О внесении изменений в Административный регламент по предоставлению государственной жилищной инспекцией Магаданской области государственной услуги по лицензированию предпринимательской деятельности...



АДМИНИСТРАЦИЯ МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Р О С С И Й С К А Я  Ф Е Д Е Р А Ц И Я

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

От 28.04.2016 №58

О внесении изменений в Административный регламент по предоставлению государственной жилищной инспекцией Магаданской области государственной услуги по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами в Магаданской области

В соответствии со статьями 23, 26 Федерального закона от 1 декабря 2014 г. № 419-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам социальной защиты инвалидов в связи с ратификацией Конвенции о правах инвалидов», а также в целях приведения отдельных положений Административного регламента по предоставлению государственной жилищной инспекцией Магаданской области государственной услуги по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами в Магаданской области в соответствие с действующим законодательством,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Внести в Административный регламент по предоставлению государственной жилищной инспекцией Магаданской области государственной услуги по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами в Магаданской области, утвержденный приказом государственной жилищной инспекции Магаданской области от 24 декабря 2014 г. № 128 (с изменениями от 05 марта 2015 г. № 13, от 13 апреля 2015 г. № 25, от 17 августа 2015 г. № 103, от 12 ноября 2015 г. № 143, от 03 февраля 2016 г. № 12) (далее – Административный регламент) следующие изменения:

1.1. В разделе «Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии с нормативными правовыми актами для предоставления государственной услуги»:

- абзац второй пункта 20 изложить в следующей редакции:

«а) заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (при первичном обращении за предоставлением лицензии) по форме согласно  приложению № 5 к Административному регламенту.»;

-  в абзаце втором пункта 21 после слов «заявление о переоформлении лицензии» дополнить словами «на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами»;

- в пункте 23 после слов «заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности» дополнить словами «по форме согласно приложению № 8 к Административному регламенту»;

- пункт 24 дополнить абзацем четвертым следующего содержания:

«Для получения копии лицензии предоставляется заявление о предоставлении копии лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами по форме согласно приложению № 9 к Административному регламенту.»;

- пункт 25 изложить в следующей редакции:

«25. Для получения сведений о конкретной лицензии представляется заявление о предоставлении сведений о лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами по форме согласно приложению № 10 к Административному регламенту от физического лица или юридического лица.».

1.2. Раздел «Требование к помещениям, в которых предоставляется государственная услуга, к месту ожидания, приема заявлений, размещению и оформлению визуальной, текстовой и мультимедийной информации о порядке предоставления такой услуги» Административного регламента изложить в следующей редакции:

«Требования к помещениям, в которых

предоставляются государственная услуга, к местам ожидания и приема заявителей, размещению и оформлению визуальной, текстовой и мультимедийной информации о порядке предоставления государственной услуги

38. Помещение, в котором предоставляется государственная услуга, должно обеспечиваться необходимыми для предоставления государственной услуги оборудованием, канцелярскими принадлежностями, офисной мебелью, телефоном, компьютером с возможностью печати и выхода в Интернет, а также доступом к следующим документам (сведениям) в электронном виде или на бумажном носителе:

1) нормативные правовые акты Российской Федерации, устанавливающие обязательные требования к деятельности по управлению многоквартирными домами;

2) образцы оформления заявлений и документов, которые представляются для получения государственной услуги;

3) текст настоящего Административного регламента;

4) информация, необходимая для заполнения реквизитов распоряжения о переводе денежных средств для оплаты государственной пошлины, предусмотренная действующим законодательством.

Визуальная, текстовая и мультимедийная информация о порядке предоставления государственной услуги размещается на информационном стенде или информационном терминале (устанавливаются в удобном для граждан месте), а также на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций), в региональной информационной системе «Предоставление информации о деятельности органов исполнительной власти Магаданской области в сети «Интернет» в разделе государственной жилищной инспекции Магаданской области (www.gji.49gov.ru).

Оформление визуальной, текстовой и мультимедийной информации о порядке предоставления государственной услуги должно соответствовать оптимальному зрительному и слуховому восприятию этой информации заявителями.

39. Выдача заявителю лицензии или уведомления об отказе в выдаче лицензии (об отказе в переоформлении лицензии) осуществляется должностным лицом Лицензирующего органа, ответственным за прием и регистрацию документов, без предварительной записи в порядке очередности.

40. В помещениях, в которых предоставляется государственная услуга, создаются условия, обеспечивающие доступность указанных  помещений для инвалидов (с соблюдением требований, установленных положениями Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», а также в соответствии с иными действующими нормативными правовыми актами Российской Федерации о социальной защите инвалидов), в том числе следующие условия:

а) организуется допуск на объекты собаки-проводника при наличии документа, подтверждающего ее специальное обучение;

б) глухонемым, инвалидам по зрению и другим лицам с ограниченными возможностями здоровья при необходимости оказывается помощь по входу, выходу и передвижению в помещениях.

в) в помещениях надлежащим образом должны быть размещены носители информации и оборудование, необходимые для обеспечения беспрепятственного доступа инвалидов к объектам и услугам с учетом ограничений их жизнедеятельности.

г) предусматривается дублирование необходимой для инвалидов звуковой и зрительной информации, а также надписей, знаков и иной текстовой и графической информации знаками, выполненными рельефно-точечным шрифтом Брайля, допуск сурдопереводчика и тифлосурдопереводчика;

д) при необходимости сотрудниками Лицензирущего органа должна быть оказана иная необходимая инвалидам помощь в преодолении различных барьеров, мешающих в получении ими государственной услуги наравне с другими лицами.

При размещении информации о предоставлении государственной услуги в информационных системах в сети Интернет, указанных в пункте 38 Административного регламента, учитываются факторы, препятствующие доступности государственной услуги инвалидам - предусматриваются альтернативные версии информационных систем для слабовидящих граждан.».

1.3. Пункт 65 раздела «Рассмотрение заявления, других документов о предоставлении лицензии и принятие решения о предоставлении (об отказе в предоставлении) лицензии» дополнить абзацем вторым следующего содержания:

«Для внесения изменений в реестр лицензий в части изменения сведений о многоквартирных домах, расположенных на территории Магаданской области, в отношении которых осуществляется деятельность лицензиата по управлению многоквартирными домами, представляется заявление о внесении изменений в реестр лицензий по форме согласно приложению № 11 к Административному регламенту (с приложением необходимых документов в соответствии с Приказом Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации от 25 декабря 2015 г. № 938/пр «Об утверждении порядка и сроков внесения изменений в реестр лицензий субъекта Российской Федерации»).

2. Приложения №№ 6, 7 к Административному регламенту изложить в редакции согласно приложениям №№ 1, 2 к настоящему приказу.

3. Утвердить приложения №№ 8, 9, 10, 11 к Административному регламенту согласно приложениям №№ 3, 4, 5, 6 к настоящему приказу.

Руководитель

Т.Н. Берчинская

        Приложение № 1

к приказу от ________№______

«Приложение № 6

                                                                                                                  к Административному регламенту

                          по предоставлению государственной жилищной инспекцией Магаданской области государственной услуги по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами  в Магаданской области

В Государственную жилищную инспекцию         

   Магаданской области

   (наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

на осуществление предпринимательской деятельности

по управлению многоквартирными домами

    Прошу  переоформить   лицензию   на  осуществление  предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами__________________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную ______________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

В связи с*: ______________________________________________________________________

(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление

предпринимательской деятельности  по управлению многоквартирными домами)

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением имени,  фамилии  и  (в  случае,  если  имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя

<*>   изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего    личность

индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя

<*>  изменением  адреса  места  осуществления  юридическим  лицом или

индивидуальным  предпринимателем  лицензируемого  вида  деятельности

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________________________________________________________________________

(указываются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии; в случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена)

Работы, услуги, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать, или выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются ________________________________________________

(указываются при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование  (в  том  числе фирменное наименование лицензиата, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства данные документа, удостоверяющего его личность _________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата _________________________________________

Место нахождения лицензиата ______________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной   государственный   регистрационный    номер   юридического   лица, индивидуального предпринимателя (ОГРН) __________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в Единый государственный реестр ____________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН ___________________________________________________________________________

Данные  документа  о  постановке  лицензиата  на учет в налоговом органе _______________

________________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата

в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке

на налоговый учет лицензиата)

Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата____________________________

________________________________________________________________________________

(номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Сведения  о  сайтах  в информационно-телекоммуникационной сети  Интернет  и (или)  об  официальных  печатных  средствах  массовой информации, в которых лицензиат   раскрывает   информацию   о  своей  деятельности  в соответствии  с  требованиями к раскрытию информации, установленными частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации_______________________________________________________________________

Реквизиты   документа,   подтверждающего   уплату  государственной  пошлины за   переоформление   лицензии   на  осуществление предпринимательской  деятельности  по  управлению  многоквартирными  домами ____________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата _______________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме: __________________________________________________________________________

                                                                                    (да/нет)

Я, ______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество должностного лица лицензиата полностью)

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ                           «О персональных  данных»  даю  согласие  на автоматизированную, а также  без  использования средств автоматизации обработку моих персональных данных,  а  именно  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом 3 части 1  статьи  3  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года № 152-ФЗ «О персональных данных», а также на  обработку,  передачу  и  использование моих   персональных  данных  в  целях  проверки  соответствия  лицензионным требованиям,  установленным  пунктами  3,  4  части 1  статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения __ __________ 20__ г.

__________________________________

(наименование должности

должностного лица

лицензиата (его законного представителя)

________________________

(подпись

должностного лица

лицензиата (его законного представителя)

___________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

должностного лица

лицензиата (его законного представителя)

  М.П.»

____________________

Приложение № 2

к приказу от ________№______

«Приложение № 7 к Административному регламенту 

по предоставлению государственной жилищной инспекцией Магаданской области

государственной услуги по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению  многоквартирными домами  в Магаданской области

                                                                           В Государственную жилищную инспекцию         

                                                                                                                 Магаданской области

                                                                                  (наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата лицензии

на осуществление предпринимательской деятельности

по управлению многоквартирными домами

    Прошу  выдать дубликат лицензии  на  осуществление  предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами_____________________________

_______________________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную _____________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с: ______________________________________________________________________

(указывается основание для выдачи дубликата

лицензии на осуществление предпринимательской деятельности

по управлению многоквартирными домами)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование ( в  том  числе фирменное наименование лицензиата), фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства данные документа, удостоверяющего его личность ___________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата________________________________________

Место нахождения лицензиата ____________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной   государственный   регистрационный    номер (ОГРН) _______________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице, индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей _______________________________________________

_______________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН __________________________________________________________________________

Данные  документа  о  постановке  лицензиата  на учет в налоговом органе _______________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата

в налоговом органе, реквизиты свидетельства постановке на налоговый учет лицензиата)

Реквизиты   документа,   подтверждающего   уплату государственной  пошлины лицензиатом  за  выдачу  дубликата  лицензии  за предоставление лицензии на осуществление предпринимательской   деятельности по управлению многоквартирными домами________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата _____________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: ________________________________________________________________________

                                                                     (да/нет)

Дата заполнения __ __________ 20__ г.

__________________________________

(наименование должности

должностного лица

лицензиата (его законного представителя)

________________________

(подпись

должностного лица

лицензиата (его законного представителя)

___________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

должностного лица

лицензиата (его законного представителя)

  М.П.»

____________________

Приложение № 3

к приказу от ________№______

  «Приложение № 8

      к Административному регламенту

                          по предоставлению государственной жилищной инспекцией Магаданской области государственной услуги по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению                                           

                                                                                многоквартирными домами  в Магаданской области

В Государственную жилищную инспекцию         

     Магаданской области

  (наименование лицензирующего органа)

З А Я В Л Е Н И Е

о прекращении лицензируемого вида деятельности

Прошу прекратить действие лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
от ____________ №_________, выданной _____________________________________

      (указываются реквизиты лицензии)                                             (наименование лицензирующего органа)

в связи с  ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(указывается основание для прекращения действия лицензии  на осуществление предпринимательской

деятельности  по управлению многоквартирными домами)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата – юридического лица)/ фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) лицензиата – индивидуального предпринимателя ___________________________

_______________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма __________________________________________________

Место нахождения лицензиата - юридического лица /адрес места жительства лицензиата – индивидуального предпринимателя ________________________________________________

                                                                             (указывается адрес места нахождения/жительства лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) __________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице, индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей _______________________________________________

_______________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН __________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет в налоговом органе, реквизиты

свидетельства о постановке на налоговый учет)

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата______________________________________________

Способ получения информации:

    - в лицензирующем органе

    -  почтовым отправлением

    - в электронной форме

Дата заполнения _____ _________________ 20____ г.

__________________________________

(наименование должности

должностного лица

лицензиата (его законного представителя)

________________________

(подпись

должностного лица

лицензиата (его законного представителя)

___________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

должностного лица

лицензиата (его законного представителя)

  М.П.»

____________________

Приложение № 4

  к приказу от ________№______

  «Приложение № 9

  к Административному регламенту

                          по предоставлению государственной жилищной инспекцией Магаданской области государственной услуги по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению  многоквартирными домами  в Магаданской области

  В Государственную жилищную инспекцию         

Магаданской области

  (наименование лицензирующего органа)

З А Я В Л Е Н И Е

о выдаче копии лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу выдать копию лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

от __________ №_______________, выданной _______________________________________

            (указываются реквизиты лицензии)                                       (наименование лицензирующего органа)

__________________________________________________________________________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата – юридического лица)/ фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) лицензиата – индивидуального предпринимателя  ___________________________

_______________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма __________________________________________________

Место нахождения лицензиата - юридического лица /адрес места жительства лицензиата – индивидуального предпринимателя ________________________________________________

                                                                             (указывается адрес места нахождения/жительства лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) __________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице, индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей _______________________________________________

_______________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН __________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет в налоговом органе, реквизиты

свидетельства о постановке на налоговый учет)

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата______________________________________________

Способ получения информации:

    - в лицензирующем органе

    -  почтовым отправлением

    - в электронной форме

_______________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

законного представителя лицензиата (при его наличии)

Дата заполнения _____ _________________ 20____ г.

__________________________________

(наименование должности

должностного лица

лицензиата (его законного представителя)

________________________

(подпись

должностного лица

лицензиата (его законного представителя)

___________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

должностного лица

лицензиата (его законного представителя)

  М.П.»

____________________

             

Приложение № 5

  к приказу от ________№______

  «Приложение № 10

  к Административному регламенту

                          по предоставлению государственной жилищной инспекцией Магаданской области государственной услуги по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению  многоквартирными домами  в Магаданской области

В Государственную жилищную инспекцию         

Магаданской области

    (наименование лицензирующего органа)

З А Я В Л Е Н И Е

о предоставлении сведений о лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу предоставить сведения о  наличии у ___________________________________

                                                       (наименование или Ф.И.О. (последнее – при наличии)  лицензиата)

лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами, в соответствии с пунктом 8 статьи 21 Федерального закона от 04 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

Почтовый адрес, адрес электронной почты и номер телефона заявителя                         (при наличии)__________________________________________________________________

Способ получения информации:

    - в лицензирующем органе

    -  почтовым отправлением

    - в электронной форме.

__________________________________

          (дата заполнения заявления)

________________________

(подпись заявителя (законного представителя заявителя)

___________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

заявителя (законного представителя заявителя)»

  М.П.»

             

     Приложение № 6

     к приказу от ________№______

                                                                                                                                               «Приложение № 11

  к Административному регламенту

                          по предоставлению государственной жилищной инспекцией Магаданской области государственной услуги по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению   многоквартирными домами  в Магаданской области

В Государственную жилищную инспекцию         

  Магаданской области

    (наименование лицензирующего органа)

З А Я В Л Е Н И Е

о внесении изменений в реестр лицензий

В целях внесения изменений в реестр лицензий Магаданской области в части изменения сведений о многоквартирных домах, расположенных на территории Магаданской области, в отношении которых осуществляется деятельность по управлению многоквартирными домами лицензиата ____________________________________________,

              (указать наименование лицензиата, номер лицензии на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами)

прошу_________________________ многоквартирные дома согласно следующему перечню:

                    (включить/исключить)

Адрес многоквартирного дома

Наименование муниципального образования

Улица

Номер дома

              1. В соответствии с пунктом 2 Порядка и сроков внесения изменений в реестр лицензий субъекта Российской Федерации, утвержденных Приказом Минстроя России  от 25 декабря 2015 г. № 938/пр (далее – Порядок), сообщаю следующие сведения:

а)  договор   управления   многоквартирным   домом   заключен/расторгнут  на основании_____________________________________________________________________;

                                    ( указать основания заключения и (или) расторжения договора

                                                           управления многоквартирным домом)

б) копия договора управления многоквартирным домом _______________________________________________________________________________

                           указать реквизиты договора управления многоквартирным домом

к настоящему заявлению, в соответствии с подпунктом «в» пункта 3 Порядка, прилагается.

2. Одновременно подтверждаю:

а) выполнение требования о размещении информации, указанной в заявлении, на официальном сайте для раскрытия информации в соответствии с частью 2 статьи 198 Жилищного кодекса Российской Федерации:

«Подтверждаю» _______________________________________________________________________________

                                                               (подпись  должностного лица/ законного представителя лицензиата)

б) отсутствие судебных споров по вопросу определения лица, правомочного осуществлять управление многоквартирным домом, сведения о котором указаны в заявлении:

«Подтверждаю» ____________________________________________________________

                                                    (подпись  должностного лица/ законного представителя лицензиата)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата – юридического лица)/ фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) лицензиата – индивидуального предпринимателя  ___________________________

_______________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма __________________________________________________

Место нахождения лицензиата - юридического лица /адрес места жительства лицензиата – индивидуального предпринимателя ________________________________________________

                                                                             (указывается адрес места нахождения/жительства лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) __________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице, индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей _______________________________________________

_______________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН _________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет в налоговом органе, реквизиты

свидетельства о постановке на налоговый учет)

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата______________________________________________

Способ получения информации:

    - в лицензирующем органе

    -  почтовым отправлением

    - в электронной форме.

Дата заполнения _____ _________________ 20____ г.

__________________________________

(наименование должности

должностного лица

лицензиата (его законного представителя)

________________________

(подпись

должностного лица

лицензиата (его законного представителя)

___________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

должностного лица

лицензиата (его законного представителя)

  М.П.»

____________________