Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования



Министерство здравоохранения и социального развития

Республики Карелия

ПРИКАЗ

г. Петрозаводск

от «27» июля 2015 года                                                            № 1324

Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования

{Утратил силу Приказ от 06.02.2017 № 190}

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 года № 957 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», пунктом 13 части 3 статьи 2 Закона Республики Карелия от 06 июня 2005 года № 876-ЗРК «О некоторых вопросах охраны здоровья граждан в Республике Карелия», п р и к а з ы в а ю:

1. Утвердить используемые в процессе лицензирования прилагаемые формы документов:

- заявление о предоставлении лицензии (Приложение 1);

- заявление о переоформлении лицензии (Приложение 2);

- сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии/лицензиатом заявленных работ (услуг) (Приложение 3);

- заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии (Приложение 4);

- заявление о выдаче сведений из реестра лицензий (Приложение 5);

- заявление о прекращении действия лицензии (Приложение 6);

- опись документов (Приложение 7);

- уведомление о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Республики Карелия (Приложение 8);

- уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют (Приложение 9);

- уведомление об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии (Приложение 10);

- уведомление о возврате заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии и прилагаемых к нему документов (Приложение 11);

- уведомление о приостановлении действия лицензии (приложение 12);

- уведомление о возобновлении действия лицензии (приложение 13);

- уведомление о прекращении действия лицензии (приложение 14);

- выписка из реестра лицензий (Приложение 15);

- справка об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии в едином реестре лицензий (Приложение 16);

- предписание об устранении нарушений (Приложение 17).

2. Настоящий Приказ вступает в силу с 1 сентября 2015 года.

3. Признать утратившими силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от 3 ноября 2011 года № 1724 «Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования».

И.о. Министра                                                                                      О.А. Соколова

Приложение 1

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от «27» июля 2015 года № 1324

Регистрационный номер: _______________________ от _____________________

(заполняется лицензирующим органом)

Заявление о предоставлении лицензии

№

Сведения о соискателе лицензии

1.

Организационно-правовая форма юридического лица

2.

Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Сокращенное наименование

(в случае если имеется)

4.

Фирменное наименование

(в случае если имеется)

5.

Адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

6.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

7.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности; вида  объекта).

8.

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), о соответствии лицензионным требованиям (перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности)

9.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

(ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

10.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП

Выдан ___________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия ______________

№ ________________________

11.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

12.

Данные документа о постановке на учет в налоговом органе

Выдан ___________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия ______________

№ ________________________

13.

Наименование; код подразделения; адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

(с указанием почтового индекса)

Код подразделения ___________

Наименование _______________

Адрес ______________________

14.

Контактный телефон / факс;

адрес электронной почты

(при наличии)

Телефон __________

Факс _____________

E-mail ____________

В лице _____________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя)

действующего на основании___________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление ______________ деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

_________________                                            "____" _________________ 20       г.

(подпись)                                                                                                                                (дата)

М.П.

Приложение 2

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от «27» июля 2015 года № 1324

Регистрационный номер: ________________________ от ___________________

(заполняется лицензирующим органом)

Заявление о переоформлении лицензии(й)

№ ______________________________, от _________________________________

выданной ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

_____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица / фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

в связи с: (укажите одну или несколько причин подчеркиванием)

1. изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, указанных в лицензии:

а) намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, не указанным в лицензии;

б) прекращением лицензируемого вида деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии;

в) изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности, при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

2. изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:

а) намерение лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности;

б) прекращение выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

в) изменение наименования лицензируемого вида деятельности и (или) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, наименования которых изменены, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения;

3. изменением адреса места нахождения юридического лица / места жительства индивидуального предпринимателя и (или) наименования юридического лица / имени, фамилии, и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя / реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

4. реорганизацией юридического лица в форме:

а) преобразования;

б) слияния;

№

Сведения о лицензиате

1.

Изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, указанных в лицензии

а) адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности не указанного в лицензии (с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности; вида  объекта)

б) адрес места прекращение лицензируемого вида деятельности (с указанием даты фактического прекращения деятельности)

в) новый адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности (с указанием предыдущего адреса места осуществления деятельности)

2.

Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

а) новые работы (услуги) составляющие лицензируемый вид деятельности, не указанные в лицензии (с указанием адреса места их осуществления; вида  объекта)

б) работы (слуги), составляющие лицензируемый вид деятельности, выполнение (оказание) которых прекращено (с указанием дата, с которой фактически она прекращена и адреса места прекращения, в случае их осуществления по нескольким адресам)

в) изменение наименования лицензируемого вида деятельности и (или) перечня выполняемых работ (с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности; адреса места осуществления деятельности; вида  объекта)

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), о соответствии лицензионным требованиям (перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности) (заполняется в случае изменение перечня выполняемых работ и (или) добавлении новых адресов мест их осуществления)

3.

Изменением адреса места нахождения юридического лица / места жительства индивидуального предпринимателя и (или) наименования юридического лица / имени, фамилии, и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя / реквизитов документа, удостоверяющего его личность (указываются новые сведения)

Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование

(в случае если имеется)

Фирменное наименование

(в случае если имеется)

Адрес места нахождения юридического лица / место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в ЕГРЮЛ/ЕГРИП

(заполняется в случае изменения наименования юридического лица или места его нахождения, а также в случае изменения места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность)

Выдан___________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи______________

Бланк: серия______________

№________________________

(в случае, если имеется)

4.

Реорганизация юридического лица

Форма реорганизации

Организационно-правовая форма юридического лица

Полное наименование юридического лица

Сокращенное наименование

(в случае если имеется)

Фирменное наименование

(в случае если имеется)

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса)

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности; вида  объекта).

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

(ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП

Выдан ___________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия ______________

№ ________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Данные документа о постановке на учет в налоговом органе

Выдан ___________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия ______________

№ ________________________

Наименование; код подразделения; адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)

Код подразделения ___________

Наименование _______________

Адрес ______________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за действия уполномоченных органов, связанные с лицензированием, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Контактный телефон / факс;

адрес электронной почты

(при наличии)

Телефон __________

Факс _____________

E-mail ____________

В лице _____________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя)

действующего на основании___________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление ______________ деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

_________________                                            "____" _________________ 20       г.

(подпись)                                                                                                                                (дата)

М.П.

Приложение 3

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от «27» июля 2015 года № 1324

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии/лицензиатом заявленных работ (услуг)[1]

____________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии/лицензиата)

№

п/п

Наименование медицинского изделия

Наименование медицинского изделия по регистрационному удостоверению

Наименование организации производителя

Номер регистрационного удостоверения

Дата регистрации

1

2

3

4

5

Достоверность представленных сведений подтверждаю ________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя)

действующего на основании ___________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

_________________                                                   М.П.                                                       "____" _________________ 20       г.

(подпись)                                                                                                                                                                                                  (дата)

Приложение 4

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от «27» июля 2015 года № 1324

Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии

______________________________________________________________________

(лицензиат)

______________________________________________________________________

(место нахождения лицензиата)

______________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица)

______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию лицензии (не нужное зачеркнуть)

№ _______________________________, от _________________________________

выданной ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

_____________________________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего уплату пошлины за предоставление дубликата)

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя)

_________________                                            "____" _________________ 20       г.

(подпись)                                                                                                                                (дата)

М.П.

Приложение 5

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от «27» июля 2015 года № 1324

Заявление о выдаче сведений из реестра лицензий

____________________________________________________________________,

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество гражданина)

_____________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, место жительства гражданина)

просит предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление _______________________ деятельности относительно

______________________________________________________________________,

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

осуществляющего деятельность по адресу

______________________________________________________________________,

(адрес места осуществления деятельности)

______________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица)

______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

_________________                                            "____" _________________ 20       г.

(подпись)                                                                                                                                (дата)

М.П.

Приложение 6

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от «27» июля 2015 года № 1324

Заявление о прекращении действия лицензии

______________________________________________________________________,

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________________________,

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица)

_____________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит (шу) прекратить действие лицензии

№ ______________________________, от _________________________________

выданной ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя

_________________                                            "____" _________________ 20       г.

(подпись)                                                                                                                                (дата)

М.П.

Приложение 7

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от «27» июля 2015 года № 1324

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, в лице представителя руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

представил, а лицензирующий орган – Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия принял "___" ___________ 20___ года нижеследующие документы:

№

Наименование документа

Количество

листов

1.

Заявление / уведомление[2]

2.

Копии учредительных документов*/оригинал лицензии

3.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины

4.

Копии документов, подтверждающих соответствие лицензионным требованиям и условиям:

а)

б)

в)

г)

д)

5.

Доверенность

* - засвидетельствованные в нотариальном порядке

Документы принял:                                                                              Документы сдал:

должность сотрудника                                                                               руководитель

Министерства                                                                                  юридического лица,

здравоохранения и                                                 индивидуальный предприниматель

социального развития                                        ________________________________

Республики Карелия                                              представитель юридического лица,

_____________________________                      индивидуального предпринимателя

Фамилия_____________________                                                      по доверенности:

Имя_________________________                                             № _________________

Отчество_____________________                                  от "__" __________________

Подпись_____________________                           

М.П.                                                                                                                            М.П.

Приложение 8

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от «27» июля 2015 года № 1324

Уведомление о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Республики Карелия

№

Сведения о лицензиате

1.

Организационно-правовая форма юридического лица

2.

Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Сокращенное наименование

(в случае если имеется)

4.

Фирменное наименование

(в случае если имеется)

5.

Адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

6.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности; вида объекта; даты предполагаемого начала осуществления лицензируемого вида деятельности).

7.

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям (перечень таких сведений устанавливается положением о лицензировании конкретного вида деятельности)

8.

Контактный телефон / факс;

адрес электронной почты

(при наличии)

Телефон __________

Факс _____________

E-mail ____________

В лице _____________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя)

действующего на основании___________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

_________________                                            "____" _________________ 20       г.

(подпись)                                                                                                                                (дата)

М.П.

Приложение 9

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от «27» июля 2015 года № 1324

Штамп Министерства здравоохранения и

социального развития Республики Карелия

Соискателю лицензии (лицензиату)

___________________________

Почтовый адрес: ______________

___________________________

Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют

В соответствии с частью 8 статьи 13, частью 12 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее - Закон) в результате рассмотрения Министерством здравоохранения и социального развития Республики Карелия (далее - Министерство) заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление _____________________________________________ деятельности

(вид деятельности)

(регистрационный № _______________ от «         » ____________________ 20__ г.)

______________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии/лицензиата)

и прилагаемых к нему документов установлено:

заявление о предоставлении (переоформлении) лицензии оформлено с нарушением требований, установленных статьёй 13 и (или) 18 Закона:

______________________________________________________________________

(выявленные нарушения)

документы, указанные в статье 13 и (или) 18 Закона представлены не в полном объеме (отсутствуют):

______________________________________________________________________

(перечень документов)

Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление и прилагаемые к нему документы подлежат возврату заявителю.

_____________________                         ______________                      ____________

(должность)                                                                 (подпись)                                                (Ф.И.О.)

Приложение 10

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от «27» июля 2015 года № 1324

Штамп Министерства здравоохранения и

социального развития Республики Карелия

Соискателю лицензии (лицензиату)

___________________________

Почтовый адрес: ______________

___________________________

Уведомление об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии

В соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее - Закон) в результате рассмотрения заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление __________________________________ деятельности

(вид деятельности)

(регистрационный № _______________ от «         » ____________________ 20__ г.)

______________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии/лицензиата)

и прилагаемых к нему документов, Министерством здравоохранения и социального развития Республики Карелия уведомляет об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии по причине наличия оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Закона

______________________________________________________________________

(мотивированное обоснование причин отказа)

Приложение: акт проверки на ___ л. в 1 экз.;

приказ об отказе на ___ л. в 1 экз.;

оригинал лицензии[3] на ___ л. в 1 экз.

_____________________                         ______________                      ____________

(должность)                                                                 (подпись)                                                (Ф.И.О.)

Приложение 11

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от «27» июля 2015 года № 1324

Штамп Министерства здравоохранения и

социального развития Республики Карелия

Соискателю лицензии (лицензиату)

___________________________

Почтовый адрес: ______________

___________________________

Уведомление о возврате заявления о предоставлении (переоформлении)

лицензии и прилагаемых к нему документов

В соответствии с частью 9 статьи 13 (частью 14 статьи 18) Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее - Закон) в результате рассмотрения заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление __________________ деятельности

(вид деятельности)

(регистрационный № _______________ от «         » ____________________ 20__ г.)

______________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии/лицензиата)

и прилагаемых к нему документов, Министерством здравоохранения и социального развития Республики Карелия уведомляет о возврате заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии и прилагаемых к нему документов по причине их несоответствия: части 1 и (или) части 3 статьи 13 Закона или части 3 и (или) 7 и (или) 9 статьи 18 Закона

______________________________________________________________________

(мотивированное обоснование причин отказа)

Приложение: заявление о предоставлении (переоформлении) лицензии и прилагаемые к нему документы на ___ л. в 1 экз.

_____________________                         ______________                      ____________

(должность)                                                                 (подпись)                                                (Ф.И.О.)

Приложение 12

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от «27» июля 2015 года № 1324

Штамп Министерства здравоохранения и

социального развития Республики Карелия

Лицензиату

___________________________

Почтовый адрес: ______________

___________________________

Уведомление о приостановлении действия лицензии

В соответствии с частью 1 статьи 20 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и приказом Министерства Здравоохранения и социального развития Республики Карелия (далее - Министерство) «О приостановлении действия лицензии» от «     » _________ 20___ года № _____,

в связи с _____________________________________________________

(мотивированное обоснование причины приостановления)

приостановлено с «  » _________ 20___ года действие лицензии на осуществление _________________________________________________________ деятельности

(вид деятельности)

№ _______________ от «         » ____________________ 20__ г.

(номер, дата начала действия лицензии)

______________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

ОГРН _________________________ ИНН _________________________

Приложение: приказ Министерства «О приостановлении действия лицензии» от «     » _________ 20___ года № _____ на ___ л. в 1 экз.

_____________________                         ______________                      ____________

(должность)                                                                 (подпись)                                                (Ф.И.О.)

Приложение 13

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от «27» июля 2015 года № 1324

Штамп Министерства здравоохранения и

социального развития Республики Карелия

Лицензиату

___________________________

Почтовый адрес: ______________

___________________________

Уведомление о возобновлении действия лицензии

В соответствии с частью 6 (7) статьи 20 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и приказом Министерства Здравоохранения и социального развития Республики Карелия (далее – Министерство) «О возобновлении действия лицензии» от «    » ___ 20_ года № ___,

в связи с _____________________________________________________

(обоснование причины возобновления)

возобновлено с «     » _________ 20___ года действие лицензии на осуществление __________________________________________________________ деятельности

(вид деятельности)

№ _______________ от «         » ____________________ 20__ г.

(номер, дата начала действия лицензии)

______________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

ОГРН _________________________ ИНН _________________________

Приложение: приказ Министерства «О возобновлении действия лицензии»

от «     » _________ 20___ года № _____ на ___ л. в 1 экз.

_____________________                         ______________                      ____________

(должность)                                                                 (подпись)                                                (Ф.И.О.)

Приложение 14

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от «27» июля 2015 года № 1324

Штамп Министерства здравоохранения и

социального развития Республики Карелия

Лицензиату

___________________________

Почтовый адрес: ______________

___________________________

Уведомление о прекращении действия лицензии

В соответствии с частью 16 статьи 20 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и приказом Министерства Здравоохранения и социального развития Республики Карелия (далее – Министерство) «О прекращении действия лицензии» от «    » ___ 20_ года № ___,

связи с _______________________________________________________

(причина прекращения действия)

прекращено с «     » _________ 20___ года действие лицензии на осуществление __________________________________________________________ деятельности

(вид деятельности)

№ _______________ от «         » ____________________ 20__ г.

(номер, дата начала действия лицензии)

______________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

ОГРН _________________________ ИНН _________________________

Приложение: приказ Министерства «О прекращении действия лицензии»

от «     » _________ 20___ года № _____ на ___ л. в 1 экз.[4]

_____________________                         ______________                      ____________

(должность)                                                                 (подпись)                                                (Ф.И.О.)

Приложение 15

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от «27» июля 2015 года № 1324

Штамп Министерства здравоохранения и

социального развития Республики Карелия

Кому

___________________________

Почтовый адрес: ______________

___________________________

Выписка из реестра лицензий.

В соответствии с частью 9 статьи 21 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия направляет выписку из реестра лицензий о

____________________________________________________________________,

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

ОГРН _________________________ ИНН _________________________

Лицензия

Срок действия

Адрес объекта

Работы/услуги

по состоянию на «     » _________ 20___ года

_________________                                            "____" _________________ 20       г.

(подпись)                                                                                                                                (дата)

Приложение 16

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от «27» июля 2015 года № 1324

Штамп Министерства здравоохранения и

социального развития Республики Карелия

Кому

___________________________

Почтовый адрес: ______________

___________________________

Справка об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии в едином реестре лицензий.

В соответствии с частью 9 статьи 21 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия сообщает об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии в едином реестре лицензий Росздравнадзора или о невозможности определения конкретного лицензиата по состоянию на «     » _________ 20___ года

____________________________________________________________________,

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

ОГРН _________________________ ИНН _________________________

_________________                                            "____" _________________ 20       г.

(подпись)                                                                                                                                (дата)

Приложение 17

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от «27» июля 2015 года № 1324

Штамп Министерства здравоохранения и

социального развития Республики Карелия

ПРЕДПИСАНИЕ № ______

об устранении выявленных нарушений

185660, Республика Карелия,                                   «_____» __________ 201___ года

город Петрозаводск,                                                           (дата составления предписания)

проспект Ленина дом 6.                                                         _____ часов _____ минут

(место составления предписания)                                           (время составления предписания)

Предписание выдал(и): __________________________________________________

(фамилия, имя и отчество лица выдавшего предписание)

__________________________________________________

(должность лица выдавшего предписание)

__________________________________________________

(подпись)

Проводивший(е) проверку соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении _________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности)

Кому: _________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя)

Предписываю(ем) устранить нарушения, выявленные при проведении мероприятия по контролю, по адресу:______________________________________

(место нарушения лицензионных требований)

В срок до «_____» __________ 201___ года

N п/п

Содержание нарушения

Срок устранения

нарушения

Основания

1.

О выполнении Предписании № ___, требую(ем) сообщить в письменной форме в течение 10 дней после истечения установленного срока устранения соответствующего нарушения (установленного срока выполнения Предписания) в Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия, уполномоченного на осуществление контроля в сфере лицензирования медицинской деятельности, фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ по адресу: 185660, Республика Карелия, город Петрозаводск, проспект Ленина, дом 6.

Об административной ответственности за невыполнение в установленный срок законного предписания органа (должностного лица), осуществляющего государственный надзор (контроль), об устранении нарушений законодательства, установленной статьей 19.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, предупрежден:

__________________________________________________________________________________

(подпись руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя или его представителя, дата, подпись)

Предписание составлено на ___-х листах в 2 экз.

Предписание получил: _________________________________________________

______________________________________________________________________

(должность, фамилия)

______________________                                    "____" _________________ 20       г.

(подпись)                                                                                                            (дата)

[1] Обязательно указываются сведения о государственной регистрации медицинских изделий, начиная с 2000 года выпуска. В соответствии с пунктом 4 статьи 38 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», на территории Российской Федерации разрешается обращение медицинских изделий, зарегистрированных в установленном порядке.

[2] Через дробь указывается количество листов уведомления о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Республики Карелия, в случае его предоставления

[3] В случае отказа в переоформлении лицензии

[4]За исключением получения лицензирующим органом заявления лицензиата о прекращении лицензируемого вида деятельности