Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании фармацевтической деятельности



Российская Федерация

Республика Карелия

Министерство здравоохранения и социального развития

ПРИКАЗ

г. Петрозаводск

от « 27 » марта 2008 года № 158

Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании фармацевтической деятельности

{Утратил силу: Приказ от 03.11.2011 № 1724}

В соответствии со статьёй 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1, пунктом 6-2 части 3 статьи 2 Закона Республики Карелия от 06 июня 2005 года № 876-ЗРК«О некоторых вопросах деятельности государственной системы здравоохранения Республики Карелия»,

ПРИКАЗЫВАЮ:

Утвердить прилагаемые формы:

- заявления о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение №1);

- описи документов (приложение №2);

- заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение №3);

- заявления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение №4);

- уведомления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение №5);

- уведомления о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение №6);

- уведомления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение №7);

- выписок из приказов Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия (приложения №№ 8-11).

Министр В.Д. Бойнич

Приложение №1

к приказу Министерства здравоохранения

социального развития Республики Карелия

от___________№________

Регистрационный номер:______

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_________ <*> О предоставлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

_________ <*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности N ________, предоставленной ________

____________________________________ срок действия с _____________

(наименование лицензирующего органа)

по ___________________

N
п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

Дополнительно
представлено

Заявление

Копии учредительных документов

Документ, подтверждающий уплату
государственной пошлины за рассмотрение
лицензирующим органом заявления о
предоставлении лицензии

Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное
основание использования помещений для
осуществления лицензируемой
деятельности

Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное
основание использования оборудования
для осуществления лицензируемой
деятельности

Копия выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии помещений
требованиям санитарных правил

Копии документов о высшем или среднем
фармацевтическом образовании, о стаже
работы по соответствующей специальности
и сертификата специалиста

Доверенность на лицо, представляющее
документы на лицензирование

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или

индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической

деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" _______ 200_ г. Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель __________________

ФИО, подпись

М.П.

Приложение №2

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от___________№________

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________________________

Наименование юридического лица/

_____________________________________________________________

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя в лице представителя руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя

___________________________________________________представил,

а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия принял "__" __________ 200_ г. за N _________

нижеследующие документы для предоставления лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности

N
п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

Дополнительно
представлено

1

Заявление

2

Копии учредительных документов

3

Документ, подтверждающий уплату
государственной пошлины за рассмотрение
лицензирующим органом заявления о
предоставлении лицензии

4

Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное
основание использования помещений для
осуществления лицензируемой
деятельности

5

Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное
основание использования оборудования
для осуществления лицензируемой
деятельности

6

Копия выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии помещений
требованиям санитарных правил

7

Копии документов о высшем или среднем
фармацевтическом образовании, о стаже
работы по соответствующей специальности
и сертификата специалиста

8

Доверенность на лицо, представляющее
документы на лицензирование

<*> Копии документов, не заверенные нотариусом,

предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал: _____________ Документы принял: ______________

_____________________________ ________________________________

ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись

М.П.

Приложение №3

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от___________№________

Регистрационный номер: __________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на фармацевтическую деятельность

регистрационный N __________, выданного __________________________

(наименование

лицензирующего органа)

__________________________________________________________________

на срок с ____________ по ______________

в связи с:

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме

преобразования

___ <*> изменением наименования юридического лица или имени

индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением места нахождения юридического лица или

места жительства индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого

вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным

предпринимателем

___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Сведения о
лицензиате

Сведения о
правопреемнике

1.

Организационно-правовая
форма и полное наименование
юридического лица/Фамилия,
имя, отчество (в случае,
если имеется), данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя

2.

Сокращенное наименование
(если имеется)

3.

Фирменное наименование ()

4.

Место нахождения
юридического лица,
Место жительства
индивидуального
предпринимателя (с указанием
почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления
лицензируемого вида
деятельности (с указанием
оснований использования
помещений и оснований
изменения адресов мест
осуществления деятельности),
виды обособленных объектов
с указанием видов
осуществляемых работ на
объекте

Адрес:

1. Адрес:

Основание
использования

Основание
использования:

Основание
изменения:

Вид обособленного
объекта

Вид обособленного
объекта

6.

Почтовый адрес лицензиата
(с указанием почтового
индекса)

7.

Основной государственный
регистрационный номер записи
о государственной
регистрации (для
индивидуального
предпринимателя),
государственный
регистрационный номер
(для юридического лица)

8.

Данные документа,
подтверждающего факт
внесения сведений о
юридическом лице в Единый
государственный реестр
юридических лиц или
индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр
индивидуальных
предпринимателей

Выдан
_________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
_________________
Бланк:
серия ___________
N _______________

Выдан
___________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
___________________
Бланк:
серия _____________
N _________________

9.

Идентификационный номер
налогоплательщика

10.

Наименование, код
подразделения, адрес
налоговой инспекции
(с указанием почтового
индекса)

Код подразделения
_________________
Адрес налоговой
инспекции
_________________

Код подразделения
___________________
Адрес налоговой
инспекции
___________________

11.

Данные документа о
постановке лицензиата на
учет в налоговом органе

Выдан
_________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
_________________
Бланк:
серия ___________
N _______________

Выдан
___________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
___________________
Бланк:
серия _____________
N _________________

12.

Данные документа,
подтверждающего факт
внесения изменений в
сведения о юридическом лице
в Единый государственный
реестр юридических лиц
или индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр
индивидуальных
предпринимателей

Выдан
_____________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
_____________________________________
Бланк: серия _______________
N __________________________

13.

Контактный телефон,
факс лицензиата

() Нужное указать.

в лице

_________________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального

предпринимателя

действующего на основании ________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о

принятии к исполнению платежа (государственной пошлины) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" _______ 200_ г. Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель__________________

ФИО, подпись

М.П.

Приложение №4

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от___________№________

Регистрационный номер: __________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего

наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

__________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/индивидуального

предпринимателя)

__________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/индивидуального

предпринимателя)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие

лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

__________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель __________________________________

(Ф.И.О., подпись)

МП "__" _______________ 200 г.

<*> к заявлению прилагается платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

Приложение №5

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от___________№________

Штамп Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

Руководителю юридического лица, индивидуальному предпринимателю

_______________________________________

Почтовый адрес: ________________________

_______________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность

Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия сообщает о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии N_______(N лицензии)_______________________________________(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) сроком действия с_______________(дата начала действия лицензии) по _____________(дата окончания действия лицензии) на объекте по адресу: __________________________________________________________________________________________________________________________

[адрес места осуществления деятельности], на заявленные виды работ (услуг).

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от______________________________ N________.

Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.

Председатель Комиссии ________________

Приложение №6

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от___________№________

Штамп Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

Руководителю юридического лица, индивидуальному предпринимателю _________________________________

Почтовый адрес: __________________________

_________________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия сообщает о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность N ____(N лицензии)_______________________________ (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) сроком действия с__________________(дата начала действия лицензии) по____________________(дата окончания действия лицензии) на объекте по адресу:_____________________________________________________________________________________________________________(адрес места осуществления деятельности), на заявленные виды работ (услуг).

Приказ Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия от____________________(дата приказа) N_____ (N приказа).

Отказано в части заявленных работ (услуг):_________________________________________________________________________________________(перечень работ (услуг)), приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от _________________________(дата приказа) N_____(N приказа) в связи с___________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" лицензия будет предоставлена в течение 3-х дней после предъявления квитанции об оплате государственной пошлины в порядке и размере, установленном законодательством российской Федерации о налогах и сборах, за предоставление лицензии.

Председатель Комиссии ______________________

Приложение №7

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от___________№________

Штамп Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

Руководителю юридического лица, индивидуальному предпринимателю

_________________________________________

Почтовый адрес: __________________________

_________________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность

Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия сообщает о переоформлении______________________________________________ (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность N_____(N лицензии) на объекте (объектах) по адресу (адресам):___________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от ___________________(дата приказа) N_____(N приказа)__________________________________________________________________________________________________________________ (адрес места осуществления деятельности).

Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.

Председатель Комиссии _________________

Приложение № 8

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от___________№________

Штамп Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

Руководителю юридического лица, индивидуальному предпринимателю

_________________________________________

Почтовый адрес: __________________________

_________________________________________

Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от "__" _____________ 200__ г. № ____

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001

г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006

г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании

фармацевтической деятельности:

предоставить лицензию N ___________________ на осуществление

фармацевтической деятельности сроком на 5 лет с ______ по ________

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ______________________________________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

Выписка верна.

Председатель Комиссии ______________

Приложение № 9

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от___________№________

Штамп Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

Руководителю юридического лица, индивидуальному предпринимателю

_________________________________________

Почтовый адрес: __________________________

_________________________________________

Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от "__" _____________ 200__ г. № ____

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001

г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006

г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании

фармацевтической деятельности":

отказать в предоставлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ______________________________________________________________

ГРН/ОГРН

__________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. _______________ Федерального закона от 8 августа

2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов ___________________ Положения о лицензировании

фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением

Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416

(акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии

лицензионных требований и условий от ______ N _____).

Выписка верна.

Председатель Комиссии ______________

Приложение № 10

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от___________№________

Штамп Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

Руководителю юридического лица, индивидуальному предпринимателю

_________________________________________

Почтовый адрес: __________________________

_________________________________________

Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от "__" _____________ 200__ г. № ____

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001

г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006

г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании

фармацевтической деятельности:

переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности N ____________________

сроком действия с _____________ по ______________, предоставленную

__________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на N ______________ сроком действия с _________ до окончания срока

действия лицензии

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ______________________________________________________________

ГРН/ОГРН

__________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

Выписка верна.

Председатель Комиссии ______________

Приложение № 11

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от___________№________

Штамп Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

Руководителю юридического лица, индивидуальному предпринимателю

_________________________________________

Почтовый адрес: __________________________

_________________________________________

Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от "__" _____________ 200__ г. № ____

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001

г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006

г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании

фармацевтической деятельности":

отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N ______________ сроком действия с ______________ по ____________,

предоставленную

__________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ______________________________________________________________

ГРН/ОГРН

__________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. _____________ Федерального закона от 8 августа

2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов _______________________ Положения о

лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного

Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006

г. N 416.

Выписка верна.

Председатель Комиссии ______________