ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ



МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

27.01.2020    №65

Новосибирск

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ

В целях организации работы по предоставлению путевок детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в организации отдыха детей и их оздоровления (в санаторно-курортные организации - при наличии медицинских показаний), а также оплаты проезда к месту лечения (отдыха) и обратно за счет средств областного бюджета Новосибирской области в соответствии с постановлением Правительства Новосибирской области от 28.03.2017 № 123-п «Об организации отдыха оздоровления и занятости детей на территории Новосибирской области»,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемые:

1) форму заявления о предоставлении путевки в санаторно-курортную организацию;

2) форму заявления о предоставлении компенсации стоимости проезда к месту лечения (отдыха) и обратно;

3) форму заявки на предоставление путевок в санаторно-курортные организации;

4) форму расписки-уведомления в получении путевки в санаторно-курортную организацию;

5) форму журнала регистрации заявок на предоставление путевок в санаторно-курортные организации лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

6) форму журнала регистрации заявлений на предоставление компенсации проезда к месту лечения (отдыха) и обратно детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

              2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра Потапову О.Р.

Министр

Я.А. Фролов

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства труда и

социального развития

Новосибирской области

от «___» _________20__г. №___

Форма

В________________________________________

________________________________________

(наименование учреждения)

от____________________________________________

(Фамилия, имя, отчество заявителя

(последнее - при наличии))

проживающего по адресу: __________________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:___

_________________________________________

_________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

телефон: ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении путевки в санаторно-курортную организацию

Прошу предоставить мне путевку в санаторно-курортную организацию _______________________________________________________________________________

(название организации)

Желаемый период:____________________________________________________

(указывается ориентировочный период времени санаторно-курортного лечения)

К заявлению прилагаю:

копию документа, удостоверяющего личность;

справку о состоянии здоровья, выданную медицинской организацией;

документ органа опеки и попечительства, подтверждающий отсутствие у лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в несовершеннолетнем возрасте попечения родителей;

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

«___» __________ 20___г.                                                                 ___________ _______________________

                                                                                                                                      (подпись)           (расшифровка подписи)

При извещении о предоставлении путевки обязуюсь оформить санаторно-курортную карту.

«___» __________ 20___г.                                                                               _____________

                                                                                                                                                                   (подпись)

Я проинформирован(а) о мере ответственности за представление заведомо недостоверных сведений.

«___» __________ 20___г.                                                                    _____________

(подпись)

Отметка организации о регистрации принятого заявления

_______________________________________________________________________________

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства труда и

социального развития

Новосибирской области

от «___» _________20__г. №___

Форма

В________________________________________

________________________________________

(наименование учреждения)

от________________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество заявителя

(последнее - при наличии))

проживающего по адресу: __________________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ___

_________________________________________

_________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

телефон: ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении компенсации стоимости проезда к месту лечения (отдыха) и обратно

Я, ________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя (последнее - при наличии))

на основании раздела 3 порядка предоставления детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, путевок в организации отдыха детей и их оздоровления (в санаторно-курортные организации - при наличии медицинских показаний), а также оплаты проезда к месту лечения (отдыха) и обратно за счет средств областного бюджета Новосибирской области, утвержденного постановлением Правительства Новосибирской области от 28.03.2017 № 123-п «Об организации отдыха, оздоровления и занятости детей на территории Новосибирской области», прошу предоставить компенсацию стоимости проезда к месту лечения (отдыха) и обратно в размере ________________ руб.

Денежные средства на возмещение расходов прошу перечислить на лицевой счет № ___________________________________________________________________

открытый в _________________________________________________________

(наименование кредитной организации (банка))

К заявлению прилагаю следующие документы:

копию документа, удостоверяющего личность заявителя;

копию свидетельства о рождении ребенка (для ребенка в возрасте до     14 лет);

копию документа, удостоверяющего личность ребенка (для лиц старше 14 лет);

копию документа, удостоверяющего личность лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

отрывной талон к путевке (при наличии);

проездной документ или иной документ транспортной организации, подтверждающий произведенные расходы на оплату проезда ребенка, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, к месту лечения (отдыха, месту организованного сбора) и обратно.

С порядком и условиями возмещения детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, оплаты проезда к месту лечения (отдыха) и обратно за счет средств областного бюджета Новосибирской области я ознакомлен(а), их положения мне понятны, предусмотренные ими права и обязанности ясны.

«___» __________ 20___г.                                                                               _____________

                                                                                                                                                                    (подпись)

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден(а).

«___» __________ 20___г.                                                                               _____________

                                                                                                                                                                     (подпись)

СОГЛАСОВАНО

Руководитель центра социальной

поддержки населения

____________________________________

«___» __________ 20___г.                                 _______________________________________

                                                                                                  (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства труда и

социального развития

Новосибирской области

от «___» _________20__г. №___

Форма

Министру труда и социального развития Новосибирской области

Фролову Я.А.

от руководителя центра социальной поддержки населения __________________________________________________________________________________

находящегося по адресу: __________________________________________________________________________________

ЗАЯВКА

на предоставление путевок в санаторно-курортные организации

Прошу предоставить путевки в санаторно-курортные организации Новосибирской области в количестве _______ шт. для обеспечения санаторно-курортным лечением лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей:

№

п/п

Фамилия, имя, отчество заявителя

(последнее - при наличии)

Дата рождения

Дата подачи заявления о предоставлении путевки

Наименование организации

Ориентировочная дата заезда

1

2

3

4

5

6

«___» __________ 20___г.                    _____________                _______________________

(подпись)                  (расшифровка подписи)

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства труда и

социального развития

Новосибирской области

от «___» _________20__г. №___

Форма

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

в получении путевки в санаторно-курортную организацию

Я, ________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя (последнее - при наличии))

проживающий(ая) по адресу:  ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:  ________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

«__» _____ 20__ г. получил(а) путевку в ______________________________________________

                                                                                             (наименование санаторно-курортной организации)

При невозможности использования путевки в санаторно-курортную организацию обязуюсь возвратить данную путевку по месту ее выдачи в срок не позднее чем за 2 рабочих дня до даты заезда.

В течение 10 дней со дня окончания курса санаторно-курортного лечения обязуюсь вернуть отрывной талон к путевке в____________________________

______________________________________________________________________________________________

(наименование организации)

«___» __________ 20__ г.                         ___________                  __________________________

                                                                                              (подпись)                      (расшифровка подписи)

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства труда и

социального развития

Новосибирской области

от «___» _________20__г. №___

Форма

ЖУРНАЛ

регистрации заявок на предоставление путевок в санаторно-курортные организации лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

№ п/п

дата

подачи заявления

номер очереди заявителя

сведения о заявителе

желаемая санаторно-курортная организа

ция

желае

мый срок заезда

выдана путевка

приме

чание

Фамилия, имя, отчество заявителя

(последнее - при наличии)

дата рождения

профиль

заболева

ния

наименова

ние санаторно-курортной организации

срок заезда

№ путевки

подпись заявителя

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства труда и

социального развития

Новосибирской области

от «___» _________20__г. №___

ЖУРНАЛ

регистрации заявлений на предоставлении компенсации проезда к месту лечения (отдыха) и обратно детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

№ п/п

дата подачи заявления

Фамилия, имя, отчество заявителя

(последнее - при наличии)

дата рождения

наименова

ние санаторно-курортной организации

срок заезда

№ отрывного талона к путевке в санаторно-курортную организацию

№ и вид проездного документа

размер компенсации

подпись заявителя

примеча

ния

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11