ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ОКАЗАНИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ НАСЕЛЕНИЯ



МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

ОТ 30.10.2018 № 561

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ОКАЗАНИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ НАСЕЛЕНИЯ

(в редакции приказа министерства социального развития Оренбургской области от 05.08.2019 № 475)

В целях оказания государственных услуг, порядок предоставления  которых регламентирован приказами Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 23.03.2018 № 186н «Об утверждении административного регламента по предоставлению органами государственной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги в сфере переданных полномочий Российской Федерации по назначению государственных пособий гражданам, имеющим детей», от 04.02.2019 № 55н «Об утверждении Административного регламента по предоставлению органами государственной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги в сфере переданных полномочий Российской Федерации по назначению ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка» п р и к а з ы в а ю: (в редакции приказа министерства социального развития Оренбургской области от 05.08.2019 № 475)

1. Утвердить формы заявлений для предоставления следующих государственных услуг:

«Назначение пособия по беременности и родам» согласно приложению № 1 к настоящему приказу;

«Назначение единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности» согласно приложению № 2 к настоящему приказу;

«Назначение единовременного пособия при рождении ребенка» согласно приложению № 3 к настоящему приказу;

«Назначение ежемесячного пособия по уходу за ребенком» согласно приложению № 4 к настоящему приказу;

«Назначение единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву» согласно приложению № 5 к настоящему приказу;

«Назначение ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву» согласно приложению № 6 к настоящему приказу.

Назначение и осуществление ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка» согласно приложению № 7 к настоящему приказу. (в редакции приказа министерства социального развития Оренбургской области от 05.08.2019 № 475)

2. Государственному казенному учреждению Оренбургской области «Центр социальной поддержки населения» обеспечить предоставление вышеуказанных государственных услуг с учетом утвержденных форм заявлений.

3. Отделу методологии и организации предоставления мер социальной поддержки (Козюлина Л.А.) в течение 5 рабочих дней с момента официального опубликования настоящего приказа внести изменения в соответствии с настоящим приказом в ИС «Реестр государственных (муниципальных) услуг (функций) Оренбургской области» (далее – Реестр) и обеспечить дальнейшее сопровождение государственных услуг, указанных в пункте 2 настоящего приказа, в Реестре, а также внесение изменений в настоящий приказ и Реестр при изменении действующего законодательства, регламентирующего предоставление государственных услуг.

4. Отделу информационных технологий (Чистяков В.В.) обеспечить размещение данных форм заявлений для предоставления государственных услуг в государственной автоматизированной информационной системе «Электронный социальный регистр населения Оренбургской области».

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра Пикалову Г.Ф.

6. Приказ вступает в силу после его официального опубликования.

Министр                                                                                         Т.С.Самохина

Приложение № 1

к приказу министерства социального развития Оренбургской области

от 30.10.2018 № 561

В филиал ГКУ "Центр социальной поддержки населения"

в  __________________________ районе

от _______________________________

       (ФИО в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

_______________________________________________

Дата рождения _____________________

Документ, удостоверяющий личность:

__________________________________

                           (вид документа)

Серия _________номер _____________

Выдан____________________________, «____»._______.__________г.

Сведения о месте жительства (пребывания):

                                                     ________________________________

                                                                                                         (индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

                                                                                         __________________________________________________________

                                                                                    улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                                                                                           ___________________________________________________________

Сведения о месте фактического проживания

                                                      ________________________________

                                                                                                         (индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

                                                                                         __________________________________________________________

                                                                                    улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                                                                                           ___________________________________________________________

от __________________________________

                          (Ф.И.О.  представителя заявителя)

Сведения о месте жительства (пребывания):

                                                     ________________________________

                                                                                                         (индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

                                                                                         __________________________________________________________

                                                                                    улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                                                                                           ___________________________________________________________

Сведения о месте фактического проживания

                                                      ________________________________

                                                                                                         (индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

                                                                                         __________________________________________________________

                                                                                    улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                                                                                           ___________________________________________________________

Документ удостоверяющий личность:

серия __________ № ___________

выдан __________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя ___________________________________

___________________________________

(наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

тел.________________________________

Заявление №  _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги

«Назначение пособия по беременности и родам»

Прошу назначить МСП «Назначение и выплата пособия по беременности и родам» в соответствии с НПД «Федеральным Законом от 19.05.1995 № 81-ФЗ «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» на основании категории: женщины, уволенные в связи с ликвидацией организации.

Выплату производить (нужное указать):

    1) через кредитную организацию ______________________________________________,

                                                              (наименование банка)

БИК______________________ИНН__________________КПП________________________

счет № ______________________________________________________________________,

        или

     2) через почтовое отделение связи _____________________________________________________

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты (о перемене места жительства, о выходе на работу, и др.).

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

«___»_____________20___г.              _________________________________.

                                                        (подпись заявителя, расшифровка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

№ п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

1

Копия документа, подтверждающего личность гражданина

2

Копия удостоверения беженца

3

Копия вида на жительство

4

Копия документа, подтверждающего место временного проживания

5

Листок нетрудоспособности

6

Выписка из трудовой книжки

7

Справка из органов государственной службы занятости населения о признании заявителя безработным

8

Решение территориальных органов федеральной налоговой службы о государственной регистрации прекращения деятельности, подлежащей государственной регистрации и (или) лицензированию

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

□ электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

□ документа на бумажном носителе в МФЦ;

□ документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;

□ почтовым отправлением по адресу:______________________________________

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

□ произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

□ восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru  (в ЕСИА);

□ подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru    (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС _ _ _-_ _ _-_ _ _-_ _;

номер мобильного телефона в федеральном формате ;

e-mail____________________(если имеется);

гражданство – Российская Федерация/_____________________________

                                                                        (наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность – паспорт гражданина РФ:

серия, номер - ___ ___номер __ __ __ __ __ __

кем выдан – _______________________________________________________________

дата выдачи - ___ ___ _______

код подразделения- _________________________________________________________

дата рождения-

место рождения-_______________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность – паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___.______

дата окончания срока действия- ___.___.______

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС _ _ _-_ _ _-_ _ _-_ _

(отметьте только один вариант)

___ДА                       ____НЕТ

Документы принял:

«_»

______

20___ г.

______________

          _________________

(подпись специалиста)

                   (фамилия специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления

Дата представления документов

Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, _________________________________________________________________________________

                                                         (фамилия, имя, отчество)

Паспорт гражданина России_______________________ серия ____________ № ______________,

  (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан: _____________________________________________________________________________

                                                                         (когда и кем)

Проживающий по адресу ________________________________________________         

          Настоящим даю свое согласие на обработку филиалом ГКУ "Центр социальной поддержки населения»  в                                                             моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

          Согласие дается мною с целью получения меры социальной поддержки: «Назначение и выплата пособия по беременности и родам» и распространяется на следующую информацию:

- фамилия, имя, отчество;

- пол;

- дата рождения;

- место рождения;

- адрес места жительства (пребывания);

- дата регистрации по месту жительства (пребывания);

- контактные данные;

- гражданство;

- данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ);

- СНИЛС;

- данные документов, определяющих право на государственную услугу;

- номер почтового отделения или счета по вкладу (банковской карты);

- сведения о назначенных и выплаченных суммах;

- иные персональные данные, содержащиеся в документах, необходимых в соответствии с законодательством для предоставления государственной услуги по назначению мер социальной поддержки и находящиеся в личном деле,

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

          Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

          Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в (указать наименование):

- кредитую организацию ________________________________________________________

- почтовое отделение ___________________________________________________________

         Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

        Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

        В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных филиал ГКУ "Центр социальной поддержки населения " в                                                 районе обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

       Контактный(ые) телефон(ы) __________________ и почтовый адрес _____________________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных __________ « ____» _______________20 ____ г.

Приложение № 2

к приказу министерства социального развития Оренбургской области

от 30.10.2018 № 561

В филиал ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в

__________________________ районе

от _______________________________

        (ФИО в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

_________________________________

Дата рождения ____________________

Документ, удостоверяющий личность:

__________________________________

                          (вид документа)

Серия __________номер _____________

Выдан_____________________________, «____»._______._________г.

Сведения о месте жительства (пребывания):

___________________________________

(индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

___________________________________

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

___________________________________

Сведения о месте фактического проживания

___________________________________

(индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

___________________________________

               улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

___________________________________

от ________________________________

                    (Ф.И.О. представителя заявителя)

_________________________________________________________________-Сведения о месте жительства (пребывания):

___________________________________

(индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

___________________________________

                улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

___________________________________

Сведения о месте фактического проживания

___________________________________

(индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

___________________________________

                  улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

___________________________________

Документ удостоверяющий личность:

серия ______________ № _____________

выдан _____________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя ___________________________________

___________________________________

(наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

тел._________________________

Заявление №  _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги

«Назначение единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности»

Прошу назначить МСП «Назначение и выплата единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности» в соответствии с НПД: «Федеральным Законом от 19.05.1995 № 81-ФЗ «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» на основании категории: женщины, вставшие на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

Выплату производить (нужное указать):

    1) через кредитную организацию ______________________________________________,

                                                              (наименование банка)

БИК_____________________ИНН_______________________КПП____________________

счет № ______________________________________________________________________,

        или

    2) через почтовое отделение связи _____________________________________________

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или прекращение выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

«___»_____________20___г.              ______________________________________.

                         (подпись заявителя, расшифровка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

№ п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

1

Копия документа, удостоверяющего личность

2

Копия удостоверения беженца

3

Копия вида на жительство

4

Копия документа, подтверждающего место временного проживания

2

Справка из женской консультации или другой медицинской организации, поставившей женщину на учет в ранние сроки беременности (справка о постановке на учет в ранние сроки беременности

3

4

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

□ электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

□ документа на бумажном носителе в МФЦ;

□ документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;

□ почтовым отправлением по адресу:______________________________________.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

□ произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

□ восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru  (в ЕСИА);

□ подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru    (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС _ _ _-_ _ _-_ _ _-_ _;

номер мобильного телефона в федеральном формате ;

e-mail____________________(если имеется);

гражданство – Российская Федерация/_____________________________

                                                                        (наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность – паспорт гражданина РФ:

серия, номер - ___ ___номер __ __ __ __ __ __

кем выдан – _______________________________________________________________

дата выдачи - ___ ___ _______

код подразделения- _________________________________________________________

дата рождения-

место рождения-_______________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность – паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___.______

дата окончания срока действия- ___.___.______

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС _ _ _-_ _ _-_ _ _-_ _

(отметьте только один вариант)

___ДА                       ____НЕТ

Документы принял:

«_»

______

20___ г.

______________

          _________________

(подпись специалиста)

                   (фамилия специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления

Дата представления документов

Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, __________________________________________________________________________________

                                                                      (фамилия, имя, отчество)

Паспорт гражданина России_____________________ Серия ____________ № _________________,

        (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан: ______________________________________________________________________________

                                                                                         (когда и кем)

Проживающий по адресу ______________________________________________________________         

          Настоящим даю свое согласие на обработку филиалом ГКУ "Центр социальной поддержки населения"  в                                                             моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

          Согласие дается мною с целью получения меры социальной поддержки: «Назначение и выплата единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности» и распространяется на следующую информацию:

- фамилия, имя, отчество;

- пол;

- дата рождения;

- место рождения;

- адрес места жительства (пребывания);

- дата регистрации по месту жительства (пребывания);

- контактные данные;

- гражданство;

- данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ);

- СНИЛС;

- данные документов, определяющих право на государственную услугу;

- номер почтового отделения или счета по вкладу (банковской карты);

- сведения о назначенных и выплаченных суммах;

- иные персональные данные, содержащиеся в документах, необходимых в соответствии с законодательством для предоставления государственной услуги по назначению мер социальной поддержки и находящиеся в личном деле,

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

          Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

          Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в (указать наименование):

- кредитую организацию ________________________________________________________

- почтовое отделение ___________________________________________________________

         Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

        Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

        В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных филиал ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в           районе обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

       Контактный(ые) телефон(ы) __________________ и почтовый адрес _____________________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных __________ « ____» _______________20 ____ г.

Приложение № 3

к приказу министерства социального развития Оренбургской области

от 30.10.2018 № 561

В филиал ГКУ «Центр социальной поддержки населения в______________________________

________________________________________

от______________________________________

           (ФИО в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

Дата рождения: ___________________________

Документ, удостоверяющий личность:

________________________________________

                                      (вид документа)

Серия _________ номер ___________________

Выдан: _________________________________

«____»___________________  ____________г.

Сведения о месте жительства (пребывания):

_________________________________________

(индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

_________________________________________

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________

Сведения о месте фактического проживания

_________________________________________

(индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

_________________________________________

               улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________

от _______________________________________

                    (Ф.И.О. представителя заявителя)

____________________________________________________________________________-   Сведения о месте жительства (пребывания):

_________________________________________

(индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

_________________________________________

                улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________

Сведения о месте фактического проживания

_________________________________________

(индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

_________________________________________

                  улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________

   Документ удостоверяющий личность: ________

________________________________________

                             (вид документа)

серия __________ номер ___________________

выдан___________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя ____________________________

_________________________________________

(наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

тел._____________________________________

эл. почта ________________________________

Заявление № ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги

«Назначение единовременного пособия при рождении ребенка».

Прошу назначить МСП «Назначение и выплата единовременного пособия при рождении ребенка» в соответствии с НПД «Федеральным Законом от 19.05.1995 № 81-ФЗ                             «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» на основании категории: лица, не подлежащие обязательному социальному страхованию 

Отношение к ребенку __________________________________________________________

                                                              (мать, отец, опекун или другое лицо, нужное указать),

    на ребенка:

N п/п

Фамилия, имя, отчество ребенка

Дата рождения ребенка

1

Дополнительно сообщаю ________________________________________________,

                                                                               (отношение к работе, учебе, индивидуальной деятельности)

Выплату производить (нужное указать):

    1) через кредитную организацию _____________________________________________________________________________

                                                      (наименование банка, )

БИК__________________________ИНН______________________КПП________________

счет № ______________________________________________________________________,

     или

    2) через почтовое отделение связи _____________________________________________________________________________

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты (о перемене места жительства, о выходе на работу, о помещении ребенка на полное государственное обеспечение и др.).

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

«___»_____________20___г.                                         _________________________________.

                                                                                                               (подпись заявителя, расшифровка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

№ п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

1

Копия документа, удостоверяющего личность

2

Копия удостоверения беженца

3

Копия вида на жительство

4

Справка о рождении ребенка (ф.№ 24 или ф.№1), выданная органами ЗАГС

5

Копия свидетельства о рождении ребенка

6

Копия свидетельства об установлении отцовства

7

Копия свидетельства о расторжении брака

8

Выписка из трудовой книжки

9

Документ, подтверждающий совместное проживание на территории Российской Федерации ребенка с одним из родителей

10

Справка с места учебы, подтверждающая, что лицо обучается по очной форме обучения

11

Копия военного билета

12

Заявление получателя о том, что он нигде не работал и/или не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию (в случае отсутствия трудовой книжки)

13

Копия документа, подтверждающего место временного проживания

14

Копия свидетельство о регистрации в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей

15

Справка Фонда социального страхования РФ об отсутствии регистрации в качестве страхователя и неполучении единовременного пособия при рождении ребенка за счет средств обязательного социального страхования

16

17

18

19

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде (отметьте только один вариант)^

□ электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

□ документа на бумажном носителе в МФЦ;

□ документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;

□ почтовым отправлением по адресу:_______________________________________.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

□ произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

□ восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru  (в ЕСИА);

□ подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС: □□□-□□□-□□□-□□

номер мобильного телефона в федеральном формате □□□□□□□□□□□;

e-mail____________________(если имеется);

гражданство – Российская Федерация/___________________________________

                                                                 (наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность – паспорт гражданина РФ:

серия, номер — ______,  __________

кем выдан - __________________________________________________________________

дата выдачи - ___.         .            

код подразделения- ___________

дата рождения-____.     .           

место рождения-_______________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность – паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___.______

дата окончания срока действия- ___.___.______.

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС:  □□□-□□□-□□□-□□.

(отметьте только один вариант)

___ДА                       ____НЕТ

Документы принял:

«___»

______

20___ г.

______________

          _________________

(подпись специалиста)

                    (фамилия специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления

Дата представления документов

Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных заявителя

Я,  __________________________________________________________________________________

                                                                                    (фамилия, имя, отчество)

Паспорт гражданина России____________  серия ___________ № ____________________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан: ___           ______________________________________________________________________

                                                                                     (когда и кем выдан)

Проживающий по адресу  ______________________________________________________________

Настоящим даю свое согласие на обработку филиалу ГКУ "Центр социальной поддержки населения"в__________________________________________________________________

                                                                                                                                                (наименование района, адрес)

____________________________________________________________________________________________________________________

моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего ребенка ____________________________________________________________________________________,

                                                                                    (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно в своих интересах и в интересах ребенка.

Согласие дается мною с целью получения меры социальной поддержки: «Назначение и выплата единовременного пособия  при рождении ребенка»

и распространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; место рождения; адрес места жительства (пребывания); дата регистрации по месту жительства (пребывания); контактные данные;  гражданство; данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ);  СНИЛС; данные документов, определяющих право на государственную услугу; номер почтового отделения или счета по вкладу (банковской карты); сведения о назначенных и выплаченных суммах; родственные отношения, сведения об учебе, службе, индивидуальной деятельности, работе (данные трудовой книжки); ФИО и дата рождения ребенка, сведения о месте жительства, сведения, содержащиеся в свидетельстве о рождении ребенка, иные персональные данные, содержащиеся в документах, необходимых в соответствии с законодательством для предоставления государственной услуги по назначению мер социальной поддержки и находящиеся в личном деле, а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных и персональных данных ребенка, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными и персональными данными ребенка в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в: (указать наименование)

- кредитую организацию_______________________________________________________________

- почтовое отделение  ____________________________________________________________________________________

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных филиал ГКУ "ЦСПН" в                           районе обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения    предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ______________и почтовый адрес ____________________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных ______________    « ____» _______________20 ____ г.

Подпись законного представителя ребенка_______________ «_____»______________20_____г.

Приложение № 4

к приказу министерства социального развития Оренбургской области

от 30.10.2018 № 561

В филиал ГКУ «Центр социальной поддержки населения в______________________________

________________________________________

от______________________________________

      (ФИО в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

Дата рождения: __________________________

Документ, удостоверяющий личность:

________________________________________

                                    (вид документа)

Серия _________ номер ___________________

________________________________________

Выдан: _________________________________

«____»___________________  ____________г.

Сведения о месте жительства (пребывания):

_________________________________________

(индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

_________________________________________

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________

Сведения о месте фактического проживания

_________________________________________

(индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

_________________________________________

               улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________

от _______________________________________

                    (Ф.И.О. представителя заявителя)

____________________________________________________________________________-   Сведения о месте жительства (пребывания):

_________________________________________

(индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

_________________________________________

                улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________

Сведения о месте фактического проживания

_________________________________________

(индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

_________________________________________

                  улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________

Документ удостоверяющий личность: _______

________________________________________

                             (вид документа)

серия __________ номер ___________________

выдан___________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя ____________________________

________________________________________

(наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

тел._____________________________________

Заявление № _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги

«Назначение ежемесячного пособия по уходу за ребенком»

Прошу назначить МСП «Назначение и выплата ежемесячного пособия по уходу за ребенком»  в соответствии с НПД  Федеральным законом от 19.05.1995 № 81-ФЗ «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» на основании категории: лица, не подлежащие обязательному социальному страхованию, занятые уходом за ребенком.

Отношение к ребенку: _________________________________________________

                                                               (мать,отец,опекун или другое лицо, нужное указать)

На _________________________ребенка:

                  очередность рождения

№ п/п

фамилия, имя, отчество ребенка

дата рождения ребенка

1

Дополнительно сообщаю _______________________________________________,

                                                                               (отношение к работе, учебе, индивидуальной деятельности)

родительских прав ___________________________________________________________

                                                                                                  ( лишалась, не лишалась)

Выплату производить (нужное указать)

1). через кредитную организацию ____________________________________________

                                                                                                                               (наименование банка)

БИК________________________ИНН________________________КПП__________________

счет№________________________________________________________________________

2). через почтовое отделение ________________________________________________

   Обязуюсь своевременно (не позднее чем в месячный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или прекращение выплаты (о перемене места жительства, о выходе на работу, о помещении ребенка на полное государственное обеспечение и др.)

       Достоверность представленных мною сведений подтверждаю:

   «______»  ______________  20 ___ г.       ______________________________________

                                                                                               (подпись заявителя, расшифровка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

№ п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

1

Копия документа, удостоверяющего личность

2

Копия удостоверения беженца

3

Копия вида на жительство

4

Копия документа, подтверждающего место временного проживания

5

Копия свидетельства о рождении ребенка

6

Копия свидетельства о рождении предыдущих детей (ребенка)

7

Свидетельство об установлении отцовства

8

Копия справки органа ЗАГС об основании внесения в свидетельство о рождении сведений об отце ребенка (ф.№ 25 или ф.№2)

9

Копия трудовой книжки

10

Документ, подтверждающий совместное проживание на территории Российской Федерации ребенка с одним из родителей либо лицом, его замещающим, осуществляющим уход за ним

11

Справка с места учебы, подтверждающая, что лицо обучается по очной форме обучения

12

Заявление получателя о том, что он нигде не работал и/или не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию (в случае отсутствия трудовой книжки)

13

Справка с места работы (службы) второго родителя о неполучении им пособия по уходу за ребенком

14

Справка о размере ранее выплаченного ежемесячного пособия по уходу за ребенком

15

Справка о сроках выплаченного пособия по беременности и родам

16

Сведения о среднем заработке (доходе, денежном довольствии) по месту работы (службы) за последние 12 календарных месяцев, предшествовавших месяцу увольнения в период отпуска по беременности и родам

17

Копия опекунского удостоверения

18

Выписка из решения органов местного самоуправления об опеке

19

Решение суда о лишении родителей родительских прав (об ограничении в родительских правах), признании родителей недееспособными (ограниченно дееспособными), безвестно отсутствующими или умершими

20

Свидетельство о смерти родителей

21

Справка о нахождении родителей под стражей или об отбывании ими наказания в виде лишения свободы

22

Справка Фонда социального страхования РФ об отсутствии регистрации в качестве страхователя и неполучении ежемесячного пособия по уходу за ребенком за счет средств обязательного социального страхования

23

24

25

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

□ электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

□ документа на бумажном носителе в МФЦ;

□ документа на бумажном носителе в филиале Учреждения;

□ почтовым отправлением по адресу:_______________________________________________;

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

□ произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

□ восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

□ подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС: □□□-□□□-□□□-□□

номер мобильного телефона в федеральном формате □□□□□□□□□□□;

e-mail____________________(если имеется);

гражданство – Российская Федерация/___________________________________

                                                                 (наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность – паспорт гражданина РФ:

серия, номер — ______,  __________

кем выдан - _________________________________________________________________________________

дата выдачи - ___.         .            

код подразделения- ___________

дата рождения-____.     .           

место рождения-_______________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность – паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___.______

дата окончания срока действия- ___.___.______.

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС:  □□□-□□□-□□□-□□.

(отметьте только один вариант)

___ДА                       ____НЕТ

«_____»________________20______год               заявитель:      ________________       ___________________

                                                                                           (личная подпись)            (фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты:

    «_______»   ________________    20____ г.    __________________        _____________________

                                                                                                                (подпись)                                  (расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________________

Номер заявления

Дата предоставления документов

Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных заявителя

Я,  __________________________________________________________________________________

                                                                                    (фамилия, имя, отчество)

Паспорт гражданина России______________  серия _____________ № ________________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан:          __________________________________________________________________________

                                                                                                        (когда и кем)

Проживающий по адресу  ______________________________________________________________

Настоящим даю свое согласие на обработку  Филиалу ГКУ "Центр социальной поддержки населения"в __________________________________________________________________________

                                                                                                                     (район, адрес)

__________________________________________________________________________________________________________________

моих персональных данных и персональных данных ребенка _______________________________,

                                                                                                                                                         (Ф.И.О., дата рождения)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно, в своих интересах и интересах несовершеннолетнего ребенка.

Согласие дается мною с целью получения меры социальной поддержки: «Назначение и выплата ежемесячного пособия   по уходу за ребенком»

и распространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; место рождения; адрес места жительства (пребывания); дата регистрации по месту жительства (пребывания); контактные данные;  гражданство; данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ);  СНИЛС; данные документов, определяющих право на государственную услугу; номер почтового отделения или счета по вкладу (банковской карты); сведения о назначенных и выплаченных суммах; родственные отношения, сведения об учебе, службе, индивидуальной деятельности, работе (данные трудовой книжки); ФИО ребенка, дата рождения, сведения о месте жительства, сведения, содержащиеся в свидетельстве о рождении, иные персональные данные, содержащиеся в документах, необходимых в соответствии с законодательством для предоставления государственной услуги по назначению мер социальной поддержки и находящиеся в личном деле, а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных и персональных данных ребенка, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными и персональными данными ребенка в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных и персональных данных ребенка в: (указать наименование)

- кредитую организацию_______________________________________________________________

- почтовое отделение  _________________________________________________________________

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных филиал ГКУ "ЦСПН" в                           районе обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения                    предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ______________и почтовый адрес ____________________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных __________    « ____» ____________________20 ____ г.

Подпись законного представителя ребенка__________    « ____» ____________________20 ____ г.

Приложение № 5

к приказу министерства социального развития Оренбургской области

от 30.10.2018 № 561

В филиал государственного казенного учреждения «Центр социальной поддержки населения»  в_____________________________

От______________________________________

      (ФИО в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

Дата рождения ___________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________

                                               (вид документа)

Серия __________ номер ___________________

Выдан:___________________________________

_________________________________________

Сведения о месте жительства (пребывания):

________________________________________

(индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

________________________________________

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

________________________________________

Сведения о месте фактического проживания

________________________________________

(индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

________________________________________

               улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

________________________________________

от  _____________________________________

                    (Ф.И.О. представителя заявителя)

___________________________________________________________________________ Сведения о месте жительства (пребывания):

________________________________________

(индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

________________________________________

                улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

________________________________________

Сведения о месте фактического проживания

________________________________________

(индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

________________________________________

                  улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

________________________________________

Документ удостоверяющий личность:

серия _______________ № __________________

выдан____________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя_________________________________

_________________________________________

(наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

тел._____________________________________

Заявление №______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги

«Назначение единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву».

Прошу назначить МСП «Назначение и выплата единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву» в соответствии с НПД: «Федеральным Законом от 19.05.1995 № 81-ФЗ «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» на основании категории: беременная жена военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, срок беременности    которой составляет не менее 180 дней.       

  Выплату производить (нужное указать):

    1) через кредитную организацию _______________________________________________

                                                                              (наименование банка)

БИК___________________________ИНН________________КПП_____________________

Счет №______________________________________________________________________,

2) через почтовое отделение ________________________________________________

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты (о перемене места жительства, о помещении ребенка на полное государственное обеспечение и др.).

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

«___»_____________20___г.              _________________________________.

                                                (подпись заявителя, расшифровка

К заявлению прилагаю следующие документы:

№ п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

1

Копия документа, удостоверяющего личность

2

Копия удостоверения беженца

3

Копия вида на жительство

4

Копия документа, подтверждающего место временного проживания

    5

Копия свидетельства о заключении брака

   6

Справка из женской консультации или другой медицинской организации о постановке женщины на учет в связи с беременностью

  7

Справка из воинской части о прохождении военной службы по призыву

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

□ электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

□ документа на бумажном носителе в МФЦ;

□ документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;

□ почтовым отправлением по адресу:______________________________________.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

□ произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

□ восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru  (в ЕСИА);

□ подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru    (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС _____________________

номер мобильного телефона в федеральном формате ________________;

e-mail____________________(если имеется);

гражданство – Российская Федерация/_____________________________

                                                                        (наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность – паспорт гражданина РФ:

серия, номер -__________ номер ______________

кем выдан - ____________________________________________

дата выдачи -__________________

код подразделения-__________

дата рождения-_____________

место рождения-_______________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность – паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___.______

дата окончания срока действия- ___.___.______

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС  ____________________________

(отметьте только один вариант)

___ДА                       ____НЕТ

Документы принял:

«_»

______

20___ г.

_______________

          _________________

(подпись специалиста)

(фамилия специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления

Дата представления документов

Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, __________________________________________________________________________________

                                                                  (фамилия, имя, отчество)

Паспорт гражданина России_____________________Серия _______________ № ______________,

   (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан: ______________________________________________________________________________

                                                                                 (когда и кем)

Проживающий (ая) по адресу __________________________________________________________

         Настоящим даю свое согласие на обработку филиалу ГКУ «Центр социальной поддержки населения» в ___________________________моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

          Согласие дается мною с целью получения меры социальной поддержки: «Назначение и выплата единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву» и распространяется на следующую информацию:

- фамилия, имя, отчество;

- пол;

- дата рождения;

- место рождения;

- адрес места жительства (пребывания);

- дата регистрации по месту жительства (пребывания);

- контактные данные;

- гражданство;

- данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ);

- СНИЛС;

- данные документов, определяющих право на государственную услугу;

- номер почтового отделения или счета по вкладу (банковской карты);

- сведения о назначенных и выплаченных суммах;

- иные персональные данные, содержащиеся в документах, необходимых в соответствии с законодательством для предоставления государственной услуги по назначению мер социальной поддержки и находящиеся в личном деле.

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

          Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

          Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в (указать наименование):

- кредитую организацию _______________________________________________________________

счет №______________________________________________________________________________

- почтовое отделение  _________________________________________________________________

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных филиал государственного казенного учреждения «Центр социальной поддержки населения» в __________________________обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

       Контактный(ые) телефон(ы) и почтовый адрес _________________________________

Подпись субъекта персональных данных __________ « ____» _______________20 ____ г.

Приложение № 6

к приказу министерства социального развития Оренбургской области

от 30.10.2018 № 561

В филиал государственного казенного учреждения «Центр социальной поддержки населения»______________________________ _______________________________________

От______________________________________

       (ФИО в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

Дата рождения __________________________

Документ, удостоверяющий личность:

________________________________________

Серия _____________   номер ______________

Выдан:_________________________________

________________________________________

Сведения о месте жительства (пребывания):

_______________________________________

(индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

_______________________________________

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_______________________________________

Сведения о месте фактического проживания

_______________________________________

(индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

_______________________________________

               улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_______________________________________

от  ____________________________________

                    (Ф.И.О. представителя заявителя)

_________________________________________________________________________Сведения о месте жительства (пребывания):

_______________________________________

(индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

_______________________________________

                улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_______________________________________

Сведения о месте фактического проживания

_______________________________________

(индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

_______________________________________

                  улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_______________________________________

Документ удостоверяющий личность: _______

________________________________________

серия ______________ № __________________

выдан___________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя ___________________________

________________________________________

(наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

тел.____________________________________

заявление №

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги

«Назначение ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву».

Прошу назначить МСП «Назначение и выплата ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву» в соответствии с НПД: «Федеральным Законом от 19.05.1995 № 81-ФЗ «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» на основании категории: мать (опекун, другое лицо) ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

отношение к ребенку _______________________________________________________

                                                      (мать, опекун или другое лицо, нужное указать),

на ребенка:

N п/п

Фамилия, Имя, Отчество ребенка

Дата рождения ребенка

N, дата выдачи свидетельства о рождении

1

     Выплату производить (нужное указать):

1). через кредитную организацию _________________________________________

                                                                        (наименование банка)

БИК__________________ИНН___________________КПП________________________

счет № ___________________________________________________________________

2) через почтовое отделение ________________________________________________

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты (о перемене места жительства, о помещении ребенка на полное государственное обеспечение и др.).

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

«___»_____________20___г.              _________________________________.

                                                (подпись заявителя, расшифровка

К заявлению прилагаю следующие документы:

№ п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

1

Копия документа, удостоверяющего личность

2

Копия удостоверения беженца

3

Копия вида на жительство

4

Копия документа, подтверждающего место временного проживания

    5

Копия свидетельства о рождении ребенка

    6

Копия свидетельства об установлении отцовства

    7

Справка из воинской части о прохождении военной службы по призыву

   8

Копия опекунского удостоверения

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

□ электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

□ документа на бумажном носителе в МФЦ;

□ документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;

□ почтовым отправлением по адресу:______________________________________.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

□ произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

□ восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru  (в ЕСИА);

□ подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru    (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС ____________

номер мобильного телефона в федеральном формате ________________;

e-mail____________________(если имеется);

гражданство – Российская Федерация/_____________________________

                                                                      (наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность – паспорт гражданина РФ:

серия, номер -________ номер ______________

кем выдан - ______________________________________________________________

дата выдачи -________________

код подразделения-_____________

дата рождения-

место рождения-_______________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность – паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___.______

дата окончания срока действия- ___.___.______

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС  ________________________

(отметьте только один вариант)

___ДА                       ____НЕТ

Документы принял:

«_»

______

20___ г.

_______________

          _________________

(подпись специалиста)

(фамилия специалиста)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления

Дата представления документов

Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, ______________________________________________________________________________________

                                                                   (фамилия, имя, отчество)

Паспорт гражданина России__________________________Серия ________________ № ____________,

       (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан: ___________ ______________________________________________________________________

                                                                                       (когда и кем)

Проживающий по адресу _________________________________________________________________

    Настоящим даю свое согласие на обработку филиалу ГКУ «Центр социальной поддержки населения» в _________________   моих персональных данных,  и персональных данных ребенка_______________________________________и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно в своих интересах и в интересах ребенка.

          Согласие дается мною с целью получения меры социальной поддержки: «Назначение и выплата ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву»

и распространяется на следующую информацию:

- фамилия, имя, отчество;

- пол;

- дата рождения;

- место рождения;

- адрес места жительства (пребывания);

- дата регистрации по месту жительства (пребывания);

- контактные данные;

- гражданство;

- данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ);

- СНИЛС;

- данные документов, определяющих право на государственную услугу;

- номер  счета по вкладу (банковской карты);

- сведения о назначенных и выплаченных суммах;

ФИО, дата рождения, сведения о месте жительства ребенка, сведения, содержащиеся в свидетельстве о рождении ребенка;

- иные персональные данные, содержащиеся в документах, необходимых в соответствии с законодательством для предоставления государственной услуги по назначению мер социальной поддержки и находящиеся в личном деле, а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

          Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных и персональных данных ребенка, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными и персональными данными ребенка  в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

      Даю свое согласие на передачу своих персональных данных и персональных данных ребенка в (указать наименование):

- кредитую организацию ___________________________  __________________________ _____

-почтовое отделение  _________________________________________________________________   Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

    Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

     В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных в филиал ГКУ «Центр социальной поддержки населения" в_____________ __________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы)___________, почтовый адрес _____________________________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных __________ « ____» _______________20 ____ г.

Подпись законного представителя ребенка__________ «_____» _____________20______г.

Приложение №7

к приказу министерства

социального развития

Оренбургской области

от 30 октября 2018 г. № 561

                                   В филиал ГКУ "Центр социальной поддержки

                                   населения" в ____________________ районе

                                   от _____________________________________

                                        (фамилия на момент обращения,

                                   в скобках - фамилия на момент рождения,  

                             имя, отчество (при наличии)заявителя)

                                   Дата рождения __________________________

                                   Документ, удостоверяющий личность ______

                                   серия __________ N ____________________,

                                   Выдан: _________________________________

                                   СНИЛС: ____________ Гражданство: ______,

                                   Проживающей(го) по адресу: _____________

                                   ________________________________________

                                   ________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)

                                   Телефон: _______________________________

                                   от ____________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество (при 

              наличии) законного представителя)

                                   Проживающего(ей) по адресу: ____________

                                   ________________________________________

                                   Документ, удостоверяющий личность: _____

                                   серия __________ N _____________________

                                   Выдан: _________________________________

                                   Документ, подтверждающий

                                   полномочия представителя

                                   ________________________________________

                                        (наименование, серия и номер,

                                             кем и когда выдан)

                                   Телефон: _______________________________

                                   Заявление N ____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении государственной услуги

                  "Назначение ежемесячной выплаты в связи с рождением

                      (усыновлением) первого ребенка"

    Прошу назначить (продлить  назначение)МСП "Назначение ежемесячной  выплаты  в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка" в соответствии   с   НПД   "Федеральным  законом  от  28.12.2017  N 418-ФЗ "О ежемесячных   выплатах  семьям,  имеющим  детей"  на  основании  категории: родитель  (усыновитель), опекун в случае рождения (усыновления) начиная с 1 января     2018    года    первого    ребенка",   отношение    к    ребенку

___________________________________________________________________________

                    (мать, отец, усыновитель, опекун),

на ребенка:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

Дата рождения ребенка,

очередность рождения

(усыновления), гражданство

1.

    Дополнительно  сообщаю, что постоянно проживаю на территории Российской

    Федерации и в отношении данного ребенка:

    родительских прав ____________________________________________________;

                                   (лишалась либо не лишалась)

    решения об отмене усыновления ________________________________________;

                                     (принималось либо не принималось)

    на полном государственном обеспечении ________________________________.

                                            (находится либо не находится)

Сведения о членах семьи (в том числе отдельно проживающих):

N п/п

Ф.И.О. члена семьи

(полностью)

Дата рождения

Степень родства

Место жительства члена семьи

1.

2.

3.

4.

Доход семьи за период с ____________ по ________________________ составляет

____________________________.

Выплату        производить        через        кредитную        организацию

________________________________, счет N _________________________________.

    (наименование банка)

Обязуюсь  своевременно  (не  позднее   чем  в  месячный  срок)  сообщить  о

наступлении  обстоятельств,  влекущих прекращение выплаты (о перемене места

жительства,  об  изменении  дохода  семьи,  о  помещении  ребенка на полное

государственное  обеспечение,  в случае отмены усыновления, в случае смерти

ребенка,  в  связи  с  рождением  которого назначена ежемесячная выплата, в

случае  лишения  родительских прав либо ограничения в родительских правах в

отношении  ребенка,  с  рождением  которого назначена ежемесячная выплата и

др.).

    Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

                         "__" __________ 20__ г.  ________________________.

                                                    (подпись заявителя)

    К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

1.

Документ, удостоверяющий личность, место жительства (пребывания) заявителя (представителя)

2.

Свидетельство (документ) о рождении (усыновлении) ребенка

3.

Документы, подтверждающие принадлежность к гражданству РФ заявителя и ребенка

4.

Согласие на обработку персональных данных заявителя и членов семьи

5.

Документы о доходах

6.

Документ о смерти (объявлении умершей, лишении родительских прав) матери

7.

Справка о нахождении родителей под стражей или об отбывании ими наказания в виде лишения свободы

8.

Решение суда об усыновлении (удочерении) ребенка

9.

Документы о расторжении брака

10.

    Уведомлен(а)  о  назначении  ежемесячной  выплаты  в  связи с рождением

(усыновлением)  первого ребенка на срок один год и требовании представления

нового  заявления  и  документов,  необходимых  для  назначения ежемесячной

выплаты до 1,5 лет, не позднее __________ 20__ г.

    "__" _______ 20__ г.        _______________        ____________________

    Результат  услуги  (уведомление)  прошу  предоставить мне/представителю

(при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

    ┌─┐

    │ │ электронного  документа,  подписанного  уполномоченным  должностным

    └─┘

лицом  с  использованием квалифицированной электронной подписи (посредством

направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

    ┌─┐

    │ │ документа на бумажном носителе в МФЦ;

    └─┘

    ┌─┐

    │ │ документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;

    └─┘

    ┌─┐

    │ │ почтовым отправлением;

    └─┘

    ┌─┐

    │ │ по телефону.

    └─┘

    В   целях   регистрации  и  (или)  дальнейшего  информирования  о  ходе

исполнения услуги (получении результата услуги) прошу:

    ┌─┐

    │ │ произвести   регистрацию   на   интернет-портале   www.gosuslugi.ru

    └─┘

(в ЕСИА);

    ┌─┐

    │ │ восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

    └─┘

    ┌─┐

    │ │ подтвердить   регистрацию   учетной   записи   на  интернет-портале

    └─┘

www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

    В  целях  регистрации  и  дальнейшего  информирования о ходе исполнения

услуги (получении результата услуги) указывается следующая информация:

          ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

    СНИЛС │ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │-│ │ │ │;

          └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘

    номер       мобильного    телефона      в      федеральном      формате

    ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │;

    └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘

    e-mail _______________ (если имеется);

    гражданство - Российская Федерация/____________________________________

                                                   (наименование

                                              иностранного государства)

    В  случае  если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина

РФ:

серия, номер - __ __    __ __ __ __ __ __

кем выдан ___________________________________________________

дата выдачи - __.__.____

код подразделения - _________________________________________

дата рождения - __.__.____

место рождения - ____________________________________________

    В случае если документ, удостоверяющий личность, -  паспорт  гражданина

    иностранного государства:

дата выдачи - __.__.____

дата окончания срока действия - __.__.____

    Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата

услуги)  через  единый  личный  кабинет  интернет-портала  www.gosuslugi.ru

(для          заявителей,      зарегистрированных         в           ЕСИА)

      ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

СНИЛС │ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │-│ │ │ │ (отметьте   только   один

      └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘

вариант)

                        _________ ДА _________ НЕТ

                        Документы принял:

"__" ___________ 20__ г. _____________________  ___________________________

                         (подпись специалиста)      (фамилия специалиста)

─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

    Заявление и документы гр. ______________ приняты:

Регистрационный номер заявления

Дата представления документов

Подпись специалиста (расшифровка подписи)

                                 Согласие

                на обработку персональных данных гражданина

Я,

__________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

Паспорт гражданина России ____________________ серия ________ N __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан: ___________________________________________________________________,

                            (когда и кем выдан)

Проживающий по адресу______________________________________________________

__________________________________________________________________________,

    Настоящим даю свое согласие на обработку филиалом ГКУ "Центр социальной

поддержки населения" в ____________________________________________________

                                   (наименование района, адрес)

___________________________________________________________________________

моих персональных данных  и персональных данных несовершеннолетнего ребенка

__________________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

и  подтверждаю,  что,  давая  такое  согласие, я действую осознанно в своих

интересах и в интересах ребенка.

    Согласие  дается  мною  с  целью  получения  меры социальной поддержки:

"Назначение и осуществление ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка" и распространяется на следующую информацию:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных  данных,  касающихся  гражданства.

.    Настоящее  согласие  предоставляется  на осуществление любых действий в

отношении  моих  персональных данных и персональных данных ребенка, которые

необходимы  или  желаемы  для достижения указанных выше целей, включая (без

ограничения)   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, персональных данных, а

также  осуществление  любых  иных  действий с моими персональными данными и

персональными    данными    ребенка    в    соответствии    с   федеральным

законодательством  как  с  использованием  средств автоматизации, так и без

такового.

    Даю  свое  согласие  на  передачу своих персональных данных в: (указать

наименование):

- кредитную организацию ___________________________________________________

- почтовое отделение ______________________________________________________

    Настоящее  согласие  вступает  в  силу со дня подписания и действует до

достижения   указанной   цели   обработки  и  последующего  срока  хранения

документов, установленного законодательством Российской Федерации.

    Я   оставляю   за   собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления соответствующего письменного документа.

    В  случае  получения  моего  письменного заявления об отзыве настоящего

согласия  на  обработку  персональных  данных  филиал  ГКУ  "ЦСПН" в___________________________________________________________________ районе

обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для

завершения предоставления государственной услуги.

    Контактный(ые) телефон(ы) ____________________________ и почтовый адрес

___________________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных ___________ "___" ___________ 20__ г.

Подпись законного представителя ребенка ________ "___" ___________ 20__ г.

Согласие

                на обработку персональных данных гражданина

Я,

__________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

Паспорт гражданина России ____________________ серия ________ N __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан: ___________________________________________________________________,

                            (когда и кем выдан)

Проживающий по адресу______________________________________________________

__________________________________________________________________________,

    Настоящим даю свое согласие на обработку филиалом ГКУ "Центр социальной

поддержки населения" в ____________________________________________________

                                   (наименование района, адрес)

___________________________________________________________________________

моих персональных данных  и  подтверждаю,  что,  давая  такое  согласие, я действую осознанно в своих интересах.

    Согласие  дается  мною  с  целью  получения  меры социальной поддержки:

"Назначение и осуществление ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка" и распространяется на следующую информацию:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных  данных,  касающихся  гражданства.

.    Настоящее  согласие  предоставляется  на осуществление любых действий в

отношении  моих  персональных данных, которые необходимы  или  желаемы  для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор,   систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),  использование, распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, персональных данных, а также  осуществление  любых  иных  действий с моими персональными данными и персональными данными    ребенка в соответствии с федеральным законодательством как с использованием  средств автоматизации, так и без такового.

    Настоящее  согласие  вступает  в  силу со дня подписания и действует до

достижения   указанной   цели   обработки  и  последующего  срока  хранения

документов, установленного законодательством Российской Федерации.

    Я   оставляю   за   собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления соответствующего письменного документа.

    В  случае  получения  моего  письменного заявления об отзыве настоящего

согласия  на  обработку  персональных  данных  филиал  ГКУ  "ЦСПН" в _____________________________________________________________________районе

обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для

завершения предоставления государственной услуги.

    Контактный(ые) телефон(ы) ____________________________ и почтовый адрес

___________________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных ___________ "___" ___________ 20__ г.

(в редакции приказа министерства социального развития Оренбургской области от 05.08.2019 № 475)