О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В ПРИКАЗ ГЛАВНОГО УПРАВЛЕНИЯ АЛТАЙСКОГО КРАЯ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТ 27.12.2016 № 706



Утратил силу приказом Министерства здравоохранения Алтайского края от 29.12.2020 № 713

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АЛТАЙСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ

30 июля 2020 №324

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В ПРИКАЗ ГЛАВНОГО УПРАВЛЕНИЯ АЛТАЙСКОГО КРАЯ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТ 27.12.2016 № 706

Приказываю:

Внести в приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 27.12.2016 № 706 «Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании отдельных видов деятельности» (в редакции от 20.12.2017 № 561, от 29.08.2018 № 263) изменения, изложив приложения 1, 2, 5, 9 к указанному приказу в редакции согласно приложениям 1 – 4 к настоящему приказу.

Министр

Д.В. Попов

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

к приказу Министерства здравоохранения

Алтайского края

от 30.07.2020 № 324

Регистрационный номер: ЛО-22-01-___________________________     от________________                     

                                                                                             (заполняется Минздравом Алтайского края)

В Министерство здравоохранения Алтайского края

заявление

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

№ п/п

Наименование сведений

Сведения о соискателе лицензии

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, за исключением иностранного юридического лица;

фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя 

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица;

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3

Фирменное наименование юридического лица
(в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица

4

Адрес места нахождения юридического лица, за исключением иностранного юридического лица, или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Наименование иностранного юридического лица;

наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 № 160-ФЗ «Об иностранных инвестициях в Российской Федерации»;

номер записи аккредитации, дата аккредитации;

код причины постановки на учет иностранного юридического лица (КПП)

(заполняется соискателем лицензии, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом «Об иностранных инвестициях в Российской Федерации»)

Наименование иностранного юридического лица:

______________________________________

Наименование филиала иностранного юридического лица: ________________________

Номер записи аккредитации: _____________

Дата аккредитации: _________________

КПП: _________________

6

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, в том числе филиала иностранного юридического лица, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

______________________________________

Перечень работ (услуг):

______________________________________

7

Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица, за
исключением иностранного юридического лица (ОГРН)

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, за исключением иностранного юридического лица (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан: ________________________________

        (наименование органа, выдавшего документ)

Дата внесения сведений: _________________

Адрес: _______________________________

_____________________________________

9

Идентификационный номер налогоплательщика, в том числе иностранного юридического лица (ИНН)

10

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан: ________________________________

        (наименование органа, выдавшего документ)

Дата постановки на учет: ________________

11

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

(выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)

Выдан: ________________________________

       (наименование органа, выдавшего документ)

Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта:

___________________________________

Дата государственной регистрации права:

_________________

12

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Выдан: ________________________________

        (наименование органа, выдавшего документ)

Дата: _________________

Номер ________________

13

Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

См. приложение к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

14

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

Дата: _________________

Номер: ________________

15

Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется),
в том числе филиала иностранного юридического лица

Телефон: ___________________________

Адрес электронной почты: ______________

16

Информирование по вопросам лицензирования (указать адрес в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)

Адрес электронной почты: ____________________

17

Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)

Указать нужное:

__ на бумажном носителе лично

__ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)

__ в форме электронного документа

К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

«_____» _________ 20___ г.                                                                                  ________________

                                                                                                                                                  подпись

                                                                                                           МП (в случае, если имеется)

ПРИЛОЖЕНИЕ

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление медицинской деятельности

Реквизиты документов,

содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

_________________________________________________________________________

Указывается адрес осуществления деятельности*

№ п/п

Наименование медицинского изделия
(оборудования, аппарата, прибора, инструмента)
(перечень формируется в алфавитном порядке)

Количество

Номер и дата выдачи регистрационного удостоверения, наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение

*на каждый заявляемый адрес осуществления деятельности заполняется отдельная таблица

____________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

«_____» _________ 20__ г.                                                                                  ________________

                                                                                                                                                                                      подпись

                                                           МП (в случае, если имеется)

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

к приказу Министерства здравоохранения

Алтайского края

от 30.07.2020 № 324

Опись документов (сведений)

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________,

                                                                                          (наименование соискателя лицензии)

представил в Министерство здравоохранения Алтайского края нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

№ п/п

Наименование документа (сведений)

Кол-во листов

1

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование (для подтверждения полномочий на осуществление действий от имени заявителя)

2

Заявление о предоставлении лицензии

3

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)

4

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

5

Копии документов, подтверждающих наличие:

у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье», стажа работы по специальности не менее 5 лет;

у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;

у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования

6

Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

7

Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) соответствующего профессионального образования и (или) квалификации и заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

8

Документы (сведения), которые соискатель лицензии вправе предоставить по собственной инициативе:

копию документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии;

копию выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг);

копии регистрационных удостоверений на медицинские изделия (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимые для выполнения заявленных работ (услуг)

Документы сдал соискатель лицензии

(представитель соискателя лицензии по доверенности от «____» ________ 20____г.  №____): 

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/ Ф.И.О. представителя соискателя лицензии по доверенности)

_________________________

(подпись)

Документы принял:

(Ф.И.О., должность сотрудника отдела лицензирования)

_____________________

(подпись)

Дата приема «____» ________ 20____г. 

МП          

Копию описи получил: 

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/ Ф.И.О. представителя соискателя лицензии по доверенности)

______________________

(подпись)

Дата получения «____» ________ 20____г. 

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

к приказу Министерства здравоохранения

Алтайского края

от30.07.2020 № 324

Регистрационный номер: ЛО-22-02-______________________   от_____________

                                                                                  (заполняется Минздравом Алтайского края)

В Министерство здравоохранения Алтайского края

заявление

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

№ п/п

Наименование сведений

Сведения о соискателе лицензии

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, за исключением иностранного юридического лица;

фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя 

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица;

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица

4

Адрес места нахождения юридического лица, за исключением иностранного юридического лица, или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Наименование иностранного юридического лица;

наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 № 160-ФЗ «Об иностранных инвестициях в Российской Федерации»;

номер записи аккредитации, дата аккредитации;

код причины постановки на учет иностранного юридического лица (КПП)

(заполняется соискателем лицензии, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом «Об иностранных инвестициях в Российской Федерации»)

Наименование иностранного юридического лица:

_____________________________________

Наименование филиала иностранного юридического лица: _______________________

Номер записи аккредитации: ____________

Дата аккредитации: ________________

КПП: _________________

6

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, в том числе филиала иностранного юридического лица, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

_____________________________________

Вид объекта: __________________________

Перечень работ (услуг):

_____________________________________

7

Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица, за
исключением иностранного юридического лица (ОГРН)

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, за исключением иностранного юридического лица (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан: _______________________________

     (наименование органа, выдавшего документ)

Дата внесения сведений: ________________

Адрес: _______________________________

9

Идентификационный номер налогоплательщика, в том числе иностранного юридического лица (ИНН)

10

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан: _______________________________

      (наименование органа, выдавшего документ)

Дата постановки на учет: _______________

11

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

(выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)

Выдан: _______________________________

     (наименование органа, выдавшего документ)

Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта:

__________________________________

Дата государственной регистрации права: _________________

12

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Выдан: _______________________________

      (наименование органа, выдавшего документ)

Дата: _______________________

Номер: ________________________

13

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Выдан: _______________________________

      (наименование органа, выдавшего документ)

Номер: ___________________

Дата: _____________________

14

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

Дата: _________________

Номер: ________________

15

Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется), в том числе филиала иностранного юридического лица

Телефон: ___________________________

Адрес электронной почты: ______________

16

Информирование по вопросам лицензирования (указать адрес в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)

Адрес электронной почты: ______________

17

Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)

Указать нужное:

__ на бумажном носителе лично

__ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)

__ в форме электронного документа

К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

        __________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

«_____» _________ 20__ г.                                                                             ___________________

                                                                                                                                                                                                  подпись

                                                                                                     МП (в случае, если имеется)

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

к приказу Министерства здравоохранения

Алтайского края

Регистрационный номер: ЛО-22-03-______________________    от_____________

                                                                                  (заполняется Минздравом Алтайского края)

В Министерство здравоохранения Алтайского края

от 30.07.2020 № 324

заявление

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

№ п/п

Наименование сведений

Сведения о соискателе лицензии

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, за исключением иностранного юридического лица;

фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя 

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица;

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица

4

Адрес места нахождения юридического лица, за исключением иностранного юридического лица, или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Наименование иностранного юридического лица;

наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 № 160-ФЗ «Об иностранных инвестициях в Российской Федерации»;

номер записи аккредитации, дата аккредитации;

код причины постановки на учет иностранного юридического лица (КПП)

(заполняется соискателем лицензии, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом «Об иностранных инвестициях в Российской Федерации»)

Наименование иностранного юридического лица:

_____________________________________

Наименование филиала иностранного юридического лица: _______________________

Номер записи аккредитации: ____________

Дата аккредитации: ________________

КПП: _________________

6

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, в том числе филиала иностранного юридического лица, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

_____________________________________

Вид объекта: __________________________

Перечень работ (услуг):

_____________________________________

7

Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица, за
исключением иностранного юридического лица (ОГРН)

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, за исключением иностранного юридического лица (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан: _______________________________

     (наименование органа, выдавшего документ)

Дата внесения сведений: ________________

Адрес: _______________________________

9

Идентификационный номер налогоплательщика, в том числе иностранного юридического лица (ИНН)

10

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан: _______________________________

      (наименование органа, выдавшего документ)

Дата постановки на учет: _______________

11

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

(выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)

Выдан: _______________________________

     (наименование органа, выдавшего документ)

Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта:

__________________________________

Дата государственной регистрации права: _________________

12

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Выдан: _______________________________

      (наименование органа, выдавшего документ)

Дата: _______________________

Номер: ________________________

13

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Выдан: _______________________________

      (наименование органа, выдавшего документ)

Номер: ___________________

Дата: _____________________

14

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

Дата: _________________

Номер: ________________

15

Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется), в том числе филиала иностранного юридического лица

Телефон: ___________________________

Адрес электронной почты: ______________

16

Информирование по вопросам лицензирования (указать адрес в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)

Адрес электронной почты: ______________

17

Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)

Указать нужное:

__ на бумажном носителе лично

__ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)

__ в форме электронного документа

К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

        __________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

«_____» _________ 20__ г.                                                                             ___________________

                                                                                                                                                                                                  подпись

                                                                                                     МП (в случае, если имеется)