ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ УГЛУБЛЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПОДРОСТКОВ В ВОЗРАСТЕ 14 ЛЕТ В 2012 ГОДУ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ПРИКАЗ

от 26.03.2012 №212

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ УГЛУБЛЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПОДРОСТКОВ В ВОЗРАСТЕ 14 ЛЕТ В 2012 ГОДУ

(с изменениями от 25.04.2012г., приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия №303, НГР RU19000201200301)

(фактически утратил силу)

В соответствии с постановлением Правительства Республики Хакасия от 29.03.2011 № 161 «Об утверждении региональной программы «Модернизация здравоохранения Республики Хакасия на 2011-2012 годы», приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 14.03.1995 № 60 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов», в целях оценки состояния здоровья подростков в возрасте 14 лет

приказываю:

1. Утвердить:

порядок организации проведения углубленной диспансеризации в Республике Хакасия подростков в возрасте 14 лет в 2012 году (приложение 1);

форму «Карта углубленной диспансеризации подростка в возрасте 14 лет» (приложение 2).

2. Отделу организации медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Республики Хакасия(Е.В. Быкова) оказывать консультативно-методическую помощь медицинским организациям республики по вопросам проведения углубленной диспансеризации в Республике Хакасия подростков в возрасте 14 лет.

3. Главному врачу ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской» В.Ф. Костюшу:

разработать и утвердить графики выездов бригад врачей-специалистов для проведения углубленной диспансеризации подростков в возрасте 14 лет в территории, согласованные с руководителями медицинских организаций;

обеспечить формирование бригад врачей-специалистов для проведения углубленной диспансеризации подростков в возрасте 14 лет.

4. Рекомендовать руководителям органов местного самоуправления, осуществляющих управление в сфере здравоохранения муниципальных образований, обеспечить:

назначение должностного лица, ответственного за организацию проведения углубленной диспансеризации подростков в возрасте 14 лет;

организацию проведения углубленной диспансеризации подростков в возрасте 14 лет в соответствии с порядком организации проведения углубленной диспансеризации в Республике Хакасия подростков в возрасте 14 лет в 2012 году, утвержденным пунктом 1 настоящего приказа;

заключение договоров со страховыми медицинскими организациями о финансировании расходов на проведение углубленной диспансеризации подростков в возрасте 14 лет;

направление реестров счетов в страховые медицинские организации на оплату расходов по законченным случаям проведенной углубленной диспансеризации подростков в возрасте 14 лет на бумажном носителе и в электронном виде ежемесячно, не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника отдела развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Республики Хакасия Е.В.Быкову.

Министр В.Г. Титов

Приложение 1

к приказу МЗ РХ

от 26.03.2012 №212

Порядок

организации проведения углубленной диспансеризации в Республике Хакасия подростков в возрасте 14 лет в 2012 году

Настоящий Порядок устанавливает правила организации проведения медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания населению Республики Хакасия бесплатной медицинской помощи (далее – медицинские организации), углубленной диспансеризации подростков в возрасте 14 лет в 2012 году .

Углубленной диспансеризации (далее - диспансеризация) подлежат подростки, которым на момент осмотра исполнилось не более 14 лет (далее – подростки).

Диспансеризация подростков направлена на раннее выявление и профилактику заболеваний, в том числе репродуктивной сферы.

4. Диспансеризация подростков проводится врачами-специалистами: отоларингологом, хирургом, офтальмологом, неврологом, стоматологом, с проведением диагностических исследований (клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов) в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 14.03.1995 № 60 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов».

5. Диспансеризация подростков также включает в себя дополнительные обследования:

а) осмотр врачей-специалистов:

Осмотр врачей – специалистов (отоларинголога, офтальмолога, невролога, стоматолога, акушера – гинеколога, детского уролога-андролога, детского эндокринолога, ортопеда-травматолога) и протокол ультразвукового исследования органов малого таза оформляется в соответствии с приложением к настоящему Порядку и включаются в карту углубленной диспансеризации подростка в возрасте 14 лет, утвержденную пунктом 1 настоящего приказадетского эндокринолога;

ортопеда-травматолога (мальчики);

б) осмотр врача-педиатра

в) определение содержания гормонов крови: тиреотропный гормон (ТТГ), Т4 свободный (Т4);

г) ультразвуковое исследование щитовидной железы;

д) ультразвуковое исследование органов малого таза (абдоминальным датчиком) у девочек.

Осмотр врачей – специалистов, указанных в подпункте «а» настоящего пункта и протокол ультразвукового исследования органов малого таза оформляется в соответствии с приложением к настоящему Порядку и включаются в карту углубленной диспансеризации подростка в возрасте 14 лет, утвержденную пунктом 1 настоящего приказа;

При проведении углубленной диспансеризации подростков могут быть использованы результаты предыдущих медицинских осмотров и лабораторно-диагностических исследований, если давность их не превышает 3 месяцев с момента исследования.

6. В случае отсутствия в медицинской организации:

врача, имеющего специальность «детская урология-андрология», диспансеризация подростков осуществляется врачом, имеющим специальность «детская хирургия» или «урология» и прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей урологической патологии у детей;

врача, имеющего специальность «детская эндокринология», диспансеризация подростков осуществляется врачом, имеющим специальность «эндокринология» и прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей эндокринологической патологии у детей;

врача, имеющего специальность «стоматология детская», диспансеризация подростков осуществляется врачом, имеющим специальность «стоматология общей практики» и прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей стоматологической патологии у детей.

7. Результаты диспансеризации подростков вносятся врачами-специалистами, принимающими участие в диспансеризации подростков в карту углубленной диспансеризации подростка в возрасте 14 лет (далее - карта).

8. На основании сведений о результатах проведения диспансеризации подростков, врач-педиатр медицинской организации, проводившей диспансеризацию, с учетом заключения врачей-специалистов и результатов проведенных лабораторных и функциональных исследований, выносит заключения о состоянии здоровья подростков, распределяет их по группам здоровья и дает рекомендации по дополнительному обследованию.

9. Копия заполненной карты с результатами диспансеризации подростка передается по месту прикрепления подростка для дальнейшего динамического наблюдения и формирования сводных сведений о состоянии здоровья подростков, прошедших диспансеризацию.

10. Врач-педиатр, осуществляющий динамическое наблюдение за состоянием здоровья подростка, определяет индивидуальную программу профилактических мероприятий, направляет на дополнительное обследование и дальнейшее лечение (амбулаторное, стационарное, восстановительное), осуществляет диспансерное наблюдение.

При установлении у подростка заболевания, требующего оказания специализированной/высокотехнологичной медицинской помощи, его медицинская документация в установленном порядке направляется в отдел по отбору и направлению пациентов на высокотехнологичные и специализированные виды лечения ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской» для оказания ему специализированной/высокотехнологичной медицинской помощи.

11. Оплата труда медицинских работников, участвующих в проведении углубленной диспансеризации подростков в возрасте 14 лет и приобретение расходных материалов проводится за счет средств, предусмотренных региональной программой «Модернизация здравоохранения Республики Хакасия на 2011-2012», утвержденной постановлением Правительства Республики Хакасия от 29.03.2011 № 161, с последующими изменениями

Приложение к

Порядку организации

проведения углубленной

диспансеризации

в Республике Хакасия

подростков в возрасте

14 лет в 2012 году

Осмотр врача детского эндокринолога

Дата осмотра “____”___________20__ г.

Пункты, выделенные жирным шрифтом, обязательны для заполнения. Нужное подчеркнуть.

Возраст пациента: ______лет__________ мес.

Значимые сведения из анамнеза:_______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Результаты осмотра:

Антропометрия: рост ___________ см, масса ___________ кг, индекс массы тела ___________ кг/м2

Физическое развитие: среднее / высокое / низкое; пропорциональное / диспропорциональное; за счет избытка / дефицита массы тела ____________________________________________________________

Телосложение: нормостеническое / гиперстеническое / астеническое. Степень стигматизации: более 5 стигм / менее 5 стигм. Костно-суставная система: без деформаций / с деформациями (указать) ________________________________________________________________________

_______________

Кожа сухая / умеренной влажности /

гипергидроз____________________________________________

Цвет кожи: розовая / бледная / гиперпигментация ____________, другой (указать) ________________

Подкожно-жировой слой: умеренный / избыточный / недостаточный ___________________________

Видимые слизистые: розовые / бледные / пигментированный / другое (указать) __________________

Лимфатические узлы: не увеличены / увеличены (какие)_____________________________________

Сердечные тоны: ритмичные / аритмия / четкие / приглушенные / шум систолический / другой шум (указать локализацию) _________ ЧСС ______в мин, АД__________мм рт.ст.

Физиологические отправления: норма / нарушены (указать какие) ______________________________

Эндокринный локальный осмотр:

Щитовидная железа_________степени, расположена типично / атипично (указать) _______________

консистенция эластическая/ плотная/ однородная/ неоднородная; болезненная/безболезненная;

узлы не пальпируются / пальпируются (указать размеры, локализацию) _________________________

В позе Ромберга устойчив / тремор / другое (указать) _________________________________________

Глазные симптомы отрицательные / положительные (указать какие)_____________________________

________________________________________________________________________

_______________

Наружные половые органы развиты правильно / гетеросексуального типа (уточнить)

________________________________________________________________________

_______________

Стадии полового развития по Таннеру: ___________________________________________________

Половая формула. Девушки: Ma___, P ___, Ax___, Me ____ лет, регулярные / не регулярные (уточнить) _____________________________________________________________________________

Юноши: P ____, Ax ______, G ____, максимальный размер тестикул __________ см, указать выявленные отклонения тестикул _________________________________________________________

УЗИ щитовидной железы:______________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________

Диагноз:________________________________________________________________

_____________

________________________________________________________________________

______________

Рекомендации:__________________________________________________________

_______________

________________________________________________________________________

_______________

Ф.И.О. врача (разборчиво) ______________________________ Подпись _________

Осмотр врача - детского уролога – андролога

Дата « »_____________20___г.

(пункты, выделенные жирным шрифтом обязательны для заполнения)

Возраст пациента: _________лет, __________мес.

Жалобы: (есть, нет)______________________________________________________

________________________________________________________________________

Анамнез: ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Физическое развитие: среднее, высокое, низкое (нужное подчеркнуть);

- отеки, пастозность век, голеней (отмечаются, не отмечаются);

- АД -______/ ______мм. рт. ст.

Почки в положении « стоя» (пальпируются, не пальпируются); симптом Пастернацкого (-), (+) (справа, слева, с обеих сторон);

Мочевой пузырь при пальпации (болезненный, безболезненный);

мочеиспускание - императивное, учащенное, редкое, большими порциями, ложные позывы, энурез, дневное неудержание.

Наружные половые органы - развиты (правильно, по гетеросексуальному типу, соответственно паспортному возрасту, полу);

Уретра - открывается в типичном месте, отмечается гиперемия губок уретры, отделяемое из уретры (есть, нет, скудное, обильное);

Половой член – развит соответственно паспортному возрасту. Деформация полового члена, кавернозных тел (есть, нет);

Паховые лимфоузлы - (увеличены, не увеличены);

Яички - в мошонке (с обеих сторон, в паховом канале, справа, слева). Консистенция яичек (эластичная, тестовая, однородная, неоднородная). Пальпация яичек болезненная (нет, да).

Жидкость в оболочках яичка, семенного канатика присутствует (нет, справа, слева). Придатки яичек пальпаторно (не изменены, изменены).

Симптом гроздьевидного сплетения - слева не пальпируются, пальпируются на уровне (верхнего полюса яичка, середины мошонки, нижнего полюса мошонки).

Стадия полового развития по Таннеру_______________________________________________

Диагноз: ______________________________________________________________________

Рекомендации:__________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача (разборчиво)___________________ подпись______________________

Осмотр врача акушера-гинеколога

Дата: «____» _____________ 20___г.

Возраст пациентки __________ лет,________мес.

Вес______________________Рост______________

Жалобы: ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Анамнез:

Перенесенные заболевания (корь, паротит, ветряная оспа)

Менструации с_______лет; установились в _______лет, через______дней, по______

(регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, болезненные, безболезненные)-подчеркнуть.

Дата последней нормальной менструации_________________

Общий осмотр (нужное подчеркнуть):

Физическое развитие (среднее, высокое, низкое)

- пропорциональное, диспропорциональное (избыток, дефицит массы тела);

- телосложение (нормо-, гипер-, астеническое);

- рост волос по женскому, мужскому типу (скудное, среднее, выраженное).

Осмотр и пальпация молочных желез________________________________________

Половое развитие допубертатное, пубертатное (МА_____АХ_____Р_______МЕ____).

Живот правильной формы, деформирован___________________________________,

мягкий, напряженный____________________________________________________________,

безболезненный, болезненный_____________________________________________

Гинекологическое обследование:

- наружные половые органы развиты правильно, по гетеросексуальному типу;

- слизистая преддверия без воспалительных явлений, гиперемированная_________

________________________________________________________________________

-отделяемое из влагалища (есть, нет) скудное, обильное________________________

цвет_____________________________количество_____________________________

УЗИ органов репродуктивной сферы:_________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Диагноз:

Рекомендации:

Ф.И.О.врача (разборчиво)_________________ Подпись____________

Осмотр врача ортопеда-травматолога

Дата: «____» _____________ 20____г.

Пункты, выделенные жирным шрифтом, обязательны для заполнения. Нужное подчеркнуть.

Возраст пациента __________ лет,________мес.

Наличие в анамнезе: переломов костей с нарушением функции, повторных переломов, родовой травмы:_______________________________________________

Жалобы:на упорные боли в конечностях, суставах, позвоночнике и др._____________

______________________________________________________________________

Общий осмотр (нужное подчеркнуть):

Наличие деформаций конечностей, грудной клетки, позвоночника, нарушений осанки, плоскостопия (площадь опоры более трети поверхности подошвы), нарушения функции крупных и мелких суставов___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Плантография:_____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Диагноз:__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Рекомендации:____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача (разборчиво) _______________________ Подпись ________________

Наименование медицинской организации

_______________________________________________________

(адрес медицинской организации, телефон, факс)

Протокол

ультразвукового исследования органов малого таза №____________

от «______»_________________20____года.

Трансабдоминальное сканирование.

Ф.И.О. пациента__________________________________________________________

Дата рождения________________________________

День менструального цикла_____________________

Тело матки: не определяется; определяется в обычном положении/ в ретропозиции/ отклонено вправо / отклонено влево_________________________________________

Форма: обычная / шаровидная/ неправильная / седловидная / двурогая____________

Границы: четкие / нечеткие_________________________________________________

Контуры: ровные / неровные________________________________________________

Размеры матки: не увеличены / увеличены/ уменьшены_________________________

Длина:____________мм Толщина:____________мм Ширина: _________________мм

Толщина передней стенки:___________мм Толщина задней стенки_______________мм

Строение миометрия: не изменено / изменено за счет:

- диффузно расположенных гипоэхогенных зон в передней / задней стенках / в дне;

- диффузно расположенных гиперэхогенных зон в передней / задней стенках / в дне;

- различных размеров анэхогенных, гипоэхогенных, изоэхогенных и/или гипеэхогенных, единичных или множественных очагов; с четкими или нечеткими контурами; округлой или неправильной формы, расположенных в передней / задней стенках / в дне.

Толщина эндометрия:________мм обычная / уменьшенная / увеличенная с учетом дня цикла. Эндометрий соответствует: I фазе / периовуляторной / II фазе / не соответсвует фазе менструального цикла

Строение эндометрия: не изменено / изменено за счет:

- диффузных изменений;

- различных размеров анэхогенных, гипоэхогенных, изоэхогенных, гиперэхогенных единичных / множественных включений, с четкими / нечеткими контурами; округлой или неправильной формы.

Полость матки: не расширена / расширена до________мм за счет____________________________________________________________________

не деформирована / деформирована________________________________________

Контуры эндометрия на границе с внутренним мышечным слоем: четкие / не четкие; деформированы/ недеформированы; с наличием множественных / единичных эхопозитивных / эхонегативных структур / включений.

Шейка матки: определяется / не определяется________________________________

Размеры: обычные / укорочена / удлинена / утолщена

Длина:____________мм Толщина:____________мм Ширина: _________________мм

Форма: обычная / бочкообразная____________________________________________

Строение: не изменено / изменено за счет:

- диффузных изменений;

- анэхогенных, гипоэхогенных, изоэхогенных, гиперэхогенных единичных / множественных включений, с четкими / нечеткими контурами; округлой или неправильной формы.

Толщина эндоцервикса:________________мм обычная / уменьшенная / увеличенная

Цервикальный канал: не расширен \ расширен________________________________

Правый яичник: визуализируется/ не визуализируется / не увеличен / увеличен / уменьшен_______________________________________________________________

Локализация: типичная / атипичная__________________________________________

Длина:_______мм Толщина:_____мм Ширина: _________мм Объем___________см3

Строение: не изменено/ изменено за счет:

-диффузных изменений;

- различных размеров анэхогенных, гипоэхогенных, изоэхогенных, гиперэхогенных единичных / множественных очагов / структур / включений, с четкими / нечеткими контурами; округлой или неправильной формы ________________________________________________________________________

Левый яичник: визуализируется/ не визуализируется / не увеличен / увеличен / уменьшен_______________________________________________________________

Локализация: типичная / атипичная__________________________________________

Длина:_______мм Толщина:_____мм Ширина: _________мм Объем___________см3

Строение: не изменено/ изменено за счет:

-диффузных изменений;

- различных размеров анэхогенных, гипоэхогенных, изоэхогенных, гиперэхогенных единичных / множественных очагов / структур / включений, с четкими / нечеткими контурами; округлой или неправильной формы ________________________________________________________________________

Патологические образования в области малого таза: не выявлены / выявлены:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________

Свободная жидкость в позадиматочном пространстве: не определяется/ определяется в незначительном количестве (до 1 см) / в умеренном количестве (до 3 см) / в большом количестве (больше 3 см)______________________________________________

Венозные сосуды малого таза: не расширены / расширены

Мочевой пузырь: визуализируется / не визуализируется

Форма: обычная / не изменена / изменена____________________________________

Границы: четкие / нечеткие_________________________________________________

Контуры: ровные / неровные________________________________________________

Просвет: свободен / не свободен за счет:

- эховзвесь: визуализируется / не визуализируется

- инородные тела в просвете: : визуализируются / не визуализируются

Стенки: утолщены / не утолщены____________________________________________

Заключение:

Представленные выше результаты эхографического исследования укладываются в картину:_________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________

Ф.И.О. врача:__________________________________Подпись:___________________

Осмотр врача – невролога

Дата: «_____»________________ 20___г.

Возраст пациента:__________лет,_________мес.

Жалобы:

Анамнез:________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Неврологический статус:

На осмотр реагирует _______, в пространстве и времени ________ Интеллект _______________.

Зрачки ____ формы, величиной около ________, Д S. Реакция зрачков на свет прямая и

содружественная _______________________ . Конвергенция и аккомодация ________________ .

Глазные щели Д S. Движения глазных яблок в __________ объеме.

Косоглазие (есть, нет)_____________________. Нистагм (есть, нет) _______________________.

Тригеменальные точки _____________________.

Асимметрия мимических мышц (есть, нет)_____________________________________________.

Нарушение фонации (есть, нет) ___________, нарушение глотания (есть, нет)________________.

Мягкое небо ________, увуля _________. Небный рефлекс _______,глоточный рефлекс _______.

Язык ____________________ . Активные и пассивные движения

в суставах _________________________________. Мышечный тонус _____________________,

контрактуры (есть, нет)_______________. Сила мышц _________________________________ .

Бицепс-рефлекс Д S, ___________________, трицепс-рефлекс Д S , _____________________,

карпо-радиальный Д S, ____________________ , коленный Д S , _______________________,

ахилловы Д S , _______________________. Кожные брюшные рефлексы Д S,_____________ .

Патологические рефлексы (есть, нет) ________________________________________________.

Проба Баре _________________. Изменение походки (есть, нет)__________________________.

Чувствительность _______________________________________________________________.

Расстройство координации (есть, нет) _______________________________________________.

Менингеальные симптомы (есть, нет) _______________________________________________.

Диагноз:

Рекомендации:

Ф.И.О. врача (разборчиво)__________________________ Подпись_______________________

Осмотр врача-офтальмолога

Дата: «_____» __________20___г.

Возраст_пациента:________лет,_________мес.

Жалобы: (есть, нет)____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Анамнез: ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Visus: OS______/ OD__________;

Состояние век: веки подвижные, бледно - розовые, гиперемированные.

Глазная щель: щелевидной формы, опущение верхнего века, заворот, выворот, колобома век, гиперемия, гемангиома, опухолевидное образование.

Состояние слезных путей: слезные точки повернуты к глазному яблоку – норма, вывернуты с явлениями слезотечения и слезостояния.

Положение и подвижность глазных яблок: подвижность глаз в сторону свободная, отклонение глазных яблок внутрь, кнаружи, нистагм, ограничение подвижности.

Состояние слизистой оболочки век и глаза: слизистая бледно-розовая, гладкая, гиперемия с различным отделяемым, опухолевидные образования.

Состояние роговицы: прозрачная, блестящая, частично или диффузно мутная, размеры роговицы по горизонтам: - 10-11 мм., меньше 9мм., больше 12мм..

Состояние радужки: рисунок четкий, смазан, гиперемия, атрофия, сосудистые разрастания, колобома.

Состояние зрачка: зрачок круглый с живой прямой реакцией на свет, область зрачка темная, серая, белая, форма неправильная, реакция на свет замедленная и ее отсутствие.

Рефлекс с глазного дна: отсутствует, под флером, розовый.

Диагноз: ___________________________________________________________

Рекомендации:___________________________________________________________

________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача (разборчиво)_____________________ Подпись_____________

Осмотр врача отоларинголога

Дата: «____» _____________ 20____г.

Пункты, выделенные жирным шрифтом, обязательны для заполнения. Нужное подчеркнуть.

Возраст пациента __________ лет,________мес.

Наличие в анамнезе: частые острые респираторные заболевания, ангины, отиты, кровотечения из носа и др.:______________________________________________________________

Жалобы: на снижение слуха, затруднение носового дыхания, упорные головные боли в лобной части, головокружение, Повышенная возбудимость вестибулярного анализатора ( «укачивание» в транспорте) и др._____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Передняя риноскопия и проверка дыхательной функции носа:___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Фарингоскопия:_________________________________________________________

________________________________________________________________________

Отоскопия:______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Исследование слуха:__________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Пальпация лимфоузлов( шейные, подчелюсные, заушные)_______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Диагноз:________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Рекомендации:__________________________________________________________

________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача (разборчиво) ____________________________ Подпись ___________

Осмотр врача стоматолога

Дата: «____» _____________ 20____г.

Пункты, выделенные жирным шрифтом, обязательны для заполнения. Нужное подчеркнуть.

Возраст пациента __________ лет,________мес.

Анамнез: ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Жалобы:

Осмотр (состояния прикуса, пародонта, степень активности кариеса и др.):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Диагноз:_______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Рекомендации:__________________________________________________________

________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача (разборчиво) _________________________ Подпись ______________

Приложение 2

к приказу МЗ РХ

от 26.03.2012 № 212

КАРТА

УГЛУБЛЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПОДРОСТКА В ВОЗРАСТЕ 14 ЛЕТ.

Фамилия___________________________

Имя ___________________________

Отчество___________________________

Дата рождения ______________________

Адрес (по прописке) ________________

___________________________________

Адрес (по регистрации)_______________

___________________________________

Медицинский полис ОМС __________________________

Страховая кампания __________________________

ВЕС_________                             РОСТ_________                             А/Д________

НЕВРОЛОГ

ДАТА ОСМОТРА___________________

ЖАЛОБЫ

ЧУВСТВИТ. СФЕРА

ДВИГАТ. СФЕРА

ДИАГНОЗ (МКБ 10)

ФИО ВРАЧА И ПОДПИСЬ________________________________________

ОФТАЛЬМОЛОГ

ДАТА ОСМОТРА_______________________

ЖАЛОБЫ:

РЕКОМЕНДАЦИИ:

VIS: ГЛ. ДНО:

ЦВЕТООЩУЩЕНИЕ

ОФТАЛЬМОСКОПИЯ

РЕФРАКЦИЯ

ДИАГНОЗ (МКБ 10):

ФИО ВРАЧА, ПОДПИСЬ____________________

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ

ДАТА ОСМОТРА____________________

ЖАЛОБЫ

РЕКОМЕНДАЦИИ

РИНОСКОПИЯ

ЛАРИНГОСКОПИЯ (ЗЕВ)

ШР РР

ОТОСКОПИЯ АS AD

ОРГАН ОБОНЯНИЯ

ДИАГНОЗ (МКБ-10)

ФИО ВРАЧА, ПОДПИСЬ_______________________

ХИРУРГ

ДАТА ОСМОТРА______________

ЖАЛОБЫ

РЕКОМЕНДАЦИИ

Л/УЗЛЫ

КОЖА

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

ГРЫЖ. ВЫПЯЧИВАНИЯ И ОТВЕРСТИЯ

ПОЛ. ОРГАНЫ

ДИАГНОЗ (МКБ-10)

ФИО ВРАЧА И ПОДПИСЬ__________________________

ЭНДОКРИНОЛОГ ДЕТСКИЙ

ДАТА ОСМОТРА________________

ЖАЛОБЫ

РЕКОМЕНДАЦИИ

КОЖА И ЕЕ ПРИДАТКИ

П/КОЖ. КЛЕТЧАТКА

ВЕСО-РОСТ. КОЭФ-Т

ЩИТ. ЖЕЛ.

ПОЛ. ФОРМУЛА

ДИАГНОЗ (МКБ-10)

ФИО ВРАЧА, ПОДПИСЬ__________________________

ГИНЕКОЛОГ

ДАТА ОСМОТРА_________________

ЖАЛОБЫ

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПОЛ. ФОРМУЛА:

МЕНСТР. ФУНКЦИЯ

ДИАГНОЗ (МКБ-10)

ФИО ВРАЧА, ПОДПИСЬ______________________

ТРАВМАТОЛОГ-ОРТОПЕД (для мальчиков)

ДАТА ОСМОТРА_____________

ЖАЛОБЫ

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПОЗВОНОЧНЫЙ СТОЛБ

КОНЕЧНОСТИ

СУСТАВЫ

МЫШЦЫ

ДИАГНОЗ (МКБ-10)

ПЛАНТОГРАФИЯ

ФИО ВРАЧА, ПОДПИСЬ__________________

СТОМАТОЛОГ

ДАТА ОСМОТРА_________________

ЖАЛОБЫ

РЕКОМЕНДАЦИИ

ЗУБ. ФОРМУЛА

ПРИКУС

СЛИЗ. ПОЛОСТИ РТА

ДИАГНОЗ (МКБ-10)

ФИО ВРАЧА, ПОДПИСЬ______________________

УРОЛОГ-АНДРОЛОГ ДЕТСКИЙ

ДАТА ОСМОТРА_____________

ЖАЛОБЫ

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПОЛ. ФОРМУЛА

МОЧЕИСПУСКАНИЕ

ОБЛАСТЬ ПОЧЕК

ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

КРАЙНЯЯ ПЛОТЬ

ВЕНЫ СЕМЕННЫХ КАНАТИКОВ

ЯИЧКИ

ДИАГНОЗ (МКБ-10)

ФИО ВРАЧА, ПОДПИСЬ___________________

ДАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Клинический анализ крови ____________________________________________

Общий анализ мочи___________________________________________________

Анализ кала на я/глистов ______________________________________________

УЗИ органов малого таза (абдоминальным датчиком) ______________________

Определение содержания гормонов крови ( ТТГ, Т4)_______________________

УЗИ щитовидной железы ______________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПЕДИАТРА

ЖАЛОБЫ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ________________________________________________________

___________________________________

КОЖА__________________________________________________________________

____________________________________

П/КОЖ. КЛЕТЧАТКА_____________________________________________________________

____________________________

Л/УЗЛЫ_________________________________________________________________

____________________________________

СЛИЗИСТЫЕ____________________________________________________________

____________________________________

СЕРДЦЕ: ТОНЫ_________________РИТМ________________ЧСС________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

ЛЕГКИЕ_______ЧД_______________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

ИНВАЛИДНОСТЬ: С РОЖДЕНИЯ, ПРИОБРЕТЕННАЯ, УСТАНОВЛЕННАЯ ВПЕРВЫЕ (НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ)

ФИЗ. РАЗВИТИЕ______________________________________________________________

_____________________________

ГР. ЗДОРОВЬЯ______________________________________________________________

___________________________

ФИЗКУЛЬТ. ГРУППА_________________________________________________________________

____________________

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДО ПРОВЕДЕНИЯ НАСТОЯЩЕГО ДИСПАНСЕРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. диагноз__________________________________________( код по МКБ)

2. диагноз__________________________________________( код по МКБ)

3. диагноз__________________________________________( код по МКБ)

4. диагноз__________________________________________( код по МКБ)

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕДЕНИЯ НАСТОЯЩЕГО ДИСПАНСЕРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. практически здоров___________________________________________

2. 1.диагноз__________________________________________( код по МКБ)

А) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть),

Б) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть)

2.2. рекомендации по дальнейшему лечению:

А) нет, да (нужное подчеркнуть)

Б) в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в стационаре (по месту жительства, в республиканском, направить на специализированное лечение за пределы республики/ВМП), в санатории (нужное подчеркнуть)

3. 1.диагноз__________________________________________( код по МКБ)

А)диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть) ,

Б) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть)

3.2. рекомендации по дальнейшему лечению:

А) нет, да (нужное подчеркнуть)

Б) в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в стационаре (по месту жительства, в республиканском, направить на специализированное лечение за пределы республики/ВМП), в санатории (нужное подчеркнуть)

4. 1.диагноз__________________________________________( код по МКБ)

А) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть) ,

Б) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть)

4.2. рекомендации по дальнейшему лечению:

А) нет, да (нужное подчеркнуть)

Б) в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в стационаре (по месту жительства, в республиканском, направить на специализированное лечение за пределы республики/ВМП), в санатории (нужное подчеркнуть)

5. 1.диагноз__________________________________________( код по МКБ)

А) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть),

Б) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть)

5.2. рекомендации по дальнейшему лечению:

А) нет, да (нужное подчеркнуть)

Б) в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в стационаре (по месту жительства, в республиканском, направить на специализированное лечение за пределы республики/ВМП), в санатории (нужное подчеркнуть)

ПЛАН НАБЛЮДЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ФИО ВРАЧА, ПОДПИСЬ____________________________

ДАТА ОСМОТРА_____________