ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ «НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕР...



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРИКАЗ

от 31 марта 2016 года № 20

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ «НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ, В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»

(в ред. приказа Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 15.11.2017 № 26; приказа Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 29.10.2018 № 19)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» и постановлением Правительства Удмуртской Республики от 3 мая 2011 года № 132 «О порядке разработки и утверждения административных регламентов предоставления государственных услуг и исполнения государственных функций по осуществлению регионального государственного контроля (надзора) в Удмуртской Республике» приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Административный регламент Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по предоставлению государственной  услуги «Направление граждан Российской Федерации, проживающих на территории Удмуртской Республики, в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи» (далее – Административный регламент).

2. Заместителям министра Т.Ю.Деминой, Л.А.Гузнищевой обеспечить работу по предоставлению государственной услуги в соответствии с требованиями Административного регламента.

3. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 27 июня 2014 года № 514 «Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по предоставлению государственной  услуги «Направление граждан Российской Федерации, проживающих на территории Удмуртской Республики, в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи».

4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Министр А.Д.Чуршин

Утвержден приказом Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от «31» марта 2016 года № 20

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ  ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ «НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ, В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 29.10.2018 № 19)

I. Общие положения

Предмет регулирования Административного регламента

1. Административный регламент Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по предоставлению государственной  услуги «Направление граждан Российской Федерации, проживающих на территории Удмуртской Республики, в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи» (далее соответственно – Административный регламент, государственная услуга) устанавливает сроки и последовательность административных процедур (административных действий) по предоставлению государственной услуги. 

Деятельность медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, Административным регламентом не регулируется.

Описание заявителей

2. Получателями государственной услуги являются граждане Российской Федерации, проживающие на территории Удмуртской Республики, нуждающиеся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (далее – заявитель).

3. От имени заявителей обращаться за предоставлением государственной услуги могут их законные представители или доверенные лица (далее – представитель).

Порядок информирования о предоставлении государственной услуги

4. Предоставление государственной услуги осуществляется Министерством здравоохранения Удмуртской Республики (далее - Министерство) по адресу: 426008, Удмуртская Республика, город Ижевск, переулок Интернациональный, дом 15.

Режим работы Министерства:

понедельник-четверг -  с 8.30 до 17.30;

пятница и в предпраздничные дни – с 8.30 до 16.30;

обеденный перерыв с 12.30 до 13.15;

суббота, воскресенье, нерабочие праздничные дни – выходные дни.

Прием граждан в Министерстве осуществляется в указанные дни: с 9.00 до 12.00 и с 14.00 до 16.00.

Сведения о месте нахождения и графике работы Министерства, почтовом и электронном адресах, контактных телефонах размещаются на официальном сайте Министерства (www. mzur.ru).

5. Контактные телефоны (телефоны для справок): (3412)60-23-78, 60-23-20, 60-23-25.

Факс:  (3412) 60-23-78, 60-23-76, 60-23-23.

6. Адрес официального сайта Министерства, на котором  размещается информация о предоставлении государственной услуги: www. mzur.ru.

Адреса электронной почты: lech2@minzdrav.udmlink.ru, det2@minzdrav.udmlink.ru.

7. Информация о порядке и ходе предоставления государственной услуги предоставляется заявителю:

при личном обращении в Министерство;

при обращении по телефону;

в письменной форме по почте;

путем информирования по электронной почте;

посредством размещения на официальном сайте Министерства;

посредством размещения в федеральной государственной информационной системе «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (www.gosuslugi.ru) и государственной информационной системе Удмуртской Республики «Портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (www.uslugi.udmurt.ru и услуги.удмуртия.рф);

на информационном стенде в месте предоставления государственной услуги.

Также информация о порядке и ходе предоставления государственной услуги может предоставляться заявителю при обращении в многофункциональные центры предоставления государственных и муниципальных услуг, действующие на территории  Удмуртской Республики (далее – МФЦ), региональный центр телефонного обслуживания населения в Удмуртской Республике 60-00-00.

8. На информационном стенде, на официальном сайте Министерства,  в федеральной государственной информационной системе «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» и государственной информационной системе Удмуртской Республики «Портал государственных и муниципальных услуг (функций)» размещается следующая информация:

полное наименование и полный почтовый адрес Министерства;

номера телефонов: министра здравоохранения Удмуртской Республики (далее – министр); заместителей министра; начальника управления лечебно-профилактической помощи детям и матерям Министерства; начальника отдела оказания высокотехнологичной медицинской помощи и работы с обращениями граждан в управлении лечебно-профилактической помощи населению Министерства; специалистов отдела оказания высокотехнологичной медицинской помощи и работы с обращениями граждан в управлении лечебно-профилактической помощи населению Министерства или отдела охраны материнства и детства в управлении лечебно-профилактической помощи детям и матерям Министерства, ответственных за предоставление государственной услуги (далее – специалист Министерства либо государственный гражданский служащий Удмуртской Республики в Министерстве);

график работы Министерства;

образец оформления заявления о согласии на обработку персональных данных;

извлечения из законодательных и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы, регулирующие порядок предоставления государственной услуги;

текст Административного регламента с приложениями;

блок-схема.

9. Для получения информации по вопросам предоставления государственной услуги при личном обращении в Министерство заявитель обращается непосредственно к уполномоченным специалистам Министерства.

10. Специалист Министерства при личном приёме заявителя принимает все необходимые меры для дачи полного и оперативного ответа на поставленные вопросы, в том числе с привлечением других специалистов Министерства. Время ожидания заявителя при личном приёме не может превышать 15 минут.

Личный приём каждого заявителя осуществляется не более 10 минут.

11. Информирование по телефону, указанному в пункте 5 Административного регламента, осуществляется специалистом Министерства в соответствии с графиком работы Министерства.

При ответах на телефонные звонки специалист Министерства,  осуществляющий информирование, приняв телефонный звонок, должен назвать фамилию, имя, отчество, занимаемую должность.  Во время разговора необходимо произносить слова чётко, избегать «параллельных разговоров» с окружающими людьми и не прерывать разговор по причине поступления звонка на другой телефонный аппарат. В конце разговора специалист Министерства, осуществляющий информирование, должен кратко подвести итоги и перечислить меры, которые надо принять (кто именно, когда и что должен сделать).

Время разговора не должно превышать 10 минут.

12. Специалист Министерства, осуществляющий информирование (по телефону или лично), должен корректно и внимательно относиться к заявителю, не унижая его чести и достоинства. Информирование должно проводиться без больших пауз, лишних слов и эмоций. 

13. При ответах на телефонные звонки и устные обращения специалист Министерства обязан предоставлять информацию по следующим вопросам:

о графике работы Министерства;

о месте размещения на официальном сайте Министерства информации о предоставлении государственной услуги;

о требованиях к документам, предъявляемым для предоставления государственной услуги;

о сроке предоставления государственной услуги;

об отказе в предоставлении государственной услуги;

о текущей административной процедуре предоставления государственной услуги;

о порядке обжалования решений и действий (бездействия) Министерства, его должностных лиц, государственных гражданских служащих Удмуртской Республики в Министерстве при предоставлении государственной услуги.

14. При невозможности специалистом Министерства, принявшим телефонный звонок, самостоятельно ответить на поставленные вопросы звонок должен быть переадресован на заместителя министра, или же обратившемуся должен быть сообщен телефонный номер, по которому можно получить необходимую информацию.

15. Если для подготовки ответа требуется продолжительное время, специалист Министерства, осуществляющий информирование по телефону, предлагает заявителю обратиться за необходимой информацией в письменном виде либо назначает удобное для заявителя время для личного обращения непосредственно в Министерство.

16. Ответы на письменные обращения направляются в письменном виде и должны содержать ответы на поставленные вопросы, фамилию, инициалы и номер телефона специалиста Министерства. Ответ предоставляется в простой, чёткой и понятной форме за подписью министра либо уполномоченного заместителя министра.

17. Ответ в письменном виде направляется почтой или электронной почтой в зависимости от способа обращения заявителя за информацией или способа доставки ответа, указанного в письменном обращении заявителя.

Срок предоставления ответов в письменном виде по почте и электронной почте не должен превышать 30 дней.

II. Стандарт предоставления государственной услуги

Наименование государственной услуги

18. Наименование государственной услуги - «Направление граждан Российской Федерации, проживающих на территории Удмуртской Республики, в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи».

Краткое наименование государственной услуги – «Направление граждан  в медицинские организации для оказания ВМП».

(пункт в редакции приказа Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 29.10.2018 № 19)

Наименование органа, непосредственно предоставляющего  государственную услугу

19. Государственная услуга предоставляется Министерством.

20. В ходе предоставления государственной услуги Министерство взаимодействует с Министерством здравоохранения Российской Федерации, Отделением Пенсионного фонда Российской Федерации (государственным учреждением) по Удмуртской Республике, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики, а также медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, и медицинскими организациями, подведомственными исполнительным органам государственной власти Удмуртской Республики, в которых проходят лечение и наблюдение заявители, и медицинскими организациями, оказывающими высокотехнологичную медицинскую помощь (далее – медицинские организации).

21. В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» Министерство не вправе требовать от заявителей (их представителей) осуществления действий, в том числе согласований, необходимых для получения государственной услуги и связанных с обращением в иные государственные органы, органы местного самоуправления, организации, за исключением получения услуг и получения документов и информации, предоставляемых в результате предоставления таких услуг, включенных в перечни, указанные в части 1 статьи 9 данного Федерального закона.

Результат предоставления государственной услуги

22. Результатом предоставления государственной услуги является:

1) направление заявителя на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП);

2) отказ заявителю в направлении в медицинские организации на оказание ВМП.

23. Предоставление государственной услуги завершается путем:

1) выдачи заявителю Талона на оказание ВМП;

2) выдачи заявителю копии решения медицинской организации об отсутствии медицинских показаний для госпитализации для оказания ВМП.

Срок предоставления государственной услуги

24. Общий срок предоставления государственной услуги составляет 27 рабочих дней.

25. Срок предоставления государственной услуги с момента регистрации документов, направленных на рассмотрение Комиссии Министерства по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее – Комиссия) до оформления Талона на оказание ВМП в специализированной информационной системе «Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения Российской Федерации» и отправки медицинских документов в медицинскую организацию, оказывающую ВМП, составляет не более 14 рабочих дней.

26. Срок информирования заявителя об ответе из медицинской организации, оказывающей ВМП, составляет не более 3 рабочих дней с момента получения ответа из медицинской организации.              

Правовые основания для предоставления государственной услуги

27. Предоставление государственной услуги осуществляется в соответствии с: 

Конституцией Российской Федерации;

Федеральным законом от 24 ноября 1995 года № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»;

Федеральным законом от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»;

Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных»;

Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» (далее – Федеральный закон «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»);

Федеральным законом от 6 апреля 2011 года  № 63-ФЗ «Об электронной подписи»;

Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

постановлением Правительства Российской Федерации от 25 августа 2012 года № 852 «Об утверждении правил использования усиленной квалифицированной электронной подписи при обращении за получением государственных и муниципальных услуг и о внесении изменения в правила разработки и утверждения административных регламентов предоставления государственных услуг»;

постановлением Правительства Российской Федерации от 24 марта 2006 года № 160 «Об утверждении нормативов частоты сбора из почтовых ящиков, обмена, перевозки и доставки письменной корреспонденции, а также контрольных сроков пересылки письменной корреспонденции»;

приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 ноября 2004 года № 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»;

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября 2005 года № 617 «О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний»;

приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2014 года № 930н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы»;

приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 года № 29н «О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления»;

постановлением Правительства Удмуртской Республики от 20 декабря 2017 года № 540 «О Министерстве здравоохранения Удмуртской Республики»;

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 29.10.2018 № 19)

постановлением Правительства Удмуртской Республики от 22 июля 2013 года № 325 «Об утверждении Положения об особенностях подачи и рассмотрения жалоб на решения и действия (бездействие) органов государственной власти Удмуртской Республики и их должностных лиц, государственных гражданских служащих Удмуртской Республики, а также на решения и действия (бездействие) многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг, работников многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг»;

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 29.10.2018 № 19)

приказом Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 13 февраля 2015 года № 108 «О мерах по реализации на территории Удмуртской Республики приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2014 года № 930н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы»;

приказом Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 6 апреля 2015 года № 281 «Об организации работы Комиссии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи».

Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии с законодательными или иными нормативными правовыми актами для предоставления  государственной услуги

28. Заявитель имеет право на неоднократное обращение за государственной услугой.

29. Основанием для рассмотрения вопроса о предоставлении государственной услуги является направление на госпитализацию для оказания ВМП, оформленное лечащим врачом медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи (далее – направляющая медицинская организация), согласно приложению  № 1 к Административному регламенту.

30. Направление на госпитализацию для оказания ВМП должно быть оформлено на бланке направляющей медицинской организации, написано разборчиво от руки или в печатном виде, заверено личной подписью лечащего врача, личной подписью руководителя медицинской организации (уполномоченного лица), печатью направляющей медицинской организации и содержать следующие сведения:

фамилию, имя, отчество (при наличии) пациента, дату его рождения, адрес регистрации по месту жительства (пребывания);

номер полиса обязательного медицинского страхования и название страховой медицинской организации (при наличии);

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);

код диагноза основного заболевания по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр) (далее – МКБ-10);

профиль, наименование вида ВМП в соответствии с перечнем видов ВМП, показанного пациенту;

наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для оказания ВМП;

фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача, контактный телефон (при наличии), электронный адрес (при наличии).

п. 30 в ред. приказа Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 15.11.2017 № 26

31. К направлению на госпитализацию для оказания ВМП прилагаются следующие документы пациента:

заявление о согласии на обработку персональных данных пациента, его представителя;

выписка из медицинской документации, заверенная личной подписью лечащего врача, личной подписью руководителя (уполномоченного лица) направляющей медицинской организации, содержащая диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья заявителя, результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз и необходимость оказания ВМП;

документ, удостоверяющий личность пациента (основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт) (копия);

свидетельство о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет) (копия);

документ, подтверждающий право пациента на государственную социальную помощь в соответствии с Федеральным законом от 17 сентября 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (для граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в том числе инвалидов).

п. 31 в ред. приказа Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 15.11.2017 № 26

32. Заявитель вправе представить по собственной инициативе документы, подлежащие получению Министерством в рамках межведомственного информационного взаимодействия:

полис обязательного медицинского страхования;

страховое свидетельство государственного пенсионного страхования (страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

33. Заявитель вправе представить направление на госпитализацию для оказания ВМП и документы, указанные в пункте 31 Административного регламента (далее – комплект документов), самостоятельно либо через направляющую медицинскую организацию.

34. В случае самостоятельного обращения в Комиссию заявитель вправе представить комплект документов, в том числе в электронной форме:

лично или через представителя при посещении Министерства;

при обращении в МФЦ при условии заключения соглашения о взаимодействии;

с использованием информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, включая сеть «Интернет»;

посредством федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» или государственной информационной системы Удмуртской Республики «Портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (без использования электронных носителей).

35. Заявление о согласии на обработку персональных данных заявителя, его представителя заполняются заявителем или его представителем  в одном экземпляре чернилами или шариковой ручкой синего или чёрного цвета, разборчиво, чётко и заверяются личной подписью. Допускается заполнение бланков заявлений, изготовленных типографским способом, с использованием компьютерных технологий.

36. Выписка из медицинской документации должна быть оформлена в печатном виде, заверена личной подписью лечащего врача, личной подписью руководителя (уполномоченного лица) направляющей медицинской организации.

37. Лабораторные, инструментальные и другие виды исследований должны быть проведены в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации. Результаты лучевых методов исследований должны быть представлены в виде рентгеновских снимков или на электронных носителях, других исследований – на бумаге или электронных носителях. 

38. Не подлежат приему документы, имеющие подчистки, приписки, зачёркнутые слова и иные неоговоренные исправления, а также документы, исполненные карандашом.

39. Все исправления в документах должны быть оговорены и подтверждены подписью должностного лица и печатью организации, выдавшей документ, при этом исправления должны быть сделаны так, чтобы всё ошибочно написанное, а затем зачёркнутое можно было прочесть.

40. Документы при представлении в электронной форме должны быть отсканированы, качество отсканированных документов должно позволять их прочтение.

41. В соответствии с пунктами 1, 2, 4 части 1 статьи 7 Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»  при предоставлении государственной услуги Министерство не вправе требовать от заявителя:

представления документов и информации или осуществления действий, представление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами, регулирующими отношения, возникающие в связи с предоставлением государственной услуги;

представления документов и информации, в том числе подтверждающих внесение заявителем платы за предоставление государственной услуги, которые находятся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, органов, предоставляющих муниципальные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги, в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Удмуртской Республики, муниципальными правовыми актами, за исключением документов, включенных в определенный частью 6 статьи 7 Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» перечень документов. Заявитель вправе представить указанные документы и информацию в Министерство по собственной инициативе.

представления документов и информации, отсутствие и (или) недостоверность которых не указывались при первоначальном отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной  услуги, либо в предоставлении государственной услуги, за исключением следующих случаев:

а) изменение требований нормативных правовых актов, касающихся предоставления государственной услуги, после первоначальной подачи заявления о предоставлении государственной услуги;

б) наличие ошибок в заявлении о предоставлении государственной  услуги и документах, поданных заявителем после первоначального отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной  услуги, либо в предоставлении государственной  услуги и не включенных в представленный ранее комплект документов;

в) истечение срока действия документов или изменение информации после первоначального отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, либо в предоставлении государственной услуги;

г) выявление документально подтвержденного факта (признаков) ошибочного или противоправного действия (бездействия) должностного лица Министерства, государственного служащего Министерства, работника МФЦ, работника организации, предусмотренной частью 1.1 статьи 16  Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», при первоначальном отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, либо в предоставлении государственной услуги, о чем в письменном виде за подписью руководителя Министерства, руководителя МФЦ при первоначальном отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной  услуги, либо руководителя организации, предусмотренной частью 1.1 статьи 16  Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», уведомляется заявитель, а также приносятся извинения за доставленные неудобства.

(пункт в редакции приказа Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 29.10.2018 № 19)

Исчерпывающий перечень оснований для отказа  в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги

42. Основаниями для отказа в приеме комплекта документов являются:

непредставление заявителем при обращении в Министерство одного или нескольких документов,  указанных в пункте 31 Административного регламента;

предоставление заявителем документов, по форме или содержанию не соответствующих требованиям, установленным Административным регламентом.

Исчерпывающий перечень оснований для приостановления и (или) отказа

в предоставлении государственной услуги

43. Основаниями для отказа в предоставлении государственной услуги  являются:

отсутствие показаний для оказания ВМП;

наличие медицинских показаний для оказания специализированной помощи;

наличие противопоказаний для оказания ВМП.

44. Основанием для приостановления государственной услуги является решение Комиссии о наличии медицинских показаний для направления заявителя в медицинские организации, находящиеся на территории Удмуртской Республики, на проведение дополнительного обследования.

Перечень услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, в том числе сведения о документе (документах), выдаваемом (выдаваемых) организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги

45. Необходимой и обязательной услугой для предоставления государственной услуги является выдача направляющей медицинской организацией выписки из медицинской документации, заверенной личной подписью лечащего врача, личной подписью руководителя (уполномоченного лица), содержащей диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья пациента, результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз и необходимость оказания ВМП. (в ред. приказа Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 15.11.2017 № 26)

Размер платы, взимаемой с заявителя при предоставлении государственной услуги, и способы ее взимания в случаях, предусмотренных федеральными законами, принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и нормативными правовыми актами Удмуртской Республики

46. Государственная услуга предоставляется заявителям бесплатно.

В случае внесения изменений в выданный по результатам предоставления государственной услуги документ, направленных на исправление ошибок, допущенных по вине Министерства и (или)  должностного лица Министерства, МФЦ и (или) работника МФЦ, плата с заявителя не взимается.

(абзац введен приказом Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 29.10.2018 № 19)

Максимальный срок ожидания в очереди при подаче заявления о предоставлении государственной услуги и при получении результата предоставления государственной услуги

47. Время ожидания заявителя в очереди при подаче комплекта документов и получении решения о предоставлении государственной услуги не может превышать 15 минут.

Срок регистрации заявления заявителя о предоставлении государственной услуги

48. Срок регистрации комплекта документов, представленных заявителем (его представителем) как в бумажной, так и в электронной форме, не может превышать 1 рабочий день.

Требования к помещениям, в которых предоставляется государственная услуга, к залу ожидания, местам для заполнения запросов о предоставлении государственной услуги, информационным стендам с образцами их заполнения и перечнем документов, необходимых для предоставления государственной услуги, в том числе к обеспечению доступности для инвалидов указанных объектов в соответствии с законодательством Российской Федерации

о социальной защите инвалидов

49. Помещения и рабочие места для предоставления государственной услуги должны соответствовать санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам «Гигиенические требования к персональным электронно-вычислительным машинам и организации работы. СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03».

50. Помещения должны быть оборудованы противопожарной системой, средствами пожаротушения, системой оповещения о возникновении чрезвычайных ситуаций.

51. На прилегающей территории должны быть оборудованы места для парковки не менее пяти автотранспортных средств. Доступ граждан к парковочным местам является бесплатным.

52. На парковке должны быть специально  выделены парковочные места для инвалидов.

53. Вход в здание и выход из него должны быть оборудованы информационной табличкой (вывеской), содержащей наименование  Министерства,  пандусом и расширенным проходом, позволяющими обеспечить беспрепятственный вход для граждан, в том числе инвалидов, использующих инвалидные кресла-коляски.

54. Для удобства граждан помещения для непосредственного взаимодействия специалистов Министерства и граждан должны размещаться на нижних этажах здания.

55. Приём заявителей должен осуществляться в специально выделенных для этих целей помещениях, которые включают: места для ожидания, места для оформления заявлений, места приёма граждан.

56. Места для ожидания должны соответствовать комфортным условиям для граждан, в том числе инвалидов, использующих кресла-коляски,  и оптимальным условиям работы специалистов Министерства.

57. Места для ожидания должны быть обеспечены стульями. В местах для ожидания на видном месте располагаются схемы размещения средств пожаротушения и путей эвакуации посетителей и специалистов Министерства.

58. Информационные стенды, а также столы (стойки) для оформления документов должны быть размещены в местах, обеспечивающих беспрепятственный доступ к ним граждан, в том числе инвалидов, использующих кресла-коляски.

59. Информационные стенды должны быть максимально заметны, хорошо просматриваемы и функциональны. Они могут быть оборудованы карманами формата А4, в которых размещаются информационные листки, образцы заполнения форм бланков, типовые формы документов.

60. Тексты материалов должны быть напечатаны удобным для чтения шрифтом, без исправлений, наиболее важные места выделяются полужирным начертанием либо подчеркиваются.

61. Информационные стенды, а также столы для оформления документов должны быть размещены в местах, обеспечивающих свободный доступ к ним лиц.

62. Кабинеты для приёма заявителей должны быть оборудованы информационными табличками с указанием номера кабинета, фамилии, имени и отчества специалиста отдела по приёму населения Министерства, дней и часов приёма, времени перерыва на обед, технического перерыва.

63. Места для приёма заявителей должны быть оборудованы стульями и столами для возможности оформления документов.

64. В целях соблюдения прав инвалидов на беспрепятственный доступ к объектам социальной инфраструктуры Министерство при предоставлении государственной услуги обеспечивает инвалидам (включая инвалидов, использующих кресла-коляски и собак-проводников):

сопровождение инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции зрения и самостоятельного передвижения, и оказание им помощи в территориальном органе;

надлежащее размещение оборудования и носителей информации, необходимых для обеспечения беспрепятственного доступа инвалидов с учетом ограничений их жизнедеятельности;

дублирование необходимой для инвалидов звуковой и зрительной информации, а также надписей, знаков и иной текстовой и графической информации знаками, выполненными рельефно-точечным шрифтом Брайля, допуск сурдопереводчика и тифлосурдопереводчика;

допуск собаки-проводника при наличии документа, подтверждающего ее специальное обучение и выдаваемого по форме и в порядке, которые определяются Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации;

оказание помощи инвалидам в преодолении барьеров, мешающих получению ими государственной услуги наравне с другими лицами;

исполнение иных требований, установленных статьей 15 Федерального закона от 24 ноября 1995 года № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации».

65. Приём граждан осуществляется специалистом отдела по приёму населения Министерства в порядке общей очереди.

66. Специалист отдела по приёму населения Министерства должен быть обеспечен личной нагрудной карточкой (бейджем) с указанием фамилии, имени, отчества и должности.

67. Специалист по приёму населения, а также иные должностные лица Министерства, работающие с инвалидами, должны быть проинструктированы или обучены по вопросам, связанным с обеспечением доступности для инвалидов объектов социальной, инженерной и транспортной инфраструктуры и услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Удмуртской Республики

68. Рабочее место специалиста отдела по приёму населения Министерства должно быть оборудовано персональным компьютером с возможностью доступа к необходимым информационным базам данных и печатающим устройством (принтером).

Показатели доступности и качества государственной услуги

69. Показателями доступности и качества предоставления государственной услуги являются:

сокращение количества взаимодействий заявителя со специалистами Министерства при предоставлении государственной услуги до двух раз общей продолжительностью не более 20 минут;

обеспечение информирования заявителей о месте нахождения и графике работы Министерства, в том числе с использованием информационно-коммуникационных технологий;

обеспечение информирования заявителей о порядке предоставления государственной услуги, в том числе с использованием информационно-коммуникационных технологий.

своевременность приёма заявителей в Министерстве;

своевременность рассмотрения комплекта документов, представленных заявителем;

своевременность принятия решения о предоставлении государственной услуги или отказе в предоставлении государственной услуги;

возможность предоставления государственной услуги в МФЦ.

Иные требования, в том числе учитывающие особенности предоставления государственных услуг в МФЦ и особенности предоставления государственных услуг в электронной форме

70. Предоставление государственной услуги в МФЦ осуществляется в соответствии с Федеральным  законом «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Удмуртской Республики по принципу «одного окна» при условии заключения соглашения о взаимодействии между МФЦ и Министерством (далее – соглашение о взаимодействии) при предоставлении государственной услуги.

71. Комплект документов, необходимый для предоставления государственной услуги, может быть направлен в Министерство  в форме электронных документов.

72. Комплект документов, необходимых для предоставления государственной услуги, представляемый в форме электронных документов:

1) подписываются в соответствии с требованиями Федерального закона от 6 апреля 2011 года № 63-ФЗ «Об электронной подписи» и статей 21.1 и 21.2 Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;

2) представляются в Министерство с использованием электронных носителей и (или) информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, включая информационно-телекоммуникационную сеть «Интернет»:

лично или через представителя при посещении Министерства;

посредством МФЦ;

посредством федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» или государственной информационной системы Удмуртской Республики «Портал государственных и муниципальных услуг (функций)»;

иным способом, позволяющим передать в электронном виде заявление и иные документы.

73. При предоставлении государственной услуги в электронной форме через федеральную государственную информационную систему «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)», государственную информационную систему Удмуртской Республики «Портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (в том числе с использованием инфомата) регистрация, идентификация и авторизация заявителя – физического лица на получение государственной услуги осуществляется с использованием федеральной государственной информационной системы «Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме» на основе логина (страхового номера индивидуального лицевого счета) и пароля. (в ред. приказа Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 15.11.2017 № 26)

III. Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур, требования к порядку их выполнения, в том числе особенности выполнения административных процедур в электронной форме, а также особенности выполнения административных процедур в МФЦ

74. Предоставление государственной услуги включает в себя следующие административные процедуры:

прием документов, их первичная проверка и регистрация;

формирование и направление межведомственных запросов в органы (организации), участвующие в предоставлении государственной услуги;

рассмотрение документов Комиссией и принятие решения о наличии показаний для направления заявителя на оказание ВМП;

оформление Талона на оказание ВМП в специализированной информационной системе «Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения Российской Федерации» и отправка медицинских документов заявителя в медицинскую организацию;

направление заявителя на оказание ВМП.

Предоставление государственной услуги в МФЦ включает в себя административные процедуры, предусмотренные соглашением о взаимодействии.

75. Блок-схема предоставления государственной услуги приведена в приложении 2 к Административному регламенту.

Прием документов,  их первичная проверка и регистрация

76. Основанием для начала административной процедуры является поступление в Министерство комплекта документов заявителя. 

77. Прием комплекта документов осуществляет специалист Министерства.

78. При поступлении комплекта документов специалист Министерства:

проверяет наличие полного перечня документов в соответствии с пунктами 29, 31 Административного  регламента;

проверяет правильность оформления заявления о согласии на обработку персональных данных;

делает копии с подлинников представленных документов, если заявитель не представил их самостоятельно;

регистрирует комплект документов в журнале «Переписка с медицинскими организациями по вопросам оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» (далее - Журнал);

принимает комплект документов для рассмотрения на Комиссии;

разъясняет заявителю порядок предоставления государственной услуги.

79. При приеме комплекта документов в электронной форме, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью, специалист Министерства:

проводит проверку действительности усиленной квалифицированной электронной подписи, с использованием которой они подписаны, в соответствии  с постановлением Правительства Российской Федерации от 25 августа 2012 года № 852 «Об утверждении Правил использования усиленной квалифицированной электронной подписи при обращении за получением государственных и муниципальных услуг и о внесении изменения в Правила разработки и утверждения административных регламентов предоставления государственных услуг»;

переводит документы в бумажную форму (распечатывает).

80. В случае выявления оснований для отказа в приеме документов, установленных пунктом 42 Административного регламента, специалист Министерства в течение 2 рабочих дней возвращает их с разъяснением причин отказа в приеме документов.

81. Способы возврата комплекта документов в случае отказа в приеме документов:

1) в направляющую медицинскую организацию - если комплект документов был представлен через сотрудника медицинской организации;

2) заявителю  при его личном обращении или через представителя:

лично;

по почте;

посредством федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» или государственной информационной системы Удмуртской Республики «Портал государственных и муниципальных услуг (функций)»;

с использованием информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, включая сеть «Интернет»;

через МФЦ.

82. Срок выполнения административной процедуры составляет 1 рабочий день.

Формирование и направление межведомственных запросов в органы (организации), участвующие в предоставлении государственной услуги

83. Осуществление административной процедуры при формировании и направлении межведомственных запросов в органы (организации), участвующие в предоставлении государственной услуги, не требует присутствия заявителя (его представителя).

84. Основанием для начала административной процедуры является регистрация комплекта документов заявителя.

85. В случае если заявитель не представил документы, указанные в пункте  32     Административного  регламента, специалист Министерства:

оформляет и направляет межведомственный запрос в Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации (государственное учреждение) по Удмуртской Республике о представлении  документов и (или) информации о номере страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС) заявителя, в том числе в электронной форме с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия и подключаемых к ней региональных систем межведомственного электронного взаимодействия;

осуществляет сверку серии и номера полиса обязательного медицинского страхования  заявителя, указанных в направлении на госпитализацию для оказания ВМП,  на сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики по адресу: utfoms.udmnet.ru.

86. Специалист Министерства после получения документов и (или) информации из Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации (государственного учреждения) по Удмуртской Республике и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики представляет направление на госпитализацию для оказания ВМП и документы, указанные в пункте 32 Административного регламента, на заседание Комиссии.

87. Межведомственные запросы о представлении документов и (или) информации, указанных в пункте 32 Административного регламента, с использованием межведомственного электронного взаимодействия формируются в соответствии с требованиями статьи 7.2 Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».

88. Документы и сведения, полученные с использованием межведомственного электронного взаимодействия, применяются только в целях предоставления государственной услуги.

89. Общий максимальный срок направления межведомственных запросов о представлении документов и (или) информации, указанных в пункте 32  Административного регламента, не может превышать 5 рабочих дней со дня подачи документов, указанных в пунктах 29,31 Административного регламента.

90. Способом фиксации результата выполнения административной процедуры является получение документов и (или) информации, предусмотренных пунктом 32 Административного регламента, в рамках межведомственного информационного взаимодействия.

Рассмотрение документов Комиссией и принятие решения о наличии показаний для направления заявителя на оказание ВМП

91. Основанием для начала административной процедуры является представление специалистом Министерства зарегистрированного комплекта документов заявителя на заседание Комиссии. Данная административная процедура исключает необходимость присутствия заявителя.

92. Заседания Комиссии проводятся не реже одного раза в 10 рабочих дней.

93. Состав и порядок работы Комиссии утверждены приказом Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 6 апреля 2015 года № 281 «Об организации работы Комиссии  Министерства здравоохранения Удмуртской Республики  по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи».

94. Предметом рассмотрения Комиссии является направление на госпитализацию для оказания ВМП,  медицинская документация заявителя.

95.  По результатам рассмотрения медицинской документации, направления на госпитализацию для оказания ВМП Комиссия принимает одно из следующих решений:

1) о подтверждении наличия медицинских показаний для направления заявителя в медицинскую организацию для оказания ВМП;

2) об отсутствии медицинских показаний для направления заявителя в медицинскую организацию для оказания ВМП;

3) о необходимости проведения  дополнительного обследования заявителя в медицинских организациях, находящиеся на территории Удмуртской Республики.

96. Решение Комиссии оформляется в виде протокола, который подписывает председатель Комиссии либо сопредседатель и секретарь. Протоколы хранятся в Министерстве в течение 10 лет.

97. Выписка из протокола решения Комиссии в течение 3 рабочих дней выдается на руки заявителю (его представителю) по письменному заявлению или направляется заявителю (его представителю) посредством почтовой и (или) электронной связи, а также направляется в направляющую медицинскую организацию , в том числе посредством почтовой и (или) электронной связи. (в ред. приказа Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 15.11.2017 № 26)

98. При отсутствии у заявителя медицинских показаний для направления на госпитализацию  для оказания ВМП в протоколе решения Комиссии указываются рекомендации по дальнейшему наблюдению и (или) лечению пациента в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Удмуртской Республики на соответствующий год.

99. При необходимости направления заявителя в медицинские организации, находящиеся на территории Удмуртской Республики, на проведение дополнительного обследования в протоколе решения Комиссии указываются рекомендации о проведении дополнительного обследования в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Удмуртской Республики на соответствующий год и повторном обращении заявителя в Комиссию.

100. В случаях, предусмотренных пунктами 98, 99 Административного регламента, в направляющую медицинскую организацию или заявителю (в зависимости от порядка поступления документов в Комиссию) вместе с выпиской из протокола решения Комиссии возвращается комплект документов заявителя.

101. Общая максимальная продолжительность выполнения административной процедуры не может превышать 10 рабочих дней со дня поступления комплекта документов, предусмотренных пунктами 31,32 Административного регламента, в Министерство.

Оформление Талона на оказание ВМП в специализированной информационной системе «Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения Российской Федерации» и отправка медицинских документов заявителя в медицинскую организацию

102. Основанием для начала административной процедуры является принятие Комиссией решения о направлении заявителя в медицинскую организацию для оказания ВМП.

103. Специалист Министерства:

оформляет на пациента Талон на оказание ВМП в специализированной информационной системе Минздрава России «Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения Российской Федерации», прикрепляет к Талону на оказание ВМП комплект документов заявителя и протокол решения Комиссии в электронном виде;

направляет комплект документов заявителя в медицинскую организацию  по почте  (в случае невозможности прикрепления документов в электронном виде к Талону на оказание ВМП).

104. Общая максимальная продолжительность выполнения административной процедуры не может превышать 3 рабочих дней.

105. При получении решения медицинской организации о наличии/отсутствии показаний для оказания ВМП, о необходимости проведения дополнительного обследования, о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи   или о наличии противопоказаний для оказания ВМП специалист Министерства в течение 3 рабочих дней информирует заявителя по телефону о принятом решении.

Направление заявителя на оказание ВМП 

106. Основанием для начала административной процедуры является поступление в Министерство информации о принятом медицинской организацией решении.

107. Специалист Министерства приглашает заявителя по телефону в Министерство в часы приема в удобное для него время.

108. В случае принятия медицинской организацией решения о наличии медицинских показаний для госпитализации специалист Министерства выдает заявителю Талон на оказание ВМП с указанием даты госпитализации, который заверяется председателем Комиссии (а в его отсутствие другими уполномоченными лицами) и гербовой печатью Министерства в 2-х экземплярах (один экземпляр остается у специалиста Министерства).

109. Заявителю, имеющему право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в части бесплатного проезда к месту лечения и обратно, специалист Министерства оформляет Направление к месту лечения для получения медицинской помощи в соответствии с образцом, установленным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября 2005 года № 617 «О Порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний» (приложение № 4 к Административному регламенту), и заполняет Талон № 2 указанного образца (приложение № 5 к Административному регламенту).

110.  В случае принятия  медицинской организацией  решения об отсутствии медицинских показаний для оказания ВМП, о необходимости проведения дополнительного обследования, о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи, о наличии противопоказаний для оказания ВМП специалист Министерства выдает заявителю копию решения медицинской организации.

IV. Формы контроля за исполнением Административного регламента

Порядок осуществления текущего контроля за соблюдением и исполнением должностными лицами, государственными гражданскими служащими Удмуртской Республики в Министерстве положений Административного регламента и иных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, а также принятием решений ответственными лицами

111. Текущий контроль за соблюдением последовательности действий, определённых административными процедурами по предоставлению государственной услуги, и исполнением положений Административного регламента, осуществляется заместителями министра, ответственными за организацию предоставления государственной услуги (далее – заместитель министра).

112. Текущий контроль осуществляется в форме проверок соблюдения и исполнения специалистами Министерства, участвующими в предоставлении государственной услуги, положений Административного регламента, иных нормативных правовых актов, определяющих порядок выполнения административных процедур.

113. О случаях и причинах нарушения сроков и содержания административных процедур ответственные за их осуществление специалисты Министерства немедленно информируют  заместителя министра, а также осуществляют срочные меры по устранению нарушений.

114. Периодичность осуществления текущего контроля устанавливается министром.

115. По результатам проверок заместитель министра дает указания по устранению выявленных нарушений и контролирует их исполнение.

116. Контроль за соблюдением положений Административного регламента в части, касающейся участия в предоставлении государственной услуги МФЦ, осуществляется в соответствии с соглашением о взаимодействии.

Порядок и периодичность осуществления плановых и внеплановых проверок полноты и качества предоставления государственной услуги, в том числе порядок и формы контроля за полнотой и качеством предоставления государственной услуги

117. Проверки могут быть плановыми (на основании годового плана работы Министерства) и внеплановыми. При проверке могут рассматриваться все вопросы, связанные с предоставлением государственной услуги (комплексные проверки), или вопросы, связанные с исполнением той или иной административной процедуры (тематические проверки). Проверка также может проводиться по конкретному обращению заявителя.

Проверки проводятся с целью выявления и устранения нарушения прав заявителей, рассмотрения, принятия решений и подготовки ответов на обращения заявителей, содержащих жалобы на решения, действия (бездействие) должностных лиц Министерства, государственных гражданских служащих Удмуртской Республики в Министерстве при  предоставлении государственной услуги.

Внеплановые проверки проводятся при рассмотрении поступивших жалоб в отношении действий (бездействия) должностных лиц Министерства, государственных гражданских служащих Удмуртской Республики в Министерстве и принятых ими решений при  предоставлении государственной услуги либо по результатам плановой проверки.

118. Проверка полноты и качества предоставления государственной услуги осуществляется на основании приказов Министерства.

119. Для проведения проверки полноты и качества предоставления государственной услуги на основании приказов Министерства формируется комиссия в количестве трёх человек, в состав которой включаются заместитель министра, представители юридической службы, управления лечебно-профилактической помощи населению либо управления лечебно-профилактической  помощи детям и матерям Министерства.

Заместитель министра отвечает за проведение плановых и внеплановых проверок и является председателем комиссии.

Ответственность должностных лиц, государственных гражданских служащих Удмуртской Республики в Министерстве, за решения и действия (бездействие), принимаемые (осуществляемые) ими в ходе предоставления государственной услуги

120. По результатам проведённых проверок в случае выявления нарушений прав заявителей действиями (бездействием) должностных лиц Министерства, государственных гражданских служащих Удмуртской Республики в Министерстве, участвующих в предоставлении государственной услуги, виновные лица привлекаются к ответственности в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

121. Государственные гражданские служащие Удмуртской Республики в Министерстве, ответственные за организацию предоставления государственной услуги, несут персональную ответственность за соблюдение сроков и порядка предоставления государственной услуги в соответствии с  их должностными регламентами.

Положения, характеризующие требования к порядку и формам контроля за предоставлением государственной услуги, в том числе со стороны граждан, их объединений и организаций

122. Основной целью системы контроля является обеспечение эффективности управления на основе принятия своевременных мер по безусловному предоставлению государственной услуги, повышение ответственности и исполнительской дисциплины государственных гражданских служащих Удмуртской Республики в Министерстве.

123. Контроль за полнотой и качеством предоставления государственной услуги включает в себя проведение проверок, выявление и устранение нарушений прав заявителей, рассмотрение, принятие в пределах компетенции решений и подготовку ответов на обращения заявителей, содержащие жалобы на решения и действия (бездействие) Министерства, должностных лиц Министерства, либо государственных гражданских служащих Удмуртской Республики в Министерстве.

124. Контроль за предоставлением государственной услуги осуществляется в следующих формах:

текущий контроль;

внутриведомственный контроль;

контроль со стороны граждан, их объединений и организаций.

125. Система контроля предоставления государственной услуги включает в себя:

организацию контроля за исполнением административных процедур в сроки, установленные Административным регламентом;

проверку хода и качества предоставления государственной услуги;

учёт и анализ результатов исполнительской дисциплины должностных лиц Министерства, ответственных за исполнение административных процедур.

V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) Министерства, МФЦ, организаций, указанных в части 1.1 статьи 16 Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», а также их должностных лиц, государственных гражданских служащих Удмуртской Республики в Министерстве, работников

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 29.10.2018 № 19)

126. Решения, принятые в ходе предоставления государственной услуги на основании Административного регламента, действия (бездействие) Министерства, должностных лиц Министерства, государственных гражданских служащих Удмуртской Республики в Министерстве,   МФЦ, работников МФЦ, могут быть обжалованы заявителем в досудебном (внесудебном) порядке.

Порядок подачи и рассмотрения жалоб на решения и действия (бездействие) организаций, предусмотренных частью 1.1 статьи 16 Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» или их работников, устанавливается Правительством Российской Федерации.

127. Заявитель может обратиться с жалобой  в том числе в следующих случаях:

1) нарушение срока регистрации запроса о предоставлении государственной услуги, запроса, указанного в статье 15.1 Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;

2) нарушение срока предоставления государственной услуги. В указанном случае досудебное  (внесудебное) обжалование заявителем решений и действий (бездействия) МФЦ, работника МФЦ возможно в случае, если на МФЦ, решения и действия (бездействие) которого обжалуются, возложена функция по предоставлению соответствующих государственных услуг в полном объёме в порядке, определённом частью 1.3 статьи 16 Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;

3) требование у заявителя документов или информации либо осуществления действий, представление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Удмуртской Республики для предоставления государственной услуги;

4) отказ в приёме документов, предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Удмуртской Республики для предоставления государственной услуги, у заявителя; 

5) отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами Удмуртской Республики. В указанном случае досудебное  (внесудебное) обжалование заявителем решений и действий (бездействия) МФЦ, работника МФЦ возможно в случае, если на МФЦ, решения и действия (бездействие) которого обжалуются, возложена функция по предоставлению соответствующих государственных услуг в полном объёме в порядке, определённом частью 1.3 статьи 16 Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;

6) затребование с заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Удмуртской Республики;

7) отказ Министерства, должностного лица Министерства,  МФЦ, работника МФЦ, организаций, предусмотренных частью 1.1 статьи 16 Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», или их работников в исправлении допущенных ими опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений. В указанном случае досудебное  (внесудебное) обжалование заявителем решений и действий (бездействия) МФЦ, работника МФЦ возможно в случае, если на МФЦ, решения и действия (бездействие) которого обжалуются, возложена функция по предоставлению соответствующих государственных услуг в полном объёме в порядке, определённом частью 1.3 статьи 16 Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;

8) нарушение срока или порядка выдачи документов по результатам предоставления государственной услуги;

9) приостановление предоставления государственной услуги, если основания приостановления не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами Удмуртской Республики. В указанном случае досудебное  (внесудебное) обжалование заявителем решений и действий (бездействия) МФЦ, работника МФЦ возможно в случае, если на МФЦ, решения и действия (бездействие) которого обжалуются, возложена функция по предоставлению соответствующих государственных услуг в полном объёме в порядке, определённом частью 1.3 статьи 16 Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;

10)  требование у заявителя при предоставлении государственной  услуги документов или информации, отсутствие и (или) недостоверность которых не указывались при первоначальном отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, либо в предоставлении государственной услуги, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 1 статьи 7  Федерального закона «Об организации предоставления государственных или муниципальных услуг». В указанном случае досудебное (внесудебное) обжалование заявителем решений и действий (бездействия) МФЦ, работника МФЦ возможно в случае, если на МФЦ, решения и действия (бездействие) которого обжалуются, возложена функция по предоставлению соответствующих государственных  услуг в полном объеме в порядке, определенном частью 1.3 статьи 16 Федерального закона  «Об организации предоставления государственных или муниципальных услуг».

128. Жалоба подаётся в Министерство,  МФЦ, либо в соответствующий орган государственной власти Удмуртской Республики, являющийся учредителем МФЦ (далее – учредитель МФЦ),  в письменной форме на бумажном носителе, в электронной форме.

129. Жалоба на решения и действия (бездействие) министра подаётся в Правительство Удмуртской Республики.

130. Жалобы на решения и действия (бездействие) работника МФЦ подаются руководителю этого МФЦ.

Жалобы на решения и действия (бездействие) МФЦ, руководителя МФЦ подаются учредителю МФЦ.

131. Жалоба на решения и действия (бездействие) Министерства, министра, должностного лица Министерства, государственного гражданского служащего Удмуртской Республики в Министерстве    может быть направлена по почте, через МФЦ, с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»  на официальный адрес электронной почты Министерства (info@minzdrav.udmlink.ru) (либо официального сайта Главы Удмуртской Республики и Правительства Удмуртской Республики  в случае, указанном в пункте 129 Административного регламента),  федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» www.gosuslugi.ru; либо государственной информационной системы Удмуртской Республики «Портал государственных и муниципальных услуг (функций)» www.uslugi.udmurt.ru, а также может быть принята при личном приеме заявителя.

132. Жалоба на решения и действия (бездействие) МФЦ, работника МФЦ может быть направлена по почте, с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» посредством официального адреса электронной почты МФЦ, официального сайта МФЦ, федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)», государственной информационной системы Удмуртской Республики «Портал государственных и муниципальных услуг (функций)», а также может быть принята при личном приёме заявителя.

133. При поступлении жалобы через МФЦ он обеспечивает её передачу в Министерство в порядке и сроки, которые установлены соглашением о взаимодействии между МФЦ и Министерством, но не позднее следующего рабочего дня со дня поступления жалобы. При этом срок рассмотрения жалобы исчисляется со дня регистрации жалобы в Министерстве.

134. Заявитель вправе обратиться с устной жалобой:

в отдел по работе с обращениями граждан Министерства; 
              в  случае, указанном в пункте 129 Административного регламента, в отдел писем и приёма граждан Управления по внутренней политике Администрации Главы и Правительства Удмуртской Республики;

в случае, указанном в абзаце втором пункта 130 Административного регламента, в приёмную учредителя МФЦ.

Специалист, принимающий жалобу, со слов заявителя оформляет её в письменной форме на бумажном носителе.

135. В случае подачи жалобы при личном приёме заявитель представляет документ, удостоверяющий его личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

136. В случае если жалоба подаётся через представителя заявителя по доверенности, также представляется документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя на осуществление действий от имени заявителя. В качестве документа, подтверждающего полномочия на осуществление действий от имени заявителя, может быть представлена:

1) оформленная в соответствии с законодательством Российской Федерации доверенность (для физических лиц);

2) оформленная в соответствии с законодательством Российской Федерации доверенность, заверенная печатью заявителя и подписанная руководителем заявителя или уполномоченным этим руководителем лицом (для юридических лиц);

3) копия решения о назначении или об избрании либо приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которым такое физическое лицо обладает правом действовать от имени заявителя без доверенности.

137. Приём жалоб в письменной форме, указанных в абзаце третьем пункта 134 Административного регламента, осуществляется в отделе писем и приёма граждан Управления по внутренней политике Администрации Главы и Правительства Удмуртской Республики с 8.30  до 12.00  и с 12.48  до 17.30  в следующие рабочие дни недели: понедельник, вторник и среда.

138. При подаче жалобы в электронной форме документы могут быть представлены в форме электронных документов, подписанных электронной подписью, при этом документ, удостоверяющий личность заявителя, не требуется. Требования к электронной подписи установлены Федеральным законом от 6 апреля 2011 года № 63-ФЗ «Об электронной подписи» и статьями 21.1 и 21.2 Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».

139. Жалоба должна содержать:

1) наименование органа, в который подаётся жалоба, фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) его должностного лица, государственного гражданского служащего Удмуртской Республики в Министерстве, наименование МФЦ, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) его руководителя и (или) работника, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;

2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя - физического лица либо наименование, сведения о месте нахождения заявителя - юридического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;

3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) Министерства, должностного лица Министерства  либо государственного гражданского служащего Удмуртской Республики в Министерстве, МФЦ, работника МФЦ, организаций, предусмотренных частью 1.1 статьи 16 Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;

4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) Министерства, должностного лица Министерства, либо государственного гражданского служащего Удмуртской Республики в Министерстве, МФЦ, работника МФЦ, организаций, предусмотренных частью 1.1 статьи 16 Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг». Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.

140. Жалоба, поступившая в Правительство Удмуртской Республики, Министерство, МФЦ, учредителю МФЦ,  подлежит рассмотрению в течение пятнадцати рабочих дней со дня её регистрации, а в случае обжалования отказа в приёме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня её регистрации.

141. Заявитель имеет право:

получать информацию и документы, необходимые для обоснования и рассмотрения жалобы, при условии, что это не затрагивает права, свободы и законные интересы других лиц и что указанные документы не содержат сведения, составляющие государственную или иную охраняемую законодательством Российской Федерации тайну;

получать полную, актуальную и достоверную информацию о порядке  и ходе предоставления государственной услуги, в том числе в электронной форме.

142. По результатам рассмотрения жалобы принимается одно из следующих решений:

1) жалоба удовлетворяется, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Удмуртской Республики;

2) в удовлетворении жалобы отказывается.

143. Не позднее дня, следующего за днём принятия решения, указанного в пункте 142 Административного регламента, заявителю в письменной форме и по желанию заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.

143.1.  В случае признания жалобы подлежащей удовлетворению в ответе заявителю, указанном в пункте 143 Административного регламента, дается информация о действиях, осуществляемых Министерством, МФЦ либо организацией, предусмотренной частью 1.1 статьи 16 Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», в целях незамедлительного устранения выявленных нарушений при оказании государственной услуги, а также приносятся извинения за доставленные неудобства и указывается информация о дальнейших действиях, которые необходимо совершить заявителю в целях получения государственной услуги.

143.2. В случае признания жалобы не подлежащей удовлетворению в ответе заявителю, указанном в пункте 143 Административного регламента, даются аргументированные разъяснения о причинах принятого решения, а также информация о порядке обжалования принятого решения.

144. В ответе по результатам рассмотрения жалобы указываются:

1) наименование органа, рассмотревшего жалобу, должность, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) должностного лица, принявшего решение по жалобе;

2) номер, дата, место принятия решения, включая сведения о должностном лице, государственном гражданском служащем Удмуртской Республики, решение или действие (бездействие) которого обжалуется;

3) наименование заявителя;

4) основания для принятия решения по жалобе;

5) принятое по жалобе решение;

6) в случае, если жалоба признана обоснованной, - сроки устранения выявленных нарушений, в том числе срок предоставления результата государственной услуги;

7) сведения о порядке обжалования принятого по жалобе решения.

145. Ответ по результатам рассмотрения жалобы на решения и действия (бездействие) Министерства,  его должностного лица, государственного гражданского служащего Удмуртской Республики в Министерстве подписывается министром либо по его поручению заместителем министра.

146. Ответ по результатам рассмотрения жалобы на решения и действия (бездействие) МФЦ подписывается руководителем учредителя МФЦ.

147. Ответ по результатам рассмотрения жалобы на решения и действия (бездействие) работника МФЦ подписывается руководителем МФЦ.

148. Ответ по результатам рассмотрения жалобы, указанной в пункте 129 Административного регламента, подписывается Председателем Правительства Удмуртской Республики либо по его поручению заместителем Председателя Правительства Удмуртской Республики, курирующим деятельность Министерства.

149. В удовлетворении жалобы отказывается в следующих случаях:

1) наличие вступившего в законную силу решения суда, арбитражного суда по жалобе о том же предмете и по тем же основаниям;

2) подача жалобы лицом, полномочия которого не подтверждены в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

3) наличие решения по жалобе в отношении того же заявителя и по тому же предмету жалобы.

150. Жалоба остаётся без ответа в следующих случаях:

1) наличие в жалобе нецензурных либо оскорбительных выражений, угроз жизни, здоровью и имуществу должностного лица, государственного гражданского служащего Удмуртской Республики в Министерстве, а также членов его семьи;

2) отсутствие возможности прочитать какую-либо часть текста жалобы, фамилию, имя, отчество (последнее – при наличии) и (или) почтовый адрес заявителя, указанные в жалобе.

151. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо, работник, наделённые полномочиями по рассмотрению жалоб, незамедлительно направляют имеющиеся материалы в органы прокуратуры.

Приложение № 1 к Административному регламенту

Образец предусмотрен приказом Министерства здравоохранения  Удмуртской Республики

от 13 февраля 2015 года №108 «О мерах по реализации на территории Удмуртской Республики

приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2014 года № 930н «Об утверждении Порядка  организации оказания высокотехнологичной

медицинской помощи с применением специализированной информационной системы»

       _______________________________

(наименование медицинской организации)

_____________________________________

_____________________________________

(почтовый адрес)

_____________________________________

(электронная почта)

Направление №________

на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

ФИО пациента _______________________________________________________________________

Дата рождения________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)______________________________________

_____________________________________________________________________________________

Номер полиса ОМС и название страховой медицинской организации (при наличии)
_____________________________________________________________________________________

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии)

_____________________________________________________________________________________

Социальный статус____________________________________________________________________

Льготная категория (при наличии), наличие права на НСУ___________________________________

Код диагноза основного заболевания по МКБ-10___________________________________________

Профиль, наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи_________________________________ _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для оказания высокотехнологичной медицинской помощи_______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Врач  _________________                ________________________                     __________________

      (должность лечащего врача)                                  (подпись)                                                        (фамилия, имя, отчество)

____________________                      ______________________                                                                       

(контактный телефон)                                          (электронная почта (при наличии)

Главный врач (уполномоченное лицо - должность)  _______________     _____________________

                                                                                                                  (подпись)                      (фамилия, имя, отчество)

                                                                                                               

Дата                              М.П.

Приложение № 2 к Административному регламенту

Блок-схема предоставления государственной услуги

«Направление граждан Российской Федерации, проживающих на территории Удмуртской Республики, в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи»

             

Приложение  № 3

к Административному регламенту

Приложение № 3 к Административному регламенту

(в ред. приказа Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 15.11.2017 № 26)

Образец предусмотрен приказом

Министерства здравоохранения Российской Федерации

от 29 декабря 2014 года № 930н «Об утверждении Порядка  организации оказания высокотехнологичной

медицинской помощи с применением специализированной информационной системы»

┌──────────────┐

│              │

│              │

│              │

│              │

└──────────────┘

    штрих-код                                   Форма статистического учета

                                                N 025/у-ВМП

                                                Утверждена приказом

                                                Минздрава России

                                                от 30 января 2015 г. N 29н

            Талон на оказание     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

           высокотехнологичной    │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

        медицинской помощи <*> N  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

П. Паспортная часть талона (ОУЗ, МО-ОМС) <**>

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                         ┌──────────────────────────────────────────────┐│

│П.1.    Наименование ОУЗ │                                              ││

│        (МО-ОМС)         └──────────────────────────────────────────────┘│

│                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                               │

│П.2.    ОКПО ОУЗ         │ │ │ │ │ │ │ │ │                               │

│        (МО-ОМС)         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                               │

│                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 │

│П.3.    ОКАТО ОУЗ        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                 │

│                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 │

│                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                               │

│П.4.    Почтовый индекс ОУЗ  │ │ │ │ │ │ │                               │

│        (МО-ОМС)             └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                               │

│                             ┌──────────────────────────────────────────┐│

│П.5.    Почтовый адрес ОУЗ   │                                          ││

│        (МО-ОМС)             └──────────────────────────────────────────┘│

│                                      ┌─────────────────────────────────┐│

│П.6.    Адрес электронной почты ОУЗ   │                                 ││

│        (МО-ОМС)                      └─────────────────────────────────┘│

│                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      │

│П.7.    Дата оформления талона    │ │ │/│ │ │/│ │ │                      │

│                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      │

│                                  ┌─┐                                    │

│П.8.    Обращение пациента за ВМП │ │ 1 - первичное, 2 - повторное       │

│                                  └─┘                                    │

│                                ┌─┐                                      │

│П.9.    Источник оказания ВМП   │ │ 1 - включенная в базовую программу   │

│                                └─┘     ОМС <***>                        │

│                                    2.1. не включенная в базовую         │

│                                         программу ОМС, оказываемая      │

│                                         в ФГУ <****>                    │

│                                    2.2. не включенная в базовую         │

│                                         программу ОМС, оказываемая      │

│                                         в МО субъекта Российской        │

│                                         Федерации <*****>               │

│                                ┌─┐                                      │

│П.10.   Направление на ВМП      │ │ 1 - ОУЗ, 2 - МО <******>             │

│                                └─┘                                      │

│                                                                         │

│                      ┌─────────────────┐               ┌───────────────┐│

│П.11.1. Фамилия       │                 │   П.11.2. Имя │               ││

│                      └─────────────────┘               └───────────────┘│

│                                      ┌─────────────────┐                │

│П.11.3. Отчество(при наличии)         │                 │                │

│                                      └─────────────────┘                │

│                                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│П.12.   СНИЛС (при наличии)                 │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ ││

│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│                                           ┌────────────────────────────┐│

│П.13.   Наименование страховой медицинской │                            ││

│        организации (при наличии)          └────────────────────────────┘│

│                                           ┌────────────────────────────┐│

│П.13.1. Номер полиса ОМС (при наличии)     │                            ││

│                                           └────────────────────────────┘│

│                                               ┌────────────────────────┐│

│П.14.   Документ, удостоверяющий личность:     │                        ││

│                                               └────────────────────────┘│

│                        ┌──────────┐                        ┌───────────┐│

│П.14.1. Серия           │          │ П.14.2. Номер          │           ││

│                        └──────────┘                        └───────────┘│

│                                     ┌──────────────────────────────────┐│

│П.14.3. Кем и когда выдан документ,  │                                  ││

│        удостоверяющий личность      └──────────────────────────────────┘│

│                                                                         │

│П.15.   Адрес места жительства (пребывания) пациента:                    │

│                                                                         │

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│        Субъект Российской Федерации│                                   ││

│                                    └───────────────────────────────────┘│

│                                    ┌───────────────────────┐            │

│        город                       │                       │            │

│                                    └───────────────────────┘            │

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│        улица                       │                                   ││

│                                    └───────────────────────────────────┘│

│                                        ┌───┐        ┌───┐          ┌───┐│

│                                    дом │   │ корпус │   │ квартира │   ││

│                                        └───┘        └───┘          └───┘│

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│П.16.   Контактный телефон          │                                   ││

│                                    └───────────────────────────────────┘│

│П.17.   Согласен(а) на использование персональных данных   ┌────────────┐│

│        для организации ВМП (да/нет)                       │            ││

│                                                           └────────────┘│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    --------------------------------

    <*> Далее - ВМП.

    <**>  Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере

здравоохранения,  медицинская  организация, включенная в реестр медицинских

организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского

страхования.

    <***> Обязательное медицинское страхование.

    <****>  Федеральное  государственное  учреждение, включенное в перечень

федеральных  государственных учреждений, который утверждается Министерством

здравоохранения  Российской  Федерации  в соответствии с частью 6 статьи 34

Федерального  закона  от  21  ноября  2011  г.  N 323-ФЗ "Об основах охраны

здоровья   граждан   в  Российской  Федерации"  (Собрание  законодательства

Российской  Федерации,  2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N

49, ст. 6927) (далее - Закон).

    <*****>   Медицинская   организация,  включенная  в  перечень,  который

утверждается   уполномоченным   органом   исполнительной   власти  субъекта

Российской Федерации в соответствии с частью 7 статьи 34 Закона.

    <******>   Медицинская   организация,   в   которой   пациент  проходит

диагностику  и  лечение  в  рамках  оказания  первичной  специализированной

медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи.

С. Справочные сведения о пациенте (ОУЗ, МО-ОМС)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│           ┌─┐                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐    │

│С.1.   Пол │ │ 1 - муж., 2 - жен.    С.2. Дата      │ │ │/│ │ │/│ │ │    │

│           └─┘                            рождения  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘    │

│                 ┌─┐                                                 ┌──┐│

│С.3.   Местность │ │ 1 - городская, 2 - сельская  С.4. Код категории │  ││

│                 └─┘                                   льготы        └──┘│

│                             ┌─┐                                         │

│С.5.   Занятость             │ │                                         │

│                             └─┘                                         │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    1 ЭТАП  (ОУЗ, МО-ОМС)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                               ┌─┐                                       │

│1.1.    Код принятого решения  │ │ 1 - наличие медицинских показаний для │

│        (ОУЗ)                  └─┘ оказания ВМП                          │

│                                   2 - отсутствие медицинских показаний  │

│                                   для оказания ВМП                      │

│                                   3 - необходимость проведения          │

│                                   дополнительного обследования          │

│                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                  │

│1.2.    Дата принятия решения (ОУЗ)   │ │ │/│ │ │/│ │ │                  │

│                                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                  │

│                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┐                        │

│1.3.    Код диагноза по МКБ-10 (ОУЗ)  │ │ │ │.│ │                        │

│                                      └─┴─┴─┴─┴─┘                        │

│                                      ┌─────────────────┐                │

│1.4.    Наименование вида ВМП (ОУЗ)   │                 │                │

│                                      └─────────────────┘                │

│                                      ┌────────────────────────────────┐ │

│1.5.    Наименование МО-ВМП <*******> │                                │ │

│                                      └────────────────────────────────┘ │

│                                                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│1.6.1.  Дата направления документов в ФГУ или МО       │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│        субъекта Российской Федерации (ОУЗ)            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│                                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐            │

│1.6.2.  Дата получения документов (МО-ОМС)  │ │ │/│ │ │/│ │ │            │

│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            │

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│1.7.    ФИО должностного лица       │                                   ││

│        (ОУЗ, МО-ОМС)               └───────────────────────────────────┘│

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│1.8.    Наименование должности      │                                   ││

│        (ОУЗ, МО-ОМС)               └───────────────────────────────────┘│

│                                                                         │

│1.9.    Номер служебного телефона       ┌───────────────────────────────┐│

│        должностного лица и адрес       │                               ││

│        электронной почты (ОУЗ, МО-ОМС) └───────────────────────────────┘│

│                                    ┌─────────────────────┐              │

│1.10.   Подпись должностного лица   │                     │              │

│        (ОУЗ, МО-ОМС)               └─────────────────────┘              │

│                                                                  М.П.   │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Комментарии:                                                             │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    --------------------------------

    <*******> ФГУ, МО субъекта Российской Федерации, МО-ОМС.

    2 ЭТАП (МО-ВМП)

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │

│2.1.    Дата получения документов        │ │ │/│ │ │/│ │ │               │

│                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │

│                                                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│2.2.    Дата оформления документов                     │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│        МО-ВМП                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│                              ┌─┐                                        │

│2.3.    Код принятого решения │ │ 1 - наличие медицинских показаний для  │

│                              └─┘ госпитализации в МО-ВМП                │

│                                  2 - отсутствие медицинских показаний   │

│                                  для госпитализации в МО-ВМП            │

│                                  3 - необходимость проведения           │

│                                  дополнительного обследования           │

│                                  4 - наличие медицинских показаний для  │

│                                  оказания специализированной            │

│                                  медицинской помощи                     │

│                                  5 - наличие медицинских                │

│                                  противопоказаний для госпитализации    │

│                                  пациента в медицинскую организацию,    │

│                                  оказывающую высокотехнологичную        │

│                                  медицинскую помощь                     │

│                               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                         │

│2.4.    Дата принятия решения  │ │ │/│ │ │/│ │ │                         │

│                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                         │

│                                     ┌─────────────────┐                 │

│2.5.    Наименование вида ВМП        │                 │                 │

│                                     └─────────────────┘                 │

│                                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                │

│2.6.    Дата планируемой госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │                │

│                                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                │

│                                                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│2.7.    Дата уведомления пациента и (или) ОУЗ о дате    │ │ │/│ │ │/│ │ ││

│        госпитализации в МО-ВМП                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│                                        ┌─┐                              │

│2.8.    Способ уведомления              │ │ 1 - почтой,                  │

│                                        └─┘ 2 - телефонограммой,         │

│                                            3 - по электронной почте     │

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│2.9.    ФИО должностного лица       │                                   ││

│                                    └───────────────────────────────────┘│

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│2.10.   Наименование должности      │                                   ││

│                                    └───────────────────────────────────┘│

│                                                                         │

│2.11.   Номер служебного телефона      ┌────────────────────────────────┐│

│        должностного лица и адрес      │                                ││

│        электронной почты              └────────────────────────────────┘│

│                                    ┌─────────────────────┐              │

│2.12.   Подпись должностного лица   │                     │       М.П.   │

├────────────────────────────────────┴─────────────────────┴──────────────┤

│    Комментарии:                                                         │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    3 ЭТАП (ОУЗ)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                                        ┌─┐                              │

│3.1.    Талоны на проезд                │ │ 1 - да, 2 - нет              │

│        предоставляются                 └─┘                              │

│                                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                │

│3.2.    Дата выдачи талонов на проезд   │ │ │/│ │ │/│ │ │                │

│        для отдельных категорий граждан └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                │

│                                      ┌─┐                                │

│3.3.    Нуждается в сопровождении     │ │ 1 - да, 2 - нет                │

│                                      └─┘                                │

│                                      ┌─────────────────────────────────┐│

│3.4.    ФИО сопровождающего лица      │                                 ││

│                                      └─────────────────────────────────┘│

│                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │

│3.5.    Дата планируемой госпитализации          │ │ │/│ │ │/│ │ │       │

│                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       │

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│3.6.    ФИО должностного лица       │                                   ││

│                                    └───────────────────────────────────┘│

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│3.7.    Наименование должности      │                                   ││

│                                    └───────────────────────────────────┘│

│                                    ┌─────────────────────┐              │

│3.8.    Подпись должностного лица   │                     │     М.П.     │

│                                    └─────────────────────┘              │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│    Комментарии:                                                         │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    4 ЭТАП (МО-ВМП)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              │

│4.1.    Дата обращения пациента в МО-ВМП  │ │ │/│ │ │/│ │ │              │

│                                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              │

│                               ┌─┐                                       │

│4.2.    Код принятого решения  │ │ 1 - госпитализировать,                │

│                               └─┘ 2 - изменить дату госпитализации,     │

│                                   причину указать в комментариях        │

│                                   3 - отказать в госпитализации,        │

│                                   причины указать в комментариях        │

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│4.3.    ФИО должностного лица       │                                   ││

│                                    └───────────────────────────────────┘│

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│4.4.    Наименование должности      │                                   ││

│                                    └───────────────────────────────────┘│

│                                    ┌─────────────────────┐      М.П.    │

│4.5.    Подпись должностного лица   │                     │              │

│                                    └─────────────────────┘              │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│    Комментарии:                                                         │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    5 ЭТАП (МО-ВМП)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │

│5.1.    Дата выписки пациента из МО-ВМП  │ │ │/│ │ │/│ │ │               │

│                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │

│                                    ┌─┐                                  │

│5.2.    Результат направления на    │ │ 1. ВМП оказана:                  │

│        ВМП                         └─┘                                  │

│                                        ВМП не оказана по причине:       │

│                                        2 - отказ пациента от ВМП        │

│                                        3 - летальный исход до оказания  │

│                                        ВМП                              │

│                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┐                    │

│5.3.    Код диагноза при выписке          │ │ │ │.│ │ (основной)         │

│        (по МКБ-10)                       └─┴─┴─┴─┴─┘                    │

│                                          ┌─────────────────────────┐    │

│5.4.    Наименование вида оказанной ВМП   │                         │    │

│                                          └─────────────────────────┘    │

│                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              │

│5.5.    Дата проведения оперативного      │ │ │/│ │ │/│ │ │              │

│        вмешательства                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              │

│                                            ┌─┐                          │

│5.6.    Результат оказания ВМП              │ │ 1 - выздоровление,       │

│                                            └─┘ 2 - улучшение, 3 - без   │

│                                                перемен, 4 - ухудшение,  │

│                                                5 - летальный исход      │

│                                                                         │

│                                    ┌───┐                                │

│5.7.    Рекомендовано               │   │ 1 - медицинская реабилитация,  │

│                                    └───┘ 2 - повторная госпитализация   │

│                                          для оказания ВМП               │

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│5.8.    ФИО должностного лица       │                                   ││

│                                    └───────────────────────────────────┘│

│                                    ┌───────────────────────────────────┐│

│5.9.    Наименование должности      │                                   ││

│                                    └───────────────────────────────────┘│

│                                    ┌─────────────────────┐              │

│5.10.   Подпись должностного лица   │                     │       М.П.   │

│                                    └─────────────────────┘              │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│    Комментарии:                                                         │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

        Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                  ┌─────┐                            ┌──────────────┐    │

│6.1. Результат    │     │              6.2. Отказано │              │    │

│     оказания ВМП └─────┘                            └──────────────┘    │

│                  1 - выздоровление,      1 - отсутствие медицинских     │

│                  2 - улучшение,          показаний для оказания ВМП в   │

│                  3 - без перемен,        ФГУ, МО субъекта Российской    │

│                  4 - ухудшение           Федерации                      │

│                                          2 - отсутствие медицинских     │

│                  5 - летальный исход     показаний для госпитализации   │

│                                          в МО-ВМП                       │

│                                                                         │

│                                          3 - наличие медицинских        │

│                                          показаний для оказания         │

│                                          специализированной медицинской │

│                                          помощи                         │

│                                                                         │

│                                          4 - отказ пациента от ВМП      │

│                                                                         │

│                                          5 - летальный исход до оказания│

│                                          ВМП                            │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

        Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    Д. Документы (ОУЗ, МО-ОМС)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│   ┌──────────────────────────────────────────┐          ┌──────────┐    │

│1. │                                          │          │          │    │

│   └──────────────────────────────────────────┘          └──────────┘    │

│   ┌──────────────────────────────────────────┐          ┌──────────┐    │

│2. │                                          │          │          │    │

│   └──────────────────────────────────────────┘          └──────────┘    │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Приложение  № 4 к Административному регламенту

Образец предусмотрен приказом

Министерства здравоохранения  и социального развития

Российской Федерации от 5 октября 2005 года № 617 «О  порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов

Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний»

Направление № _______________

к месту лечения для получения медицинской помощи

(заполняется Министерством здравоохранения Удмуртской Республики)

в медицинскую организацию ____________________________________

                                                             ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

СНИЛС _______________________________                   Дата │  │  │  │  │  │  │  │  │

                                                             └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                        ┌─┬─┬─┐                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1. Код категории льготы │ │ │ │ 2. Номер страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                        └─┴─┴─┘    полиса ОМС       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

──────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────

3. Ф.И.О.                     │

──────────────────────────────┴──────────────┬────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────────

4. Пол:  1-муж.;2-жен.;                      │5.Дата рождения │  │  │  │  │  │  │  │  │

─────────────────────────────────────────────┴────────────────┴──┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────

6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):  │

─────────────────────────────────────────────┬───────────────────┴──────────────────────────────────

7. Адрес регистрации по месту жительства:    │

─────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────

8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1. - организован, 1.2. - неорганизован;

2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий;

    ┌───────┐

код │       │  7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ

────┴───────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

9. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 - степень

инвалидности -  6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства; 8 - снята

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

10. Заключение Комиссии субъекта РФ* (диагноз)                       Код по МКБ-10

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

11.1 - нуждается в медицинской помощи; 2 - в т.ч. повторно по рекомендации МО**

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

12. Характер заболевания: 1 - острое _____________________ 2 - хроническое _________________________

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

13. Номер и дата ответа МО                       N                          Дата

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

14. Дата госпитализации в МО

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Подпись Председателя комиссии Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики по отбору пациентов для оказания

высокотехнологичной медицинской помощи                                                  Печать

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    <*>    Российская Федерация.

    <**>    Медицинская    организация,    оказывающая   высокотехнологичную медицинскую помощь.

Приложение № 5 к Административному регламенту

Образец предусмотрен приказом

Министерства здравоохранения  и социального развития

Российской Федерации от 5 октября 2005 года № 617 «О  порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов

Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний»

Талон № 2

                      на получение специальных талонов (именных направлений)

                   на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи

                         (заполняется Министерством здравоохранения Удмуртской Республики)

в медицинскую организацию ___________________________________________

                                                          ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

СНИЛС _______________________________                Дата │  │  │  │  │  │  │  │  │

                                                          └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                        ┌──┬──┬──┐

1. Код категории льготы │  │  │  │

                        └──┴──┴──┘

                               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2. Номер страхового полиса ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

──────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────

3. Ф.И.О.                     │

──────────────────────────────┴──────────────┬──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───────────

4. Пол:  1 - муж.; 2 - жен.;                 │5.Дата рождения   │  │  │  │  │  │  │  │  │

─────────────────────────────────────────────┴──────────────────┴──┼──┴──┴──┴──┼──┴──┴──┴───────────

6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):    │

─────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┴────────────────────────────────

7. Адрес регистрации по месту жительства:    │

─────────────────────────────────────────────┴──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

                                              8. Код территории:│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │

──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

9. Ф.И.О.сопровождающего      │

──────────────────────────────┴──────────────┬──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───────────

10. Пол:  1 - муж.; 2 - жен.;                │ 11.Дата рождения │  │  │  │  │  │  │  │  │

─────────────────────────────────────────────┴──────────────────┴──┼──┴──┴──┴──┼──┴──┴──┴───────────

12. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):   │

───────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────

13. Адрес регистрации по месту жительства:

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

14. Маршрут следования:

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Подпись Председателя комиссии Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики по отбору пациентов для оказания

высокотехнологичной медицинской помощи                                                  Печать

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────