О ПОВЫШЕНИИ КАЧЕСТВА И СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

Утратил силу - приказ министерства здравоохранения Хабаровского края и Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 03.05.2011 № 8/63

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

ХАБАРОВСКИЙ КРАЕВОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 29 октября 2008 года №328/164

О ПОВЫШЕНИИ КАЧЕСТВА И СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

{Изменения:

приказ Министерства здравоохранения Хабаровского края и Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 06.02.2009 №10/13;

приказ Министерства здравоохранения Хабаровского края и Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 25.02.2010 №20/28}

В целях повышения качества и совершенствования организации медицинской помощи на территории Хабаровского края, в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.05.2008 № 111«Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования», нормативными правовыми актами Российской Федерации и Хабаровского края в области охраны здоровья граждан

ПРИКАЗЫВАЕМ:

1. Утвердить прилагаемые:

1.1. Положение об организации ведомственного контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения (за исключением контроля качества высокотехнологичной медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в федеральных организациях здравоохранения) и экспертизы временной нетрудоспособности на территории Хабаровского края (приложение 1).

1.2. Положение об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования (приложение 2).

2. Первому заместителю министра здравоохранения края Гончарову И.Н., отделу лицензирования и контроля качества медицинской помощи министерства здравоохранения Хабаровского края (Черных В.В.), отделу правовой и экспертной работы министерства здравоохранения Хабаровского края ( Мухометова Е.А.) осуществить реализацию мер, обеспечивающих совершенствование организации медицинской помощи, контроль за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам, организацией экспертизы временной нетрудоспособности в учреждениях здравоохранения края.

3. Заместителю исполнительного директора Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования Ларионову С.В.обеспечить:

3.1. Осуществление мер по контролю объемов и качества медицинской помощи, оказываемой учреждениями здравоохранения края при осуществлении обязательного медицинского страхования

3.2. Представление в министерство здравоохранения Хабаровского края сведений о результатах контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования один раз в полгода, в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным.

3.3. Обеспечить в срок до 01.12.2008 года формирование регистра экспертов качества медицинской помощи и поддержание его в актуальном состоянии.

4. Руководителям учреждений здравоохранения края, органов управления здравоохранением муниципальных образований края принять к руководству настоящий приказ и обеспечить его исполнение во вверенных и подведомственных учреждениях здравоохранения.

5. Контроль за выполнением настоящего приказа оставляем за собой.

Министр здравоохранения

А.В. Витько

Исполнительный директор

Хабаровского края Хабаровского краевого ФОМС

Н.Н. Максимова

Приложение 1

к приказу министерства

здравоохранения Хабаровского края,

Хабаровского краевого фонда

обязательного медицинского

страхования от 29.10.2008 №328/164

ПОЛОЖЕНИЕ

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ ЗА СООТВЕТСТВИЕМ КАЧЕСТВА ОКАЗЫВАЕМОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ УСТАНОВЛЕННЫМ ФЕДЕРАЛЬНЫМ СТАНДАРТАМ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, А ТАКЖЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ) И ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ НА ТЕРРИТОРИИ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящее Положение устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения в медицинских организациях, независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности, и экспертизы временной нетрудоспособности.

2. Целью осуществления ведомственного контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам и организацией экспертизы временной нетрудоспособности является обеспечение прав пациентов на получение качественной и безопасной медицинской помощи.

3.Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.

II. ВЕДОМСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА СООТВЕТСТВИЕМ КАЧЕСТВА ОКАЗЫВАЕМОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ УСТАНОВЛЕННЫМ ФЕДЕРАЛЬНЫМ СТАНДАРТАМ

Ведомственный контроль за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения осуществляется должностными лицами медицинских организаций и их структурных подразделений, врачебными комиссиями медицинских организаций, специалистами органов управления здравоохранением и клинико-экспертными комиссиями органов управления здравоохранением муниципальных образований края, министерством здравоохранения Хабаровского края.

1. Виды ведомственного контроля в медицинской организации:

1) Плановый контроль

Осуществляется в соответствии с планом-графиком, ежегодно утверждаемым руководителем медицинской организации, по вопросам:

- оказания медицинской помощи населению в соответствии с установленными федеральными стандартами в сфере здравоохранения;

- выполнения требований санитарно-противоэпидемического режима;

- организации лечебного питания;

- состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов;

- исполнения распорядительных документов вышестоящих органов управления здравоохранением.

При проведении контроля оценивается:

- уровень безопасности лечебно-диагностического процесса для пациента, степень удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи (анкетирование);

- осуществление мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций;

- рациональное использование лекарственных средств;

- результаты эпидемиологического мониторинга;

2). Внеплановый контроль

Внеплановый контроль осуществляется по:

- жалобам пациентов или их родственников;

- фактам внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- запросам суда, прокуратуры и органов дознания.

2. Уровни ведомственного контроля:

1) Ведомственный контроль в медицинской организации (0-3):

- нулевой уровень - самоконтроль (лечащий врач, медицинская сестра);

- Первый уровень- заведующий отделением, старшая медицинская сестра отделения);

- Второй уровень - заместители руководителя медицинской организации (по медицинской части, по экспертизе временной нетрудоспособности, поликлинической работе, главная медицинская сестра учреждения здравоохранения);

- Третий уровень - врачебная комиссия медицинской организации;

2) Ведомственный контроль, осуществляемый органами управления здравоохранением (4-5):

- Четвертый уровень - органы управления здравоохранением муниципальных образований края;

- Пятый уровень - министерство здравоохранения Хабаровского края.

Нулевой уровень - Самоконтроль

Осуществляется лечащими врачами медицинской организации независимо от организационно-правовой формы и формы собственности.

Лечащий врач обеспечивает контроль за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам, а при их отсутствии клинико-статистическим группам.

От лечащего врача зависит проведение лечебно-диагностического процесса надлежащего качества.

Лечащий врач, с согласия больного или его законного представителя, организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, в соответствии с установленными федеральными стандартами (при их отсутствии КСГ), при этом применяются только разрешенные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации лекарственные средства, методы диагностики и лечения.

Первый уровень ведомственного контроля

Осуществляют заведующие отделениями, главные (старшие) медицинские сестры.

Основными задачами первого уровня контроля являются:

- оценка уровня качества оказания медицинской помощи, соблюдения установленных федеральных стандартов, а при их отсутствии, клинико-статистических групп;

- контроль за соблюдением требований, предъявляемых к оформлению и ведению медицинской документации;

- контроль качества выполнения диагностических технологий в соответствии с требованиями;

- анализ и оценка деятельности врачей отделения;

- выявление дефектов и принятие мер по их устранению и предупреждению.

Заведующий отделением осуществляет контроль за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам (при их отсутствии КСГ) по законченным случаям лечения в течение месяца. Оценка, как правило, проводится по медицинской документации (медицинская карта стационарного, амбулаторного больного и т.д.). При необходимости может быть проведена очная экспертиза.

В течение месяца заведующий стационарным подразделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, в амбулаторно-поликлинических отделениях - 50% посещений.

Особому контролю (100%) подлежат следующие случаи:

- летальные исходы;

- внутрибольничное инфицирование;

- осложнения, в т.ч. лекарственной терапии, поствакцинальные;

- расхождения диагнозов (клинического и поликлинического; клинического и патологоанатомического);

- первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- жалобы пациентов на качество оказания медицинской помощи;

- повторные госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение одного года;

- удлиненные и укороченные сроки лечения на 30% и более;

- запущенные формы онкологических заболеваний, туберкулеза;

- несвоевременное представление больных на врачебную комиссию, медико-социальную экспертизу.

Старшая медицинская сестра отделения оценивает:

- ведение медицинской документации средним медицинским персоналом;

- соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов;

- соблюдение лечебно-охранительного режима;

- соблюдение технологии сестринских манипуляций;

- соблюдение технологии подготовки пациентов к исследованиям;

- соблюдение технологии забора материала для лабораторных исследований;

- уровень знаний среднего медицинского персонала по вопросам инфекционной безопасности;

- проведение дезинфекционных мероприятий и стерилизацию;

- организацию работы младшего медицинского персонала.

Старшая медицинская сестра участвует в проведении административных обходов с главным врачом и его заместителями; в проведении целенаправленного обхода (при наличии жалоб).

Второй уровень ведомственного контроля - заместители главного врача

Заместители главного врача:

- проводят оценку качества оказываемой медицинской помощи в соответствии с установленными федеральными стандартами (при их отсутствии КСГ);

- осуществляют контроль за соблюдением требований, предъявляемых к оформлению и ведению медицинской документации;

- осуществляют контроль качества выполнения диагностических технологий в соответствии с требованиями;

- проводят анализ выявленных дефектов и принимают меры по их устранению и предупреждению;

- оценивают организацию лечебного питания, соблюдения противоэпидемического режима;

- проводят анализ обеспечения и использования лекарственных средств и изделий медицинского назначения в подразделениях и медицинской организации в целом;

- организуют проведение анкетирования пациентов с целью оценки удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи;

- организуют проведение разбора сложных клинико-экспертных случаев;

- проводят анализ работы структурных подразделений по качественным и количественным показателям.

Контроль качества оказания медицинской помощи проводится в выборочно, не менее 50 экспертиз в течение квартала, случаях, подлежащих особому контролю - 100%.

Третий уровень ведомственного контроля - врачебная комиссия медицинской организации

{в ред. приказа Министерства здравоохранения и Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 06.02.2009 №10/13}

Врачебная комиссия осуществляет свою деятельность в соответствии с Порядком организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 24.09.2008 № 513н «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации».

Врачебная комиссия:

- осуществляет контроль качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе оценку обоснованности и эффективности назначения лекарственных средств;

- рассматривает обращения граждан по вопросам качества лечебно-диагностических мероприятий;

- анализирует результаты ведомственного и вневедомственного контроля качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам (при их отсутствии КСГ), с отработкой мероприятий по устранению выявленных нарушений.

- разрабатывает мероприятия, направленные на повышение качества оказываемой медицинской помощи;

- ежегодно, в установленном порядке, передает сведения о результатах внутриведомственного контроля качества медицинской помощи в органы управления здравоохранением муниципального образования. Врачебная комиссия краевого государственного учреждения здравоохранения передает сведения в министерство здравоохранения Хабаровского края.

Результаты работы врачебной комиссии оформляются протоколом и представляются руководителю медицинской организации для принятия управленческих решений.

По результатам ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации (1-3 уровень контроля) составляются итоговые документы (акты проверок, карты экспертной оценки, ведется журнал регистрации ведомственного контроля качества медицинской помощи), в которых отражаются не только выявленные дефекты, но и предложения по устранению причин ненадлежащего качества оказания медицинской помощи. Предложения должны быть конкретными, реальными, соответствовать требованиям действующего законодательства Российской Федерации и Хабаровского края.

Четвертый уровень ведомственного контроля - органы управления здравоохранением муниципальных образований края.

Клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением муниципального образования создается и утверждается локальным правовым актом руководителя органа управления здравоохранением муниципального образования, в соответствии с Типовым Положением, утвержденным приказом министра здравоохранения Хабаровского края от 03.03.2006 № 63 (ред. 30.07.2008) «О совершенствовании работы врачебных (клинико-экспертных) комиссий учреждений здравоохранения и органов управления здравоохранением Хабаровского края».

Источником информации для работы клинико-экспертной комиссии органа управления здравоохранением муниципального образования края являются материалы третьего уровня контроля качества медицинской помощи, результаты проведенных проверок медицинских организаций специалистами органов управления здравоохранением муниципальных образований, заявления и жалобы граждан, данные социологических опросов.

Клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением муниципального образования края:

- осуществляет организационно-методическое руководство деятельностью подведомственных медицинских организаций в части организации контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам (при их отсутствии КСГ);

- принимает решение в сложных и конфликтных случаях, в том числе по направлению на лечение (для оказания высокотехнологичной медицинской помощи) в государственные учреждения здравоохранения;

- рассматривает представление судебных и правоохранительных органов по вопросам качества оказания медицинской помощи;

- анализирует деятельность подведомственных медицинских организаций (по данным отчетов врачебных комиссий медицинских организаций);

- осуществляет мониторинг результатов ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи;

- ежегодно, в установленном порядке, представляет в министерство здравоохранения Хабаровского края отчет о результатах ведомственного контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам (при их отсутствии КСГ).

Пятый уровень контроля - министерство здравоохранения Хабаровского края

Министерство здравоохранения осуществляет организационно-методическую и консультативную помощь по организации ведомственного контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам (при их отсутствии КСГ) в медицинских организациях Хабаровского края, не зависимо от их организационно-правовой формы и формы собственности.

Административный регламент по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения утвержден приказом министерства здравоохранения Хабаровского края от 07.10.2008 № 317.

При осуществлении контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения проводятся:

1) плановые мероприятия;

2) внеплановые мероприятия.

Плановые мероприятия выполняются в порядке, установленном приказом министерства здравоохранения Хабаровского края от 07.10.2008 № 317«Об утверждении Административного регламента по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения» и в соответствии с графиком плановых проверок, утверждаемым министром здравоохранения Хабаровского края. Сведения о проведении плановых мероприятий по контролю размещаются на официальном Интернет-сайте www. zdravkhv. ru.

При выявлении обстоятельств, обосновывающих проведение внеплановых мероприятий, готовится распоряжение министра здравоохранения Хабаровского края о проведении мероприятия по контролю.

Уведомление о проведении текущей проверки направляется проверяемой медицинской организации не менее чем за пять рабочих дней.

Продолжительность плановых и внеплановых мероприятий не должна превышать один месяц. В исключительных случаях, связанных с необходимостью проведения специальных исследований (испытаний), экспертиз со значительным объемом мероприятий по контролю, на основании мотивированного предложения должностного лица, осуществляющего мероприятие по контролю, срок проведения мероприятия по контролю может быть продлен министром здравоохранения Хабаровского края, но не более чем на один месяц.

В том случае, если при проведении мероприятий по контролю требуется осуществление исследований (испытаний), экспертиз, министерство здравоохранения Хабаровского края вправе привлекать в установленном порядке научные, иные организации, ученых и специалистов.

Отделом лицензирования и контроля качества медицинской помощи министерства здравоохранения Хабаровского края по результатам проверки составляется акт (в трех экземплярах) по форме, утвержденной Приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 28 февраля 2007 г. N 434-Пр/07.

В случае установления нарушений соответствия качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам, руководителю проверяемой медицинской организации направляется предписание о необходимости принятия соответствующих мер по устранению выявленных нарушений, протокол об административном правонарушении.

3. Перечень документов, предоставляемых медицинской организацией органам управления здравоохранением муниципальных образований края и министерству здравоохранения Хабаровского края при проведении мероприятий по контролю

Медицинская организация должна иметь:

- Устав;

- лицензию на медицинскую деятельность, в том числе по экспертизе временной нетрудоспособности;

- лицензию на право осуществления фармацевтической деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ списка II;

- лицензию на право осуществления фармацевтической деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ списка III;

- комплексный годовой план работы медицинской организации и годовой конъюнктурный отчет (в сравнении за три года);

- штатное расписание;

- должностные инструкции персонала;

- план повышения квалификации персонала;

- правила внутреннего трудового распорядка;

-положения о структурных подразделениях медицинской организации;

- журнал входящей и исходящей корреспонденции;

- книгу учета жалоб и обращений;

- картотеку контроля выполнения приказов и распоряжений органов управления здравоохранением и руководства медицинской организации;

- журналы совещаний (планерок) главного врача и протоколы конференций;

- графики административных обходов руководителей (главного врача и его заместителей);

- графики дежурств ответственных администраторов;

-нормативные правовые, распорядительные документы медицинской организации;

- журнал учета инфекционных заболеваний;

-Положение о внутриведомственном контроле качества медицинской помощи;

- приказы об организации комиссий и их составе, в том числе: врачебной, КИЛИ, по профилактике внутрибольничных инфекций и другие;

- протоколы заседаний комиссий;

-журнал формы 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной деятельности в ЛПУ";

-федеральные (региональные) стандарты, при их отсутствии клинико-статистические группы;

- журнал учета мероприятий по контролю.

Заведующие отделениями в своей работе должны руководствоваться:

-нормативными правовыми актами, регламентирующими работу по службе, в т.ч. приказами руководителя медицинской организации, инструкциями, методическими рекомендациями;

-штатным расписанием отделения, данными о квалификации работающего персонала.

Заведующие отделениями должны иметь:

- графики работы персонала;

- график отпусков;

- должностные обязанности конкретного на каждого работника (с подписями об ознакомлении);

- годовые планы работы отделения;

- конъюнктурные отчеты о работе отделения (службы) за последние три года (с анализом деятельности, расхождений диагнозов, осложнений и др.);

- журнал учета совещаний, конференций, занятий по повышению квалификации;

- журнал обхода отделений администрацией медицинской организации, заведующим отделением;

- книгу регистрации жалоб и заявлений (если ведется отдельно по подразделениям);

- федеральные стандарты (при отсутствии - клинико-статистические группы) по отделению;

- Положение о внутриведомственном контроле качества медицинской помощи;

- акты проверок, карты экспертной оценки КМП (соблюдения федеральных стандартов) или журнал ведомственного контроля.

- информацию о принятых управленческих решениях по устранению замечаний и повышению качества оказания медицинской помощи (приказы о мерах дисциплинарного воздействия, планы мероприятий по совершенствованию работы и т.д.).

4. Рекомендуемая кратность осуществления ведомственного контроля в медицинской организации (1-3 уровень)

№

Элементы контроля

Уровень

Периодичность

1

Оценка состояния и использование кадровых и материально-технических

ресурсов

1,3

1 раз в год

2.

Организация и соблюдение санитарно-противоэпидемического режима

1-2

3

1 раз в месяц

1 раз в 6 месяцев

3

Организация лечебного питания

1-2

3

1 раз в месяц

1 раз в 6 месяцев

4

Организация и контроль обеспечения, использования лекарственных препаратов

1-3

1 раз в месяц

5

Организация работы параклинических служб

1-2

3

1 раз в месяц

1 раз в 6 месяцев

6

Экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам (соблюдение стандартов)

1-3

постоянно

7

Анализ показателей, характеризующих эффективность работы служб (интегральные показатели)

1-3

1 раз в месяц

8

Степень удовлетворенности пациентов оказываемой медицинской помощью (обоснованные жалобы пациентов на качество диагностики, лечения, нарушение деонтологии)

2-3

1 раз в квартал

9

Принятие, на основе анализа полученной информации, управленческих решений, направленных на создание условий для оказания качественной медицинской помощи

3

постоянно

10

Контроль реализации управленческих решений и проведение в случае необходимости корректировочных мероприятий

3

постоянно

5. Рекомендуемая кратность осуществления ведомственного контроля органами управления здравоохранением (4-5 уровень)

№

Орган управления здравоохранением

Вид проверки

Периодичность

1.

Органы управления здравоохранением муниципальных образований края

1.1.

Муниципальные учреждения здравоохранения

Плановые мероприятия

1 раз в 2 года по каждому месту оказания медицинской помощи

Внеплановые мероприятия

По мере необходимости

2

Министерство здравоохранения Хабаровского края

2.1.

Краевые государственные учреждения здравоохранения и муниципальные учреждения здравоохранения

Плановые мероприятия

1 раз в 2 года по каждому месту оказания медицинской помощи

Внеплановые мероприятия

По мере необходимости

2.2.

Медицинские организации частной системы здравоохранения

Плановые мероприятия

Не реже чем через 3 года с момента его регистрации

Внеплановые мероприятия

По мере необходимости

6. Получение и анализ сведений о соответствии качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам

Министерство здравоохранения Хабаровского края в лице Уполномоченного по качеству медицинской помощи (приказ министерства здравоохранения Хабаровского края от 16.07.2008 № 269 «Об уполномоченном по осуществлению контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным и региональным стандартам в сфере здравоохранения») рассматривает следующие сведения о соответствии качества медицинской помощи установленным федеральным стандартам:

1) предоставляемые руководителями государственных учреждений здравоохранения и органов управления здравоохранением муниципальных образований края:

- показатели качества медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения края;

- сводный анализ жалоб на несоответствие качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам.

2) предоставляемые Хабаровским краевым фондом ОМС и страховыми медицинскими организациями:

- сводный анализ жалоб, обращений застрахованных, других представителей ОМС;

- сводный анализ результатов контроля объема и качества медицинской помощи.

Предоставление в министерство здравоохранения Хабаровского края сведений о соответствии качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам осуществляется руководителями учреждений, органов управления здравоохранением муниципальных образований края, Хабаровским краевым фондом ОМС и СМО один раз в полгода, в срок до пятого числа месяца, следующего за отчетным.

Свод и анализ сведений о соответствии качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам осуществляется отделом лицензирования и контроля качества министерства здравоохранения Хабаровского края один раз в полгода.

При выявлении в ходе анализа полученных сведений каких-либо неблагоприятных тенденций Уполномоченный по качеству медицинской помощи немедленно сообщает об этом министру здравоохранения Хабаровского края.

7. Принятие управленческих решений

По результатам ведомственного контроля качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам (актам проверок, картам экспертной оценки, протоколам, в которых отражаются не только выявленные дефекты, но и предложения по устранению причин ненадлежащего качества оказания медицинской помощи) принимаются управленческие решения.

Управленческое решение должно соответствовать следующим требованиям:

- иметь ясную целевую направленность;

- быть обоснованным, что означает обязательность мотивов выбора именно данного решения в ряду возможных;

- иметь адресность, т.е. быть ориентированным на конкретный управляемый объект, на конкретных исполнителей;

- быть непротиворечивым, что означает необходимость всесторонней согласованности данного решения, как с внутренними, так и с внешними обстоятельствами, а также с предшествующими и предстоящими решениями;

- быть правомочным, т.е. опираться на требования нормативных правовых актов, указаний и распоряжений руководителей, а также учитывать обязанности и права, как руководителей, так и подчиненных;

- быть эффективным, что означает необходимость достижения в результате реализации решения наилучшего из возможных отношений ожидаемого итога к затратам;

- быть конкретным как во времени, так и в пространстве, т.е. отвечать на вопросы, как действовать, когда и где;

- быть своевременным, т.е. приниматься тогда, когда реализация решения еще может привести к требуемой цели;

- по форме решения должны быть достаточно полными, краткими и четкими, что означает возможность их реализации исполнителями без каких-либо дополнительных разъяснений и уточнений.

Контроль эффективности управленческих решений по изменению состояния качества оказания медицинской помощи в медицинских организациях осуществляется в ходе проведения повторных проверок.

Критериями эффективности принимаемых управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи будут служить следующие изменения:

- изменение структуры ненадлежащего оказания медицинской помощи, в первую очередь, за счет уменьшения случаев оказания помощи с тяжелыми дефектами;

- уменьшение случаев несоблюдения установленных федеральных стандартов в сфере здравоохранения;

- снижение числа жалоб и обращений на некачественное оказание медицинской помощи.

8. Взаимодействие министерства здравоохранения и Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования

Межведомственная комиссия, созданная распоряжением министерства здравоохранения Хабаровского края от 30.07.2008 № 418-р обеспечивает взаимодействие и координацию деятельности министерства здравоохранения Хабаровского края и территориальных органов федеральных органов исполнительной власти по вопросам организации качественной, доступной и безопасной медицинской помощи на территории Хабаровского края. Деятельность межведомственной комиссии регламентирована Положением, утвержденным распоряжением Губернатора Хабаровского края от 23.01.2006 № 9-р (в ред. от 09.08.2008).

Взаимодействие министерства здравоохранения Хабаровского края и территориальных органов федеральных органов исполнительной власти, Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования по вопросам организации качественной, доступной и безопасной медицинской помощи на территории Хабаровского края осуществляется в соответствии с Соглашением.

Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования представляет в министерство здравоохранения Хабаровского края сведения о результатах контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, в установленном порядке.

III. ВЕДОМСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА ОРГАНИЗАЦИЕЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Экспертиза временной нетрудоспособности граждан в связи с болезнью, увечьем, беременностью, родами, уходом за больным членом семьи, протезированием, санаторно-курортным лечением и в иных случаях производится в порядке, установленном ст. 49 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (ред. от 18.10.2007) и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Хабаровского края.

Экспертиза временной нетрудоспособности проводится лечащими врачами государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, врачебными комиссиями либо, в отдельных случаях, по решению органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации - работниками со средним медицинским образованием в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения.

Ведомственный контроль за организацией экспертизы временной нетрудоспособности осуществляется должностными лицами медицинских организаций, врачебными комиссиями медицинских организаций, специалистами органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями органов управления здравоохранением муниципальных образований края, министерством здравоохранения Хабаровского края).

1. Виды ведомственного контроля

- плановый;

- внеплановый.

2. Уровни ведомственного контроля:

1) в медицинской организации (1-3):

- Первый уровень - заведующий отделением;

-Второй уровень - заместитель руководителя по экспертизе временной нетрудоспособности, а при его отсутствии заместитель руководителя по медицинской части;

- Третий уровень - врачебная комиссия медицинской организации;

2) в органах управления здравоохранением (4-5):

- Четвертый уровень - органы управления здравоохранением муниципального образования;

- Пятый уровень - министерство здравоохранения Хабаровского края.

3. Ведомственный контроль за экспертизой временной нетрудоспособности в медицинской организации

Первый уровень - заведующий отделением (амбулаторно-поликлинического, стационарного учреждения).

Заведующий отделением осуществляет ежедневный контроль за организацией экспертизы временной нетрудоспособности:

- за оформлением и ведением первичной медицинской документации, в соответствии с установленными требованиями;

- правильностью оформления и ведения Ф-036/у (при децентрализованной выдаче листков нетрудоспособности);

- своевременностью направления больных на врачебную комиссию.

Второй уровень - заместитель руководителя медицинской организации по экспертизе временной нетрудоспособности, а при его отсутствии заместитель руководителя по медицинской части.

Заместители руководителя медицинской организации осуществляют:

1) плановый контроль не реже одного раза в квартал, выборочно по работе отдельных врачей - специалистов либо по профилям оказания медицинской помощи.

При этом проводится анализ не менее 30 - 50 медицинских карт амбулаторного или стационарного больного, из числа случаев временной нетрудоспособности, у проверяемого врача или подразделения медицинской организации.

При проведении плановых проверок применяется статистический метод "случайной" выборки и оцениваются:

- качество собранного экспертного анамнеза;

- оформление и ведение медицинской документации, в соответствии с установленными требованиями;

- качество проведения и эффективность лечебно-диагностических мероприятий;

- своевременность привлечения к лечению необходимых специалистов, проведения консилиумов, применение возможных стационарозамещающих лечебных технологий, направления на госпитализацию;

- качество лечебно-диагностического процесса;

- обоснованность выдачи листка нетрудоспособности;

- ведение учетно-отчетных форм (Ф-036/у; листков нетрудоспособности);

- своевременность направления на врачебную комиссию, медико-социальную экспертизу.

По результатам проведенных проверок готовится информационный материал (акты проверок) с указанием выявленных недостатков, рекомендациями по их устранению и доводится до сведения проверяемых и руководителя медицинской организации.

2) внеплановый контроль:

- в связи с письменными запросами органов управления здравоохранением, работодателей и граждан по обоснованности выдачи, продления или оформления листков нетрудоспособности, предъявленных к оплате;

- при возникновении конфликтных ситуаций по экспертизе временной нетрудоспособности и своевременности направления больных в учреждения медико-социальной экспертизы.

Экспертному контролю подлежат также следующие случаи временной нетрудоспособности:

- превышающие длительность ориентировочных сроков пребывания на листке нетрудоспособности на 30% и более, а также значительно короче этих сроков;

- несвоевременного представления больных на врачебную комиссию;

- закончившиеся выходом на инвалидность;

- несвоевременного направления больных в учреждения медико- социальной экспертизы.

По результатам внепланового контроля готовится акт проверки или протокол заседания врачебной комиссии, с указанием выявленных недостатков, рекомендациями по их устранению.

Третий уровень - Врачебная комиссия медицинской организации

плановый контроль

Врачебная комиссия осуществляет плановый контроль ежедневно на заседании врачебной комиссии и не реже одного раза в квартал, выборочно по работе отдельных врачей - специалистов либо по профилям оказания медицинской помощи.

Врачебной комиссией проводится анализ не менее 50 медицинских карт амбулаторного или стационарного больного, из числа случаев временной нетрудоспособности, у проверяемого врача или подразделения медицинской организации.

При проведении плановых проверок оцениваются:

- качество собранного экспертного анамнеза;

- оформление и ведение медицинской документации, в соответствии с установленными требованиями;

- качество проведения и эффективность лечебно-диагностических мероприятий;

- своевременность привлечения к лечению необходимых специалистов, проведения консилиумов, применение возможных стационарозамещающих лечебных технологий, направления на госпитализацию;

- качество лечебно-диагностического процесса;

- обоснованность выдачи и продления листка нетрудоспособности;

- своевременность направления на врачебную комиссию, медико-социальную экспертизу.

- ведение учетно-отчетных форм (Ф-036/у; листков нетрудоспособности).

2) внеплановый контроль:

- в связи с письменными запросами органов управления здравоохранением, работодателей и граждан по обоснованности выдачи, продления или оформления листков нетрудоспособности, предъявленных к оплате;

- при возникновении конфликтных ситуаций и несвоевременности направления больных в учреждения медико-социальной экспертизы.

По результатам проведенных проверок готовится протокол заседания врачебной комиссии с указанием выявленных недостатков, рекомендациями по их устранению, доводится до сведения проверяемых и руководителя медицинской организации.

Ежемесячно, до 01 числа месяца, следующего за отчетным, врачебная комиссия представляет руководителю учреждения, для направления в орган управления здравоохранением муниципального образования, информацию по объемам экспертизы временной нетрудоспособности.

Врачебная комиссия медицинской организации направляет в орган управления здравоохранением муниципального образования края аналитическую справку и отчет по клинико-экспертной работе (по итогам прошедшего года), в соответствии с приложением 10 к приказу министерства здравоохранения Хабаровского края от 03.03.2006 № 63 (в ред. от 30.07.2008) «О совершенствовании работы врачебных (клинико-экспертных) комиссий учреждений здравоохранения и органов управления здравоохранением Хабаровского края».

4. Ведомственный контроль за экспертизой временной нетрудоспособности, осуществляемый органами управления здравоохранением

Контроль за организацией экспертизы временной нетрудоспособности осуществляется органами управления здравоохранением муниципальных образований края и министерством здравоохранения Хабаровского края.

Четвертый уровень - органы управлением здравоохранения муниципальных образований края (специалисты органов управления здравоохранением, клинико-экспертная комиссия).

Плановый контроль осуществляется согласно плану работы, утверждаемому ежегодно руководителем органа управления здравоохранением муниципального образования.

Экспертному контролю подлежат случаи временной нетрудоспособности:

- превышающие длительность ориентировочных сроков пребывания на листке нетрудоспособности на 30% и более, а также значительно короче этих сроков;

- несвоевременного представления больных на врачебную комиссию;

- закончившиеся выходом на инвалидность;

- несвоевременного направления больных в учреждения медико- социальной экспертизы.

При осуществлении проверок оценивается состояние и организация экспертизы временной нетрудоспособности в медицинской организации и деятельность специалистов и заместителей руководителя медицинской организации, в соответствии с должностными обязанностями, работа врачебной комиссии медицинской организации.

По итогам планового контроля, ответственным лицом составляются акты в двух экземплярах с указанием выявленных недостатков (примеры), отклонений от установленного порядка выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, рекомендаций по их устранению, выводами и предложениями по улучшению работы. Руководитель медицинской организации знакомится с актом (под роспись). Один экземпляр акта остается у руководителя медицинской организации, другой в управлении здравоохранением муниципального образования края.

Внеплановые проверки проводятся:

- в связи с письменными запросами вышестоящих органов управления здравоохранением, работодателей и граждан по обоснованности выдачи, продления или оформления листков нетрудоспособности, предъявленных к оплате;

- при возникновении конфликтных ситуаций по экспертизе временной нетрудоспособности и своевременности направления больных в учреждения медико-социальной экспертизы.

Пятый уровень - министерство здравоохранения Хабаровского края

Ведомственный контроль за организацией экспертизы временной нетрудоспособности осуществляется сектором экспертной работы отдела правовой и экспертной работы министерства здравоохранения Хабаровского края. Распоряжением министерства здравоохранения края создана краевая клинико-экспертная комиссия, осуществляющая свою деятельность в соответствии с Положением, утвержденным приказом министра здравоохранения Хабаровского края от 03.03.2006 № 63 (в ред. 30.07.2008) «О совершенствовании работы врачебных (клинико-экспертных) комиссий учреждений здравоохранения и органов управления здравоохранением Хабаровского края». В состав клинико-экспертной комиссии входит представитель отдела лицензирования и контроля качества медицинской помощи министерства здравоохранения Хабаровского края.

Сектором экспертной работы отдела правовой и экспертной работы министерства здравоохранения Хабаровского края осуществляется контроль за организацией экспертизы нетрудоспособности, в соответствии с планом, утверждаемым ежегодно министром здравоохранения Хабаровского края.

По итогам планового контроля составляются акты в трех экземплярах с указанием выявленных недостатков (примеры), отклонений от установленного порядка выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, рекомендаций по устранению нарушений, выводами и предложениями по совершенствованию работы.

Руководитель органа управления здравоохранением муниципального образования, главный врач краевого государственного учреждения здравоохранения знакомится с актом (под роспись).

По результатам планового контроля (проверки) проводится заседание краевой клинико-экспертной комиссии. Решение краевой клинико-экспертной комиссии направляется руководителям учреждения здравоохранения, органа управления здравоохранением муниципального образования.

Внеплановый контроль проводится по:

- письменным запросам граждан, страхователей (работодателей) по обоснованности выдачи, продления, оформления, учета и хранения листков нетрудоспособности;

- сложным экспертным случаям, не решенным на уровне медицинской организации и органов управления здравоохранением муниципальных образований края.

5. Перечень документов, предоставляемых медицинской организацией при проведении мероприятий по контролю (четвертый, пятый уровень контроля)

Для оценки состояния работы по организации экспертизы временной нетрудоспособности медицинская организация должна представить следующие документы:

- лицензию на медицинскую деятельность, в том числе по экспертизе временной нетрудоспособности;

- приказы руководителя проверяемой медицинской организации, регламентирующие данный раздел работы;

- при наличии работников со средним медицинским образованием, имеющих право выдачи листков нетрудоспособности, приказ министерства здравоохранения и органа управления здравоохранением муниципального образования о разрешении на право выдачи и сроков выдачи листков нетрудоспособности;

- нормативные правовые акты по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и контроля качества медицинской помощи, медико-социальной экспертизы;

- сведения о повышении квалификации лиц, ответственных за работу по экспертизе временной нетрудоспособности, и лечащих врачей медицинской организации;

- книгу регистрации листков нетрудоспособности (форма 036/У);

- книгу записей заключений клинико-экспертной комиссии (форма 035/У-02);

- отчеты по форме 16-ВН;

- книги учета и использования бланков листков нетрудоспособности;

- документы по работе с испорченными и невостребованными бланками листков нетрудоспособности и акты по их уничтожению, акты комиссий по уничтожению корешков листков нетрудоспособности;

- информацию о проведении учебы персонала по вопросам экспертизы нетрудоспособности (семинары, планерки, инструктажи);

- план работы медицинской организации, в том числе по разделу совершенствования работы по экспертизе временной нетрудоспособности;

- аналитическую справку и отчет по клинико-экспертной работе, в соответствии с приложением 10 приказа министерства здравоохранения Хабаровского края от 03.03.2006 № 63 (ред. от 30.07.2008) «О совершенствовании работы врачебных (клинико-экспертных) комиссий учреждений здравоохранения и органов управления здравоохранением Хабаровского края»;

- медицинские карты амбулаторных и стационарных больных.

Начальник отдела правовой

и экспертной работы Е.А. Мухометова

Приложение 2

к приказу министерства

здравоохранения Хабаровского края,

Хабаровского краевого фонда

обязательного медицинского

страхования

ПОЛОЖЕНИЕ

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящее Положение утверждает единый подход к проведению страховыми медицинскими организациями и Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования контроля объемов и качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями при осуществлении обязательного медицинского страхования.

2. Положение регулирует отношения между участниками контроля качества медицинской помощи, возникающие в процессе планирования и реализации контроля объемов и качества медицинской помощи и медицинских услуг, а также оценки и использования их результатов при осуществлении обязательного медицинского страхования.

3. Целью осуществления контроля объемов и качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями при осуществлении обязательного медицинского страхования, является обеспечение прав пациентов на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества, в объеме и на условиях, соответствующих программе обязательного медицинского страхования.

II. ОРГАНИЗАЦИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Контроль объемов и качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, при осуществлении обязательного медицинского страхования, проводится Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями.

1. Функции Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее - ХКФОМС) по организации контроля объемов и качества оказания медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования

ХКФОМС, в пределах своей компетенции, осуществляет:

- формирование системы мер по повышению качества медицинской помощи и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС на основе данных экспертной деятельности субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- координацию взаимодействия в части контроля объемов и качества медицинской помощи субъектов и участников ОМС на территории Хабаровского края;

- организационно-методическую работу по функционированию системы контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан;

- контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС;

- контроль за деятельностью СМО по выполнению функции обеспечения права застрахованных на доступную, качественную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе путем проведения метаэкспертизы;

- поддержание в актуальном состоянии Регистра экспертов качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования;

- анализ жалоб и обращений застрахованных, других представителей субъектов ОМС, результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимых ХКФОМС и СМО;

- подготовку материалов для принятия соответствующих мер при нарушениях прав застрахованных граждан медицинскими организациями, СМО;

- информирование субъектов ОМС, министерства здравоохранения Хабаровского края, а также руководителей органов управления здравоохранением муниципальных образований о результатах контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- информирование населения Хабаровского края о правах застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования.

При выявлении нарушений готовит и направляет обращение в адрес Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью о применении мер к страховым медицинским организациям, в части приостановления (отзыва) лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования;

Отдел контроля качества медицинской помощи застрахованным ХКФОМС:

- осуществляет организационно-методическое руководство и контроль за функционированием системы контроля качества медицинской помощи застрахованным;

- повторно проводит экспертную оценку конфликтных, спорных случаев, по которым не достигнуто согласие на уровне страховой медицинской организации;

- при несогласии с результатами экспертизы качества медицинской помощи, проводимой страховой медицинской организацией, требует назначения или самостоятельно проводит реэкспертизу;

- дает представления в страховые медицинские организации об отстранении от работы экспертов качества медицинской помощи, при выявлении грубых дефектов при проведении ими экспертизы;

- вносит предложения по экономическому стимулированию эффективно работающих медицинских учреждений, в т.ч. разрабатывающих и внедряющих новые медицинские технологии, с учетом результатов медико-экономической экспертизы;

- привлекает для работы на договорной основе экспертов качества медицинской помощи;

- использует для работы информационно-статистические, отчетные данные учреждений здравоохранения и СМО, запрашивает в медицинских организациях, органах управления здравоохранением необходимую статистическую информацию, медицинскую документацию.

2. Функции страховой медицинской организации (далее - СМО) по организации контроля объемов и качества оказания медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования

СМО в пределах своей компетенции может осуществлять:

- организацию и проведение контроля объемов и качества медицинской и лекарственной помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями, состоящими со СМО в договорных отношениях;

- контроль соответствия персонифицированных счетов медицинской организации, выставленных к оплате, условиям действующих договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемых между СМО и медицинской организацией, Территориальной программе ОМС, тарифному соглашению между заинтересованными сторонами, способам и порядку оплаты медицинской помощи;

- организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в связи с поступившими заявлениями (жалобами) застрахованных, их законных представителей, или страхователей на качество медицинской помощи;

- анализ результатов экспертизы качества медицинской помощи, представленных медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, в том числе индикаторов деятельности медицинских организаций;

- предъявление исков к медицинским организациям по установленным случаям нарушений прав застрахованных граждан и возмещению ущерба, причиненного застрахованным, применение частичной или полной неоплаты медицинских услуг в случае нарушений условий договора;

- изучение удовлетворенности застрахованных граждан объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;

- обобщение и анализ результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи; предоставление органам управления здравоохранением результатов, выводов и предложений для использования их в системе управления качеством медицинской помощи медицинских организаций;

- информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в системе ОМС;

- представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах.

СМО ведёт учет актов экспертного контроля. В качестве учетно-отчетного документа рекомендуется составлять «Реестр актов медико-экономического контроля и экспертизы качества медицинской помощи».

3. Контроль объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования

Контроль объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования (далее - контроль объемов и КМП при ОМС) осуществляется с целью обеспечения прав граждан на получение доступной медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а также для оценки рациональности использования финансовых ресурсов.

Контроль объёмов и КМП при ОМС осуществляется в рамках договоров на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования с обеспечением необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан (далее - Договор).

Координатором деятельности участников контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС является Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза и плановая экспертиза качества медицинской помощи при оказании амбулаторно-поликлинической помощи проводится в медицинских организациях по первичной медицинской документации. Сроки проведения экспертизы согласовываются с руководством учреждения здравоохранения заранее. О конкретной дате проведения экспертизы учреждение здравоохранения извещается не менее чем за 3 дня до её проведения. Длительность экспертизы не может превышать 5 дней.

{в ред. приказа Министерства здравоохранения Хабаровского края и Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 25.02.2010 №20/28}

Для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи меди­цинская карта амбулаторного больного может запрашиваться на срок не более 20 дней.

{в ред. приказа Министерства здравоохранения Хабаровского края и Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 25.02.2010 №20/28}

При оказании стационарной помощи организатор экспертизы (ХКФОМС, СМО) может запрашивать первичную медицинскую документацию на срок не более 30 дней.

{в ред. приказа Министерства здравоохранения Хабаровского края и Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 25.02.2010 №20/28}

Контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС предусматривает:

медико-экономический контроль;

медико-экономическую экспертизу страховых случаев;

экспертизу качества медицинской помощи.

Медико - экономический контроль

При осуществлении медико-экономического контроля исследуются случаи оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских организациях гражданам, застрахованным по ОМС, в целях:

- проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;

- идентификации принадлежности застрахованных к конкретной СМО (плательщику);

- проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе ОМС, лицензии;

- проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

Результаты медико-экономического контроля оформляются актом и могут, при необходимости, являться поводами для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Медико - экономическая экспертиза страховых случаев

Для организации и проведения медико-экономической экспертизы при проверке соответствия счетов данным первичной медицинской документации, анализа достоверности объемов медицинской помощи, заявленных к оплате, предлагается проводить отбор первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка и другой медико-статистической документации).

При медико-экономической экспертизе исследуются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется экспертами - организаторами путем анализа первичной медицинской (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка) и учетно-отчетной документации (статистические талоны, журналы учета и др.) медицинских организаций по страховым случаям, отобранным в ходе медико-экономического контроля.

Результаты медико-экономической экспертизы оформляются актом и могут, при необходимости, являться поводами для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи

Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) проводится штатным или внештатным экспертом качества медицинской помощи (далее - эксперт КМП).

Экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться в виде:

- целевой экспертизы качества;

- плановой (тематической) экспертизы качества.

Целевую экспертизу качества индивидуальных случаев медицинской помощи рекомендуется проводить в случаях:

- поступления письменных жалоб застрахованного, его законного представителя или страхователя на качество медицинской помощи в медицинской организации;

- запросов правоохранительных органов;

- необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и углубленном автоматизированном ККМП;

- внутрибольничного инфицирования и осложнений.

Поводами для проведения целевой экспертизы качества по результатам медико-экономической экспертизы также могут служить случаи:

- летальных исходов при оказании медицинской помощи;

- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца (квартала);

- заболеваний (или временной нетрудоспособности) с удлиненными или укороченными сроками лечения.

Плановая (тематическая) экспертиза качества медицинской помощи проводится в объеме, предусмотренном условиями договора.

Тематическая экспертиза проводится с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню медицинской организации и др.

Тематические экспертизы рекомендуется проводить в плановом порядке в отношении определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам или методами случайной выборки в каждой медицинской организации, как правило, не реже 1 раза в течение календарного года в сроки, определенные согласованным для данной медицинской организации планом проверок.

Объем и сроки проведения тематических экспертиз рекомендуется определять СМО по согласованию с ХКФОМС.

Решение о проведении плановой и целевой проверки оформляется изданием распоряжения (приказа) исполнительного директора ХКФОМС или директора СМО, которым утверждается программа проверки.

В период получения застрахованным медицинской помощи может проводиться очная экспертиза качества медицинской помощи, в том числе по инициативе застрахованного.

Результаты целевой и тематической экспертизы оформляются актом на основании экспертного заключения.

4. Порядок организации контроля объемов и качества медицинской помощи при ОМС

Эксперт-организатор не позднее 3-х дней от назначенного срока проведения ЭКМП уведомляет медицинскую организацию о планируемой экспертной проверке и направляет руководителю медицинской организации решение о проведении экспертизы установленной формы.

Организатором экспертизы:

- доводятся до сведения администрации медицинской организации задачи и порядок проведения экспертизы;

- осуществляется подбор медицинской документации (по работе врача, отделения, нозологической форме и т.п.) в соответствии с установленными задачами экспертизы;

- проводится сбор дополнительной информации о диагностических, лечебных и кадровых ресурсах медицинской организации для анализа соответствия состояния КМП реальным возможностям организации;

- назначается эксперт или формируется группа экспертов КМП, состав и количество которых определяются анализируемой нозологической формой (терапевты, хирурги или врачи разных специальностей), объемом выборки медицинской документации и сроками проведения ЭКМП.

При проведении целевой и тематической экспертной проверок по согласованию с администрацией медицинской организации экспертом качества медицинской помощи может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи (проспективный контроль).

В период получения застрахованным медицинской помощи может проводится очная экспертиза качества медицинской помощи, в том числе по инициативе застрахованного.

Для контроля объективности заключения эксперта качества медицинской помощи проводится повторное исследование КМП (метаэкспертиза), выполняемое тем же методом, но другим экспертом.

Экспертное заключение по жалобам и заявлениям застрахованных, запросам правоохранительных и судебных органов, министерства здравоохранения края, органов управления здравоохранением муниципальных образований согласования с администрацией медицинской организации не требует.

Результаты контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, передаваемые в медицинские организации в форме экспертных заключений, актов экспертизы, сводных и аналитических справок, направляемых в министерство здравоохранения края, а также органы местного самоуправления, уполномоченные на осуществление управления в сфере здравоохранения, могут служить основанием для принятия управленческих решений по повышению качества и совершенствования организации медицинской помощи.

После проведения экспертной оценки эксперт-организатор знакомит с результатами экспертизы руководство медицинской организации. В случае согласия с результатами экспертной оценки представитель медицинской организации ставит подпись на каждом акте.

В случае несогласия с результатами экспертной оценки, руководство медицинской организации в течение 15 дней от срока получения экспертного заключения может выступать инициатором повторного исследования КМП, при этом, обязано предоставить обоснование своего несогласия и перечень вопросов по данному случаю экспертизы.

ХКФОМС и его филиалы, СМО могут назначить повторное проведение ЭКМП с привлечением эксперта, не принимавшего участие в первой экспертной оценке, либо предоставить мотивированное обоснование отказа в проведении экспертизы.

Рассмотрение случая разногласий производится в течение 10 дней и оформляется решением, которое в случае несогласия другой стороны может быть обжаловано в межведомственной комиссии.

Руководство медицинской организации оставляет за собой право самостоятельно обратиться за проведением экспертизы в независимые самостоятельные экспертные организации, либо в экспертные организации других регионов. При этом оплата труда эксперта осуществляется за счет средств медицинской организации. В случае выявления некорректной экспертной оценки, проводимой страховыми медицинскими организациями, медицинская организация может требовать возмещения затрат на проведение экспертизы от страховой организации.

Представитель медицинской организации должен подписать акт и экспертное заключение с выражением согласия или несогласия с выводами экспертов. В случае отказа от подписи акт и экспертное заключение регистрируются через канцелярию медицинской организации, с указанием входящего номера.

При отсутствии ответа по акту и экспертному заключению в течение 15 дней от входящей даты СМО, ХКФОМС и его филиалы принимают самостоятельное решение о применении санкций в соответствии с настоящим Положением и порядком оплаты медицинских услуг.

После проведения экспертизы в отношении обратившегося лица (пациента) ему на руки выдается или отправляется по почте ответ организации, проводившей экспертизу, сформулированный на основании экспертного заключения.

При необходимости, по письменному запросу обратившегося лица, ему может быть предоставлена копия экспертного заключения. Гражданин или лицо, им уполномоченное, при получении ответа ставит подпись на оригинале и его копиях. Копия экспертного заключения должна быть направлена в медицинскую организацию, оказавшую помощь застрахованному, и в орган управления здравоохранением, которому подведомственна медицинская организация.

Если экспертное заключение затрагивает интересы третьих лиц (лица, в отношении которых проводилась экспертиза, но которые не предъявили претензий к КМП), то обратившемуся лицу информация из экспертного заключения представляется в установленном нормативными документами порядке.

III. ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ЭКСПЕРТЕ-ОРГАНИЗАТОРЕ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1. Общие положения:

Эксперт-организатор (штатный специалист ХКФОМС и его филиалов, СМО) - это специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по вопросам организации здравоохранения и экспертной деятельности в условиях обязательного медицинского страхования.

Эксперт-организатор в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативными и правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе контроля качества медицинской помощи и настоящим Положением.

Эксперт-организатор для подтверждения своих полномочий имеет удостоверение, подтверждающее его отношение к ХКФОМС или СМО.

Действия эксперта-организатора не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.

Основной задачей эксперта-организатора является анализ соответствия оказанной медицинской помощи условиям договора медицинского страхования, организация экспертизы КМП.

2. Функции и организация работы эксперта-организатора:

В соответствии с настоящим Положением основными функциями эксперта-организатора являются:

2.1. Выявление нарушений в объемах и достоверности медико-экономической информации на основании:

- контроля соответствия информации в счетах, предъявленных медицинской организацией на оплату ОМС, и в первичной медицинской документации (медико-экономический контроль);

- проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;

- идентификации принадлежности застрахованных к конкретной СМО (плательщику);

- проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе ОМС, лицензии;

- проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) (медико-экономический контроль);

- анализа электронных баз данных медицинской организации и СМО

- выборочного контроля объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных о предоставленных пациенту медицинских услугах с медико-экономическими стандартами (МЭЭ страховых случаев);

- проверки соответствия счетов данным первичной медицинской документации, анализа достоверности объемов медицинской помощи, заявленных к оплате (после проведенного отбора первичной медицинской документации) (МЭЭ страховых случаев).

2.2. Отбор случаев, подлежащих ЭКМП, и обоснование необходимости проведения ЭКМП, её организация.

2.3. Формулировка целей и задач предстоящей ЭКМП и согласование её с руководством медицинской организации.

2.4. Подготовка документации, необходимой эксперту КМП для проведения ЭКМП.

2.5. Оценка результатов внутриучрежденческой ЭКМП.

2.6. Ознакомление руководства медицинской организации с результатами медико-экономического контроля, МЭЭ страховых случаев и ЭКМП.

2.7. Обобщение и анализ результатов медико-экономического контроля, МЭЭ страховых случаев, ЭКМП, подготовка предложений руководству СМО.

2.8. Оценка удовлетворенности застрахованных граждан организацией, условиями и качеством оказания медицинской помощи.

2.9. Анализ экономико-статистической информации, содержащейся в базе данных СМО.

По результатам сплошной проверки реестров (счетов) эксперт-организатор проводит сопоставление индивидуальных счетов пациентов с информацией, содержащейся в учетных статистических формах (статистическая карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, операционный журнал и т.д.) и первичных медицинских документах (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного и т.д.), определяет направления контроля, осуществляемого в медицинской организации, - вид медицинской помощи, профиль отделения, нозологические формы, наименование услуг - и объем выборочной совокупности.

Анализ удовлетворенности застрахованных граждан порядком организации медицинского обслуживания и результатами предоставления им медицинской помощи (медицинских услуг) осуществляется в процессе рассмотрения жалоб, обращений, а также путем проведения социологических опросов (анкетирование, интервью, телефонные опросы и т.д.).

3. Права, обязанности и ответственность эксперта-организатора:

Эксперт-организатор имеет право:

- аргументировать проведение дополнительного контроля объёмов и КМП с учетом действующих стандартов оказания медицинской помощи;

- обосновывать необходимость проведения ЭКМП;

- рассматривать и оценивать результаты медицинской ЭКМП, принимать участие в подготовке общего заключения;

- пользоваться медицинскими документами медицинской организации в соответствии с правилами работы ведомственных архивов и условиями договора на предоставление медицинской помощи по ОМС;

- вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению эффективности ККМП в системе ОМС;

- формировать экспертные группы для проведения ЭКМП, метаэкспертизы и реэкспертизы;

- участвовать в формировании Регистра экспертов качества медицинской помощи в системе ОМС.

Эксперт-организатор обязан:

- осуществлять контроль порядка организации и оплаты медицинской помощи на основании действующих в системе ОМС нормативных и методических документов;

- осуществлять контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям;

- осуществлять контроль выполнения обязательных требований медико-экономических стандартов;

- по результатам медико-экономического контроля оформлять акт установленной формы со своим заключением:

о соответствии оказанной медицинской помощи правилам её организации и оплаты, действующим в системе ОМС субъекта РФ нормативным и методическим документам;

о предоставлении гражданину медицинской помощи гарантированного объема;

о соответствии примененного тарифа виду и объему оказанной медицинской помощи;

о соответствии медицинской помощи установленным стандартам объемов медицинской помощи, временным индикаторам;

о соблюдении правил предоставления платных медицинских услуг в системе ОМС;

о наличии/отсутствии оснований для отказа в оплате или изменении размера оплаты за страховой случай в соответствии с установленным в системе ОМС порядком о применении финансовых санкций;

- по итогам медико-экономического контроля предоставлять медицинской организации экспертное заключение (акт), которое является основанием для:

оплаты счетов по предъявленным реестрам медицинских услуг;

возвращения счетов в медицинскую организацию для внесения исправлений;

приостановки оплаты счетов или его отдельных позиций до предоставления дополнительной информации или внесения корректив;

отказа в оплате отдельных позиций сводного реестра услуг;

наложения санкций в соответствии с нормативными документами Хабаровской краевой комиссии по тарификации медицинских услуг;

- использовать результаты внутриучрежденческой экспертизы для решения вопроса об оплате медицинской помощи в целях обеспечения преемственности в осуществлении данного вида деятельности;

- организовывать проведение экспертизы, метаэкспертизы и реэкспертизы КМП в соответствии с утвержденной технологией;

- контролировать качество экспертной работы, доводить её результаты до сведения заинтересованных субъектов гражданско-правовых отношений;

- информировать врачей медицинских организаций об используемой методике ЭКМП, разъяснять порядок её применения и условия использования результатов;

- проводить отбор страховых случаев, подлежащих МЭЭ, ЭКМП;

- согласовывать сроки и порядок ЭКМП с администрацией медицинской организации;

- предоставлять экспертные документы (протоколы, заключения, акты) по результатам оценки КМП для согласования с руководством медицинских организаций;

- рассматривать обращения и жалобы застрахованных граждан на непредставление медицинским учреждением системы ОМС медицинской помощи (услуги) гарантированного объема или предоставление медицинской помощи (услуги) за плату;

- вести учет всех предъявляемых претензий, штрафных санкций и иных санкций по результатам анализа и экспертного контроля;

- предоставлять обобщенную информацию о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи, результатах рассмотрения жалоб застрахованных в ХКФОМС и орган управления здравоохранением территории;

- анализировать сведения о выполнении рекомендаций, изложенных в экспертных документах, в целях оценки динамики уровня КМП;

- соблюдать правила врачебной и деловой этики, хранить врачебную и служебную тайну;

- регулярно повышать свой профессиональный уровень.

Эксперт-организатор в установленном порядке несет ответственность за необъективный подход, тенденциозность при подборе страховых случаев или кандидатур экспертов при организации ЭКМП, превышение своих полномочий, а также за иные действия, связанные с организацией и проведением контроля объёмов и качества медицинской помощи в системе ОМС.

IV. ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ЭКСПЕРТЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1. Общие положения:

Экспертом КМП является лицо, осуществляющее экспертную деятельность в системе контроля качества медицинской помощи, внесенное в Регистр экспертов качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Экспертом КМП может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и ЭКМП (подтвержденную в установленном порядке), имеющий стаж работы по избранной специальности не менее 10 лет и продолжающий заниматься врачебной практикой, имеющий квалификационную категорию не ниже первой или ученую степень.

Эксперт КМП в свой работе руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Хабаровского края, регулирующими правоотношения в системе ОМС, настоящим Положением.

Эксперт КМП осуществляет экспертную деятельность на основании договора с Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организацией, независимой экспертной организацией.

2. Организация работы эксперта качества медицинской помощи:

Эксперт КМП осуществляет ЭКМП экспертным методом или на основе сопоставления данных о фактически оказанной медицинской помощи в соответствии с установленными федеральными стандартами, а при их отсутствии, стандартами (КСГ, протоколами ведения больных), утвержденными органами управления здравоохранением края, в установленном порядке.

Эксперт КМП может проводить экспертизу только по медицинской специальности, определенной сертификатом специалиста.

Основной задачей эксперта КМП является проведение экспертизы лечебно-диагностического процесса с целью выявления дефектов оказания медицинской помощи, включающей оценку правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата, установления причинно-следственных связей выявленных дефектов (нарушений) в оказании медицинской помощи, оформление мотивированного экспертного заключения и рекомендаций по улучшению КМП,

3. Права, обязанности и ответственность эксперта качества медицинской помощи

3.1.Эксперт КМП имеет право:

- проводить ЭКМП на местах в соответствии с установленным порядком и условиями договора;

- пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая;

- отказаться от проведения ЭКМП с уведомлением организатора ЭКМП до её начала;

- отказаться от дачи заключения, если он не обладает необходимыми знаниями;

- отказаться от дачи заключения при недостаточности представленных ему материалов;

- требовать предоставления ему дополнительных (недостающих) материалов;

- требовать предоставления результатов внутриучрежденческой ЭКМП;

- по согласованию с администрацией СМО и медицинской организацией проводить очный осмотр пациентов;

- оформлять особое мнение (при работе в группе экспертов) по результатам оценки КМП и требовать проведения метаэкспертизы;

- ходатайствовать о привлечении к ЭКМП экспертов КМП другого клинического профиля;

- вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению КМП, а также совершенствованию организации ЭКМП;

- получать сведения о выполнении экспертных рекомендаций в отношении повышения КМП.

3.2. Эксперт КМП обязан:

- проводить ЭКМП с применением унифицированных методов и методических подходов, правил оформления её результатов, утвержденных в системе ОМС;

- отказаться от проведения ЭКМП в медицинской организации, с которой находится в трудовых или иных договорных отношениях; по случаям, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие;

- информировать об используемых методах ЭКМП врачей медицинской организации, в которой проводится ЭКМП;

- использовать для проведения ЭКМП медицинские документы, содержащие описание технологии лечебно-диагностического процесса (медицинская карта стационарного, амбулаторного больного, др.), а в необходимых случаях - личный осмотр пациентов;

- представлять сведения об используемой методической базе экспертного исследования (стандарты, клинические протоколы, методические рекомендации, др.) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится ЭКМП;

- обсуждать с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты ЭКМП, а также ответы на поставленные организатором экспертизы вопросы;

- соблюдать правила врачебной и экспертной этики, сохранять врачебную тайну;

- обеспечивать сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору ЭКМП или в медицинскую организацию;

- регулярно повышать свой профессиональный уровень по клинической специальности и ЭКМП.

3.3. Эксперт КМП в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы. В случае несоответствия деятельности эксперта профессиональным требованиям, организация, заключившая договор с экспертом, обязана сообщить об этом в орган, формирующий Регистр внештатных экспертов КМП в системе ОМС.

V. ПОЛОЖЕНИЕ О РЕГИСТРЕ ЭКСПЕРТОВ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1. Общие положения

1.1. Положение разработано на основе приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.05.2008 г. № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» (пункт 2, абзац 6), настоящего Положения.

1.2. Регистр экспертов качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования Хабаровского края (далее - Регистр экспертов ОМС) - поименный список врачей по специальностям, которые соответствуют видам медицинской помощи, включённым в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, осуществляющих проведение ЭКМП, оказанной в рамках ОМС.

1.3. Квалификационные требования к экспертам КМП, их права, обязанности и ответственность определяются Положением об эксперте КМП, утвержденным Правлением Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования.

1.4. Основными пользователями Регистра экспертов ОМС являются ХКФОМС и его филиалы, СМО.

1.6. Сведения из Регистра экспертов ОМС могут быть направлены, по запросу:

- Управления Росздравнадзора по Хабаровскому краю;

- министерства здравоохранения Хабаровского края;

- профессиональных медицинских ассоциаций;

- общественных объединений специалистов медицинского профиля;

- медицинских организаций;

- общества защиты прав потребителей;

- независимых экспертных организаций;

- правоохранительных органов;

- ТФОМС других субъектов Российской Федерации в случае необходимости проведения экспертизы качества при межтерриториальных расчетах (по согласованию).

2. Порядок формирования Регистра экспертов ОМС

2.1. Решение о включении специалиста в Регистр экспертов ОМС и об исключении из Регистра принимает ХКФОМС по согласованию с министерством здравоохранения Хабаровского края и Управлением Росздравнадзора по Хабаровскому краю.

2.2. Дополнительные предложения о кандидатурах специалистов для включения в Регистр экспертов ОМС могут подаваться в ХКФОМС:

- Управлением Росздравнадзора по Хабаровскому краю;

- министерством здравоохранения Хабаровского края;

- профессиональными медицинскими ассоциациями;

- общественными объединениями специалистов медицинского профиля;

- медицинскими организациями;

- СМО;

- самими кандидатами.

2.3. Сведения об экспертах качества медицинской помощи, включенных в Регистр экспертов ОМС, передаются ХКФОМС в министерство здравоохранения Хабаровского края.

2.5. Основанием для исключения эксперта качества медицинской помощи из Регистра являются:

- исключение эксперта КМП из регистра медицинских работников;

- прекращение профессиональной деятельности по соответствующей клинической специальности;

- систематические безосновательные отказы от проведения ЭКМП в системе ОМС;

- обоснованные неоднократные претензии к качеству работы эксперта КМП, поступающие от организаторов ЭКМП;

- нарушение норм этики и деонтологии;

- заявление эксперта КМП с просьбой исключить его из Регистра экспертов ОМС.

3. Ведение базы данных Регистра экспертов ОМС

3.1. ХКФОМС осуществляет поддержание в актуальном состоянии Регистра экспертов качества медицинской помощи.

3.2. База данных Регистра экспертов ОМС ведется в документальном и электронном виде. При несовпадении содержания записей верными признаются записи в документальной форме.

3.3. Ведение базы данных Регистра ОМС в документальной форме осуществляется с использованием книг (журналов) регистрации по врачебным специальностям, листы которых должны быть скреплены, пронумерованы, заверены подписью ответственного лица (далее - Книга).

3.4. В заглавной части каждой Книги указывается её наименование соответственно врачебной специальности, а также сроки ведения Книги. Информация по каждому эксперту КМП заносится на отдельный лист соответствующей Книги. Записи ведутся в хронологическом порядке согласно поступлению документов.

3.5. Каждому эксперту КМП присваивается ( фиксируется в Книге) идентификационный код, состоящий из кода врачебной специальности (в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утверждающим номенклатуру врачебных специальностей), порядкового номера регистрации в Книге и даты регистрации (например, код 040122.-5-12-11.03.2008 означает: кардиолог, порядковый номер в Книге 12, внесен в Регистр 11 марта 2008 года).

3.6. По предварительному согласованию с организатором экспертизы эксперт КМП может в итоговых документах ЭКМП вместо фамилии, имени, отчества указывать идентификационных код.

3.7. Сведения об эксперте КМП, вносимые в Книгу, включают:

- дату регистрации;

- порядковый номер осуществления записи;

- наименование организации, представившей кандидатуру эксперта КМП;

- фамилию, имя, отчество эксперта КМП;

- персональный идентификационный код эксперта КМП;

- номер диплома о высшем медицинском образовании, кем и когда выдан;

- врачебную специальность;

- кем и когда выдан сертификат специалиста, по какой специальности, срок действия;

- сведения о прохождении цикла тематического усовершенствования по ЭКМП;

- сведения о квалификационной категории и/или об ученой степени;

- сведения о последипломном повышении квалификации по врачебной специальности;

- наименование организации, являющейся основным местом работы эксперта КМП, юридический и фактический адрес и телефон;

- наименование должности эксперта КМП по основному месту работы, рабочий и домашний телефоны;

- виды деятельности, по которым эксперт КМП может проводить экспертные работы;

- подпись лица, осуществившего запись.

3.8. Сведения об экспертах КМП предоставляются структурам, поименованным в п.1.6. раздела V настоящего Положения, по письменному запросу.

3.9. В случае утери, уничтожения или повреждения Книг или электронных баз данных Регистра экспертов ОМС, их восстановление осуществляется на основе копий документов, находящихся на хранении в Управлении Росздравнадзора по Хабаровскому краю или в министерстве здравоохранения Хабаровского края.

В восстановленной базе данных Регистра экспертов ОМС делается запись о дате и условиях её восстановления, которая заверяется подписью лица, ответственного за ведение базы данных Регистра.

3.10. Регистр экспертов ОМС актуализируется ежегодно по состоянию на 01января текущего года и утверждается Правлением Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования.

3.11. В случае изменений в течение календарного года, последующие необходимые изменения Регистра экспертов ОМС утверждаются приказом исполнительного директора ХКФОМС.

3.12. Обновленная база данных Регистра экспертов ОМС передается в филиалы ХКФОМС и СМО ежемесячно на первое число каждого месяца.

4. Условия труда и оплаты экспертов КМП, включенных в Регистр экспертов ОМС

4.1. Финансирование экспертной деятельности ХКФОМС, его филиалов и СМО осуществляется в порядке и на условиях, установленных на территории Российской Федерации и Хабаровского края за счет средств этих организаций.

4.2. Эксперты КМП не состоят в штате ХКФОМС, СМО и привлекаются для выполнения работ (экспертизы) на договорных условиях.

4.3. Эксперты КМП не привлекаются к проведению ЭКМП по случаям, связанным с местом их основной деятельности.

4.4. СМО заключает договор на проведение экспертизы, согласно которому проводится оплата за выполненную работу.

4.5. Оплата труда экспертов КМП проводится ХКФОМС и СМО в соответствии с решением Правления ХКФОМС от 20 июня 2005 года.

4.6. Оплата труда экспертов других субъектов Российской Федерации осуществляется за счет организаций, выступающих инициаторами проведения экспертизы, на договорной основе.

VI. УГЛУБЛЕННЫЙ АВТОМАТИЗИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (далее - УАККМП) В СИСТЕМЕ ОМС ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

Углубленному автоматизированному контролю качества медицинской помощи подвергаются 100% счетов-реестров на оплату медицинских услуг, представляемых учреждениями здравоохранения края за проверяемый период. Целью проведения УАККМП является оптимизация процесса выборки из массива пролеченных больных случаев для целевой ЭКМП на основе метода сплошной, комбинированной по нескольким периодам лечения выборки персонифицированных данных застрахованных в системе ОМС по следующим критериям:

- Ф.И.О., год рождения, социальное положение;

- диагноз (шифр) больного, госпитализирован повторно с тем же диагнозом;

- период пребывания больного в круглосуточном стационаре;

- пребывание больного в круглосуточном стационаре менее 40% от стандартов медицинской помощи;

- несоответствие кода МКБ - 10 профилю отделений круглосуточных стационаров;

- госпитализация больного в течение 30 дней со дня завершения лечения больного в стационаре по поводу того же заболевания;

- госпитализация одного больного в один период лечения в нескольких отделениях;

- случаи госпитализации больного в течение 90 дней со дня завершения лечения в это или другое учреждение здравоохранения с тем же диагнозом;

- амбулаторно-поликлинические посещения, сделанные 1 пациентом в течение календарного месяца, при этом в автоматизированном режиме исключаются неоплачиваемые посещения (услуги по дополнительной иммунизации населения и услуги по выписке «льготных рецептов»), а так же посещения школ хронической терапевтической патологии и к врачам-стоматологам;

- состояние здоровья: здоров, выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, умер;

- результат лечения: выписан, выписан по собственному желанию, выписан за нарушение режима, самовольный уход, переведен в дневной стационар, переведен в круглосуточный стационар, переведен в другое отделение, переведен в другой стационар, летальный исход;

- наименование страховой медицинской организации;

- наименование учреждения здравоохранения;

- профиль отделения.

В результате проведения УАККМП формируется персонифицированная выборка данных застрахованных в системе ОМС, которая используется для проведения целевой ЭКМП на предмет:

- обоснованности госпитализации больных;

- профильности госпитализации больных;

- повторности госпитализации больных;

-обоснованности посещений пациентами амбулаторно-поликлинических учреждений 10 и более раз в месяц.

Использование результатов отбора по перечисленным критериям (в отдельности и в совокупности) и иных программно-технических средств позволяет эксперту формировать различные комбинации выходных таблиц для проведения углубленного анализа.

VII. ОТЧЕТНЫЕ ФОРМЫ ПО КОНТРОЛЮ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Информация об экспертной деятельности представляется в ХКФОМС страховыми медицинскими организациями и филиалами ХКФОМС, в соответствии с порядком, утвержденным решением Правления ХКФОМС от 26.06.2008 г. № 2/2 .

В Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования в установленные периодичность и сроки представляются:

- отчетная форма № ПГ "Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования";

- отчет об удержании средств с учреждений здравоохранения края по результатам МЭЭ и ЭКМП;

- отчет о письменных обращениях граждан;

- отчет об устных обращениях;

- отчет о результатах экспертизы качества медицинской помощи;

- материалы целевых проверок, данные социологических опросов застрахованных по вопросам доступности и качества медицинской помощи;

- информация по запросам.

VIII. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ЗА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Страховая медицинская организация несет ответственность за выполнение требований настоящего Положения, в т.ч. в части правомерности применения к учреждениям здравоохранения экономических санкций, учета средств, полученных в результате применения штрафных санкций и их целевого использования, в рамках договора с ХКФОМС.

Заместитель исполнительного

директора ХКФОМС С.В. Ларионов