положением.

Эксперт-организатор для подтверждения своих полномочий должен иметь документ, устанавливающий его отношение к АРФОМС или СМО.

Основной задачей эксперта-организатора является анализ соответствия оказанной медицинской помощи условиям договора медицинского страхования, организация экспертизы КМП и обеспечение гарантий надлежащего КМП застрахованным гражданам.

2. Функции и организация работы эксперта-организатора

2.1. В соответствии с задачами и порядком проведения контроля объемов и условий оказания медицинской помощи, ЭКМП в условиях ОМС на территории Республики Адыгея, основными функциями эксперта-организатора являются:

2.1.1. Выявление нарушений в объемах и достоверности медико-экономической информации на основании:

- проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;

- идентификации принадлежности застрахованных к конкретной СМО (плательщику);

- проверки правильности кодирования медицинских услуг их соответствия территориальной программе ОМС, лицензии;

- проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, способами и порядком оплаты медицинских услуг, а также действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи, медицинских услуг (медико-экономический контроль);

- проверки соответствия счетов данным первичной медицинской документации, анализа достоверности объёмов медицинской помощи, заявленных к оплате после проведенного отбора первичной медицинской документации (медико-экономическая экспертиза);

- анализа электронных баз данных медицинской организации и СМО.

2.1.2. Отбор случаев, подлежащих ЭКМП, и обоснование необходимости проведения ЭКМП, ее организация.

2.1.3. Формулировка целей и задач предстоящей ЭКМП и согласование ее с руководством медицинской организации.

2.1.4. Подготовка документации, необходимой эксперту для проведения ЭКМП.

2.1.5. Оценка результатов внутриучрежденческой ЭКМП, проведенной в мдцинском учреждении.

2.1.6. Ознакомление руководства медицинской организации с результатами медико-экономического контроля и ЭКМП.

2.1.7. Обобщение и анализ результатов медико-экономического контроля, ЭКМП, подготовка предложений руководству СМО.

2.1.8. Оценка удовлетворенности застрахованных граждан организацией, условиями и качеством оказания медицинской помощи.

2.1.9. Анализ экономико-статистической информации, содержащейся в базе данных СМО.

2.2. Организация работы

2.2.1. По результатам сплошной проверки реестров (счетов) эксперт-организатор проводит сопоставление индивидуальных счетов пациентов с информацией, содержащейся в учетных статистических формах (статистическая карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, операционный журнал и т.д.) и первичных медицинских документах (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного и т.д.), определяет направления контроля, осуществляемого в медицинской организации, - вид медицинской помощи, профиль отделения, нозологические формы, наименования услуг - и объем выборочной совокупности.

2.2.2. Анализ удовлетворенности застрахованных граждан порядком организации медицинского обслуживания и результатами предоставления им медицинской помощи (медицинских услуг) осуществляется в процессе рассмотрения жалоб, обращений, а также путем проведения социологических опросов (анкетирование, интервью, телефонные опросы и т.д.).

3. Права, обязанности и ответственность эксперта-организатора

3.1. Эксперт-организатор имеет право:

- аргументировать проведение дополнительного контроля объемов и КМП с учетом действующих стандартов оказания медицинской помощи;

- обосновывать необходимость проведения ЭКМП;

- рассматривать и оценивать результаты ЭКМП, принимать участие в подготовке общего заключения;

- пользоваться медицинскими документами медицинской организации в соответствии с правилами работы ведомственных архивов и условиями договора на предоставление медицинской помощи по ОМС;

- вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению эффективности контроля КМП в системе ОМС;

- формировать экспертные группы для проведения ЭКМП и метаэкспертизы;

- участвовать в формировании регистра экспертов качества медицинской помощи.

3.2. Эксперт-организатор обязан:

- осуществлять контроль порядка организации и оплаты медицинской помощи на основании действующих в системе ОМС нормативных и методических документов;

- осуществлять контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям;

- осуществлять контроль выполнения обязательных требований медико-экономических стандартов;

- по результатам медико-экономического контроля оформлять акт установленной формы со своим заключением по следующим вопросам:

1) о соответствии оказанной медицинской помощи правилам ее рганизации и оплаты, действующим в системе ОМС Республики Адыгея нормативным и методическим документам;

2) о предоставлении гражданину медицинской помощи гарантированного объема;

3) о соответствии примененного тарифа виду и объему оказанной медицинской помощи;

4) о соответствии медицинской помощи установленным стандартам объемов медицинской помощи;

5) о соблюдении правил предоставления платных медицинских услуг в системе ОМС;

6) о наличии/отсутствии оснований для отказа в оплате или изменении размера оплаты за страховой случай в соответствии с установленным в системе ОМС порядком о применении штрафных санкций;

7) по итогам медико-экономического контроля предоставлять медицинской организации экспертное заключение, которое является основанием для:

- оплаты счетов по предъявленным реестрам медицинских услуг;

- возвращения счетов в медицинскую организацию для внесения исправлений;

- приостановки оплаты счета или его отдельных позиций до предоставления дополнительной информации или внесения корректив;

- отказа в оплате отдельных позиций сводного реестра услуг;

- наложения санкций в соответствии с «Перечнем дефектов оказания медицинской помощи», влияющих на уменьшение суммы платежа медицинскому учреждению в системе ОМС;

- использовать результаты внутриучрежденческой экспертизы для решения вопроса об оплате медицинской помощи в целях обеспечения преемственности в осуществлении данного вида деятельности;

- организовывать проведение экспертизы и метаэкспертизы КМП в соответствии с утвержденной технологией;

- контролировать качество экспертной работы, доводить ее результаты до сведения заинтересованных субъектов гражданско-правовых отношений;

- информировать врачей медицинских организаций об используемой методике ЭКМП, разъяснять порядок ее применения и условия использования результатов;

- проводить отбор страховых случаев, подлежащих медико-экономическому контролю, ЭКМП;

- согласовывать сроки и порядок ЭКМП с администрацией медицинской организации;

- предоставлять экспертные документы (протоколы, заключения, акты) по результатам оценки КМП для согласования с руководством медицинских организаций;

- рассматривать обращения и жалобы застрахованных граждан на непредставление медицинским учреждением, работающим в системе ОМС медицинской помощи (услуги) гарантированного объема или предоставление медицинской помощи (услуги) за плату;

- вести учет всех предъявляемых претензий, штрафных и иных санкций по результатам анализа и экспертного контроля;

- предоставлять обобщенную информацию о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи, результатах рассмотрения жалоб застрахованных в профессиональную медицинскую ассоциацию, АРФОМС, МЗРА и муниципальные органы здравоохранения;

- анализировать сведения о выполнении рекомендаций, изложенных в экспертных документах, в целях оценки динамики уровня КМП;

- соблюдать правила врачебной и деловой этики, хранить врачебную и служебную тайну;

- регулярно повышать свой профессиональный уровень.

3.3. Эксперт-организатор в установленном порядке несет ответственность за необъективный подход, тенденциозность при подборе страховых случаев или кандидатур экспертов при организации ЭКМП; превышение своих полномочий, а также за иные действия, связанные с организацией и проведением контроля объемов и качества КМП.

Разработано:

Заместитель исполнительного директора

по организации ОМС К.Д. Хуаде

Согласовано:

Начальник отдела правового и

кадрового обеспечения В.В. Девтеров

Приложение № 2

к Положению о контроле объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории РА, утвержденному приказом МЗРА и АРФОМС

от 26.02.2009 № 139/23-ОД

ПОЛОЖЕНИЕ

ОБ ЭКСПЕРТЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ

1. Общие положения

Экспертом КМП является лицо, осуществляющее экспертную деятельность в системе контроля качества медицинской помощи, внесённое в Регистр внештатных врачей-экспертов АРФОМС, утверждённый в соответствующем порядке.

Экспертом КМП может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности, имеющий стаж работы по избранной специальности не менее 10 лет и продолжающий заниматься врачебной практикой, имеющий квалификационную категорию не ниже первой или ученую степень.

Эксперт КМП в своей работе руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, иными нормативными и правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе ОМС Республики Адыгея, настоящим Положением.

Эксперт КМП осуществляет экспертную деятельность на основании договора со страховой медицинской организацией, АРФОМС.

2. Организация работы эксперта качества медицинской помощи

2.1. Эксперт КМП (далее - эксперт) осуществляет ЭКМП экспертным методом или на основе сопоставления данных о фактически оказанной медицинской помощи со стандартами (протоколами ведения больных), утвержденными МЗСР РФ и МЗРА в установленном порядке.

2.2. Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности, определенной сертификатом специалиста.

2.3. Основной задачей эксперта является проведение экспертизы лечебно-диагностического процесса с целью выявления дефектов в оказании медицинской помощи, включающей в себя оценку правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата, установления причинно-следственных связей выявленных дефектов (нарушений) в оказании медицинской помощи, оформление мотивированного экспертного заключения и рекомендаций по улучшению КМП.

3. Права, обязанности и ответственность эксперта качества

медицинской помощи

3.1. Эксперт имеет право:

- проводить ЭКМП на местах в соответствии с установленным порядком и условиями договора;

- пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая;

- отказаться от дачи заключения, если он не обладает необходимыми знаниями;

- отказаться от дачи заключения при недостаточности представленных ему материалов;

- требовать предоставления ему дополнительных (недостающих) материалов;

- требовать предоставления результатов внутриучрежденческой экспертизы КМП;

- по согласованию с администрацией СМО и медицинской организацией проводить очный осмотр пациента;

- оформлять особое мнение (при работе в группе экспертов) по результатам оценки КМП и требовать проведения метаэкспертизы;

- ходатайствовать о привлечении к ЭКМП экспертов КМП другого клинического профиля;

- вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению КМП, а также совершенствованию организации экспертизы КМП;

- получать сведения о выполнении экспертных рекомендаций в отношении повышения КМП.

3.2. Эксперт обязан:

- проводить ЭКМП с применением унифицированных методов и методических подходов, правил оформления ее результатов, утвержденных в системе ОМС Республики Адыгея;

- отказаться от проведения ЭКМП в медицинской организации, с которой находится в трудовых или иных договорных отношениях; по случаям, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие;

- информировать об используемых методах ЭКМП врачей медицинской организации, в которой проводит ЭКМП;

- использовать для проведения ЭКМП медицинские документы, содержащие описание технологии лечебно-диагностического процесса (медицинская карта стационарного, амбулаторного больного, др.), а в необходимых случаях - личный осмотр пациентов;

- представлять сведения об используемой методической базе экспертного исследования (стандарты, клинические протоколы, методические рекомендации, др.) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится ЭКМП;

- обсуждать с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты ЭКМП, а также ответы на поставленные организатором экспертизы вопросы;

- соблюдать правила врачебной и экспертной этики, сохранять врачебную тайну;

- обеспечивать сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору ЭКМП или в медицинскую организацию;

- регулярно повышать свой профессиональный уровень по клинической специальности и ЭКМП.

3.3. Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы.

Разработано:

Заместитель исполнительного директора

по организации ОМС К.Д. Хуаде

Согласовано:

Начальник отдела правового и

кадрового обеспечения В.В. Девтеров

Приложение № 3 к Положению о контроле объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории РА,

утвержденному приказом МЗРА и АРФОМС

от 26.02.2009 № 139/23-ОД

АКТ ПЕРВИЧНОГО МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ № _____

от «______» _________________ 200 ____ г.

Наименование СМО (ТФОМС)

Наименование медицинского учреждения

Условия оказания медицинской помощи

Номер счета

Дата счета

Порядковый номер в счете

Коды дефектов

Сумма, подлежащая отказу в оплате или удержание

Примечание

Итого

Ф.И.О. врача-эксперта_________________________

Подпись __________________ М.П.

Приложение № 4

к Положению о контроле объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории РА,

утвержденному приказом МЗРА и АРФОМС

от 26.02.2009 № 139/23-ОД

МЕТОДИКА ОЦЕНКИ УРОВНЯ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ

Методика оценки уровня качества лечения (далее - УКЛ) может использоваться при проведении ЭКМП.

При проведении экспертизы с использованием методики оценки УКЛ оцениваются основные блоки лечебного процесса:

А. Оценка набора диагностических мероприятий (ОНДМ)

а1. Обследование проведено полностью по стандарту

1,0

а2. Обследование проведено не в полном соответствии со стандартом, что не повлекло за собой ухудшения состояния больного, не отразилось на клиническом диагнозе

0,75

а3. Не полный объём, несвоевременность обследования или консультативной помощи, повлекшие за собой ухудшение состояние больного и отразившиеся на клиническом диагнозе, исходе, сроках лечения

0,5

а4. Диагностическое обследование не проводилось

0

Результирующая экспертная оценка блока А. (ОНДМ)

УКЛ (А) = (а1 + а2 + а3 + а4) : 4

Коды дефектов для данного блока (из Перечня дефектов оказания медицинской помощи) ______________

В. Оценка диагноза (ОД)

в1. Диагноз представлен в полном объёме

1,0

в2. Диагноз представлен не полно, не вынесены диагнозы сопутствующих заболеваний

0,75

в3. Отсутствие развёрнутого клинического диагноза с отражением стадии, фазы, локализации, нарушения функции и т.д.

0

Результирующая экспертная оценка блока В. (ОД)

УКЛ (В) = (в1 + в2 + в3) : 3

Коды дефектов для данного блока (из Перечня дефектов оказания медицинской помощи) ______________

С. Оценка набора лечебно-оздоровительных мероприятий (ОНЛМ)

с1. Набор лечебно-оздоровительных мероприятий выполнен полностью

1,0

с2. Лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены не в полном соответствии со стандартом, что не отразилось на исходе заболевания

0,75

с3. Неадекватное, несвоевременно начатое лечение, повлекшее за собой ухудшение состояния больного, что неблагоприятно отразилось на исходе заболевания, сроках лечения

0,5

с4. Лечебно-оздоровительные мероприятия не проводились

0

Результирующая экспертная оценка блока С. (ОНЛМ)

УКЛ (С) = (с1 + с2 + с3 + с4) : 4

Коды дефектов для данного блока (из Перечня дефектов оказания медицинской помощи) ______________

D. Оценка исходов заболевания (О исх.)

d1. Выздоровление, компенсация хронического заболевания, достижение ожидаемого результата

1,0

d2. Ожидаемый по стандарту результат не достигнут

0,5

d3. Летальный исход по вине медицинских работников

0

Результирующая экспертная оценка блока D. (О исх.)

УКЛ (D) = (d1 + d2 + d3) : 3

Коды дефектов для данного блока (из Перечня дефектов оказания медицинской помощи) ______________

E. Оценка сроков лечения (О срок.)

e1. Сроки лечения соответствуют стандартам (средним срокам лечения по нормативам, принятым на территории)

1,0

e2. Необоснованное превышение или сокращение сроков лечения свыше 25% от стандарта, принятого на территории

0,5

e3. Необоснованное превышение или сокращение сроков лечения на 30% и более

0

Результирующая экспертная оценка блока E. (О срок.)

УКЛ (E) = (e1 + e2 + e3) : 3

Коды дефектов для данного блока (из Перечня дефектов оказания медицинской помощи) ______________

Оценка КМП по УКЛ осуществляется в баллах от 0 до 1,0 путём:

- экспертной оценки диагностических мероприятий;

- оценки диагноза;

- экспертной оценки лечебно-оздоровительных мероприятий;

- исходов заболевания, приведших к изменению исходного состояния пациента или развитию нового патологического процесса;

- оценки сроков лечения в соответствии с нормативами (средними сроками лечения).

Общая, интегрированная оценка уровня качества оказания медицинской помощи выражается следующей формулой:

УКЛ общ. = (ОНДМ + ОД + ОНЛМ + О исх. + О срок.) : 5, где

ОНДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий в соответствии с действующими стандартами;

ОД - оценка диагноза (клинического и/или заключительного);

ОНЛМ - оценка набора лечебно-оздоровительных, реабилитационных и др. мероприятий;

О исх. - оценка исходов заболевания;

О срок. - оценка сроков в соответствии с нормативами (средними сроками лечения).

Значение оценки УКЛ расценивается следующим образом:

- УКЛ меньше 0,6 - безусловно ненадлежащее КМП, является основанием для наложения экономических санкций (полная или частичная неоплата данного случая оказания медицинской помощи);

- УКЛ от 06 до 0,8 - условно ненадлежащее КМП, возможна частичная неоплата случая оказания медицинской помощи;

- УКЛ от 08 до 1,0 - надлежащее КМП.

При проведении экспертной оценки массива случаев выводится средний показатель УКЛ.

При УКЛ ниже 0,6 требуется обязательное проведение автоматизированной технологии экспертизы (далее - АТЭ) КМП с целью углублённого анализа качества медицинской помощи. Без проведения оценки КМП по АТЭ КМП, в случае УКЛ ниже 0,6, экспертиза считается не законченной и не подлежит экономическим санкциям.

Оценка полноты и значимости выполнения диагностических, лечебно-профилактических и других мероприятий проводится экспертным путем по балльной системе:

0 - мероприятия не проведены;

0,25 - мероприятия проведены на низком уровне или интерпретированы не верно (малоинформативное обследование, диагноз не полный или необоснованный, выполненные лечебные процедуры, манипуляции и мероприятия малоэффективны, что повлекло за собой развитие осложнений, а следовательно и удлинение сроков лечения, скудные рекомендации при выписке и др.);

0,5 -мероприятия выполнены наполовину (недостаточное обследование, частичное совпадение диагноза, имеются значительные замечания в правильности проведенных мероприятий по лечению и преемственности на дальнейшем этапе);

0,75 - мероприятия выполнены почти полностью, имеются некоторые упущения;

1 - необходимые действия и исследования выполнены верно, их результаты учтены и оценены правильно.

Оценка УКЛ должна проводиться с учетом значимости составляющих его компонентов с акцентом на конечный результат врачебной деятельности, т.е. состояние здоровья пациента по окончании лечения (реабилитации).

По итогам проведения экспертизы страхового случая с использованием методики УКЛ оплата счетов производится по фактически полученному результату УКЛ, т.е. сопоставимое в процентном отношении с объемом выявленных дефектов оказания медицинской помощи, повлекших за собой снижение уровня качества лечения.

Пример:

Стоимость страхового случая = 5 000 руб.

УКЛ определяется в сотых долях от целого (например, 0,68), т.е. все лечебные и диагностические мероприятия выполнены на 68%.

Следовательно, оплате подлежит 68% от стоимости страхового случая, тогда удержание составит 32% от стоимости страхового случая = 5 000 х 32% = 1 600 руб.

Все результаты экспертизы с применением методики УКЛ, оформляются Актом экспертной оценки качества медицинской помощи.

Приложение № 5

к Положению о контроле объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории РА,

утвержденному приказом МЗРА и АРФОМС

от 26.02.2009 № 139/23-ОД

АКТ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ №_____

Наименование СМО (ТФОМС)

Наименование документа

Запрошено

Получено

Проверено

Наименование медицинского учреждения

Амбулаторная карта

Цель экспертизы

История болезни

Условия оказания медицинской помощи

ФИО пациента, порядковый номер в счете

Номер счета

Дата счета

Коды дефектов

Сумма удержания

Примечание

Дата экспертизы _____________________ Ф.И.О. врача-эксперта ____________________________ подпись ______________

Руководитель медицинского учреждения: Ф.И.О. ___________________ должность __________________ подпись ________________ М.П.

Приложение № 6

к Положению о контроле объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории РА, утвержденному приказом МЗРА и АРФОМС

от 26.02.2009 № 139/23-ОД

Акт

экспертной оценки качества медицинской помощи

"___"______________ 200 __ г. N _________

I.1. Ф.И.О. врача-эксперта_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

(наименование проверяющей организации)

2. Наименование ЛПУ, его местонахождение, код ОКПО_________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

3. Включено в территориальную программу ОМС, утвержденную__________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

4. Номер, дата счета по оплате медицинских услуг, номер позиции в реестре счета___________________________

5. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес регистрации___________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

6. Номер и серия полиса_____________________________________________________________________________

7. Номер и серия паспорта___________________________________________________________________________

8. Номер истории болезни___________________________________________________________________________

9. Клинический диагноз:

- основного заболевания ____________________________________________________________________________

- код по действующей МКБ__________________________________________________________________________

- сопутствующего__________________________________________________________________________________

- осложнения______________________________________________________________________________________

10. Исход заболевания______________________________________________________________________________

11. Срок лечения с ______________________________ по ______________________________

12. Стоимость лечения по счету N ________ от __________________________, предъявленному территориальному фонду ____________________________________________________________________________________________

13. Постатейный состав тарифа на медицинские услуги, утвержденный на территории оказания медицинской помощи___________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

14. Оказана экстренная, плановая (нужное подчеркнуть) медицинская помощь.

В случае оказания плановой медицинской помощи указать, кем направлен пациент________________________

__________________________________________________________________________________________________

15. Вид оказанной медицинской помощи: стационарная, амбулаторно-поликлиническая, дневной стационар (нужное подчеркнуть)

16. Ф.И.О. лечащего врача________________________________________________

II. Экспертиза:

№

п/п

Этапы диагностического процесса

Продолжительность лечения

Затраты ЛПУ согласно утвержденным тарифам

Краткий перечень недостатков

1

2

3

4

5

III. Заключение эксперта:

Причины проведения экспертизы:_____________________________________________________________________

Что выявлено в результате экспертизы:________________________________________________________________

Заключение эксперта:_______________________________________________________________________________

Гл. врач _____________/Ф.И.О./ Эксперт ТФОМС (СМО, филиала ТФОМС )____________/Ф.И. О./

(подпись) (подпись)

Экономист _________/Ф.И.О./

(подпись)

Приложение № 8

к Положению о контроле объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории РА,

утвержденному приказом МЗРА и АРФОМС

от 26.02.2009 № 139/23-ОД

Главному врачу _______________

_____________________________

ПРЕДПИСАНИЕ № _____

Выдано эксперту качества медицинской помощи

___________________________________________________________________

Ф.И.О., место работы, должность

___________________________________________________________________

(квалификационная категория, ученая степень, наименование и номер подтверждающего документа)

на проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным в СМО ______________________________________________________________________________

по следующим вопросам:

1._____________________________________________________________

2._____________________________________________________________

3._____________________________________________________________

4._____________________________________________________________

По результатам экспертизы составить «Акт экспертизы качества медицинской помощи», при необходимости оформить удержание финансовых средств и согласовать вышеназванный документ с руководством медицинского учреждения.

Сроки проведения экспертизы: с __________________ по _____________________

В соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.98 г. № 30 «О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну» штатный/внештатный медицинский эксперт имеет доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну.

Руководитель СМО (АРФОМС)___________________ (Ф.И.О.) (подпись)

Дата ______________________

М.П.

Приложение № 9 к Положению о контроле объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории РА,

утвержденному приказом МЗРА и АРФОМС

от 26.02.2009 № 139/23-ОД

АКТ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ № _______

«_____» __________________ 200___г.

Врачом-экспертом ________________________________________________________________

(Ф. И. О. эксперта)

по поручению ____________________________________________________________________

(наименование направившей организации)

Предписание № ______________

Повод проведения экспертизы ______________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Метод проведения экспертизы______________________________________________________

Место оказания медицинской помощи _______________________________________________

________________________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения, условия оказания медицинской помощи отделения )

Ф. И. О. лечащего врача ___________________________________________________________

Ф. И. О. пациента, пол, возраст _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

Место жительства застрахованного _________________________________________________

________________________________________________________________________________

Место работы застрахованного _____________________________________________________

Страховой полис _________________________________________________________________

(серия, номер, страховая компания)

Номер счета___________ Дата счета_________ Срок лечения с___________ по ____________

Номер истории болезни (амбулаторной карты) _______________________________________

Диагноз при поступлении _________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Диагноз при выписке ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

В результате проверки установлено ________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

На основании вышеизложенного, считаю необходимым применить к медицинскому учреждению меры экономического воздействия, предусмотренные «Перечнем дефектов оказания медицинской помощи» код:________________

По итогам проверки проведен разбор данного случая с лечащим врачом и руководителем медицинского учреждения.

Дата проведения_____________________

Ф.И.О. и подпись врача-эксперта _________________________________________________

Ф.И.О. и подпись главного врача _________________________________________________

Приложение № 10

к Положению о контроле объёмов

и качества медицинской помощи при осуществлении

обязательного медицинского страхования на территории РА,

утвержденному приказом МЗРА и АРФОМС

от 26.02.2009 № 139/23-ОД

Перечень дефектов оказания медицинской помощи

N
п/п

Перечень дефектов,
нарушений

Размер недоплаты денежных средств

1

2

3

1.

Дефекты, ограничивающие доступность медицинской помощи

1.1.

Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания.

1% от суммы счёта, выставленного ЛПУ

1.2.

Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания.

3% от суммы счёта, выставленного ЛПУ

1.3.

Необоснованный отказ пациенту в замене лечащего врача ( в т.ч. выбор медицинской организации) по заявлению застрахованного.

5% стоимости медицинской услуги

1.4.

Взимание платы с застрахованного (в рамках ДМС или в виде оказания платных мед. услуг) за представленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС.

При наличии жалобы застрахованного, его законного представителя или страхователя в СМО - возврат необоснованно полученных денежных средств и недоплата 100% стоимости случая, выставленного на оплату

1.5.

Приобретение пациентом по назначению врача лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре, включённых в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» (ЖНВЛС), или в «Формуляр лечения стационарного больного», согласованного и утверждённого в установленном порядке.

Возврат плательщику суммы, потраченной на приобретение ЛС и изделий медицинского назначения, входящих в перечень ЖНВЛС

1.6.

Нарушение права застрахованного в медицинском учреждении на:

- добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (в том числе информирование о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения);

- отказ от медицинского вмешательства;

- получение копий медицинской документации;

- допуск адвоката и священнослужителя.

1% стоимости страхового случая

2.

Дефекты процесса оказания медицинской помощи

2.1.

Ненадлежащее и несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.

100% стоимости страхового случая, выставляемого на оплату

2.2.

Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в т.ч. приведшее к удлинению сроков лечения в амбулаторно-поликлинических условиях или в стационаре.

50% стоимости страхового случая

2.3.

Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в амбулаторно-поликлинических условиях (в т.ч. в условиях дневного стационара), в стационаре, не повлиявшее на достижение результата, но создавшее иск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания

50% стоимости страхового случая

2.4.

Выполнение сверх стандартов медицинской помощи и неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения.

100% стоимости лечения по действующим тарифам за фактические дни задержки

2.5.

Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к ухудшению состояния пациента, осложнениям течения заболевания, удорожанию стоимости лечения, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.

50% стоимости страхового случая

2.6.

Преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения при не достижении клинического эффекта и (или) утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента).

100% стоимости страхового случая

2.7.

Возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении, в результате нарушения технологического процесса со стороны медицинского персонала, травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния, расцениваемые, как ятрогения.

100% стоимости страхового случая

2.8.

Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие не достижения результата предыдущего лечения, подтверждённое проведенной целевой или плановой экспертизой.

100% стоимости предыдущего страхового случая

2.9.

Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день

100% стоимости медицинской услуги

2.10.

Нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента.

50% стоимости лечения за счёт медицинского учреждения, допустившего дефект оказания медицинской помощи

2.11.

Госпитализация без медицинских показаний (необоснованная госпитализация) пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объёме в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном стационаре.

100% стоимости страхового случая

2.12.

Непрофильная госпитализация

50% стоимости страхового случая

2.13.

Необоснованное удлинение сроков лечения (увеличение количества услуг, посещений, к/дней, пациенто/дней).

100% стоимости лечения по действующему тарифу за фактические дни задержки

3.

Дефекты оформления документации в медицинском учреждении

3.1.

Отсутствие первичной медицинской документации без уважительной причины

100% стоимости медицинских услуг

3.2.

Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объём, качество и характер оказанной медицинской помощи.

5% стоимости страхового случая

4.

Дефекты оформления учётных статистических форм отчётности

4.1.

Включение в счёт-фактуру и реестр застрахованных фактически невыполненных: посещений, к/дней, пациенто/дней (не подтверждённых первичной документацией).

100% стоимости медицинской услуги, необоснованно предъявленной к оплате

4.2.

Включение в счёт-фактуру и реестр застрахованных одного страхового случая, услуги, два и более раз (дублирование), а так же включение медицинской помощи, оказанной пациенту:

- в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном или дневном стационаре;

- в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре.

100% стоимости медицинской услуги, необоснованно предъявленной к оплате

4.3.

Включение в счёт-фактуру и реестр застрахованных видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС.

100% стоимости страхового случая

4.4.

Включение в счёт-фактуру и реестр застрахованных медицинской помощи при отсутствии или окончании срока действия лицензии на данный (ые) вид(ы).

100% стоимости медицинской услуги, необоснованно предъявленной к оплате

4.5.

Включение в счёт-фактуру и реестр застрахованных категорий граждан, не подлежащих страхованию по ОМС на территории Российской Федерации.

100% стоимости медицинской услуги, необоснованно предъявленной к оплате

4.6.

Включение в счёт-фактуру и реестр застрахованных оказанной медицинской помощи по тарифам, не соответствующим утверждённым.

100% суммы, предъявленной к оплате.

4.7

Выставление счёта за оказанные пациенту услуги одновременно более чем одному Страховщику

100% стоимости страхового случая

5.

Прочие дефекты организации ККМП

5.1.

Необоснованный отказ администрации медицинского учреждения в проведении вневедомственной экспертизы объёмов и качества медицинской помощи.

100% стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе

5.2.

Неполное или неверное заполнение полей идентификации пациента при проведении МЭЭ

100% стоимости медицинской услуги

5.3.

Неправильно указана СМО.

100% стоимости медицинской услуги

5.4.

Диагноз не соответствует полу, возрасту пациента. Возраст пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи при проведении МЭЭ.

100% стоимости медицинской услуги

5.5.

Диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи при проведении МЭЭ.

100% стоимости медицинской услуги

Примечания:

(*) - Не должны считаться дефектами медицинской помощи дефекты лечения, дефекты ведения больных в ситуациях, обусловленных объективными, не зависящими от медицинских работников и администрации ЛПУ причинами, например, атипичным течением заболевания, объективной сложностью диагностики, форс-мажорными обстоятельствами (карантин и другие чрезвычайные ситуации).

(**) - Уважительной причиной считается временная передача документа в другое медучреждение, в патологоанатомическое отделение, в другие правомочные учреждения, физическая утрата документа при объективных чрезвычайных обстоятельствах. Передача документации из ЛПУ должна быть соответствующим образом оформлена (карточка, расписка).

Приложение № 11

к Положению о контроле объёмов

и качества медицинской помощи при осуществлении

обязательного медицинского страхования на территории РА,

утвержденному приказом МЗРА и АРФОМС

от 26.02.2009 № 139/23-ОД

Наименование ЛПУ Председателю Республиканской

арбитражной экспертной комиссии

ПРЕТЕНЗИЯ

К АКТУ ЭКСПЕРТИЗЫ

Считаю необоснованными финансовые санкции, наложенные врачом - экспертом __________________________________________Ф.И.О., № удостоверения врача-эксперта

Согласно акту экспертного контроля № ______ от «___»______________ 200_ г.

№

п/п

№ согласно

акту

Ф.И.О. пациента

Сумма санкций

Обоснование несогласия

1

2

3

4

5

Подпись главного врача _______________________________________________

«____» ________________ 200 ___ г.

Приложение №12

к Положению о контроле объёмов и качества и качества к Положе организации контроля объёмов качества

медицинской помощи при осуществлении обязательного

медицинского страхования на территории РА,

утвержденному приказом МЗРА и АРФОМС

от 26.02.2009 № 139/23-ОД

Регистр внештатных врачей - экспертов

Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского

страхования и страховых медицинских организаций

№

Пп

Ф.И.О.

Год

оконч.

вуза

Квалификационная

категория

Учёная

степень

Место

основной

работы

Должность

Специальность

Телефон

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1.

Абидова Жанна

Азаматовна

1993

Высшая

К.М.Н.

Адыгейская

респ. клин.

больница

Кардиолог

Кардиология

52-50-86

2.

Вакажева Светлана

Алиевна

1973

Высшая

-

Поликлиника

№ 4

г. Майкопа

Главный

врач

Терапия

52-47-37

3.

Елисеева Людмила

Николаевна

(по согласованию)

1976

Высшая

(кардиология)

Д.М.Н.

ГОУ ВПО

«Кубанский

Гос. мед.

университет»

Зав.

кафедрой

факультетской

терапии

Терапия

252-85-68

8-918-437-59-23

4.

Болотова Елена

Валентиновна

(по согласованию)

1982

Высшая

(терапия,

пульмонология)

К.М.Н.

ГОУ ВПО

«Кубанский

государствен.

медицинский

университет»

Росздрава

Доцент

кафедры

терапии № 1

ФПК и ППС

Терапия

252-73-93

5.

Гиш Шамсет

Айдамировна

1977

Высшая

-

Адыгейская

респ. клин.

больница

Зав.

эндокринологическим

отделением

Эндокринология

52-41-61

6.

Джамирзе Лидия

Асланчериевна

1960

Высшая

-

Адыгейская

респ. клин.

больница

эндокринолог,

гастроэнтеролог

Гастроэнтерология

52-41-61

7.

Бричева

Эмма

Аскербиевна

1975

Высшая

-

Адыгейская

респ. клин.

больница

Зав.

нефрологич.

отделением

Нефрология

52-11-39

8.

Гучетль

Сарра

Хазретовна

1975

Высшая

-

Адыгейская

респ. клин.

больница

Пульмонолог

Пульмонология

52-42-03

9.

Бгуашева

Римма

Ибрагимовна

1977

Высшая

-

Майкопская

городская

муницип.

клин. больница

Зав.

неврологич.

отделением

Неврология

54-51-64

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10.

Вакажев

Аслан

Аскербиевич

1976

Высшая

-

Адыгейская

респ. клин.

больница

Зав.

неврологич.

отделением

Неврология

52-32-22

11.

Намитоков

Хазрет

Асланович

1988

Высшая

К.М.Н.

Адыгейский

филиал

Кубанского

гос. мед.

университета

Зав.

кафедрой

инфекцион.

болезней

Инфекционные

болезни

52-55-56

12.

Болоков

Махмуд Сальманович

1974

Высшая

К.М.Н.

Адыгейская

респ. клин.

больница

Зав.

Хирургич.

Отделением

Хирургия

52-45-02

13.

Васильев

Георгий

Анатольевич

1983

Высшая

-

Адыгейская

респ. клин.

больница

Зам. гл. врача

по хиругии

Хирургия

52-11-46

14.

Аксёнов

Игорь

Васильевич

1976

Высшая

(хирургия)

Д.М.Н.

ГОУ ВПО

«Кубанский гос. мед. университет»

Профессор

кафедры

хирургии

№ 1 ФПК и ППС

Хирургия

8-928-201-2020

15.

Шатохин

Виктор

Михайлович

1976

Высшая

-

Адыгейская

респ. клин.

Больница

Зав.

нейрохирург.

отделением

Нейрохирургия

52-36-41

16.

Александров

Игорь

Иванович

1984

Высшая

-

ГУЗ

«Краевой

клинический

онкологическ.

диспансер»

департамента

здравоохр.

Красн. кр.

Врач-

онколог

7-го

онкоотделения

Онкология

233-66-11

8-918-338-9882

17.

Потёмкин

Сергей

Николаевич

1979

Высшая

К.М.Н.

ГОУ ВПО

«Кубанский

государствен.

медицинский

университет»

Росздрава

Доцент

кафедры

хирургии

педиатрическ.

и стоматолог.

факультетов

Хирургия,

онкология

8-918-494-5882

18.

Хутыз

Тимур

Казбекович

1994

Высшая

К.М.Н.

Адыгейская

респ. клин.

больница

Зав.

отделением

травматологии

Травматология

52-19-88

19.

Шехова

Алла

Николаевна

1971

Высшая

К.М.Н.

Адыгейск.

респуб.клин.

перинат. центр

Главный

Врач

Акушерство,

гинекология

52-56-27

20.

Лысова

Лариса

Павловна

1974

Высшая

-

Адыгейск.

респуб.клин.

перинат. центр

Врач-

акушер-

гинеколог

Акушерство,

гинекология

52-59-07

22.

Мекулов

Ахмед

Хусейнович

1992

Высшая

-

Адыгейская

респ. клин.

больница

Зав.

отделением

АРО

Анестезиология,

реанимат.

52-38-71

1

2

3

4

5

6

7

8

9

23.

Медведев

Владимир

Леонидович

1983

Высшая

(урология,

онкология)

Д.М.Н.

ГУЗ

«Краевая

клиническая

больница № 1»

ДЗ КК

Зам. гл. врача по урологии, зав. кафедрой

урологии ФПК

И ППС

Урология

252-85-73,

274-83-64,

8-918-11-11-410

24.

Корниенко

Сергей

Иванович

1982

Высшая

(урология, УЗД)

К.М.Н.

МУЗ

«Краснодар-ская городская клиническая б-ца скорой мед.

помощи»

Зав.урологи-ческим отд,

доцент

кафедры

урологии ФПК

И ППС

Урология

257-12-73,

8-928-241-21-13

25.

Данелян

Сергей

Шотович

1994

Высшая

(урология)

-

МУЗ

«Краснодарская городская

Клиническая б-ца скорой мед.

помощи»

Старший

Ординатор

урологического отд., ассистент кафедры

Урологии ФПК

И ППС

Урология

257-12-73

26.

Хутова Фатима

Тлюстенбиена

1988

Высшая

-

Адыгейская

респ. клин.

больница

Зав.

отделением

микрохирург. глаза

Офтальмология

52-49-21

27.

Полонский

Александр

Петрович

1972

Первая

-

Адыгейская

респ.детская

клиническ.

больница

Врач-

хирург

Детская

хирургия

52-23-96

28.

Пшипий

Сарра

Калаубатовна

1976

Высшая

-

Адыгейская

респ. детская

клиническ.

больница

Зав.

неврологич.

отделением

Детская

неврологгия

52-42-89

29.

Нагоева

Разьет

Саферовна

1982

Высшая

-

Адыгейская

респ.детская

клиническ.

больница

Зав.

нефрологич.

отделением

Детская

нефрология

52-10-89

30.

Кононова

Наталья

Николаевна

1974

Высшая

-

Адыгейск.

респуб. клин.

стомат.пол-ка

Зав.

лечебным

отделением

Стоматология

52-22-19

31.

Воротынцев

Георгий

Михайлович

1971

Высшая

-

Адыгейская

респ. клин.

Больница

Врач-

Рентгенолог

Рентгенология

52-47-73

32.

Хатхоху

Майя

Гиссовна

1996

-

К.М.Н.

Адыг. филиал

ГОУ высшего

профессин.

образования

«Кубанский

гос. медиц.

университет

здравоохр. И

соц. разв.»

г. Майкопе

Доцент

кафедры

фармакологии

и клинической

фармакол

Клинический

фармаколог

52-37-21

1

2

3

4

5

6

7

8

9

33.

Верба

Яков

Иванович

1978

Высшая

-

Адыг. Респ.

клинич.

кожвен.

диспансер

Главный

врач

Дермато-

венерология

52-88-80

34.

Мацнева

Елена

Ивановна

1977

Высшая

-

Адыгейская

респ. клин.

больница

Зав.

отделением

функц.

диагностики

Функциональная

диагностика

52-13-21

Приложение № 13

к Положению о контроле объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении

обязательного медицинского страхования на территории РА,

утвержденному приказом МЗРА и АРФОМС

от 26.02.2009 № 139/23-ОД

ПОЛОЖЕНИЕ

О РЕГИСТРЕ ВНЕШТАТНЫХ ЭКСПЕРТОВ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ республики адыгея

1. Общие положения

1.1. Положение разработано с целью урегулирования вопросов реализации действующей нормативной правовой базы по обязательному медицинскому страхованию в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи.

1.2. Положение разработано на основе приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.05.2008 № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» (пункт 2, абзац 6), Положения об организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Республики Адыгея.

1.3. Регистр внештатных экспертов качества, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи, оказанной гражданам в системе ОМС Республики Адыгея (далее - Регистр экспертов ОМС) - поименный список врачей по специальностям, которые соответствуют видам медицинской помощи, включённым в территориальную Программу обязательного медицинского страхования, осуществляющих проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в рамках ОМС.

1.4. Квалификационные требования к внештатным экспертам качества медицинской помощи в системе ОМС, их права, обязанности и ответственность определяются Положением о внештатном эксперте качества медицинской помощи в системе ОМС, утверждаемом в Республике Адыгея в соответствии с действующей нормативной правовой базой.

Внештатные эксперты качества системы ОМС осуществляют экспертную деятельность в соответствии с Положением об организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Республики Адыгея.

1.5. Регистр экспертов ОМС формируется в Адыгейском республиканском фонде обязательного страхования (далее - АРФОМС).

1.6. Регистр экспертов ОМС содержит следующие персональные данные включенных в него экспертов качества медицинской помощи:

- фамилия, имя, отчество врача-эксперта (полностью);

- наименование организации, являющейся основным местом работы врача-эксперта, ее юридический и фактический адрес и телефон;

- наименование должности врача-эксперта по основному месту работы, рабочий и домашний телефоны;

- сведения о присужденной ученой степени (если есть);

- сведения о квалификационной категории врача-эксперта;

- виды деятельности, по которым врач-эксперт может проводить экспертные работы.

1.7. Основными пользователями Регистра экспертов ОМС являются СМО, работающие на территории Республики Адыгея, и АРФОМС.

1.8. Правом запрашивать сведения из Регистра экспертов ОМС обладают:

- Министерство здравоохранения Республики Адыгея;

- Управление Росздравнадзора по Республике Адыгея;

- профессиональные медицинские ассоциации;

- общественные объединения специалистов медицинского профиля;

- медицинские организации;

- общества защиты прав потребителей;

- независимые экспертные организации;

- правоохранительные органы;

- ТФОМС других субъектов РФ в случае необходимости проведения экспертизы качества при межтерриториальных расчетах (по согласованию).

1.9. Организацию и финансирование работ по обучению внештатных экспертов КМП системы ОМС осуществляют АРОМС, СМО, иные заинтересованные организации в установленном порядке.

2. Порядок формирования Регистра экспертов ОМС

2.1. Решение о включении специалиста в Регистр экспертов ОМС и об исключении из него принимает АРФОМС по согласованию с Министерством здравоохранения Республики Адыгея и Управлением Росздравнадзора по Республике Адыгея.

Ответственным за ведение Регистра экспертов ОМС является отдел организации ОМС АРФОМС.

2.2. Дополнительные предложения о кандидатурах специалистов для включения в Регистр экспертов ОМС могут подаваться в АРФОМС:

- Управлением Росздравнадзора по Республике Адыгея;

- Министерством здравоохранения Республики Адыгея;

- профессиональными медицинскими ассоциациями;

- общественными объединениями специалистов медицинского профиля;

- медицинскими организациями;

- СМО;

- самими кандидатами.

Орган или структура, инициировавшая включение кандидатуры в Регистр экспертов ОМС, несет ответственность за достоверность предоставленных им сведений.

2.3. В случае необходимости для принятия решения о внеплановом включении специалиста в Регистр экспертов ОМС, АРФОМС может обратиться с запросом по поводу кандидата в Министерство здравоохранения Республики Адыгея.

2.4. Сведения о внештатных экспертах, включенных в Регистр экспертов ОМС, передаются АРФОМС в Министерство здравоохранения Республики Адыгея.

2.5. Основаниями для исключения врача из Регистра экспертов ОМС являются:

- прекращение профессиональной деятельности по соответствующей клинической специальности;

- прекращение срока действия представленных документов (п. 2.2 настоящего Положения);

- систематические безосновательные отказы от проведения ЭКМП в системе ОМС;

- обоснованные неоднократные претензии к качеству работы эксперта КМП, поступающие от организаторов экспертизы КМП;

- нарушение норм этики и деонтологии.

3. Ведение базы данных Регистра экспертов ОМС

3.1. АРФОМС осуществляет поддержание в актуальном состоянии Регистра экспертов ОМС в соответствии с включением (исключением) специалистов (см. Приложение).

3.2. База данных Регистра экспертов ОМС ведется в документальном и электронном виде. При несовпадении содержания записей верными признаются записи в документальной форме.

3.3. Ведение базы данных Регистра экспертов ОМС в документальной форме осуществляется с использованием книг (журналов) регистрации по врачебным специальностям, листы которых должны быть скреплены, пронумерованы, заверены подписью ответственного лица (далее - Книга).

3.4. В заглавной части каждой Книги указывается ее наименование соответственно врачебной специальности, а также сроки ведения Книги. Информация по каждому эксперту КМП заносится на отдельный лист соответствующей Книги. Записи ведутся в хронологическом порядке согласно поступлению документов.

3.5. Каждому эксперту КМП присваивается и фиксируется в Книге идентификационный код, состоящий из кода врачебной специальности (в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утверждающим номенклатуру врачебных специальностей), порядкового номера регистрации в Книге и даты регистрации (например, код 040122.05-12-11.03.2008 означает: кардиолог, порядковый номер в Книге 12, внесен в Регистр 11 марта 2008 г.).

3.6. По предварительному согласованию с организатором экспертизы внештатный эксперт КМП может в итоговых документах ЭКМП вместо фамилии, имени, отчества указывать идентификационный код.

3.7. Сведения о внештатном эксперте КМП, вносимые в Книгу, включают в себя:

- дату регистрации;

- порядковый номер осуществления записи;

- наименование организации, представившей кандидатуру внештатного эксперта КМП;

- фамилию, имя, отчество внештатного эксперта КМП;

- персональный идентификационный код внештатного эксперта КМП;

- номер диплома о высшем медицинском образовании, кем и когда выдан;

- врачебную специальность;

- кем и когда выдан сертификат специалиста, по какой специальности, срок действия;

- сведения о прохождении цикла тематического усовершенствования по ЭКМП;

- сведения о квалификационной категории и/или об ученой степени;

- сведения о последипломном повышении квалификации по врачебной специальности;

- сведения о месте работы (с указанием должности);

- виды деятельности, по которым внештатный эксперт КМП может проводить экспертные работы;

- подпись лица, осуществившего запись.

3.8. Сведения о внештатных экспертах КМП в системе ОМС предоставляются структурам, поименованным в п. 1.8. настоящего Положения, по письменному запросу.

3.9. В случае утери, уничтожения или повреждения Книг или электронных баз данных Регистра экспертов ОМС, их восстановление осуществляется на основании копий документов.

В восстановленной базе данных Регистра экспертов ОМС делается запись о дате и условиях ее восстановления, которая заверяется подписью лица, ответственного за ведение базы данных Регистра экспертов ОМС.

3.10. Регистр экспертов ОМС актуализируется ежегодно по состоянию на 01.01.текущего года и утверждается приказом АРФОМС.

3.11. В случае изменений в течение календарного года, последующие необходимые изменения Регистра экспертов ОМС утверждаются приказом АРФОМС и передаются в СМО.

4. Условия труда и оплаты внештатных экспертов КМП, включенных в Регистр экспертов ОМС

4.1. Внештатные эксперты КМП не состоят в штате АРФОМС, СМО и привлекаются для выполнения работ (экспертизы) на договорных условиях.

4.2. Внештатные эксперты КМП не привлекаются для работ в ЛПУ по месту их основной деятельности.

4.3. АРФОМС и СМО заключаются договоры на проведение экспертизы, согласно которым производится оплата за выполненную работу.

4.4. Оплата труда внештатных экспертов КМП производится в соответствии с приказом АРФОМС от 13.03.2007 № 65-ОД «Об утверждении Положения об условиях оплаты труда внештатных врачей-экспертов вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея» с учётом внесенных изменений и дополнений.

Разработано:

Заместитель исполнительного директора

по организации ОМС К.Д. Хуаде

Согласовано:

Начальник отдела правового и

кадрового обеспечения В.В. Девтеров

Приложение №14

к Положению о контроле объемов

и качества медицинской помощи при осуществлении

обязательного медицинского страхования на территории РА,

утвержденному приказом МЗРА и АРФОМС

от ________200_г. № _____/___-ОД

ПОЛОЖЕНИЕ

О РЕСПУБЛИКАНСКОЙ АРБИТРАЖНОЙ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ

1. Общие положения

Республиканская арбитражная экспертная комиссия (РАЭК) создается в целях обеспечения прав и полномочий субъектов обязательного медицинского страхования в соответствии с "Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", правовыми актами Правительства РФ и Республики Адыгея, другими правовыми и нормативными документами.

Персональный состав РАЭК утверждается Правлением АРФОМС сроком на 1 год.

2. Задачи Республиканской арбитражной экспертной комиссии

2.1. Рассмотрение и разрешение споров между субъектами обязательного медицинского страхования по взаимодействию в системе ОМС Республики Адыгея до осуществления ими своего права обжалования в судебном порядке действия либо бездействия ответчика.

2.2. Формирование реестра независимых экспертов, в качестве которых привлекаются юристы, экономисты, организаторы здравоохранения, врачи-эксперты для разрешения возникающих в процессе рассмотрения спора вопросов.

Независимыми экспертами не могут быть штатные сотрудники АРФОМС, страховых медицинских организаций, органов управления здравоохранением, а также лица, представляющие интересы одной из заинтересованных сторон.

3. Порядок работы Республиканской арбитражной

экспертной комиссии

3.1. Руководство деятельностью РАЭК осуществляют Председатель и заместитель Председателя, которые утверждаются Правлением АРФОМС сроком на 1 год. Все члены РАЭК работают на общественных началах.

Финансовые затраты на материально-техническое обеспечение деятельности РАЭК осуществляет АРФОМС.

3.2. Обращения субъектов ОМС, представленные в форме заявления с аргументированным изложением претензий, возникших к другой стороне, а также приложенные к нему документы принимает отдел организации ОМС АРФОМС, обеспечивающий текущую деятельность РАЭК.

Отделом организации ОМС АРФОМС проводится предварительный анализ и медицинская экспертиза материалов, поступающих в РАЭК, оформление протоколов заседания.

К рассмотрению принимаются заявления в случае, когда претензии заявителя уже рассматривались стороной, к которой они предъявлены - для юридических лиц, а для граждан, застрахованных по ОМС в Республике Адыгея, - страховой медицинской организацией, и не были удовлетворены.

3.3. Группа независимых экспертов работает под руководством одного из членов РАЭК, назначаемого Председателем. Срок проведения экспертизы - не более одного месяца.

Одновременно с представлением заключения эксперты вправе изложить свое мнение в виде рекомендаций по улучшению КМП, созданию условий для выполнения договорных обязательств, обеспечению и защите прав субъектов ОМС.

3.4. Рассмотрение споров между субъектами ОМС Республики Адыгея по вопросам взаимодействия в системе ОМС Республики Адыгея происходит на открытых заседаниях РАЭК с участием представителей заинтересованных сторон. По просьбе сторон РАЭК может рассмотреть и разрешить спор на закрытом заседании.

3.5. Решения, принятые большинством голосов членов РАЭК (не менее 2/3 состава), являются обязательными для субъектов ОМС. В случае равенства голосов "за" и "против" решающей является позиция Председателя РАЭК.

При несогласии стороны, участвующей в споре, с решением РАЭК за ней остается право обжалования в судебном порядке действия либо бездействия другой стороны.

3.6. Решения РАЭК, составленные в письменной форме и подписанные Председателем, в 7-дневный срок со дня его принятия направляются в адрес заинтересованных сторон и по запросу, при необходимости, могут быть направлены в другие органы и организации.

4. Права и обязанности Республиканской арбитражной

экспертной комиссии

4.1. РАЭК определяет ответственность сторон в отношении выполнения обязательств, возникающих из условий заключенных договоров, либо по другим основаниям, предусмотренным законами и нормативными актами Правительства РФ и Республики Адыгея, регулирующими взаимодействие сторон в системе ОМС, в случаях возникновения споров, исходя из признания правового паритета между субъектами ОМС.

4.2. РАЭК вправе запрашивать необходимые для вынесения решения материалы в Министерстве здравоохранения Республики Адыгея, АРФОМС, СМО, лечебно-профилактических учреждениях и других организациях, располагающих информацией об обстоятельствах спорного случая.

4.3. В целях объективного разрешения спора РАЭК вправе обращаться в любое учреждение по вопросам, не входящим в компетенцию экспертов или членов РАЭК, за получением консультаций или заключений.

5. Права и обязанности членов Республиканской арбитражной

экспертной комиссии

5.1. Председатель РАЭК:

- отчитывается перед Правлением АРФОМС о результатах деятельности РАЭК;

- доводит до сведения членов Правления АРФОМС предложения, выработанные совместно с членами РАЭК, по совершенствованию процедуры досудебного разрешения споров между субъектами ОМС Республики Адыгея, порядка проведения экспертиз; информацию об обеспечении и защите прав застрахованных при получении медицинской помощи в рамках республиканской программы ОМС и др.

5.2. Члены РАЭК:

- по решению Председателя осуществляют руководство группами экспертов;

- проводят обобщение и анализ завершенных случаев экспертизы;

- готовят предложения по совершенствованию досудебной процедуры рассмотрения и разрешения споров между субъектами ОМС РА, по изменению состава экспертных групп.

6. Правовая основа деятельности Республиканской арбитражной

экспертной комиссии

В своей деятельности РАЭК руководствуется действующими законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации, приказами и нормативными актами Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Министерства здравоохранения Республики Адыгея, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования и настоящим Положением.

Ликвидация и реорганизация РАЭК проводится по решению Правления АРФОМС.

Разработано:

Заместитель исполнительного директора

по организации ОМС К.Д. Хуаде

Согласовано:

Начальник отдела правового и

кадрового обеспечения В.В. Девтеров