Об утверждении критериев и показателей эффективности и результативности деятельности государственных бюджетных учреждений и государственных казенных учреждений Ленинградской области, подведомственн...



КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 29 декабря 2017 года № 20

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КРИТЕРИЕВ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ И РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ БЮДЖЕТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ И ГОСУДАРСТВЕННЫХ КАЗЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ КОМИТЕТУ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ, И ИХ РУКОВОДИТЕЛЕЙ

(в ред. Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 30.07.2018 № 12)

В целях оптимизации работы руководителей государственных бюджетных учреждений Ленинградской области и государственных казенных учреждений Ленинградской области, подведомственных Комитету по здравоохранению Ленинградской области (далее - Учреждения), в соответствии с пунктом 2 постановления Правительства Ленинградской области от 15 июня 2011 года № 173 "Об утверждении Положения о системах оплаты труда в государственных бюджетных учреждениях Ленинградской области и государственных казенных учреждениях Ленинградской области по видам экономической деятельности" приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Плановые показатели финансово-экономической деятельности и исполнительской дисциплины государственных казенных учреждений, критерии их оценки (приложение 1 - не приводится);

1.2. Плановые показатели финансово-экономической деятельности и исполнительской дисциплины государственных бюджетных учреждений, критерии их оценки (приложение 2 - не приводится);

1.3. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Бокситогорская межрайонная больница" и его руководителя (приложение 3 - не приводится);

1.4. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Волосовская межрайонная больница" и его руководителя (приложение 4 - не приводится);

1.5. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Волховская межрайонная больница" и его руководителя (приложение 5 - не приводится);

1.6. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Всеволожская клиническая межрайонная больница" и его руководителя (приложение 6 - не приводится);

1.7. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Токсовская районная больница" и его руководителя (приложение 7 - не приводится);

1.8. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Сертоловская городская больница" и его руководителя (приложение 8 - не приводится);

1.9. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Приморская районная больница" и его руководителя (приложение 9 - не приводится);

1.10. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Рощинская районная больница" и его руководителя (приложение 10 - не приводится);

1.11. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Выборгская детская городская больница" и его руководителя (приложение 11 - не приводится);

1.12. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Выборгский родильный дом" и его руководителя (приложение 12 - не приводится);

1.13. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Выборгская межрайонная больница" и его руководителя (приложение 13 - не приводится);

1.14. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Гатчинская клиническая межрайонная больница" и его руководителя (приложение 14 - не приводится);

1.15. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Кингисеппская межрайонная больница им. П.Н.Прохорова" и его руководителя (приложение 15 - не приводится);

1.16. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Киришская клиническая межрайонная больница" и его руководителя (приложение 16 - не приводится);

1.17. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Кировская межрайонная больница" и его руководителя (приложение 17 - не приводится);

1.18. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Лодейнопольская межрайонная больница" и его руководителя (приложение 18 - не приводится);

1.19. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Ломоносовская межрайонная больница им. И.Н.Юдченко" и его руководителя (приложение 19 - не приводится);

1.20. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Лужская межрайонная больница" и его руководителя (приложение 20 - не приводится);

1.21. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Подпорожская межрайонная больница" и его руководителя (приложение 21 - не приводится);

1.22. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Приозерская межрайонная больница" и его руководителя (приложение 22 - не приводится);

1.23. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Сланцевская межрайонная больница" и его руководителя (приложение 23 - не приводится);

1.24. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Тихвинская межрайонная больница им. А.Ф.Калмыкова" и его руководителя (приложение 24 - не приводится);

1.25. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Тосненская клиническая межрайонная больница" и его руководителя (приложение 25 - не приводится);

1.26. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Бокситогорская стоматологическая поликлиника" и его руководителя (приложение 26 - не приводится);

1.27. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Волховская стоматологическая поликлиника" и его руководителя (приложение 27 - не приводится);

1.28. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Выборгская стоматологическая поликлиника" и его руководителя (приложение 28 - не приводится);

1.29. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Кировская стоматологическая поликлиника" и его руководителя (приложение 29 - не приводится);

1.30. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области Детский областной противотуберкулезный санаторий "Сосновый мыс" и его руководителя (приложение 30 - не приводится);

1.31. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Центр профессиональной патологии" и его руководителя (приложение 31 - не приводится);

1.32. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного казенного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" и его руководителя (приложение 32 - не приводится);

1.33. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного казенного учреждения здравоохранения Областной Дом ребенка в г. Тихвине Комитета по здравоохранению Ленинградской области и его руководителя (приложение 33 - не приводится);

1.34. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного казенного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Лужский специализированный Дом ребенка" и его руководителя (приложение 34 - не приводится);

1.35. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного казенного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Всеволожский специализированный Дом ребенка" и его руководителя (приложение 35 - не приводится);

1.36. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Ленинградского областного государственного казенного учреждения здравоохранения "Контрольно-аналитическая лаборатория" и его руководителя (приложение 36 - не приводится);

1.37. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Ленинградский областной Центр специализированных видов медицинской помощи" и его руководителя (приложение 37 - не приводится);

1.38. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного казенного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Патолого-анатомическое бюро Комитета по здравоохранению Ленинградской области" и его руководителя (приложение 38 - не приводится);

1.39. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской областной клинической больницы и его руководителя (приложение 39 - не приводится);

1.40. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Ленинградского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Детская клиническая больница" и его руководителя (приложение 40 - не приводится);

1.41. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Ленинградский областной онкологический диспансер" и его руководителя (приложение 41 - не приводится);

1.42. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного казенного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы" и его руководителя (приложение 42 - не приводится);

1.43. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного казенного учреждения здравоохранения "Центр крови Ленинградской области" и его руководителя (приложение 43 - не приводится);

1.44. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного казенного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Областная туберкулезная больница в городе Выборге" и его руководителя (приложение 44 - не приводится);

1.45. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного казенного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Туберкулезная больница "Дружноселье" и его руководителя (приложение 45 - не приводится);

1.46. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного казенного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Зеленохолмская туберкулезная больница" и его руководителя (приложение 46 - не приводится);

1.47. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного казенного учреждения здравоохранения "Ленинградский областной противотуберкулезный диспансер" и его руководителя (приложение 47 - не приводится);

1.48. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного казенного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Областная туберкулезная больница в г. Тихвине" и его руководителя (приложение 48 - не приводится);

1.49. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения Ленинградской области "Ленинградский областной медицинский техникум" и его руководителя (приложение 49 - не приводится);

1.50. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения Ленинградской области "Выборгский медицинский колледж" и его руководителя (приложение 50 - не приводится);

1.51. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения Ленинградской области "Тихвинский медицинский колледж" и его руководителя (приложение 51 - не приводится);

1.52. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградского областного наркологического диспансера и его руководителя (приложение 52 - не приводится);

1.53. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Ленинградского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Выборгский межрайонный наркологический диспансер" и его руководителя (приложение 53 - не приводится);

1.54. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного казенного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Дружносельская психиатрическая больница" и его руководителя (приложение 54 - не приводится);

1.55. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Ленинградского областного государственного казенного учреждения здравоохранения "Свирская психиатрическая больница" и его руководителя (приложение 55 - не приводится);

1.56. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Ленинградского областного государственного казенного учреждения здравоохранения "Тихвинская психиатрическая больница" и его руководителя (приложение 56 - не приводится);

1.57. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного казенного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Ульяновская психиатрическая больница" и его руководителя (приложение 57 - не приводится);

1.58. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного казенного учреждения здравоохранения Ленинградского областного психоневрологического диспансера и его руководителя (приложение 58 - не приводится);

1.59. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного казенного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Медицинский информационно-аналитический центр" и его руководителя (приложение 59 - не приводится);

1.60. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного казенного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Центр медицинской профилактики" и его руководителя (приложение 60 - не приводится);

1.61. Критерии и показатели эффективности и результативности деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской области "Вырицкая районная больница" и его руководителя (приложение 61 - не приводится).

2. Признать утратившим силу приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 30 декабря 2016 года № 32 "Об утверждении критериев и показателей эффективности и результативности деятельности государственных бюджетных учреждений и государственных казенных учреждений Ленинградской области, подведомственных комитету по здравоохранению Ленинградской области, и их руководителей".

3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2018 года.

Председатель Комитета                                                С.В.Вылегжанин

Приложение 5

                                                                                                  к  приказу Комитета по здравоохранению

                                                                                                             Ленинградской области

от 19.03.2013 № 8

Регистрационный номер: ____________________________________ от  _____________  

                                                            (заполняется лицензирующим органом)

                                                                                                    

                                                                                                        В Комитет по здравоохранению

                    Ленинградской области

заявление

о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

№________________________от  "____"___________ 20___года,

предоставленной_____________________________________________________________ ,

                                                         (наименование лицензирующего органа)

№________________________от  "____"___________ 20___года,

предоставленной_____________________________________________________________ ,

                                                         (наименование лицензирующего органа)

в связи с*:

намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;

изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии.

1

Организационно-правовая форма

Полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа,
удостоверяющего личность индивидуального  предпринимателя

2

Сокращенное наименование

(в случае если имеется)

3

Фирменное наименование

(в случае если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального

5

Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/

государственный регистрационный номер (основной) записи                                     о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6

Идентификационный номер налогоплательщика

7

Контактный телефон,

факс,

адрес электронной почты (в случае если имеется)

8

Форма получения лицензии*

На бумажном носителе лично.

На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

В форме электронного документа                        

9

При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности  по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

9.1

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанный в лицензии (с указанием почтового индекса).

Выполняемые работы (оказываемые услуги), составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения*

Аптечные организации (в том числе индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций):

Аптека готовых лекарственных форм

________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Аптека производственная

_______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов   для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.

Аптечный пункт

________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Аптечный киоск

________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Амбулатория

________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Фельдшерский пункт

________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Фельдшерско-акушерский пункт

________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов

________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

10

При изменении перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

10.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)*

Аптечные организации (в том числе индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций)

Аптека готовых лекарственных форм

________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Аптека производственная

________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.

Аптечный пункт

________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Аптечный киоск

________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов   для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов  для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Амбулатория

________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Фельдшерский пункт

________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Фельдшерско-акушерский пункт

________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов  для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов

_______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

*Нужное указать

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении работ, оказании услуг в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года  № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности»:

              1) сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (по каждому объекту) (указываются в случае заполнения пункта 9 заявления):

по адресу: ______________________________________________________________:

свидетельство о праве собственности/договор аренды_______________________

серия                  №                 от ______________ 20___ года,  площадь ______________ ;

кадастровый (условный) номер земельного участка/здания/сооружения/помещения                        _______________; 

2) сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата  на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности по указанному адресу оборудования, соответствующего установленным требованиям (по каждому объекту) (указываются в случае заполнения пункта 10 заявления):

по адресу: ______________________________________________________________

Наименование оборудования (марка/заводской номер/

инвентарный номер)

Сведения о документах, подтверждающих право собственности (товарная накладная/

инвентаризационная опись

основных ИНВ-1 и другое)

№_________________     от _________________

№_________________     от _________________

№_________________     от _________________

             

3) сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов – для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) (указываются в случае заполнения пунктов 9 и 10 заявления):

по адресу: ______________________________________________________________

Фамилия,

имя, отчество

Должность

Диплом

Сертификат

Стаж работы

(для руководителя аптечной организации)

№ ________________

от ________________

выдан_____________

квалификация________

специальность________

№ ___________________                         

от ___________________

до  ___________________

специальность_______

              4) сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности – для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций (указываются в случае заполнения пунктов 9 и 10 заявления):

по адресу: ______________________________________________________________

Фамилия,

имя, отчество

Должность

Диплом

Сертификат

№ ____________________                         

от ____________________

выдан _________________

квалификация__________

по специальности_______

№ ___________________                         

от ___________________

до  ___________________

специальность__________

             

5) сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке (указываются в случае заполнения пунктов 9 и 10 заявления):

по адресу: ______________________________________________________________

санитарно-эпидемиологическое заключение №______ от ____________ 20 ___ года, 

бланк №_______________, выдано _________________________________________;

                                                                              (наименование территориального отдела Управления Роспотребнадзора)

6) сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины:

платежное поручение №_________от___________20___года, сумма _____________;

наименование плательщика_____________________________________________________.

в лице _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ____________________________________________________,

                                                                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Представитель организации-заявителя/ 

индивидуальный предприниматель           ___________      __________________________                                     

                                                                                          (подпись)                      (инициалы, фамилия)   

"_____"__________20___года                Место печати                                                                                                                                                                                   

Приложение

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат __________________________________

                                                                                                             (наименование лицензиата)

представитель лицензиата ______________________________________________________

                                                     (фамилия, имя, отчество, должность представителя лицензиата)                                                                                                       

представил, а лицензирующий орган – Комитет по здравоохранению Ленинградской области принял "___"__________20___года № ____________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

в связи с*:

намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;

изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии.

№
п/п

Наименование документа       

Количество листов

1

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

2

Оригинал действующей лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

3

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые               не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав                      на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций)

4

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимого  для осуществления фармацевтической деятельности оборудования, соответствующего установленным требованиям

5

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование 

Документы сдал

лицензиат/представитель лицензиата

по доверенности № ___ от "___"_________20__ года

_________________________________________

                  (должность, подпись, инициалы, фамилия)

Документы принял

______________________________

(должность, подпись, инициалы фамилия)

_______________

* Нужное указать

                                                                                      Приложение 8

                                                                                                    к  приказу Комитета по здравоохранению

                                                                                                             Ленинградской области

от 19.03.2013 № 8

Регистрационный номер: ____________________________________ от  _____________  

                                                            (заполняется лицензирующим органом)

                                                                                                    

                                                                                                         В Комитет по здравоохранению

                   Ленинградской области

заявление

о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

№_____________ от "____"_____________ 20___года, предоставленной ________________ ____________________________________________________________________________ ,

                                                             (наименование лицензирующего органа)

№_____________ от "____"_____________ 20___года, предоставленной ________________ ____________________________________________________________________________ ,

                                                             (наименование лицензирующего органа)

в связи с*:

реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

реорганизацией юридического лица в форме слияния;

изменением наименования юридического лица;

изменением адреса места нахождения юридического лица;

изменением адреса места жительства индивидуального предпринимателя;

изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества   индивидуального предпринимателя;

изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения

о лицензиате/

лицензиатах

Новые сведения

о лицензиате

или его правопреемнике

1

Организационно-правовая форма

Полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального  предпринимателя

2

Сокращенное наименование                            (в случае если имеется)

3

Фирменное наименование                                      (в случае если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5

Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/  государственный регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице

в Единый государственный реестр юридических лиц/данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан_______________    

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи__________

Бланк: серия____№____

Адрес _______________

Выдан_______________    

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи__________

Бланк: серия____№____

Адрес _______________

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в сведения о юридическом лице

в Единый государственный реестр юридических лиц/

данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в сведения

об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ______________________________________ 

                 (наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи _________________________________

Бланк: серия ____________№ _________________

Адрес______________________________________

8

Идентификационный номер налогоплательщика

9

Данные документа

о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе

Выдан____________    

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи__________

Бланк: серия____№____

Адрес _______________

Выдан_______________    

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи__________

Бланк: серия____№____

Адрес _______________

10

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

Выдан______________________________________

        (наименование органа, принявшего решение)

Реквизиты документа _________________________

11

Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Платежное поручение №______ от "____"________20__года сумма ______________

наименование плательщика _____________________

12

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности.

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения*

Аптечные организации

(в том числе индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций):

__________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Виды выполняемых работ, оказываемых услуг:____________

__________________

Аптечные организации

(в том числе индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций:

Аптека готовых лекарственных форм

_____________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

__________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Виды выполняемых работ, оказываемых услуг:____________

_________________

Аптека производственная

_____________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.

__________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Виды выполняемых работ, оказываемых услуг:____________

_________________

Аптека производственная

с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_____________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.

__________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Виды выполняемых работ, оказываемых услуг:____________

_________________

Аптечный пункт

_____________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

__________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Виды выполняемых работ, оказываемых услуг:____________

_________________

Аптечный киоск

_____________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

__________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Виды выполняемых работ, оказываемых услуг:____________

_________________

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

_____________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

__________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Виды выполняемых работ, оказываемых услуг:____________

_________________

Амбулатория

_____________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

__________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Виды выполняемых работ, оказываемых услуг:____________

_________________

Фельдшерский пункт

_____________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

__________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Виды выполняемых работ, оказываемых услуг:____________

_________________

Фельдшерско-акушерский пункт

_____________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов

___________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Виды выполняемых работ, оказываемых услуг:______________

___________________

Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов

_____________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов

для медицинского применения.

13

При прекращении деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

13.1

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, по которому лицензиат прекращает деятельность

Аптечные организации (в том числе индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций):

Аптека готовых лекарственных форм

____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Аптека производственная

____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Аптечный пункт

____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Аптечный киоск

____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Амбулатория

____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Фельдшерский пункт

____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Фельдшерско-акушерский пункт

____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов

____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

13.2

Дата фактического прекращения деятельности

по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

14

При прекращении деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии

14.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности*

Аптечные организации (в том числе индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций):

Аптека готовых лекарственных форм

____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Аптека производственная

____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.

Аптечный пункт

____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Аптечный киоск

____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Амбулатория

____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Фельдшерский пункт

____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Фельдшерско-акушерский пункт

____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов

____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

14.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных

в лицензии работ, услуг

15

Контактный телефон,

факс

16

Адрес электронной почты

(в случае если имеется)

17

Форма получения переоформленной лицензии*

На бумажном носителе лично.

На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

В форме электронного документа

*Нужное указать

в лице ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа     

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/ индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _____________________________________________________,

                                                                                         (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Представитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель           _________            __________________________                                     

                                                                                        (подпись)                                (инициалы, фамилия)

"__"____________20___года                    Место печати

Приложение 

                                                                                                    к заявлению о переоформлении

                                                                                                    лицензии на осуществление

                                                                                                    фармацевтической деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат__________________________________/

                                                                                                                    (наименование лицензиата)

представитель лицензиата_______________________________________________________

                                                               (фамилия, имя, отчество, должность представителя лицензиата)         

представил, а лицензирующий орган – Комитет по здравоохранению Ленинградской области принял "____"__________20___года №____________ нижеследующие документы

для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности 

в связи с*:

реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

реорганизацией юридического лица в форме слияния;

изменением наименования юридического лица;

изменением адреса места нахождения юридического лица;

изменением адреса места жительства индивидуального предпринимателя;

изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества   индивидуального предпринимателя;

изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

№п/п

Наименование документа       

Количество

листов

1

Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

2

Оригинал действующей лицензии

3

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование  

Документы сдал                                                         Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата                     ___________________________________                   

по доверенности № ________________                                (должность, подпись, инициалы, фамилия)

от "___"__________20__года

________________________________

(должность, подпись, инициалы, фамилия)                                           

*Нужное указать

                            Приложение 2

                                                                                                  к  приказу Комитета по здравоохранению

                                                                                                             Ленинградской области

от 19.03.2013 № 8

Регистрационный номер: ____________________________________ от  _____________  

                                                            (заполняется лицензирующим органом)

                                                                                                    

                                                                                                         В Комитет по здравоохранению

                                                                                                             Ленинградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

1

Организационно-правовая форма

Полное наименование  юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа,
удостоверяющего личность индивидуального  предпринимателя

2

Сокращенное наименование

(в случае если имеется)

3

Фирменное наименование

(в случае если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5

Государственный регистрационный номер  (основной) записи о создании юридического лица/

государственный регистрационный номер (основной) записи

о государственной регистрации  индивидуального предпринимателя

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об  индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ________ № ___________

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Данные документа о постановке соискателя лицензии (юридического лица)                  

на учет в налоговом органе

Выдан__________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ________ № ___________

9

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса).

Работы (услуги), которые соискатель лицензии намерен исполнять (оказывать) при осуществлении фармацевтической деятельности

в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения*

Аптечные организации (в том числе индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций):

Аптека готовых лекарственных форм

______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Аптека производственная

______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.

Аптечный пункт

______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Аптечный киоск

______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Амбулатория

______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Фельдшерский пункт

______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого  вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Фельдшерско-акушерский пункт

______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов

______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

10

Контактный телефон,                          

факс соискателя лицензии

11

Адрес электронной почты

(в случае если имеется) соискателя лицензии

12

Форма получения лицензии*

На бумажном носителе лично.

На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

В форме электронного документа

  * Нужное указать

Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям при выполнении работ (оказании услуг) по указанному адресу осуществления фармацевтической деятельности в соответствии с постановлением   Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности»:

              1) сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций):

лицензия № __________________ от ________________ 20___года, предоставленная ____________________________________________________________________ ;

                                                                   (наименование лицензирующего органа)

              2) сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним                                (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (по каждому объекту):

свидетельство о праве собственности/договор аренды_______________________

серия                  №                 от ______________ 20___ года,  площадь ______________ ;

кадастровый (условный) номер земельного участка/здания/сооружения/помещения                        _______________;

              3) сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке:

санитарно-эпидемиологическое заключение №______ от ___________20 __ года  бланк №________, выдано __________________________________________________ ;

                                          (наименование территориального отдела  Управления Роспотребнадзора)

              4) сведения о документе, подтверждающем факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины:

платежное поручение № _______от  ________  20      года, сумма                          ,

наименование плательщика___________________________________________________                                                                                                                        

в лице ____________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного  лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/ индивидуального предпринимателя)

действующего на основании __________________________________________________,

                                                    (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Представитель организации-заявителя/                                                                                                            индивидуальный предприниматель            _________            ________________________                                     

                                                                          (подпись)                       (инициалы, фамилия)

"_____"___________20___года                    Место печати                                                                                                           

Приложение

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии_________________________/

                                                                                                                         (наименование соискателя лицензии)

представитель соискателя лицензии ______________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество, должность представителя  соискателя лицензии)

представил, а лицензирующий орган – Комитет по здравоохранению Ленинградской области принял "___" _________ 20___ года № ____________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:

№
п/п

Наименование документа

Количество листов

1

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

2

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций)

3

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)

4

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста – для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций).

Копия документа о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения – для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций

5

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающих наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением

6

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы сдал

соискатель лицензии/

представитель соискателя лицензии

по доверенности № _____ от "__"________20__ года

____________________________________________

(должность, подпись, инициалы, фамилия)

Документы принял

____________________________

(должность, подпись, инициалы, фамилия)