Об утверждении Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Томской области



ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ОГУ «ТОМСКИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»

Приказ № 271/57 от 28.04.2007 г.

Об утверждении Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Томской области

Утратил силу в соответствии с Приказом от 25.04.2008 г. № 155/69

В целях совершенствования оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Томской области и обеспечения поэтапной реализации пилотного проекта «Модернизация системы здравоохранения Томской области»,

ПРИКАЗЫВАЕМ:

1. Утвердить Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Томской области согласно приложению к настоящему приказу.

2. Ввести в действие Положение, указанное в п. 1 настоящего приказа, с 01.05.2007.

3. Считать утратившими силу с 01.05.2007. Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Томской области, утвержденное приказом Департамента здравоохранения Администрации Томской области и ОГУ «ТТФОМС» от 30.12.2005 №460/209 (с изменениями от 01.03.2006 №67/52, от 28.04.2006 №148/102, от 24.11.2006 №565/224), и Временное положение о порядке оплаты амбулаторно - поликлинической помощи в условиях частичного фондодержания в системе обязательного медицинского страхования Томской области, утвержденное приказом Департамента здравоохранения Администрации Томской области и ОГУ «ТТФОМС» от 28.04.2006 №147/100 (с изменениями от 29.09.2006 № 422/184).

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника Департамента здравоохранения Администрации Томской области Т.Ю. Бояршинову и заместителя исполнительного директора - управляющего делами ОГУ «ТТФОМС» О.Н. Вельтмандер.

Начальник Департамента

Здравоохранения томской области

А.Т.Адамян

Исполнительный директор

ОГУ «ТТФОМС»

Е.А. Копасов

Утверждено приказом

От 28.04.2007 № 271/57

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ОГУ «ТОМСКИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ»

ПОЛОЖЕНИЕ

О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Настоящее Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Томской области, (далее - Положение) разработано на основании Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 №1499-1 (с последующими изменениями), Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 №1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения РФ от 06.04.2001 №2510/3586-01-34 и Министерством финансов РФ от 27.04.2001 №12-03-14, Правил обязательного медицинского страхования граждан в Томской области, утвержденных постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 29.01.2002 №36 (с последующими изменениями). Инструкции «О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь в объеме Базовой программы ОМС граждан РФ, оказанную гражданам РФ за пределами территории страхования», утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23.08.2000 №70, пилотного проекта «Модернизация системы здравоохранения Томской области», одобренного постановлением Государственной Думы Томской области от 22.12.2005 №2747 «О рекомендациях парламентских слушаний по обсуждению пилотного проекта «Модернизация системы здравоохранения Томской области», Методики определения дифференцированных подушевых нормативов для расчета страховых медицинских организаций с медицинскими организациями, оказывающими амбулаторно-поликлиническую помощь по областной программе ОМС и имеющими прикрепленное население, одобренной постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 12.01.2006 №3 (с изменениями от 02.04.2007 №35) (далее - Методика определения подушевых нормативов).

Система оплаты медицинской помощи, устанавливаемая настоящим Положением, должна способствовать решению следующих основных задач:

обеспечить реализацию гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ на территории Томской области, определенных областной Программой обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС) в условиях, максимально эффективного расходования финансовых средств;

обеспечивать предсказуемость затрат на медицинскую помощь;

стимулировать реструктуризацию медицинской помощи, ресурсосбережение: смещение значительного объема помощи на внегоспитальный этап, сокращение длительности пребывания больных в стационаре, усиление профилактической

направленности в деятельности медицинских учреждений, обеспечение заинтересованности в рациональном расходовании финансовых ресурсов;

-обеспечивать поэтапную реализацию пилотного проекта «Модернизация системы здравоохранения Томской области».

1 .Термины и определения

В настоящем документе используются следующие термины и определения:

Медицинские организации - фондодержатели (далее - МО-фондодержатели) -амбулаторно-поликлинические организации (самостоятельные поликлиники, поликлинические отделения в составе больничных учреждений, общие (семейные) врачебные практики) любой формы собственности, участвующие в реализации областной Программы ОМС и имеющие застрахованное по ОМС прикрепленное население (кроме стоматологических поликлиник и женских консультаций), оплата медицинской помощи которых осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу за прикрепленного жителя, сформированному с учетом фондодержания.

Медицинские организации - исполнители (далее МО-исполнители) -медицинские организации (стационары, дневные стационары медицинских организаций, самостоятельные поликлиники, поликлинические отделения в составе больничных учреждений, общие (семейные) врачебные практики), оказывающие внешние медицинские услуги. Медицинская организация-фондодержатель является одновременно Медицинской организацией-исполнителем в случае оказания внешних медицинских услуг не прикрепленным гражданам.

Внешние медицинские услуги - консультативные, диагностические, лечебные амбулаторно-поликлинические услуги, плановая стационарная помощь, медицинские услуги, дневных стационаров всех типов, оказываемые застрахованным по ОМС гражданам, не прикрепленным к Медицинской организации-исполнителю, по направлению Медицинской организации-фондодержателя, к которой данные застрахованные прикреплены.

Направление - документ, оформляемый врачом МО-фондодержателя в установленном порядке и передаваемый прикрепленному гражданину с целью получения им внешних медицинских услуг в Медицинских организациях - исполнителях, на основании которого для осуществления взаиморасчетов с МО-фондодержателями формируются реестры пациентов, которым оказаны внешние медицинские услуги в отчетном периоде. Первый экземпляр направления или его копия в обязательном порядке остается у врача-специалиста МО-исполнителя.

Фондодержание - способ подушевого финансирования МО- фондодержателя, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность МО-фондодержателя и дополнительные средства (фонды), за счет которых производятся взаиморасчеты за внешние медицинские услуги, оказанные прикрепленным к МО-фондодержателю гражданам в Медицинских организациях-исполнителях по тарифам для взаиморасчетов, действующим в системе ОМС.

Дифференцированный подушевой норматив финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием - ежемесячный объем финансирования конкретной МО-фондодержателя на 1-го прикрепленного застрахованного по ОМС жителя, рассчитанный на основе положений Методики определения подушевых нормативов и утверждаемый в рамках Тарифного соглашения об оплате медицинской помощи в системе ОМС Томской области в установленном порядке (далее-Тарифное соглашение).

Тарифы для взаиморасчетов в рамках фондодержания:

-при взаиморасчетах за амбулаторно-поликлиническую помощь - утверждаемые в отдельном прейскуранте в Тарифном соглашении стоимости внешних консультативных, диагностических, лечебных амбулаторно-поликлинических услуг (кроме услуг врачей акушеров-гинекологов, гинекологов, стоматологов), оказанных МО-исполнителем по направлению врача МО-фондодержателя или при необходимости по направлению врача - специалиста МО-исполнителя при наличии у последнего первичного направления врача МО-

фондодержателя в отношении того же прикрепленного пациента, а также в случае оказания МО-исполнителем экстренных медицинских услуг не прикрепленным к ней гражданам;

при взаиморасчетах за плановую стационарную помощь (в том числе поальтернативным видам) - утверждаемая в отдельном прейскуранте в Тарифном соглашении стоимость законченного случая лечения, оказанного по направлению врача МО-фондодержателя в профильном отделении (на профильных койках) стационара МО-исполнителя,

при взаиморасчетах за стационарозамещающую помощь - утверждаемая в Тарифном соглашении стоимость законченного случая лечения, оказанного по направлению врача МО-фондодержателя в дневном стационаре МО-исполнителя.

Врачебное посещение (посещение пациентом врача в поликлинике (амбулатории), диспансере, женской консультации или посещение пациента врачом на дому) - это контакт пациента с врачом, ведущим амбулаторный (в том числе консультативный) прием, по любому поводу с последующей записью в амбулаторной карте (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом).

Посещение приемного покоя - случай оказания экстренной медицинской помощи (с использованием параклинических методов исследования) в приемном отделении (приемном покое) стационара больному, не подлежащему госпитализации.

Законченный случай лечения в профильном отделении (на профильных койках) стационара - случай лечения больного, завершившийся выпиской из медицинского учреждения, переводом в другое медицинское учреждение или смертью пациента.

Альтернативные виды медицинской помощи - новые медицинские технологии (эндоскопические операции, гистероскопия, артроскопия и. др.), отличающиеся от стандартно применяющихся в настоящее время в большинстве учреждений и имеющие большую эффективность.

Дифференцированный подушевой норматив финансирования поликлиники -тариф на оплату амбулаторно-поликлинической помощи в расчете на 1 застрахованного жителя, прикрепленного к поликлинике (поликлиническому отделению медицинского учреждения). Данный термин используется для медицинских организаций, не включаемых в систему взаиморасчетов по фондодержанию и имеющих прикрепленное население.

Оплата на основе согласованных объемов - способ оплаты медицинской помощи, при котором размер оплаты определяется стоимостью согласованных объемов медицинской помощи.

Тарифы на оплату медицинской помощи определенных нозологических форм:

установленная стоимость 1 койко-дня, определенная Тарифным соглашением. Данный тариф вводится с целью снижения младенческой и материнской смертности по следующим нозологическим формам: Гестоз тяжелой степени (код заболевания по МКБ-10: 014.1 - 015.9); Кровотечения дородовые и послеродовые (код заболевания по МКБ-10: 044.1; О45.0; О46.0; 072.3); Послеродовый сепсис (за исключением послеродового эндометрита и послеродовой лихорадки) (код заболевания по МКБ-10: 085);

установленная стоимость 1 законченного случая лечения, определенная Тарифным соглашением. Данный тариф вводится с целью снижения смертности новорожденных детей с синдромом дыхательных расстройств (в качестве основного или сопутствующего диагноза), требующим искусственной вентиляции легких и заместительной терапии экзогенным сурфактантом (куросурфом), по следующим нозологическим формам: Синдром дыхательных расстройств (болезнь гиалиновых мембран) у новорожденных (код заболевания по МКБ-10: Р22.0).

Оператор - юридическое лицо, с которым страховые медицинские организации заключили договор (соглашение) о централизованной обработке реестров пролеченных больных и расчете стоимости медицинской помощи, подлежащей оплате.

Положение устанавливает способы и порядок оплаты за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной в соответствии с областной Программой ОМС.

Перечень заболеваний, виды, объемы и условия предоставления медицинской помощи, оказываемой населению за счет средств ОМС, определяются областной Программой ОМС в рамках областной Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ на территории Томской области. Объем средств на финансирование областной Программы ОМС определяется бюджетом Томского территориального фонда ОМС (далее - Фонд), утвержденным в установленном порядке.

Факт прикрепления застрахованных граждан к амбулаторно-поликлиническому учреждению (поликлиническому отделению больничного учреждения, общей (семейной) врачебной практике) оформляется согласно Положению о порядке прикрепления застрахованных граждан к амбулаторно-поликлиническому учреждению Томской области. Фонд ежемесячно представляет медицинскому учреждению (в срок не позднее 5-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным) приказ об утверждении численности прикрепленных на отчетный период.

Оплата медицинской помощи осуществляется в порядке, установленном настоящим Положением, и в соответствии с Тарифным соглашением об оплате медицинской помощи в системе ОМС Томской области, утверждаемым Согласительной комиссией по тарифам в системе ОМС Томской области. Оплата медицинской помощи производится страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) в рамках договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию и дополнительных соглашений, заключаемых по форме, установленной настоящим Положением.

II. СПОСОБЫ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ВИДАМ, ВКЛЮЧЕННЫМ В СИСТЕМУ ВЗАИМОРАСЧЕТОВ ПО ФОНДОДЕРЖАНИЮ

В систему взаиморасчетов по фондодержанию включаются следующие медицинские организации, оказывающие следующие виды медицинской помощи:

1) амбулаторно-поликлиническая помощь:

амбулаторно-поликлинические организации (самостоятельные поликлиники, поликлинические отделения в составе больничных учреждений, общие (семейные) врачебные практики) любой формы собственности, участвующие в реализации областной Программы ОМС и имеющие застрахованное по ОМС прикрепленное население в качестве МО-фондодержателей, кроме стоматологических поликлиник и женских консультаций;

амбулаторно-поликлинические организации (самостоятельные поликлиники, поликлинические отделения в составе больничных учреждений, общие (семейные) врачебные практики) любой формы собственности, оказывающие внешние медицинские услуги не прикрепленному населению в качестве МО-исполнителей, кроме стоматологических поликлиник и женских консультаций.

2) плановая стационарная помощь:

-самостоятельные больничные учреждения (стационарные отделения в составе больничных учреждений) любой формы собственности, участвующие в реализации областной Программы ОМС, оказывающие плановую стационарную помощь по всем профилям стационарных отделений, а также альтернативные виды медицинской помощи в качестве МО-исполнителей, кроме родильных домов и соответствующих им профилей (акушерство, патология беременных, гинекология, абортное).

3) стационарозамещающая помощь:

-дневные стационары всех типов (самостоятельные или в составе медицинских организаций любой формы собственности), участвующие в реализации областной Программы ОМС, оказывающие стационарозамещающую помощь в качестве МО-

исполнителей, кроме дневных стационаров (всех типов) родильных домов и соответствующих им профилей.

4) в системе взаиморасчетов по фондодержанию в бесспорном порядке принимается к оплате медицинская помощь по всем видам, оказанная по направлениям врачей-специалистов Организационно-методического и реабилитационного Центра «Чернобыль», с этой целью в реестрах пролеченных пациентов делается специальная отметка.

2. СПОСОБЫ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ФОНДОДЕРЖАНИЯ

Оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной МО-фондодержателями собственному прикрепленному населению, производится за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием путем ежемесячного перечисления средств за каждого прикрепленного гражданина в порядке, установленном настоящим Положением, на основании счета- фактуры, сформированного согласно разделу 5 Положения.

Оплата внешних консультативных, диагностических, лечебных амбулаторно-поликлинических услуг, оказанных МО-исполнителем прикрепленному к МО-фондодержателю гражданину по направлению врача-специалиста МО-фондодержателя или при необходимости по направлению врача-специалиста МО-исполнителя, при наличии у последнего первичного направления врача МО-фондодержателя в отношении того же прикрепленного пациента, а также в случае оказания МО-исполнителем экстренных амбулаторно-поликлинических медицинских услуг не прикрепленным к ней гражданам, производится СМО за фактическое количество оказанных внешних услуг в порядке, установленном настоящим Положением, за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием.

За отчетный период, за который производится оплата медицинской помощи, принимается месяц.

МО-исполнитель в срок не позднее 3-го рабочего дня после окончания отчетного периода направляет СМО электронной почтой (или на магнитном носителе) в DBF-формате реестр застрахованных данной СМО пациентов, которым в отчетном периоде были оказаны внешние медицинские услуги, в порядке согласно пункту 2.2. по форме (Приложение №1). Реестр формируется МО-исполнителями в соответствии с фактическим количеством оказанных внешних медицинских услуг и тарифами для взаиморасчетов в рамках фондодержания.

СМО в срок не позднее 5-го рабочего дня после окончания отчетного месяца проводит экономическую экспертизу реестров, представленных МО-исполнителями, по следующим параметрам:

принадлежность пациентов, указанных в реестре, к страховому полю;

соответствие используемых тарифов Тарифному соглашению;

соответствие шифров МКБ и кодов врачебных специальностей в реестрах областной Программе ОМС.

СМО в срок не позднее 7-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом, направляет полученный от МО-исполнителя реестр каждой медицинской организации-фондодержателю, прикрепленным пациентам которой были оказаны внешние медицинские услуги данным МО-исполнителем.

МО-фондодержатель проводит экспертизу полученного от СМО реестра МО-исполнителя на соответствие пациентов собственному учету выписанных первичных направлений и направлений врача-специалиста МО-исполнителя к другому врачу специалисту этой же или другой медицинской организации при наличии первичного направления врача МО-фондодержателя в отношении того же прикрепленного пациента. В соответствии с действующим законодательством МО-фондодержатель несет ответственность

за передачу сторонним лицам сведений из полученного реестра, составляющих врачебную тайну.

При необходимости МО-фондодержатель, в срок не позднее 15-го рабочего дня после окончания отчетного месяца, направляет электронной почтой (или на магнитном носителе) в СМО письмо с исходящим номером отправителя по форме (Приложение №2), в котором (в виде выписки из реестра МО-исполнителя в DBF-формате) указываются пациенты и оказанные им медицинские услуги, оплату которых МО-фондодержатель не подтверждает (далее письмо-отказ МО-фондодержателя). До написания письма-отказа, МО-фондодержатель и МО-исполнитель предпринимают все возможные меры по разрешению спорных вопросов по реестру, предъявленному на оплату.

СМО, на основании письма-отказа МО-фондодержателя, проводит медико-экономическую экспертизу обоснованности оказания внешних медицинских услуг, отказанных в оплате. Порядок проведения СМО медико-экономической экспертизы устанавливается 3-х сторонним соглашением о взаимодействии при реализации пилотного проекта «Модернизация системы здравоохранения Томской области», заключаемым в соответствии с типовой формой (Приложение №3). Результаты медико-экономической экспертизы учитываются при оплате за оказанные внешние медицинские услуги в следующих за отчетным периодах.

СМО, с учетом результатов проведенной экономической экспертизы реестров МО-исполнителя за отчетный период и результатов медико-экономической экспертизы СМО по письмам-отказам МО-фондодержателя за прошлый отчетный период, в срок не позднее 7-го рабочего дня после окончания отчетного месяца формирует протокол обработки реестра по форме (Приложение №4) для МО-исполнителя и сводный счет для МО-фондодержателя по форме (Приложение №5), в котором указывается сумма, принимаемая СМО к оплате за внешние медицинские услуги за счет дифференцированного подушевого норматива с фондодержанием конкретной МО-фондодержателя.

МО-исполнитель, на основании протокола обработки реестра, полученного от СМО согласно п.2.9 настоящего Положения, в срок с 8-го по 12-й рабочий день месяца, следующего за отчетным, предъявляет в СМО к оплате счет-фактуру за оказанные внешние медицинские услуги. Оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней с даты предъявления.

В общей сумме счета-фактуры за отчетный месяц таких МО-исполнителей, как областные поликлиники, отдельно выделяется стоимость первичной медико-санитарной помощи, оказанной работающим гражданам, по тарифам, установленным Тарифным соглашением, в соответствии с протоколами, формируемыми Оператором.

2.12. СМО ежемесячно, при наличии финансовых средств на счете СМО, в срок не позднее 20 числа текущего месяца перечисляют таким МО-исполнителям, как областные поликлиники, аванс за текущий месяц в размере 80% суммы, указанной в протоколе обработки реестра пролеченных пациентов за предыдущий месяц. Окончательный расчет за медицинскую помощь отчетного периода производится СМО с учетом выплаченного аванса.

3. СПОСОБЫ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ ПЛАНОВОЙ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ФОНДОДЕРЖАНИЯ

Оплата плановой стационарной помощи, в том числе по альтернативным видам, оказанной МО-исполнителем пациенту по направлению врача-специалиста МО-фондодержателя, осуществляется СМО за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием за фактическое количество законченных случаев лечения в порядке, установленном настоящим Положением.

За отчетный период, за который производится оплата медицинской помощи, принимается месяц.

МО-исполнитель, в срок не позднее 3-го рабочего дня после окончания отчетного
периода, направляет Оператору электронной почтой (или на магнитном носителе) в DBF-

формате сформированный полный реестр пролеченных пациентов, которым в отчетном периоде была оказана плановая стационарная помощь по направлениям врачей МО-фондодержателей по форме (Приложение №6). Реестр формируется МО-исполнителями в соответствии с фактическим количеством пролеченных в плановом порядке пациентов и установленными тарифами для взаиморасчетов в рамках фондодержания.

3.4. Оператор, в срок не позднее 5-го рабочего дня после окончания отчетного месяца, проводит экономическую экспертизу реестров, представленных МО-исполнителями, по следующим параметрам:

принадлежность пациентов, указанных в реестре, к страховому полю;

соответствие используемых тарифов Тарифному соглашению;

соответствие шифров МКБ в реестрах областной Программе ОМС.

Оператор после проведения экономической экспертизы, в срок не позднее 6-го рабочего дня после окончания отчетного периода, направляет соответствующей СМО полученные реестры пациентов, пролеченных в плановом порядке в стационаре.

СМО, в срок не позднее 8-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом, направляет полученные от Оператора реестры каждой медицинской организации-фондодержателю, прикрепленным пациентам которой была оказана плановая стационарная помощь данной МО-исполнителем.

МО-фондодержатель проводит экспертизу полученного от СМО реестра МО-исполнителя на соответствие пациентов собственному учету выписанных направлений. В соответствии с действующим законодательством МО-фондодержатель несет ответственность за передачу сторонним лицам сведений из полученного реестра, составляющих врачебную тайну.

При необходимости МО-фондодержатель, в срок не позднее 15-го рабочего дня после окончания отчетного месяца, направляет электронной почтой (или на магнитном носителе) в СМО письмо с исходящим номером отправителя по форме (Приложение №2), в котором (в виде выписки из реестра МО-исполнителя в DBF-формате) указываются законченные случаи лечения пациентов, оплату которых МО-фондодержатель не подтверждает (далее письмо-отказ МО-фондодержателя). До написания письма-отказа, МО-фондодержатель и МО-исполнитель предпринимают все возможные меры по разрешению спорных вопросов по реестру пролеченных пациентов, предъявленному на оплату.

СМО, на основании письма-отказа МО-фондодержателя, проводит медико-экономическую экспертизу обоснованности оказания плановой стационарной помощи, отказанной в оплате. Порядок проведения СМО медико-экономической экспертизы устанавливается 3-х сторонним соглашением о взаимодействии при реализации пилотного проекта «Модернизация системы здравоохранения Томской области», заключаемым в соответствии с типовой формой (Приложение №3). Результаты медико-экономической экспертизы учитываются при оплате за плановую стационарную помощь в следующих за отчетным периодах.

СМО, с учетом результатов проведенной Оператором экономической экспертизы реестра МО-исполнителя за отчетный период и результатов медико-экономической экспертизы СМО по письмам-отказам МО-фондодержателя за прошлый отчетный период, в срок не позднее 8-го рабочего дня после окончания отчетного месяца, формирует протокол обработки реестра по форме (Приложение №4) для МО-исполнителя и сводный счет для МО-фондодержателя по форме (Приложение №5), в котором указывается сумма, принимаемая СМО к оплате за плановую стационарную помощь за счет дифференцированного подушевого норматива с фондодержанием конкретной МО- фондодержателя.

ЗЛО. МО-исполнитель, на основании протокола обработки реестра, полученного от СМО согласно п.3.9 настоящего Положения, в срок с 8-го по 12-й рабочий день месяца, следующего за отчетным, предъявляет в СМО к оплате счет-фактуру за оказанную плановую стационарную помощь. Оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней с даты предъявления.

СМО ежемесячно, при наличии финансовых средств на счете СМО, в срок не позднее 20 числа текущего месяца перечисляют МО-исполнителям, оказывающим плановую стационарную помощь, аванс за текущий месяц в размере 80% суммы, указанной в протоколе обработки реестра пролеченных плановых стационарных пациентов за предыдущий месяц. Окончательный расчет за медицинскую помощь отчетного периода производится СМО с учетом выплаченного аванса путем оплаты счетов-фактур, предъявляемых МО-исполнителями.

В случае обоснованного перевода больного из одного отделения в другое по экстренным показаниям до момента окончания лечения в стационаре медицинского учреждения, законченный случай лечения данного больного включается в реестр по фондодержанию по стоимости законченного случая отделения поступления.

4. СПОСОБЫ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩЕЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ФОНДОДЕРЖАНИЯ

Оплата стационарозамещающей помощи, оказанной МО-исполнителем пациенту по направлению врача-специалиста МО-фондодержателя, осуществляется СМО за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием за фактическое количество законченных случаев лечения в дневном стационаре любого типа в порядке, установленном настоящим Положением.

За отчетный период, за который производится оплата медицинской помощи, принимается месяц.

МО-исполнитель, в срок не позднее 3-го рабочего дня после окончания отчетного периода, направляет Оператору электронной почтой (или на магнитном носителе) в DBF- формате сформированный в разрезе всех СМО полный реестр пролеченных пациентов, которым в отчетном периоде была оказана стационарозамещающая помощь по направлениям врачей МО-фондодержателей по форме (Приложение №6). Реестр формируется МО-исполнителями в соответствии с фактическим количеством пролеченных в дневных стационарах (всех типов) пациентов и установленными тарифами для взаиморасчетов в рамках фондодержания.

Оператор, в срок не позднее 5-го рабочего дня после окончания отчетного месяца, проводит экономическую экспертизу реестров, представленных МО-исполнителями, по следующим параметрам:

принадлежность пациентов, указанных в реестре, к страховому полю;

соответствие используемых тарифов Тарифному соглашению;

соответствие шифров МКБ в реестрах областной Программе ОМС.

Оператор после проведения экономической экспертизы, в срок не позднее 6-го рабочего дня после окончания отчетного периода, направляет соответствующей СМО полученные реестры пациентов, пролеченных в дневном стационаре.

СМО, в срок не позднее 8-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом, направляет полученные от Оператора реестры каждой медицинской организации-фондодержателю, прикрепленным пациентам которой были оказана стационарозамещающая помощь данным МО-исполнителем.

МО-фондодержатель проводит экспертизу полученного от СМО реестра МО-исполнителя на соответствие пациентов собственному учету выписанных направлений. В соответствии с действующим законодательством МО-фондодержатель несет ответственность за передачу сторонним лицам сведений из полученного реестра, составляющих врачебную тайну.

При необходимости МО-фондодержатель, в срок не позднее 15-го рабочего дня после окончания отчетного месяца, направляет электронной почтой (или на магнитном носителе) в СМО письмо с исходящим номером отправителя по форме (Приложение №2), в котором (в виде выписки из реестра МО-исполнителя в DBF-формате) указываются законченные случаи лечения пациентов в дневном стационаре, оплату которых МО-фондодержатель не подтверждает (далее письмо-отказ МО-фондодержателя). До написания

письма-отказа, МО-фондодержатель и МО-исполнитель предпринимают все возможные меры по разрешению спорных вопросов по реестру пролеченных пациентов, предъявленному на оплату.

СМО, на основании письма-отказа МО-фондодержателя, проводит медико-экономическую экспертизу обоснованности оказания стационарозамещающей помощи, отказанной в оплате. Порядок проведения СМО медико-экономической экспертизы устанавливается 3-х сторонним соглашением о взаимодействии при реализации пилотного проекта «Модернизация системы здравоохранения Томской области», заключаемым в соответствии с типовой формой (Приложение №3). Результаты медико-экономической экспертизы учитываются при оплате за стационарозамещающую помощь в следующих за отчетным периодах.

СМО, с учетом результатов проведенной Оператором экономической экспертизы реестра МО-исполнителя за отчетный период и результатов медико-экономической экспертизы СМО по письмам-отказам МО-фондодержателя за прошлый отчетный период, в срок не позднее 8-го рабочего дня после окончания отчетного месяца, формирует протокол обработки реестра по форме (Приложение №4) для МО-исполнителя и сводный счет для МО-фондодержателя по форме (Приложение №5), в котором указывается сумма, принимаемая СМО к оплате за стационарозамещающую помощь за счет дифференцированного подушевого норматива с фоидодержанием конкретной МО-фондодержателя.

МО-исполнитель, на основании протокола обработки реестра, полученного от СМО согласно п.3.9 настоящего Положения, в срок с 8-го по 12-й рабочий день месяца, следующего за отчетным, предъявляет в СМО к оплате счет-фактуру за оказанную стационарозамещающую помощь. Оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней с даты предъявления.

5. ПОРЯДОК РАСЧЕТА СМО С МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ-ФОНДОДЕРЖАТЕЛЕМ

МО-фондодержатель, в срок с 8-го по 12-й рабочий день месяца, следующего за отчетным, предъявляет в СМО к оплате счет-фактуру за оказанную амбулаторно-поликлиническую помощь, в которой указывается сумма оплаты, рассчитанная в соответствии с пунктом 5.2 настоящего Положения.

Сумма оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной МО-фондодержателем, рассчитывается на основании дифференцированного подушевого норматива с фондодержанием, количества прикрепленных застрахованных граждан и сумм, принятых СМО к оплате за внешние медицинские услуги, оказанные МО-исполнителями гражданам, прикрепленным к МО-фондодержателю за отчетный период, по формуле:

СФ = N * Чпр - Sw - Sct - Sflc,

где:

СФ - сумма на оплату амбулаторно-поликлинической помощи за отчетный месяц, указываемая в счете-фактуре, предъявляемой МО-фондодержателем в страховую медицинскую организацию;

N - утвержденный Тарифным соглашением дифференцированный подушевой норматив финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием на одного застрахованного прикрепленного гражданина;

Чпр - численность граждан, прикрепленных к МО-фондодержателю и застрахованных конкретной СМО согласно приказу о прикреплении за отчетный месяц;

Sкду - сумма, принятая СМО к оплате за внешние консультативные и лечебно-диагностические амбулаторно-поликлинические медицинские услуги МО-исполнителей согласно сводному счету, полученному МО-фондодержателем от СМО в соответствии с п.2.10. настоящего Положения;

Scт- сумма, принятая СМО к оплате за оказание плановой стационарной помощи МО-исполнителями согласно сводному счету, полученному МО-фондодержателем от СМО в соответствии с п.3.9. настоящего Положения;

Sдс - сумма, принятая СМО к оплате за оказание стационарозамещающей помощи МО-исполнителями согласно сводному счету, полученному МО-фондодержателем от СМО в соответствии с п.4.9. настоящего Положения;

В общей сумме счета-фактуры за отчетный месяц отдельно выделяется стоимость первичной медико-санитарной помощи, оказанной работающим гражданам, по тарифам, установленным Тарифным соглашением, в соответствии с протоколами, формируемыми Оператором.

МО-фондодержатель, в срок не позднее 5-го рабочего дня после окончания отчетного периода, направляет Оператору электронной почтой (или на магнитном носителе) в DBF-формате полный реестр пролеченных прикрепленных к нему пациентов, которым в отчетном периоде была оказана амбулаторно-поликлиническая помощь в рамках собственной деятельности МО-фондодержателя, в соответствии с фактическим количеством врачебных посещений и стоимостью посещения, установленной Тарифным соглашением, на основании которого Оператор формирует протокол, представляемый для формирования счета-фактуры в части первичной медико-санитарной помощи, оказанной работающим
гражданам.

До окончания отчетного периода, СМО ежемесячно, при наличии финансовых
средств на счете СМО, в срок не позднее 20 числа текущего месяца перечисляют МО-фондодержателю аванс за текущий месяц в размере 80% суммы оплаты (СФ) по счету- фактуре, принятому СМО к оплате за предыдущий месяц.

Окончательный расчет за амбулаторно-поликлинические услуги отчетного периода производится СМО с учетом выплаченного аванса путем оплаты счетов-фактур, предъявляемых МО-фондодержателем. Оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней с даты предъявления.

III. СПОСОБЫ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ВИДАМ, НЕ ВКЛЮЧЕННЫМ В СИСТЕМУ ВЗАИМОРАСЧЕТОВ ПО ФОНДОДЕРЖАНИЮ

6.СПОСОБЫ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ

АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

ПО ВИДАМ, НЕ ВКЛЮЧЕННЫМ В СИСТЕМУ ВЗАИМОРАСЧЕТОВ

ПО ФОНДОДЕРЖАНИЮ

Амбулаторно-поликлиническая помощь по видам и медицинским организациям, не включенным в систему взаиморасчетов по фондодержанию, оплачивается следующими способами в следующем порядке:

За отчетный период, за который производится оплата медицинской помощи, принимается месяц.

Амбулаторно-поликлиническая помощь, оказываемая медицинскими учреждениями (поликлиническими отделениями медицинских учреждений), имеющими прикрепленное население и не участвующими в расчетах по фондодержанию, оплачивается ежемесячно по дифференцированному подушевому нормативу, утвержденному Тарифным соглашением, за каждого застрахованного прикрепленного жителя.

8.1. Медицинские учреждения, имеющие прикрепленное население (стоматологические поликлиники, женские консультации, кабинеты приема врача-акушера-гинеколога), ежемесячно формируют счет - фактуру для оплаты медицинских услуг в соответствии с количеством прикрепленных застрахованных граждан по каждой конкретной СМО и дифференцированным подушевым нормативом финансирования.

В общей сумме счета-фактуры за отчетный месяц отдельно выделяется стоимость первичной медико-санитарной помощи, оказанной работающим гражданам, по тарифам,

установленным Тарифным соглашением, в соответствии с протоколами, формируемыми Оператором.

8.2.Счет-фактура предъявляется в СМО на оплату в срок с 8-го по 12-й рабочий день месяца, следующего за отчетным. Оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней с даты предъявления.

8.3. До окончания отчетного периода, СМО ежемесячно, при наличии финансовых средств на счете СМО, в срок не позднее 20 числа текущего месяца перечисляют медицинскому учреждению аванс за текущий месяц в размере 80% суммы оплаты по счету-фактуре за предыдущий месяц.

8.4.Окончательный расчет за амбулаторно-поликлинические услуги отчетного периода производится СМО с учетом выплаченного аванса путем оплаты счетов-фактур, предъявленных медицинским учреждением.

8.5. В целях проведения экономической экспертизы объемов оказанной медицинской помощи, а также определения стоимости первичной медико-санитарной помощи, оказанной работающим гражданам, медицинское учреждение ежемесячно, в течение первых 5-ти рабочих дней, представляет Оператору полные реестры пролеченных пациентов на магнитных носителях по установленной форме (Приложение №7).

9. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной ОГУЗ «Стоматологическая поликлиника», травматологическими пунктами в составе медицинских учреждений, а также акушерами-гинекологами (гинекологами) ОГУЗ «ТОКБ» и ОГУЗ «ОДБ», осуществляется СМО путем перечисления суммы среднемесячного объема финансирования, утвержденного Тарифным соглашением, на основании счетов- фактур.

Счета-фактуры предъявляются медицинским учреждением в СМО в срок с 8-го по 12-й рабочий день месяца, следующего за отчетным. Оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней с даты предъявления. В общей сумме счета-фактуры за отчетный месяц отдельно выделяется стоимость первичной медико-санитарной помощи, оказанной работающим гражданам, по тарифам, установленным Тарифным соглашением, в соответствии с протоколами, формируемыми Оператором.

До окончания отчетного периода, СМО ежемесячно, при наличии финансовых средств на счете СМО, в срок не позднее 20 числа текущего месяца перечисляют медицинскому учреждению аванс за текущий месяц в размере 80% суммы оплаты по счету-фактуре за предыдущий месяц.

9.3.Окончательный расчет за амбулаторно-поликлинические услуги отчетного периода производится СМО с учетом выплаченного аванса путем оплаты счетов-фактур, предъявленных медицинским учреждением.

10. Оплата отдельных диагностических, лечебных и (или) лечебно-диагностических амбулаторно-поликлинических услуг, перечень которых определяется Тарифным соглашением, а также амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной врачами-специалистами поликлинических отделений ГУ «НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН» и АНО «НИИ микрохирургии ТНЦ СО РАМН», осуществляется СМО путем ежемесячной оплаты фактического количества медицинских услуг согласно счетам-фактурам и реестрам по форме (Приложение №8).

10.1. Счета-фактуры предъявляются медицинским учреждением в СМО в срок с 8-го по 12-й рабочий день месяца, следующего за отчетным. Оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней с даты предъявления.

В общей сумме счета-фактуры за отчетный месяц отдельно выделяется стоимость первичной медико-санитарной помощи, оказанной работающим гражданам, по тарифам, установленным Тарифным соглашением, в соответствии с протоколами, формируемыми Оператором.

10.2. В целях проведения экономической экспертизы объемов оказанной медицинской помощи, ОГУЗ «Стоматологическая поликлиника», а ОГУЗ «ТОКБ» и ОГУЗ «ОДБ» - в части посещений акушера-гинеколога (гинеколога), ежемесячно в течение первых 5-ти

рабочих дней представляет Оператору реестры пролеченных пациентов на магнитных носителях по установленной форме.

11. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи медицинским учреждениям, оказывающим медицинскую помощь в приемных отделениях (приемных покоях) стационаров пациентам, госпитализация которых не состоялась, осуществляется путем оплаты фактического количества посещений приемного покоя согласно счетам-фактурам и реестрам по установленной форме (Приложение №9).

Медицинское учреждение ежемесячно в течение первых 3-х рабочих дней, представляет Оператору полные реестры посещений приемного покоя на магнитных носителях. Для формирования реестров медицинское учреждение самостоятельно организует учет посещений приемного покоя по всем установленным статистическим учетным формам. Оператор проводит экономическую экспертизу реестров посещений приемного покоя. После проведения экспертизы, Оператор направляет медицинскому учреждению протокол обработки реестров, соответствующий по форме Приложения №11.

На основании протокола Оператора, медицинское учреждение, в срок с 8-го по 12-й рабочий день месяца, следующего за отчетным, представляет СМО к оплате счета-фактуры за оказанную медицинскую помощь в приемных отделениях (приемных покоях).

Оплата предъявленных счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней с даты предъявления.

Оплата экстренной амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной медицинским учреждением, имеющим собственное прикрепленное население и не участвующим в системе взаиморасчетов по фондодержанию (стоматологические поликлиники, женские консультации), застрахованным жителям Томской области, прикрепленным для оказания помощи к другим медицинским учреждениям и которые по состоянию здоровья или по эпидпоказаниям не могут получить медицинскую помощь по месту прикрепления, производится дополнительно за фактическое количество посещений. Медицинское учреждение, оказавшее экстренную помощь неприкрепленным пациентам, формирует счет-фактуру и реестр врачебных посещений в DBF-формате и предъявляет их на оплату в СМО, застраховавшую данных пациентов, в срок с 8-го по 12-й рабочий день месяца, следующего за отчетным. Формирование реестров производится на основании стоимости посещения, утвержденной Тарифным соглашением для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой иногородним гражданам. Форма реестра представлена в Приложении №7. На основании полученного счета и реестра СМО оплачивает указанный вид помощи за счет финансовых средств текущего расчетного
периода тех медицинских учреждений, к которым прикреплены пациенты на момент оказания помощи, с обязательным уведомлением этих медицинских учреждений о сумме оплаты и предоставлением копии реестра (в DBF-формате).

12. СПОСОБЫ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ ЭКСТРЕННОЙ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ

И СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В РОДИЛЬНЫХ ДОМАХ (В ОТДЕЛЕНИЯХ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ)

Согласованные объемы и стоимость стационарной медицинской помощи по видам и медицинским организациям, не включенным в систему взаиморасчетов по фондодержанию, устанавливаются в рамках Тарифного соглашения. Единицей учета объема стационарной медицинской помощи является законченный случай лечения в профильном отделении (на профильных койках) стационара. При оплате стационарной помощи изменение утвержденной стоимости законченного случая лечения в зависимости от фактического срока пребывания не предусматривается. За пределами согласованных объемов стационарная помощь оплачивается в порядке, устанавливаемом настоящим Положением. Стоимость согласованного объема медицинской помощи по профилю "акушерство" включает расходы

13

на оказание медицинской помощи новорожденным детям (кроме стоимости медицинской помощи новорожденным детям по определенным нозологическим формам).

Стоимость согласованного объема медицинской помощи детских отделений всех профилей включает расходы на питание одному из родителей или иному члену семьи по усмотрению родителей ухаживающих за грудным ребенком, а так же за ребенком в возрасте до 3-х лет при наличии медицинских показаний для ухода и др.

Стационарная помощь по видам и медицинским организациям, не включенным в систему взаиморасчетов по фондодержанию, оплачивается следующими способами и в следующем порядке:

Стационарная помощь (плановая и экстренная), оказываемая в родильных домах и в других медицинских учреждениях по соответствующим профилям (акушерство, патология беременных, гинекология, абортное), а также альтернативные виды медицинской помощи гинекологического профиля, оплачивается за фактическое количество законченных случаев лечения в пределах годовой плановой стоимости согласованных объемов медицинской помощи, утвержденной Тарифным соглашением для медицинской организации в целом по стационару.

Экстренная стационарная помощь по всем остальным профилям стационарных отделений оплачивается за фактическое количество законченных случаев лечения в пределах годовой плановой стоимости согласованных объемов медицинской помощи, утвержденной Тарифным соглашением для медицинской организации в целом по стационару.

За отчетный период принимается месяц.

Оплата стационарной помощи за отчетный период осуществляется ежемесячно за фактическое количество законченных случаев лечения в пределах годовой плановой стоимости согласованных объемов медицинской помощи, утвержденной Тарифным
соглашением для медицинской организации в целом по стационару на основании счетов-фактур.

Счет-фактура предъявляется медицинским учреждением в СМО в срок с 8-го по 12-й рабочий день месяца, следующего за отчетным. Оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней от даты предъявления.

Сумму, подлежащую оплате каждой СМО, устанавливает Оператор, осуществляющий медико-экономическую экспертизу реестров пролеченных больных и централизованный расчет стоимости стационарного лечения, на основании договора (соглашения) со СМО, условия которого согласовываются с Фондом.

Медицинское учреждение представляет Оператору полные реестры по форме Приложения №10 пролеченных за отчетный период стационарных больных на магнитных носителях в порядке и сроки, установленные пунктом №35 настоящего Положения.

Оператор проводит медико-экономическую экспертизу реестров пролеченных больных в порядке и сроки, установленные пунктом №35 настоящего Положения, по следующим параметрам:

наличие дубликатов и перекрытия сроков лечения; принадлежность пролеченных больных к страховому полю; соответствие используемых тарифов Тарифному соглашению; соответствие шифров МКБ в реестрах областной Программе ОМС.

21. Сумма оплаты стационарной помощи за отчетный период рассчитывается Оператором для медицинского учреждения в целом, в соответствии фактическим количеством законченных случаев лечения и соответствующей стоимостью стационарной помощи, определяемых нарастающим итогом с учетом расчетов за предыдущие отчетные периоды, по формуле:

Rc=Fc - Uc,

где Rс - сумма к оплате за оказанную стационарную помощь за отчетный период;

Fc - сумма, принимаемая к расчету оплаты за оказанную стационарную помощь и определяемая нарастающим итогом с начала года;

Uc - сумма, принятая к оплате по стационару за предшествующие отчетные периоды.

Значение показателя Fc должно быть определено в зависимости от следующих условий:

а) при условии, что годовая плановая стоимость стационарной помощи (Тсплан) в целом по стационару, меньше или равна сумме, принятой к расчету оплаты по реестрам за фактическое количество законченных случаев лечения (Тфакт) нарастающим итогом, тогда:

Fc = Тсплан, где: Тсплан = суммаPci x Sci план,

где Pci - стоимость одного законченного случая лечения по профильному отделению стационара, утвержденная Тарифным соглашением;

Sci план- годовое плановое количество законченных случаев лечения в профильном отделении стационара, согласованное в плане-задании;

б) при условии, что годовая плановая стоимость стационарной помощи (Тсплан), согласованная в плане-задании, больше или равна сумме, принятой к расчету оплаты по реестрам за фактическое количество законченных случаев лечения по стационару (Тсфакт) нарастающим итогом, тогда:

Fc = Тсфакт;

где:

Тсфакт = суммаPci х Sci факт,

где: Pci - стоимость одного законченного случая лечения по профильному отделению стационара, утвержденная Тарифным соглашением;

Sci факт- фактическое количество законченных случаев лечения в профильном отделении стационара нарастающим итогом с начала года;

Размер показателя Тсфакт определяется Оператором с учетом пункта №31 настоящего Положения. Результат расчета оформляется протоколом обработки реестра по форме Приложения №11.

22. Сумма оплаты для каждой СМО за отчетный период устанавливается Оператором пропорционально стоимости пролеченных больных, застрахованных данной СМО, в отчетном периоде по формуле:

Сумма к оплате CMOj = Re х Сумма по реестрам CMOi.

W фактич

где W фактич - сумма по реестрам за фактическое количество законченных случаев лечения за отчетный период в целом по медицинскому учреждению.

23. На основании проведенных расчетов, Оператор передает:

- в медицинское учреждение - протокол обработки реестра и сводный счет стационара (приложения №11, №12) в срок, установленный пунктом 35.3 настоящего Положения;

- в СМО - реестры пролеченных больных, застрахованных данной СМО, и сводный счет СМО (приложение №13), в котором определена сумма, подлежащая оплате данной СМО по каждому медицинскому учреждению.

24. На основании и в соответствии со сводным счетом стационара медицинское учреждение представляет к оплате счет-фактуру в СМО. Счета-фактуры предъявляются медицинскими учреждениями в срок с 8-го по 12-й рабочий день месяца, следующего за отчетным. Оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней от даты предъявления.

Ответственность перед медицинским учреждением за правильность расчетов, производимых Оператором, несут СМО в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

В целях контроля за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования Оператор ежеквартально предоставляет Фонду полные реестры пролеченных больных в стационарах, на основании которых были
рассчитаны суммы оплаты стационарной помощи для каждого медицинского учреждения по всем СМО. Реестры пролеченных больных предоставляются Оператором на магнитном носителе в DBF - формате в соответствии с Требованиями к информации, предоставляемой на магнитных носителях, утвержденными приказом Фонда. Срок предоставления реестров Фонду Оператором - не позднее 20 числа месяца, следующего за кварталом.

Оплата сверхплановых объемов стационарной помощи:

Оплата сверхплановых объемов стационарной помощи, оказываемой в родильных домах по профилю «акушерство», осуществляется в полном объеме по стоимости законченного случая лечения, но не больше общей суммы превышения фактической стоимости стационарной помощи, принятой к оплате, по сравнению с годовой плановой стоимостью медицинской помощи в целом по стационару, установленной Тарифным соглашением.

Оплата сверхплановых объемов стационарной помощи, оказываемой в отделениях хронического гемодиализа, осуществляется в полном объеме по стоимости законченного случая лечения.

Оплата сверхплановых объемов экстренной стационарной помощи осуществляется в полном объеме по стоимости законченного случая лечения, но не больше общей суммы превышения фактической стоимости экстренной стационарной помощи, принятой к оплате, по сравнению с годовой плановой стоимостью медицинской помощи в целом по стационару, установленной Тарифным соглашением, в следующих случаях:

по отделениям патологии новорожденных и отделениям 2-го этапа выхаживания новорожденных;

по ожоговым и токсикологическим отделениям;

при оказании медицинской помощи в отделении «Инсультный центр».

27.4. Оплата сверхплановых объемов экстренной стационарной помощи профильного отделения (кроме акушерско-гинекологических профилей и профилей, указанных в пунктах 27.1-27.3) осуществляется за фактическое сверхплановое количество койко-дней в размере утвержденного Тарифным соглашением финансового норматива затрат на 1 койко-день по медикаментам, продуктам питания, мягкому инвентарю.

Заявка на оплату сверхплановых объемов оформляется медицинским учреждением только при условии превышения общей суммы принятой к оплате экстренной стационарной помощи над годовой стоимостью экстренной помощи в целом по стационару, установленной Тарифным соглашением.

Медицинское учреждение в срок не позднее 1 марта года, следующего за отчетным, представляет на согласование Фонду и Департаменту здравоохранения Томской области заявку на оплату сверхплановых объемов стационарной помощи с обоснованием потребности по форме Приложений № 14 или 14.1. Заявка, представленная после 1 марта, не подлежит рассмотрению.

После согласования заявки Фондом с Департаментом здравоохранения Томской области медицинское учреждение представляет заявку на оплату в СМО. Сумма дополнительного финансирования по согласованной заявке оплачивается СМО в соответствии с расчетом Оператора за соответствующий отчетный период согласно пункту 22 настоящего Положения.

29. В случае перевода больного из одного отделения в другое до момента окончания лечения в стационаре медицинского учреждения, законченный случай лечения данного больного включается в реестр по стоимости законченного случая отделения выписки.

В случае обоснованной госпитализации больного в отделение поступления, допускается включение указанного больного в реестр по стоимости законченного случая лечения как отделения выписки, так и отделения поступления. В этом случае СМО проводит экспертизу обоснованности госпитализации больного в отделение поступления.

СМО в срок не позднее 20 числа отчетного периода перечисляет в медицинское учреждение аванс в размере 80% от суммы оплаты медицинской помощи за предыдущий отчетный период при наличии финансовых средств не счете СМО.

Экстренная стационарная медицинская помощь, оказанная незастрахованным по ОМС гражданам, оплачивается в рамках утвержденной стоимости согласованных объемов медицинской помощи в соответствии с Положением об обеспечении всеобщности обязательного медицинского страхования населения Томской области, утвержденным в установленном порядке.

32. ПОРЯДОК ОПЛАТЫ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ПО ОПРЕДЕЛЕННЫМ НОЗОЛОГИЧЕСКИМ ФОРМАМ

Оплата медицинской помощи по определенным нозологическим формам осуществляется за фактически выполненный объем по тарифам, установленным Тарифным соглашением.

За отчетный период принимается месяц. Медицинское учреждение ежемесячно представляет Оператору полные реестры по форме, установленной Приложением №9, в электронном виде. В реестрах пролеченных больных по определенным нозологическим формам следует использовать следующие коды отделений:

для пролеченных больных с диагнозом Синдром дыхательных расстройств (болезнь гиалиновых мембран) у новорожденных (код заболевания по МКБ-10: Р22.0) код отделения - 90;

для пролеченных больных с диагнозами: Гестоз тяжелой степени (код заболевания по МКБ-10: 014.1 - 015.9); Кровотечения дородовые и послеродовые (код заболевания по МКБ-10: 044.1; 045.0; О46.0; 072.3); Послеродовый сепсис (за исключением послеродового эндометрита и послеродовой лихорадки) (код заболевания по МКБ-10: 085) код отделения - 91.

Оператор, после проведения медико-экономической экспертизы реестров, направляет медицинскому учреждению протокол обработки реестров и сводный счет стационара (Приложения №11, №12), на основании и в соответствии с которым медицинское учреждение представляет СМО к оплате счета-фактуры за оказанную помощь. Не позднее 6-го рабочего дня текущего месяца Оператор передает СМО реестры пролеченных больных, застрахованных данной СМО, и сводный счет СМО по нозологическим формам (приложение №13).

Счета-фактуры предъявляются медицинским учреждением в СМО в срок с 8-го по 12-й рабочий день месяца, следующего за отчетным; оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней от даты предъявления.

СМО проводит экспертизу 100% случаев лечения, предъявленных на оплату как определенные нозологические формы, с целью подтверждения обоснованности длительности госпитализации, правильности постановки диагноза и его соответствия кодам по МКБ-10, относящимся к определенным нозологическим формам. Результаты экспертизы СМО представляет в Фонд ежеквартально, не позднее 20 числа второго месяца, следующего за отчетным кварталом.

Оплата медицинской помощи, оказанной новорожденным с синдромом дыхательных расстройств, производится после предоставления в СМО реестра пролеченных больных с обязательным указанием соответствующего кода заболевания, либо в основном, либо в сопутствующем диагнозе, а также после подтверждения СМО факта введения сурфактанта (куросурфа).

32.5. На основании проведенных экспертиз согласно п. 31.4. данного Положения в случае необходимости СМО направляет в медицинское учреждение уведомление об уменьшении финансирования, учитываемое при расчете за следующий отчетный период.

33. ПОРЯДОК ОПЛАТЫ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩЕЙ ПОМОЩИ В ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРАХ (ВСЕХ ТИПОВ) АУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Стационарозамещающая помощь в дневных стационарах родильных домов иженских консультаций (всех типов) оплачивается за фактическое количество законченных случаев лечения в пределах годовой плановой стоимости согласованных объемов медицинской помощи, утвержденной Тарифным соглашением для медицинской организации в целом по дневному стационару на основании счетов-фактур.

Счет-фактура предъявляется медицинским учреждением в СМО в срок с 8-го по 12-й рабочий день месяца, следующего за отчетным. Оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней от даты предъявления.

Сумму, подлежащую оплате каждой СМО, устанавливает Оператор, осуществляющий медико-экономическую экспертизу реестров пролеченных больных и централизованный расчет стоимости стационарозамещающего лечения, на основании договора (соглашения) со СМО, условия которого согласовываются с Фондом.

Медицинское учреждение представляет Оператору полные реестры по форме Приложения №10 пролеченных за отчетный период пациентов на магнитных носителях в порядке и сроки, установленные пунктом №35 настоящего Положения.

Оператор проводит медико-экономическую экспертизу реестров пролеченных больных в порядке и сроки, установленные пунктом №35 настоящего Положения, по следующим параметрам:

наличие дубликатов и перекрытия сроков лечения; принадлежность пролеченных больных к страховому полю; соответствие используемых тарифов Тарифному соглашению; соответствие шифров МКБ в реестрах областной Программе ОМС.

33.6. Сумма оплаты стационарозамещающей помощи за отчетный период рассчитывается Оператором для медицинского учреждения в целом, в соответствии фактическим количеством законченных случаев лечения и соответствующей стоимостью стационарозамещающей помощи, определяемых нарастающим итогом с учетом расчетов за предыдущие отчетные периоды. Оператор, после проведения медико-экономической экспертизы реестров, направляет медицинскому учреждению протокол обработки реестров и сводный счет стационара (по форме Приложения №11, №12), на основании и в соответствии с которым медицинское учреждение представляет СМО к оплате счета-фактуры за оказанную помощь. Не позднее 6-го рабочего дня текущего месяца Оператор передает СМО реестры пролеченных больных, застрахованных данной СМО, и сводный счет СМО по дневному стационару родильных домов (всех типов).

34. ПОРЯДОК ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ

Оплата медицинской помощи, оказанной жителям других субъектов РФ, осуществляется Фондом в соответствии с инструкцией "О порядке финансовых расчетов-между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь в объеме Базовой программы ОМС граждан РФ, оказанную гражданам РФ за пределами территории страхования", утвержденной приказом ФОМС от 23.08.2000 №70, в следующем порядке:

34.1. оплата стационарной помощи производится за фактическое количество дней лечения пациента в профильном отделении (койках) стационара по стоимости койко-дня соответствующего отделения, установленной Тарифным соглашением;

оплата стационарной помощи по альтернативным видам и отдельным нозологическим формам осуществляется за фактически выполненные объемы медицинской помощи по тарифам, утвержденным Тарифным соглашением.

оплата амбулаторно-поликлинической помощи производится за фактическое
количество врачебных посещений по тарифам, утвержденным Тарифным соглашением.

оплата стационарозамещающей помощи, оказанной в дневных стационарах всех типов, производится за фактическое количество законченных случаев лечения по тарифам, утвержденным Тарифным соглашением.

Оплата производится на основании счетов и реестров, представляемых медицинским учреждением в Фонд ежемесячно, не позднее 15 числа следующего календарного месяца.

35. ПОРЯДОК И СРОКИ ЦЕНТРАЛИЗОВАННОЙ ОБРАБОТКИ РЕЕСТРОВ И РАСЧЕТА СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОПЕРАТОРОМ

Факт передачи СМО прав и обязанностей по проведению медико-экономической экспертизы и централизованной обработке реестров Оператору отражается в договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, заключенном между медицинскими учреждениями и всеми СМО, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Томской области.

Взаимоотношения между Оператором и СМО, осуществляющими ОМС на территории Томской области, устанавливаются на основании заключенного между ними договора (соглашения) о централизованной обработке реестров пролеченных больных и расчете стоимости оплаты медицинской помощи, условия которого согласовываются с Фондом. При отсутствии указанного договора (соглашения), централизованная обработка реестров и расчет стоимости медицинской помощи осуществляется Фондом.

Централизованная медико-экономическая экспертиза реестров пролеченных больных, расчет стоимости медицинской помощи и сумм, подлежащих оплате каждой СМО, производится Оператором в следующем порядке. '

35.1.Медицинское учреждение ежемесячно в электронном виде представляет Оператору полные реестры пролеченных больных за предыдущий месяц:

в течение первых 3-х рабочих дней текущего месяца по стационарной, стационарозамещающей, альтернативным видам медицинской помощи, стационарной помощи по определенным нозологическим формам и по посещениям приемного покоя;

в течение первых 5-ти рабочих дней текущего месяца по амбулаторно-поликлинической помощи, за исключением реестров внешних услуг, оказанных МО-исполнителями.

При предоставлении медицинским учреждением реестров позднее указанного срока. Оператор вправе включить данные реестры в расчеты следующего периода.

35.2. Оператор проводит медико-экономическую экспертизу реестров пролеченных больных по стационарной, стационарозамещающей помощи, стационарной помощи по определенным нозологическим формам, посещениям приемного покоя по параметрам, установленным настоящим Положением.

По запросу Оператора СМО предоставляет в письменном виде информацию о факте страхования пролеченных больных в течение 1-го рабочего дня от даты получения запроса.

Результаты проведения медико-экономической экспертизы оформляются протоколом обработки реестров.

Проведение медико-экономической экспертизы и передача протоколов медицинскому учреждению осуществляется Оператором:

не позднее 5-го рабочего дня текущего месяца по стационарной, стационарозамещающей, альтернативным видам медицинской помощи и стационарной помощи по определенным нозологическим формам и по посещениям приемного покоя;

не позднее 7-го рабочего дня текущего месяца по врачебным посещениям амбулаторно-поликлинической помощи.

После предоставления реестров от всех медицинских учреждений, Оператор в течение 8-го рабочего дня текущего месяца проводит дополнительную медико-экономическую экспертизу на наличие дубликатов и перекрытия сроков лечения. По результатам дополнительной экспертизы Оператор формирует уведомление СМО об обнаруженных дубликатах и перекрытиях сроков лечения, не исключая данные случаи из реестра и сводного счета СМО. На основании уведомления СМО проводит медико-экономическую экспертизу указанных случаев лечения с целью устранения дублирования в оплате.

Для внесения изменений в реестры пролеченных больных СМО в обязательном порядке извещает Оператора о результатах проведенной медико-экономической экспертизы не позднее 1-го месяца от даты получения уведомления. При выявлении в ходе медико-экономической экспертизы необходимости внесения изменений в реестры по плановой стационарной, стационарной помощи, оказываемой в родильных домах (в отделениях акушерско-гинекологического профиля), стационарозамещающей, альтернативным видам помощи, определенным нозологическим формам, посещениям приемного покоя, СМО в одностороннем порядке исключает нужные случаи из реестра, с последующим уведомлением Оператора и медицинских учреждений.

Оператор передает СМО полные реестры пролеченных больных, застрахованных данной СМО:

не позднее 6-го рабочего дня текущего месяца по плановой и экстренной стационарной помощи, стационарной помощи по определенным нозологическим формам, стационарозамещающей помощи, альтернативным видам помощи, посещениям приемного покоя. При передаче реестров по плановой стационарной, стационарозамещающей и альтернативным видам помощи оформляется акт входного контроля.

не позднее 7-го рабочего дня текущего месяца по амбулаторно-поликлинической
помощи, оказанной медицинскими учреждениями, по отдельным диагностическим, лечебным и (или) лечебно-диагностическим амбулаторно-поликлиническим услугам, ОГУЗ «Стоматологическая поликлиника»;

Кроме того, Оператор передает сводные счета СМО, в которых определены суммы, подлежащие оплате данной СМО по каждому медицинскому учреждению:

не позднее 7-го рабочего дня текущего месяца по стационарной помощи по определенным нозологическим формам и по посещениям приемного покоя; не позднее 7-го рабочего дня текущего месяца по врачебным посещениям по отдельным диагностическим, лечебным и (или) лечебно-диагностическим амбулаторно-поликлиническим услугам;

35.3. Централизованный расчет стоимости медицинской помощи Оператором производится:

-не позднее 5-го рабочего дня текущего месяца по экстренной стационарной помощи, стационарной помощи, оказанной родильными домами (в отделениях акушерско-гинекологического профиля), дневными стационарами при родильных домах;

не позднее 7-го рабочего дня текущего месяца по амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной медицинскими учреждениями, не имеющими прикрепленное население.

На основании проведенных расчетов Оператор передает медицинскому учреждению и СМО сводные счета:

- не позднее 6-го рабочего дня месяца текущего месяца по экстренной стационарной помощи, стационарной помощи, оказанной родильными домами (в отделениях акушерско-гинекологического профиля), дневными стационарами при родильных домах

- не позднее 7-го рабочего дня текущего месяца по амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной медицинскими учреждениями, не имеющими прикрепленное население.

При внесении изменений в Тарифное соглашение, настоящее Положение, планы-задания медицинских учреждений, а также при прочих изменениях, влияющих на расчеты, Оператор производит перерасчет стоимости медицинской помощи и уведомляет медицинские учреждения и СМО в течение 5-ти рабочих дней после проведения перерасчета.

35.4. СМО ежемесячно в электронном виде представляет Оператору полные реестры внешних услуг, оказанных областными поликлиниками за предыдущий месяц, не позднее 6-го рабочего дня отчетного месяца.

Оператор на основании реестров, предоставляемых медицинскими учреждениями, и реестров областных поликлиник, предоставляемых СМО, определяет стоимость первичной медико-санитарной помощи, оказанной работающим гражданам, по тарифам, установленным Тарифным соглашением. Результаты расчетов оформляются протоколами по форме приложения № 15 к настоящему Положению, которые направляется медицинским учреждениям и СМО в срок не позднее 7-го рабочего дня текущего месяца.

СОГЛАСОВАНО

Председатель ТРО ООО «Российская медицинская ассоциация»

В. Н. Грахов

СОГЛАСОВАНО

Председатель страховых медицинских организаций

Генеральный директор ООО «СК «Медика-Томск»

С.П. Кокарев

СОГЛАСОВАНО

Председатель Томской областной организации

Профсоюза работников здравоохранения

Н.А. Букреева

Приложения к Положению о порядке оплаты

Медицинской помощи в системе ОМС Томской области

Приложение №1

РЕЕСТР ПАЦИЕНТОВ,

застрахованных СМО________________________________

(наименование)

которым оказаны внешние амбулаторно-поликлиничеекие медицинские услуги Медицинской организацией-исполнителем _____________________

(наименование)

за период с____ по _____

Главный врач ФИО

Исполнил ________________ (Ф.И.О.) Дата _____________

Приложение №2

Главному врачу МО-исполнителя

_________________

Директору СМО

_________________

Исх.№ ___________от ___________

Письмо-отказ в оплате реестра пациентов, которым оказаны внешние медицинские услуги

медицинской организацией-исполнителем

за период с_____ по ________

Медицинская организация-фондодержатель

не подтверждает оплату внешних медицинских услуг :

Абулаторно-поликлиническая помощь: (указать причину):

Пофамильная выписка, в виде копии из реестра МО-исполнителя в DBF-формате прилагается.

Плановая стационарная помощь (указать причину отказа):

Пофамильная выписка, в виде копии из реестра МО-исполнителя в DBF-формате прилагается.

Стационарозамещающая помощь: (указать причину):

Пофамильная выписка, в виде копии из реестра МО-исполнителя в DBF-формате прилагается.

Главный врач Ф.И.О.

Приложение №3

СОГЛАШЕНИЕ

о взаимодействии при реализации пилотного проекта «Модернизация системы здравоохранения Томской области»

г. Томск «___»___ 200_

г.

Медицинская организация __________________, именуемая в

Дальнейшем_______________________«Фондодержатель»,_______________в_____________________ лице__________________________

, действующего на основании_________________________

,страховая медицинская организация _____________________именуемая в дальнейшем «Страховщик», в лице _________________действующего на основании _____________________, и медицинская организация__________________________, именуемая в дальнейшем «Исполнитель», в лице _____________________________, действующего на основании _____________________ , именуемые в

дальнейшем «Стороны», в связи с началом реализации пилотного проекта «Модернизация системы здравоохранения Томской области» и связанными с этим особенностями распределения финансовых потоков, заключили настоящее Соглашение о нижеследующем. 1. Предмет Соглашения

1.1. В рамках реализации пилотного проекта «Модернизация системы здравоохранения Томской области» в условиях фондодержания Фондодержатель направляет прикрепленных к нему пациентов к Исполнителю для:

получения консультативных и лечебно-диагностических услуг;

стационарного лечения в плановом порядке;

лечения в дневных стационарах, (нужное подчеркнуть)

Услуги Исполнителя оплачиваются Страховщиком за счет средств Фондодержателя.

1.2. Предметом настоящего Соглашения является урегулирование вопросов совместного взаимодействия Сторон при организации лечебного процесса и проведении расчетов за оказанные медицинские услуги, не предусмотренных Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС Томской области и договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. Настоящее Соглашение применяется сторонами с учетом условий заключенных договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС и действующих в системе ОМС нормативных правовых актов РФ и Томской области.

2. Права и обязанности Фондодержателя

Фондодержатель направляет прикрепленных пациентов для получения консультативных и лечебно-диагностических услуг либо стационарного лечения (далее - медицинской помощи) к Исполнителю с выдачей им первичных направлений, содержащих сведения о цели плановой госпитализации либо дополнительной консультации и исследования с приложением необходимых результатов исследований и консультаций. При выдаче направления на стационарное лечение указывается первичный диагноз.

Обеспечивает сохранность информации о направленных пациентах и использует эти данные при работе с реестром пациентов, которым в отчетном периоде были оказаны консультативные и лечебно-диагностические услуги либо проведено стационарное лечение по его первичному направлению.

Направляет Страховщику письмо-отказ в оплате медицинской помощи при выявлении случаев оказания медицинской помощи Исполнителем без первичного направления, либо обнаружения фактов завышения Исполнителем числа посещений узких специалистов и количества лечебно-диагностических услуг в рамках анализа предъявленного реестра
(необоснованного завышения объемов медицинской помощи).

При сомнении в обоснованности перевода Исполнителем пациента в отделение стационара, не соответствующее профилю заболевания, указанного в первичном направлении, Фондодержатель вправе направить заявление Страховщику о проведении соответствующей экспертизы.

Уплачивает Страховщику штраф в размере 100 рублей за каждый случай
необоснованного отказа в оплате медицинской помощи, оказанной Исполнителем.

Принимает участие в рассмотрении Страховщиком претензий Исполнителя.

3. Права и обязанности Исполнителя

Оказывает пациентам консультативную и лечебно-диагностическую помощь либо стационарное лечение или лечение в дневном стационаре при предъявлении ими первичного направления Фондодержателя. В случаях экстренной необходимости Исполнитель оказывает амбулаторную медицинскую помощь гражданину без первичного направления. Исполнитель вправе для достижения цели, указанной в направлении, самостоятельно определять количество необходимых пациенту консультаций узких специалистов, диагностических исследований с учетом состояния его здоровья, действующих медицинских
стандартов, имеющихся результатов исследований и консультаций.

В случае нарушения Исполнителем п.3.1. настоящего Соглашения (необоснованное завышение объемов медицинской помощи) он уплачивает Страховщику штраф в размере 100 рублей за каждый случай необоснованного оказания медицинской помощи.

Исполнитель представляет Страховщику документацию, необходимую для проведения медико-экономической экспертизы (копии первичных направлений, выписки из медицинской документации и др.).

4. Права и обязанности Страховщика

На основании письма-отказа Фондодержателя осуществляет экспертизу обоснованности оказания Исполнителем медицинской помощи, отказанной в оплате.

После проведения экспертизы:

оформляет Акт медико-экономической экспертизы по прилагаемой форме и направляет его Сторонам Соглашения с приложением реестра граждан, содержащим обоснование принятого решения по каждому случаю.

в случае подтверждения факта обоснованного оказания медицинской помощи
Исполнителем, удерживает с Фондодержателя при оплате очередного счета сумму штрафа в размере 100 рублей за каждый случай необоснованного отказа в оплате оказанной Исполнителем медицинской помощи;

при выявлении случаев необоснованного оказания Исполнителем медицинской помощи:

- производит оплату Фондодержателю сумм неподтвержденных медицинских услуг;

24

производит удержание с Исполнителя сумм неподтвержденных медицинских услуг;

удерживает с Исполнителя при оплате очередного счета сумму штрафа в размере 100 рублей за каждый случай необоснованного оказания медицинской помощи.

5. Заключительные положения

Настоящее Соглашение вступает в силу с____________

Все изменения и дополнения к настоящему Соглашению оформляются в письменной форме и действительны с момента подписания Сторонами.

Все споры по настоящему Соглашению Стороны стараются урегулировать в досудебном порядке. При не достижении согласия Сторона, считающая свое право нарушенным передает вопрос на рассмотрение суда.

Соглашение действует бессрочно, но может быть расторгнуто по инициативе любой Стороны в случае принятия нормативных правовых актов Томской области существенным образом изменяющих права и обязанности Сторон, регулируемые настоящим Соглашением, о чем необходимо письменно уведомить другую сторону не позднее, чем за два месяца до дня его расторжения.

Настоящее Соглашение составлено на листах в трех экземплярах для каждой из

Сторон, имеющих равную юридическую силу.

Фондодержатель Страховщик Исполнитель