ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С НАРУШЕНИЕМ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АЛТАЙСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ

27 июля 2020 №316

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С НАРУШЕНИЕМ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ

С целью повышения качества оказания медицинской помощи пациентам с нарушением репродуктивной функции приказываю:

Утвердить:

положение об организации медицинской помощи при лечении семейных пар с нарушением репродуктивной функции, в том числе с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (приложение 1);

положение о Комиссии Министерства здравоохранения Алтайского края по отбору пациентов для проведения вспомогательных репродуктивных технологий (приложение 2).

Директору КГБУЗ «Алтайский краевой медицинский информационно-аналитический центр» Азанову В.Г. создать в системе «БАРС.Web.Своды. Мониторинг здравоохранения» раздел «Мониторинг лечения пациентов с нарушением репродуктивной функции» и осуществлять мониторинг результатов лечения пациентов с нарушением репродуктивной функции.

Главным врачам краевых медицинских организаций, оказывающих помощь по профилю «акушерство и гинекология», обеспечить:

информирование пациентов о порядке организации оказания медицинской помощи при лечении пациентов с нарушением репродуктивной функции, в том числе с использованием вспомогательных репродуктивных технологий;

проведение диагностики и лечения пациентов с нарушением репродуктивной функции в соответствии с положением об организации медицинской помощи пациентам с нарушением репродуктивной функции, в том числе с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденным настоящим приказом;

заполнение регистра пациентов с диагнозом «нарушением репродуктивной функции» в системе «БАРС.Web.Своды. Мониторинг здравоохранения» раздел «Мониторинг лечения пациентов с нарушением репродуктивной функции».

4. Главному внештатному специалисту по репродуктивному здоровью Министерства здравоохранения Алтайского края Девнозашвили З.В. осуществлять контроль качества оказания медицинской помощи пациентам с нарушением репродуктивной функции, в том числе с использованием вспомогательных репродуктивных технологий и обеспечить в ежемесячном режиме анализ эффективности лечения пациентов с нарушением репродуктивной функции в Алтайском крае.

5. Признать утратившими силу приказы Министерства здравоохранения Алтайского края:

от 14.02.2018 № 46 «Об организации оказания медицинской помощи пациентам с нарушением репродуктивной функции»;

от 23.03.2018 № 79 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Алтайского края от 14.02.2015 № 46».

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Алтайского края Белоцкую Н.И.

Министр Д.В. Попов

УТВЕРЖДЕНО

приказом Министерства

здравоохранения Алтайского

края от 27.07.2020 № 316

ПОЛОЖЕНИЕ

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С НАРУШЕНИЕМ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Общие положения

1.1. Положение об организации медицинской помощи пациентам с нарушением репродуктивной функции, в том числе с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (далее – Положение) регулирует вопросы организации оказания медицинской помощи пациентам с нарушением репродуктивной функции, осуществляемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Алтайского края.

1.2. Организация оказания медицинской помощи пациентам с нарушением репродуктивной функции основывается на:

предупреждении факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию пациентов;

ранней диагностике отклонений в состоянии репродуктивного здоровья пациентов;

адекватной коррекции выявленных отклонений в состоянии здоровья и восстановлении репродуктивной функции пациентов.

Диагностика нарушений репродуктивной функции

2.1. Диагностические мероприятия по выявлению пациентов с нарушением репродуктивной функции осуществляются в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию по профилю «акушерство и гинекология», согласно территориальному принципу прикрепления.

2.2. Врач акушер-гинеколог медицинской организации, к которой прикреплен пациент (далее – лечащий врач) путем активного опроса, сбора анамнеза самостоятельно обратившихся на прием или во время проведения профилактических осмотров выявляет пациентов с отсутствием желанной беременности при регулярной половой жизни и составляет план диагностических мероприятий.

2.3. Диагностические мероприятия направлены на установление причин бесплодия путем оценки:

эндокринного и овуляторного статуса;

проходимости маточных труб и состояния органов малого таза;

состояния эндометрия;

количественных и качественных характеристик эякулята мужа (партнера);

наличия урогенитальных инфекций у мужчины и женщины.

2.4. Перечень диагностических мероприятий изложен в приложении 1 к настоящему Положению.

2.5. Рекомендуемая длительность обследования для установления причин бесплодия составляет 3-6 месяцев.

2.6. При затруднении в диагностике причин нарушения репродуктивной функции пациенты по предварительной записи направляются на консультативный прием в Центр охраны здоровья семьи и репродукции (г. Барнаул, ул. Фомина, д. 154) с выдачей направления (форма О-27) к акушеру-гинекологу, урологу-андрологу, эндокринологу и генетику.

Лечение пациентов с нарушением репродуктивной функции

3.1. Лечение пациентов с нарушением репродуктивной функции подразделяется на 2 этапа:

первый этап (без использования вспомогательных репродуктивных технологий) – лечение нарушений репродуктивной функции, включая лапароскопическую и гистероскопическую коррекцию, регуляцию менструального цикла, стимуляцию овуляции, терапию мужского фактора бесплодия, коррекцию соматической патологии;

второй этап – преодоление нарушений репродуктивной функции с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. 

3.2. Первый этап лечения (без использования вспомогательных репродуктивных технологий) проводится лечащим врачом или/и урологом согласно территориальному принципу прикрепления в медицинских организациях, имеющих лицензию по профилю «акушерство и гинекология» и/или «урология».

3.2.1. Объем лечебных мероприятий определяется причиной нарушения репродуктивной функции, лечебной тактикой согласно приложению 20 к приказу Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

3.2.2. При возникновении вопросов по тактике лечения, лечащий врач обеспечивает пациентам консультативный прием к специалистам в Центре охраны здоровья семьи и репродукции. Пациентам выдается направление (форма О-27) к акушеру-гинекологу, урологу (андрологу для мужчины), эндокринологу, генетику.

3.2.3. Дальнейшая тактика лечения проводится в соответствии с рекомендациями специалистов Центра охраны здоровья семьи и репродукции.

3.2.4. Если проведенное лечение, включая лапароскопическую и гистероскопическую коррекцию, стимуляцию овуляции и терапию мужского фактора бесплодия, а также выполнение рекомендаций специалистов Центра охраны здоровья семьи и репродукции признано неэффективным (отсутствие беременности в течение 9-12 месяцев), пациенты направляются на лечение с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Женщины старше 35 лет по решению консилиума врачей направляются на лечение с использованием вспомогательных репродуктивных технологий до истечения указанного срока.

3.3. Второй этап лечения (с применением вспомогательных репродуктивных технологий) – проведение базовой программы вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение) (далее – ЭКО).  

3.3.1. Лечащий врач направляет пациента на консультацию к специалисту Центра охраны здоровья семьи и репродукции.

3.3.2. Лечащий врач выполняет рекомендации специалиста Центра охраны здоровья семьи и репродукции, а также готовит и передает в Центр охраны здоровья семьи и репродукции следующий пакет документов:

заявление пациента на проведение ЭКО по форме, утвержденной распоряжением Министерства здравоохранения Алтайского края;

два экземпляра выписки из амбулаторной карты при направлении на проведение ЭКО по форме, утвержденной распоряжением Министерства здравоохранения Алтайского края;

согласие женщины и ее мужа (партнера) на обработку персональных данных для проведения ЭКО по форме, утвержденной распоряжением Министерства здравоохранения Алтайского края;

копии паспорта, полиса обязательного медицинского страхования и СНИЛС.

3.3.3. Медицинская организация, наблюдающая пациента, обеспечивает доставку пакета документов, указанного в пункте 3.3.2 настоящего Положения, секретарю Комиссии Министерства здравоохранения Алтайского края по отбору пациентов для проведения программы вспомогательных репродуктивных технологий (далее - Комиссия) в Центр охраны здоровья семьи и репродукции по адресу: 656045, г. Барнаул, ул. Фомина, д. 154.

3.3.4. Окончательное решение о необходимости использования программы ЭКО конкретному пациенту (паре) определяется Комиссией. Выписка с решением Комиссии и направление передаются в медицинскую организацию, наблюдающую пациента.

3.3.5. Лечащий врач при получении выписки с решением Комиссии, обеспечивает:

выдачу направления пациенту в течение 10 рабочих дней при решении Комиссии о необходимости проведения лечения с использованием вспомогательных репродуктивных технологий;

проводит полный объем исследований в соответствии с перечнем (приложение 2 к настоящему Положению) в зависимости от согласованной даты проведения процедуры ЭКО или разъясняет причины отказа в проведении лечения с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, а в случае несогласия пациента, обеспечивает повторное рассмотрение медицинских документов на Комиссии в присутствии пациента.

3.3.6. Проведение ЭКО осуществляют медицинские организации, имеющие лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий) и участвующие в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – медицинские организации, осуществляющие проведение ЭКО).

3.3.7. Перечень документов для проведения ЭКО, сформированный медицинской организацией, наблюдающей пациента:

направление на проведение ЭКО;

копия выписки с решением Комиссии на проведение ЭКО;

выписка из медицинской карты амбулаторного больного по форме, утвержденной распоряжением Министерства здравоохранения Алтайского края;

результаты обследования согласно перечню (приложение 2 к настоящему Положению);

согласие женщины и ее мужа (партнера) на обработку персональных данных для проведения ЭКО по форме, утвержденной распоряжением Министерства здравоохранения Алтайского края;

информированное добровольное согласие на применение вспомогательных репродуктивных технологий.

3.3.8. Программа ЭКО осуществляется в соответствии с:

приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их использованию»;

приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.10.2012 № 556н «Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием репродуктивных технологий»;

клиническими рекомендациями (протоколы лечения) «Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация» (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации № № 15-4/И/2-1908 от 05.03.2019);

клиническими рекомендациями (протоколы лечения) «Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)» (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации № № 15-4/И/2-1913 от 05.03.2019).

3.3.9. Диагностика беременности путем проведения исследования уровня хорионического гонадотропина в крови осуществляется через 12-14 дней от момента переноса эмбрионов. Ультразвуковая диагностика беременности проводится с 21 дня после переноса эмбрионов.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

к Положению об организации медицинской помощи при лечении пациентов с нарушением репродуктивной функции, в том числе с использованием вспомогательных репродуктивных технологий

ПЕРЕЧЕНЬ

диагностических мероприятий для установления причины нарушения репродуктивной функции

Обследование женщины:

оценка жалоб и анамнеза;

физикальное обследование: общий осмотр, гинекологический осмотр;

оценка эндокринного статуса (определение уровня фоликулостимулирующего гормона (далее – ФСГ), лютеинизирующего гормона (далее – ЛГ), антимюллерового гомона (далее – АМГ), пролактина, тиреотропного гормона (далее – ТТГ), стероидных гормонов и антител к тиреопероксидазе в крови на 2-5 день менструального цикла; при олигоменорее – на 2-5 день индуцированного цикла; при аменорее – в любой день); определение уровня прогестерона в крови за 7 дней до менструации (срок годности исследования – 1 год);

оценка состояния матки и придатков – выполнение трансвагинального ультразвукового исследования (далее – УЗИ) органов малого таза, включая определение количества антральных фолликулов (далее – КАФ) в раннюю фолликулярную фазу цикла (срок годности исследования – 6 месяцев);

оценка проходимости маточных труб с помощью гистеросальпингографии и/или соногистеросальпингографии, по показаниям – лапароскопии (срок годности исследования – 1 год);

оценка состояния эндометрия: ультразвуковое исследование эндометрия, по показаниям гистероскопия и/или биопсия эндометрия (срок годности инвазивных исследований – 1 год);

обследование на урогенитальные инфекции (микроскопическое исследование мазка из цервикального канала и влагалища (срок годности исследования – 1 месяц); молекулярно-биологическое исследование соскоба из цервикального канала на выявление генетического материала Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma geniyalium, trichomonas vaginalis), (срок годности исследования  - 1 год).

Обследование мужчины:

исследование эякулята (спермограмма + MAR-тест) мужа (партнера) (срок годности исследования – 6 месяцев).

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

к Положению об организации медицинской помощи при лечении пациентов с нарушением репродуктивной функции, в том числе с использованием вспомогательных репродуктивных технологий

ПЕРЕЧЕНЬ

обследований пациентов для проведения вспомогательных репродуктивных технологий

С целью выявления/диагностики состояний, которые могут снижать шансы на положительный результат лечения (рождение здорового ребенка) или быть причиной осложнений в результате проводимых инвазивных вмешательств, перед проведением лечения с применением вспомогательных репродуктивных технологий должно быть проведено:

1.Обследование.

Мужчине и женщине:

определение иммуноглобулина класса M и G к вирусу иммунодефицита человека 1,2 (далее – ВИЧ 1,2) и антигена p24/25 (Agp24/25) (срок годности исследования – 3 месяца);

определение иммуноглобулина класса M и G к вирусам гепатита В и С в крови (срок годности исследования – 3 месяца);

определение иммуноглобулина класса M и G к Treponema pallidum в крови (срок годности исследования – 3 месяца);

молекулярно-биологическое исследование соскоба из цервикального канала (для женщин) или уретры и/или эякулята (для мужчин) на выявление генетического материала Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomati, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis (срок годности исследования – 1 год).

Женщине:

клинический анализ крови (срок годности исследования – 1 месяц);

анализ крови биохимический общетерапевтический (срок годности исследования – 1 месяц);

коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (срок годности исследования – 1 месяц);

общий анализ мочи (срок годности исследования – 1 месяц);

определение иммуноглобулина класса M и G к Rubella в крови (при выявлении уровня иммуноглобулинов класса G к вирусу краснухи, свидетельствующем о достаточном уровне иммунитета, анализ сдается однократно, в случае отсутствия или недостаточном уровне иммуноглобулинов класса G показана вакцинация с планированием беременности не ранее, чем через 3 месяца после вакцинации);

определение группы крови и резус-фактора (однократно);

микроскопическое исследование мазка из цервикального канала и влагалища (срок годности исследования – 1 месяц);

цитологическое исследование мазка с поверхности шейки матки и из цервикального канала (срок годности исследования – 1 год);

молекулярно-биологическое исследование на вирус простого герпеса 1,2, на цитомегаловирус (срок годности исследования – 1 год);

УЗИ трансвагинальное органов малого таза (перед вступлением в программу вспомогательных репродуктивных технологий);

кольпоскопия (срок годности исследования – 6 месяцев);

УЗИ органов брюшной полости и почек (по показаниям) (срок годности исследования – 6 месяцев);

флюорография легких (срок годности исследования – 1 год);

электрокардиограмма (срок годности исследования – 1 год);

консультация врача-терапевта (срок годности консультации – 1 год);

обследование молочных желез: всем женщинам – УЗИ молочных желез на 7-11 день менструального цикла, с возраста 35 лет и старше – маммография, при обнаружении патологии консультация онколога (срок годности исследования – 1 год);

УЗИ щитовидной железы (по показания) (срок годности исследования – 6 месяцев);

консультация врача-эндокринолога (при выявлении клинических и лабораторных признаков эндокринной патологии) (срок годности консультации – 1 год);

заключение наркологического и психоневрологического диспансеров по месту жительства об отсутствии противопоказаний к проведению программы вспомогательных репродуктивных технологий (срок годности заключения – 1 год).

Мужчине (мужу, партнеру):

исследование эякулята (срок годности исследования – 6 месяцев).

2. Медико-генетическое консультирование.

Снижение фертильности, требующее применение методов вспомогательных репродуктивных технологий, может быть обусловлено генетическими факторами. Медико-генетическое консультирование показано:

при наличии наследственного (врожденного) заболевания у одного из родителей, детей или родственников;

при рождении ребенка (беременность плодом) с хромосомной патологией или врожденными пороками развития в анамнезе;

при носительстве хромосомной патологии у одного из супругов;

при нарушении полового развития, в том числе при первичной аменорее;

при бесплодии неясного генеза;

при привычном невынашивании беременности (2х и более самопроизвольных прерываниях беременности);

повторные неудачные попытки переноса «свежих» или размороженных эмбрионов (3 у женщины моложе 35 лет, 2 – уженщины 35 лет и старше);

при тяжелых нарушениях сперматогенеза у мужчин (олигоастенотератозооспермия, олигозооспермия, азооспермия);

при кровнородственном браке супругов.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

УТВЕРЖДЕНО

приказом Министерства

здравоохранения Алтайского края

от 27.07. 2020 № 316

ПОЛОЖЕНИЕ

о Комиссии Министерства здравоохранения Алтайского края по отбору пациентов для проведения вспомогательных репродуктивных технологий

Общие положения

1.1. Настоящее положение определяет деятельность Комиссии Министерства здравоохранения Алтайского края по отбору пациентов для проведения вспомогательных репродуктивных технологий (далее – Комиссия). 

1.2. Комиссия является коллегиальным органом, осуществляет работу на постоянной основе. В своей деятельности Комиссия руководствуется действующим законодательством.

1.3. Основными задачами Комиссии является отбор пациентов для проведения вспомогательных репродуктивных технологий, формирование листа ожидания для проведения вспомогательных репродуктивных технологий и осуществление контроля за соблюдением очередности при оказании медицинской помощи.

1.4. Основным функциями Комиссии является:

принятие окончательного решения на основании показаний, ограничений и противопоказаний, определенных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 №107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» в проведении (отказе) лечения с использованием вспомогательных репродуктивных технологий;

рекомендация пациенту медицинской организации, имеющей лицензию по профилю «акушерство и гинекология (с использованием вспомогательных репродуктивных технологий)», из числа участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи для проведения вспомогательных репродуктивных технологий с учетом причины нарушения репродуктивной функции, выявленные у конкретной пары;

выдача выписки из решения Комиссии медицинской организации, направившей пациента, для проведения вспомогательных репродуктивных технологий;

присвоение идентификационного номера пациенту (шифр пациента);

включение в лист ожидания информации о пациенте (шифр пациента);

ведение на сайте Министерства здравоохранения Алтайского края листа ожидания;

разъяснения пациентам причин отказа в использовании вспомогательных репродуктивных технологий и рекомендации оптимального способа преодоления нарушений репродуктивной функции;

организация взаимодействия между медицинскими организациями, участвующими в оказании медицинской помощи пациентам с нарушением репродуктивной функции;

решение сложных, конфликтных случаев, возникающих при проведении вспомогательных репродуктивных технологий.

Порядок работы Комиссии

2.1. Руководство работой Комиссии осуществляет председатель.

2.2. Комиссия, при необходимости, вправе привлекать к работе профильных специалистов.

2.3. Состав Комиссии по отбору пациентов для проведения вспомогательных репродуктивных технологий формируется в количестве не менее семи членов и утверждается распоряжением Министерства здравоохранения Алтайского края.

2.4. Комиссия осуществляет свою деятельность путем проведения заседаний. Заседание Комиссии по отбору пациентов проводится не реже 1 раза в месяц. Заседание Комиссии по отбору пациентов ведет председатель, а в его отсутствии – заместитель председателя.

2.5. Заседание Комиссии считается правомочным, если на нем присутствует не менее половины ее членов.

2.6. Решение Комиссии принимается большинством голосов присутствующих на заседании ее членов. В случае равенства голосов решающим является голос председателя Комиссии.

2.7. Комиссия по отбору пациентов на основании предоставленной медицинской документации принимает решение:

о проведении лечения с использованием вспомогательных репродуктивных технологий и о включении пациента (шифр пациента) в лист ожидания;

об отказе пациенту в использовании вспомогательных репродуктивных технологий при наличии противопоказаний или ограничений в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», а также в соответствии с Клиническими рекомендациями (протоколы лечения) «Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация», направленными письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации №15-4/И/2-1908 от 05.03.2019;

о необходимости проведения дополнительного медицинского обследования пациента.

2.8. Решение Комиссии оформляется протоколом.

2.9. Секретарь Комиссии:

готовит материалы к заседаниям Комиссии в срок не более 10 рабочих дней со дня получения документов от медицинской организации, направившей пациента;

обеспечивает явку членов Комиссии на заседание;

оформляет протокол заседания Комиссии в течении двух рабочих дней с момента ее проведения;

осуществляет рассылку выписок из амбулаторной карты пациента и выписки из решения Комиссии в медицинскую организацию, направившую пакет документов, в течение трех рабочих дней с момента оформления протокола;

присваивает идентификационный номер (шифр) пациенту;

ведет лист ожидания на сайте Министерства здравоохранения Алтайского края.

ведет журнал регистрации пациентов, направленных в Комиссию для проведения вспомогательных репродуктивных технологий;

обеспечивает передачу протоколов решения Комиссии и пакетов документов пациентов в архив КГБУЗ «Алтайский краевой клинический перинатальный центр» для их хранения в течение пяти лет;

информирует медицинскую организацию, направившую пациента на Комиссию, о случаях неполного предоставления и (или) неправильного заполнения документов, указанных в п. 3.3 Положения об организации медицинской помощи при лечении семейных пар с нарушением репродуктивной функции, в том числе с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденного настоящим приказом;

осуществляет контроль и анализ результативности проведения вспомогательных репродуктивных технологий на основании отчетов медицинских организаций;

предоставляет ежемесячно, до 5-го числа месяца, следующего за отчетным, главному внештатному специалисту репродуктологу Министерства здравоохранения Алтайского края сведения о количестве проведенных процедур вспомогательных репродуктивных технологий в соответствии с формой;

осуществляет ежемесячно, до 10-го числа месяца, следующего за отчетным, сверку реестров пациентов, которым проведена программа вспомогательных репродуктивных технологий, в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Алтайского края.