Об утверждении Порядка составления и утверждения плана финансово-хозяйственной деятельности государственных бюджетных учреждений, подведомственных Министерству по природопользованию и экологии Респ...



ГУБЕРНАТОР КАМЧАТСКОГО КРАЯ

МИНИСТЕРСТВО ПО ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЮ И ЭКОЛОГИИ РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ

П Р И К А З

28 ноября 2011 года                                                                  № 1710

г.ПЕТРОЗАВОДСК

Об утверждении Порядка составления и утверждения плана финансово-хозяйственной деятельности государственных бюджетных учреждений, подведомственных Министерству по природопользованию и экологии Республики Карелия

{Утратил силу Приказ от 30.03.2016 № 561}

Во исполнение  Федерального закона от 8 мая 2010 года № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений», приказа Министерства финансов Российской Федерации от 28.07.2010 года №81н «О требованиях к  плану финансово-хозяйственной деятельности государственного (муниципального) учреждения»,  п р и к а з ы в а ю:

1. Утвердить прилагаемый Порядок  составления и утверждения плана финансово-хозяйственной деятельности государственных бюджетных учреждений, подведомственных Министерству по природопользованию и экологии Республики Карелия.

2. Отделу экономики и финансов ознакомить с настоящим приказом руководителей государственных бюджетных учреждений, подведомственных Министерству по природопользованию и экологии Республики Карелия.

3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2012 года.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра Багаеву О.И. 

Министр                                                                   С.Н.Штрахов

Утвержден приказом

Министерства по природопользованию

и экологии Республики Карелия

от 28 ноября 2011 года         № 1710

Порядок

составления и утверждения плана финансово-хозяйственной деятельности государственных бюджетных учреждений, подведомственных Министерству по природопользованию и экологии Республики Карелия

1. Общие положения

1. Настоящий Порядок составления и утверждения плана финансово-хозяйственной деятельности государственных бюджетных учреждений, подведомственных Министерству по природопользованию и экологии Республики Карелия устанавливает общие требования к плану финансово-хозяйственной деятельности государственного бюджетного учреждения, подведомственного Министерству по природопользованию и экологии Республики Карелия (далее – План).

2. План составляется на текущий (очередной) финансовый год  и плановый период.

2. Порядок составления Плана

3. План составляется в рублях с точностью до двух знаков после запятой по форме, согласно Приложению №1 к  Порядку составления и утверждения плана финансово-хозяйственной деятельности государственных бюджетных учреждений, подведомственных Министерству по природопользованию и экологии Республики Карелия.

План должен содержать следующие части:

заголовочную;

содержательную;

оформляющую.

4. В заголовочной части Плана указываются:

гриф утверждения документа, содержащий наименование должности, подпись (и ее расшифровку) лица, уполномоченного утверждать План, и дату утверждения;

наименование документа;

дата составления документа;

наименование государственного бюджетного учреждения;

наименование органа, осуществляющего функции и полномочия учредителя;

дополнительные реквизиты, идентифицирующие государственное бюджетное учреждение (адрес фактического местонахождения, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и значение кода причины постановки на учет (КПП)  государственного бюджетного учреждения);

финансовый год и плановый период, на который представлены содержащиеся в документе сведения;

наименование единиц измерения показателей, включаемых в План, и их коды по Общероссийскому классификатору единиц измерения (ОКЕИ) и (или) Общероссийскому классификатору валют (ОКВ).

5. Содержательная часть Плана состоит из текстовой (описательной) части и табличной части.

6. В текстовой (описательной) части Плана указываются:

цели деятельности государственного бюджетного учреждения в соответствии с федеральными законами, иными нормативными правовыми актами и уставом государственного бюджетного учреждения;

виды деятельности государственного бюджетного учреждения, относящиеся к его основным видам деятельности в соответствии с уставом государственного бюджетного учреждения;

перечень услуг (работ), относящихся в соответствии с уставом к основным видам деятельности государственного бюджетного учреждения, предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется за плату;

общая балансовая стоимость недвижимого государственного имущества на дату составления Плана (в разрезе стоимости имущества, закрепленного собственником имущества за государственным бюджетным учреждением на праве оперативного управления; приобретенного государственным бюджетным учреждением за счет выделенных собственником имущества государственного бюджетного учреждения средств; приобретенного государственным бюджетным учреждением за счет доходов, полученных от иной приносящей доход деятельности);

общая балансовая стоимость движимого государственного имущества на дату составления Плана, в том числе балансовая стоимость особо ценного движимого имущества.

7. В табличной части Плана указываются:

показатели финансового состояния государственного бюджетного учреждения (данные о нефинансовых и финансовых активах, обязательствах на последнюю отчетную дату, предшествующую дате составления Плана) в следующем разрезе:

Показатели финансового состояния государственного бюджетного учреждения

На «____»_________20__ г.

Наименование показателя

Сумма, тыс. руб.

Нефинансовые активы, всего:

из них:

недвижимое имущество, всего:

в том числе:

остаточная стоимость

особо ценное движимое

имущество, всего

в том числе:

остаточная стоимость

Финансовые активы, всего

из них:

дебиторская задолженность

по доходам

дебиторская задолженность

по расходам

Обязательства, всего

из них:

просроченная кредиторская задолженность

Плановые показатели по поступлениям и выплатам государственного бюджетного учреждения в следующем разрезе:

Показатели по поступлениям и выплатам государственного бюджетного учреждения

На «____»_________20__ г.

Наименование показателя

Всего

в том числе

по лицевым счетам, открытым в органах, осуществляющих ведение лицевых счетов государственного бюджетного учреждения

по счетам, открытым в кредитных организациях

Остаток средств*

Поступления, всего:

в том числе:

Выплаты, всего:

в том числе:

Остаток средств**

Справочно:

Объем публичных обязательств, всего

──────────────────────────────

* Указывается планируемый остаток средств на начало планируемого года

** Указывается планируемый остаток средств на конец планируемого года

8. В целях формирования показателей Плана по поступлениям и выплатам, включенных в табличную часть Плана, государственное бюджетное учреждение составляет План на этапе формирования проекта закона о бюджете Республики Карелия на очередной финансовый год и плановый период, исходя из представленной Министерством по природопользованию и экологии Республики Карелия информации о планируемых объемах расходных обязательств:

субсидий на возмещение нормативных затрат, связанных с оказанием государственным бюджетным учреждением в соответствии с государственным заданием государственных услуг (выполнением работ) (далее – государственное задание);

субсидий, предоставляемых в соответствии с проектом закона о бюджете Республики Карелия на очередной финансовый год и плановый период на осуществление соответствующих целей (далее - целевая субсидия);

бюджетных инвестиций;

публичных обязательств перед физическими лицами в денежной форме, полномочия, по исполнению которых от имени Министерства по природопользованию и экологии Республики Карелия планируется передать в установленном порядке государственному бюджетному учреждению.

9. Плановые показатели по поступлениям формируются государственным бюджетным  учреждением в разрезе:

субсидий на выполнение государственного задания;

целевых субсидий;

бюджетных инвестиций;

поступлений от оказания государственным бюджетным учреждением услуг (выполнения работ), относящихся в соответствии с уставом государственного бюджетного учреждения к его основным видам деятельности, предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется на платной основе, а также поступлений от иной приносящей доход деятельности.

Справочно, указываются суммы публичных обязательств перед физическим лицом, подлежащих исполнению в денежной форме, полномочия по исполнению которых, от имени Министерства по природопользованию и экологии Республики Карелия передаются в установленном порядке государственному бюджетному учреждению.

Суммы, указанные в абзацах втором, третьем, четвертом и шестом настоящего пункта, формируются государственным бюджетным учреждением на основании информации, полученной от Министерства по природопользованию и экологии Республики Карелия, в соответствии с пунктом 8 настоящего Порядка.

Суммы, указанные в абзаце пятом настоящего пункта, государственное бюджетное учреждение рассчитывает исходя из планируемого объема оказания услуг (выполнения работ) и планируемой стоимости их реализации.

10. Плановые показатели по выплатам формируются государственным бюджетным учреждением в соответствии с настоящим Порядком в разрезе выплат на:

оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда;

услуги связи;

транспортные услуги;

коммунальные услуги;

арендную плату за пользование имуществом;

услуги по содержанию имущества;

прочие услуги;

пособия по социальной помощи населению;

приобретение основных средств;

приобретение нематериальных активов;

приобретение материальных запасов;

прочие расходы;

иные выплаты, не запрещенные законодательством Российской Федерации.

Плановые показатели по выплатам формируются государственным бюджетным учреждением в соответствии с настоящим Порядком в разрезе источников поступления средств.

11. Плановые объемы выплат, связанных с выполнением государственным бюджетным учреждением государственного задания, формируются с учетом нормативных затрат, определенных в порядке, установленном Правительством Республики Карелия.

12. При предоставлении государственному бюджетному учреждению целевой субсидии, государственное бюджетное учреждение составляет и представляет Министерству по природопользованию и экологии Республики Карелия, Сведения об операциях с целевыми субсидиями, предоставленными государственному бюджетному учреждению, согласно Приложению №2 к  Порядку составления и утверждения плана финансово-хозяйственной деятельности государственных бюджетных учреждений, подведомственных Министерству по природопользованию и экологии Республики Карелия. (далее - Сведения)*.

При составлении Сведений государственным бюджетным учреждением в них указываются:

в графе 1 - наименование целевой субсидии с указанием цели, на осуществление которой предоставляется целевая субсидия;

в графе 2 - аналитический код, присвоенный Министерством по природопользованию и экологии Республики Карелия для учета операций с целевой субсидией (далее - код субсидии);

в графе 3 - код классификации операций сектора государственного управления, исходя из экономического содержания планируемых поступлений и выплат;

в графах 4, 5 - неиспользованные на начало текущего финансового года остатки целевых субсидий, на суммы которых подтверждена в установленном порядке потребность в направлении их на те же цели в разрезе кодов субсидий по каждой субсидии, с отражением в графе 4 кода субсидии, в случае, если коды субсидии, присвоенные для учета операций с целевой субсидией в прошлые годы и в новом финансовом году, различаются, в графе 5 - суммы разрешенного к использованию остатка;

в графе 6 - сумма планируемых на текущий финансовый год поступлений целевых субсидий;

в графе 7 - сумма планируемых на текущий финансовый год выплат, источником финансового обеспечения которых являются целевые субсидии.

Плановые показатели по выплатам могут быть детализированы до уровня групп и статей классификации операций сектора государственного управления бюджетной классификации Российской Федерации, а по группе "Поступление нефинансовых активов" - с указанием кода группы классификации операций сектора государственного управления.

В случае если государственному бюджетному учреждению предоставляется несколько целевых субсидий, показатели Сведений формируются по каждой целевой субсидии без формирования группировочных итогов.

Формирование объемов планируемых выплат, указанных в Сведениях, осуществляется в соответствии с нормативным правовым актом, устанавливающим порядок предоставления целевой субсидии из соответствующего бюджета.

13. Объемы планируемых выплат, источником финансового обеспечения которых являются поступления от оказания государственным бюджетным учреждением услуг (выполнения работ), относящихся в соответствии с уставом государственного бюджетного учреждения к его основным видам деятельности, предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется на платной основе, формируются государственным бюджетным учреждением в соответствии с порядком определения платы, установленным Министерством по природопользованию и экологии Республики Карелия.

14. Министерство по природопользованию и экологии Республики Карелия вправе установить для государственного бюджетного учреждения формирование плановых поступлений и соответствующих им плановых выплат, в том числе в разрезе видов услуг (работ).

15. После утверждения в установленном порядке закона о бюджете Республики Карелия на очередной финансовый год и плановый период План и Сведения при необходимости уточняются государственным бюджетным учреждением и направляются на утверждение с учетом положений раздела III "Требования к утверждению Плана и Сведений" настоящего Порядка.

Уточнение показателей Плана, связанных с выполнением государственного задания, осуществляется с учетом показателей утвержденного государственного задания и размера субсидии на выполнение государственного задания.

16. Оформляющая часть Плана должна содержать подписи должностных лиц, ответственных за содержащиеся в Плане данные,  руководителя государственного бюджетного учреждения (уполномоченного им лица), руководителя финансово-экономической службы государственного бюджетного учреждения или иного уполномоченного руководителем государственного бюджетного учреждения лица, исполнителя документа.

17. В целях внесения изменений в План и (или) Сведения в соответствии с настоящим Порядком составляются новые План и (или) Сведения, показатели которых не должны вступать в противоречие в части кассовых операций по выплатам, проведенным до внесения изменения в План и (или) Сведения.

18. В случае изменения подведомственности государственного бюджетного учреждения План составляется в порядке, установленном органом исполнительной власти Республики Карелия, который после изменения подведомственности будет осуществлять в отношении государственного бюджетного учреждения функции и полномочия учредителя.

3. Требования к утверждению Плана и Сведений

19. План государственного бюджетного учреждения (План с учетом изменений) утверждается Министерством по природопользованию и экологии Республики Карелия.

20. Сведения, указанные в пункте 12 настоящего Порядка, сформированные государственным бюджетным учреждением, утверждаются Министерством по природопользованию и экологии Республики Карелия.

──────────────────────────────

* Сведения не должны содержать сведений о субсидиях, предоставленных государственному бюджетному учреждению на возмещение нормативных затрат, связанных с оказанием в соответствии с государственным заданием государственных услуг.

Приложение №1 к  Порядку составления и утверждения плана финансово-хозяйственной деятельности государственных бюджетных учреждений, подведомственных Министерству по природопользованию и экологии Республики Карелия

УТВЕРЖДАЮ

(подпись)

(расшифровка подписи)

"_______"________________ 20____г.

План финансово - хозяйственной деятельности

государственного бюджетного учреждения, подведомственного Министерству по природопользованию и экологии                                                Республики Карелия

на __________  год

КОДЫ

Форма по КФД

"___"__________

Дата

Наименование государственного бюджетного учреждения

по ОКПО

Единица измерения: руб.

по ОКЕИ

383

Наименование органа, осуществляющего функции и полномочия учредителя

Адрес фактического местонахождения государственного бюджетного учреждения

ИНН / КПП

I. Сведения о деятельности государственного бюджетного учреждения

1.1. Цели деятельности государственного бюджетного учреждения :

1.2. Виды деятельности  государственного бюджетного учреждения :

1.3. Перечень услуг (работ), осуществляемых на платной основе:

1.4. Общая балансовая стоимость недвижимого государственного имущества :

1.5. Общая балансовая стоимость движимого государственного имущества :

II. Показатели финансового состояния государтсвенного бюджетного учреждения

Наименование показателя

Сумма

I. Нефинансовые активы, всего:

из них:

1.1. Общая балансовая стоимость недвижимого государственного имущества, всего

       в том числе:

1.1.1. Стоимость имущества, закрепленного собственником имущества за государственным бюджетным учреждением на праве оперативного управления

1.1.2. Стоимость имущества, приобретенного государственным бюджетным учреждением за счет выделенных собственником имущества учреждения средств

1.1.3. Стоимость имущества, приобретенного государственным бюджетным учреждением за счет доходов, полученных от платной и иной приносящей доход деятельности

1.1.4. Остаточная стоимость недвижимого государственного имущества

1.2. Общая балансовая стоимость движимого государственного имущества, всего

       в том числе:

1.2.1. Общая балансовая стоимость особо ценного движимого имущества

1.2.2. Остаточная стоимость особо ценного движимого имущества

II. Финансовые активы, всего

из них:

2.1. Дебиторская задолженность по доходам, полученным за счет средств федерального бюджета

2.2. Дебиторская задолженность по выданным авансам, полученным за счет средств федерального бюджета всего:

       в том числе:

2.2.1. по выданным авансам на услуги связи

2.2.2. по выданным авансам на транспортные услуги

2.2.3. по выданным авансам на коммунальные услуги

2.2.4. по выданным авансам на услуги по содержанию имущества

2.2.5. по выданным авансам на прочие услуги

2.2.6. по выданным авансам на приобретение основных средств

2.2.7. по выданным авансам на приобретение нематериальных активов

2.2.8. по выданным авансам на приобретение непроизведенных активов

2.2.9. по выданным авансам на приобретение материальных запасов

2.2.10. по выданным авансам на прочие расходы

2.3. Дебиторская задолженность по выданным авансам за счет доходов, полученных от платной и иной приносящей доход деятельности, всего:

       в том числе:

2.3.1. по выданным авансам на услуги связи

2.3.2. по выданным авансам на транспортные услуги

2.3.3. по выданным авансам на коммунальные услуги

2.3.4. по выданным авансам на услуги по содержанию имущества

2.3.5. по выданным авансам на прочие услуги

2.3.6. по выданным авансам на приобретение основных средств

2.3.7. по выданным авансам на приобретение нематериальных активов

2.3.8. по выданным авансам на приобретение непроизведенных активов

2.3.9. по выданным авансам на приобретение материальных запасов

2.3.10. по выданным авансам на прочие расходы

III. Обязательства, всего

из них:

3.1. Просроченная кредиторская задолженность

3.2. Кредиторская задолженность по расчетам с поставщиками и подрядчиками за счет средств федерального бюджета, всего:

       в том числе:

3.2.1.  по начислениям на выплаты по оплате труда

3.2.2.  по оплате услуг связи

3.2.3. по оплате транспортных услуг

3.2.4. по оплате коммунальных услуг

3.2.5. по оплате услуг по содержанию имущества

3.2.6. по оплате прочих услуг

3.2.7. по приобретению основных средств

3.2.8. по приобретению нематериальных активов

3.2.9. по приобретению непроизведенных активов

3.2.10. по приобретению материальных запасов

3.2.11. по оплате прочих расходов

3.2.12. по платежам в бюджет

3.2.13. по прочим расчетам с кредиторами

3.3. Кредиторская задолженность по расчетам с поставщиками и подрядчиками за счет доходов, полученных от платной и иной приносящей доход деятельности, всего:

       в том числе:

3.3.1.  по начислениям на выплаты по оплате труда

3.3.2.  по оплате услуг связи

3.3.3. по оплате транспортных услуг

3.3.4. по оплате коммунальных услуг

3.3.5. по оплате услуг по содержанию имущества

3.3.6. по оплате прочих услуг

3.3.7. по приобретению основных средств

3.3.8. по приобретению нематериальных активов

3.3.9. по приобретению непроизведенных активов

3.3.10. по приобретению материальных запасов

3.3.11. по оплате прочих расходов

3.3.12. по платежам в бюджет

3.3.13. по прочим расчетам с кредиторами

III. Показатели по поступлениям и выплатам государственного бюджетного учреждения

Наименование показателя

Код по бюджетной классификации операции сектора государственного управления

Всего

в том числе

операции по лицевым счетам, открытым в органах Федерального казначейства

операции по счетам, открытым в кредитных организациях в иностранной валюте

Планируемый остаток средств на начало планируемого года

Х

Поступления, всего:

Х

в том числе:

Х

Субсидии на выполнении государственного задания

Х

Бюджетные инвестиции

Поступления от оказания государственным бюджетным учреждением  услуг (выполнения работ) , предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется на платной основе, всего

Х

в том числе:

Х

Услуга № 1

Х

Услуга № 2

Х

Поступления от иной приносящей доход деятельности, всего:

Х

в том числе:

Х

Предпринимательская деятельность

Дебиторская задолженность

Поступления от реализации ценных бумаг

Х

Планируемый остаток средств на конец планируемого года

Х

Выплаты, всего:

900

в том числе:

Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда, всего

210

из них:

Заработная плата

211

Прочие выплаты

212

Начисления на выплаты по оплате труда

213

Оплата работ, услуг, всего

220

из них:

Услуги связи

221

Транспортные услуги

222

Коммунальные услуги

223

Арендная плата за пользование имуществом

224

Работы, услуги по содержанию имущества

225

Прочие работы, услуги

226

Безвозмездные перечисления организациям, всего

240

из них:

Безвозмездные перечисления государственным и муниципальным организациям

241

Социальное обеспечение, всего

260

из них:

Пособия по социальной помощи населению

262

Пенсии, пособия, выплачиваемые организациями сектора государственного управления

263

Прочие расходы

290

Поступление нефинансовых активов, всего

300

из них:

Увеличение стоимости основных средств

310

Увеличение стоимости нематериальных активов

320

Увеличение стоимости непроизводственных активов

330

Увеличение стоимости материальных запасов

340

Поступление финансовых активов, всего

500

из них:

Увеличение стоимости ценных бумаг, кроме акций и иных форм участия в капитале

520

Увеличение стоимости акций и иных форм участия в капитале

530

Остаток средств

540

Справочно:

Объем публичных обязательств, всего

Х

Руководитель государственного бюджетного учреждения

(уполномоченное  лицо)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Заместитель руководителя государственного бюджетного учреждения по финансовым вопросам

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер государственного бюджетного учреждения

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель

(подпись)

(расшифровка подписи)

"_____" __________ 20___г.

Приложение N 2

к Порядку

составления и утверждения плана

финансово-хозяйственной

деятельности государственных

бюджетных учреждений,

подведомственных Министерству по

природопользованию и экологии

Республики Карелия

                                               УТВЕРЖДАЮ

                             ______________________________________________

                               (наименование должности лица, утверждающего

                             документ, наименование органа, осуществляющего

                             ______________________________________________

                              функции и полномочия учредителя (учреждения)

                             _______________       ________________________

                                (подпись)            (расшифровка подписи)

                             "___"_________________ 20__ г.

                                   СВЕДЕНИЯ

                     ОБ ОПЕРАЦИЯХ С ЦЕЛЕВЫМИ СУБСИДИЯМИ,

                      ПРЕДОСТАВЛЕННЫМИ ГОСУДАРСТВЕННОМУ

                      БЮДЖЕТНОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ НА 20__ Г.

                                                                  ┌───────┐

                       от "___"______________ 20__ г.             │ КОДЫ  │

                                                                  ├───────┤

                                                    Форма по ОКУД │0501016│

                                                                  ├───────┤

                                                             Дата │       │

                                                                  ├───────┤

Государственное                                                   │       │

бюджетное учреждение    _____________________________     по ОКПО │       │

                                 ┌─────────┐                      ├───────┤

                        ИНН/КПП  │         │  Дата предоставления │       │

                                 └─────────┘  предыдущих Сведений ├───────┤

Наименование бюджета    _____________________________    по ОКАТО │       │

                                                                  ├───────┤

Наименование органа,                                              │       │

осуществляющего функции                                           │       │

и полномочия учредителя _____________________________ Глава по БК ├───────┤

Наименование органа,                                              │       │

осуществляющего ведение                                           │       │

лицевого счета по иным                                            │       │

субсидиям               ______________________________            ├───────┤

Единица измерения: руб. (с точностью до второго                   │       │

десятичного знака)                                        по ОКЕИ │       │

                                                                  ├───────┤

_________________________________                          по ОКВ │       │

(наименование иностранной валюты)                                 └───────┘

Наименование
  субсидии 

  Код  
субсидии

Код
КОСГУ

      Разрешенный к     
  использованию остаток 
  субсидии прошлых лет  
    на начало 20__ г.   

    Планируемые   

  код 

      сумма     

поступления

выплаты

     1     

   2   

  3 

   4  

        5       

     6    

   7  

                              Всего

                                                                     ┌────┐

                                                      Номер страницы │    │

                                                                     ├────┤

                                                       Всего страниц │    │

                                                                     └────┘

                                     ┌────────────────────────────────────┐

Руководитель  _________ ____________ │  ОТМЕТКА ОРГАНА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО   │

              (подпись) (расшифровка │ ВЕДЕНИЕ ЛИЦЕВОГО СЧЕТА, О ПРИНЯТИИ │

                          подписи)   │        НАСТОЯЩИХ СВЕДЕНИЙ          │

Руководитель                         │Ответственный  ___________ _________│

финансово-                           │исполнитель    (должность) (подпись)│

экономической                        │_____________________ ______________│

службы        _________ ____________ │(расшифровка подписи)     (телефон) │

              (подпись) (расшифровка │"___"______________ 20__ г.         │

                          подписи)   └────────────────────────────────────┘

Ответственный

исполнитель    ___________   _________   _____________________   __________

               (должность)   (подпись)   (расшифровка подписи)    (телефон)

"___"__________ 20__ г.