О совершенствовании нефрологической помощи взрослому населению Республики Татарстан



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКА ТАТАРСТАН

ПРИКАЗ

от 31.12.2010 г. N 1689

О совершенствовании нефрологической помощи взрослому населению Республики Татарстан

Зарегистрирован в Минюсте РТ 14 марта 2011 г. N 1160

Изменения:

Приказ Министерства здравоохранения РТ от 18.10.2012 № 1598

До утверждения порядка оказания медицинской помощи больным нефрологического профиля Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и в целях совершенствования медицинской помощи нефрологического профиля взрослому населению Республики Татарстан приказываю:

1. Утвердить:

Утратил силу Приказом Министерства здравоохранения РТ от 18.10.2012 № 1598.

Утратил силу Приказом Министерства здравоохранения РТ от 18.10.2012 № 1598.

Прикрепление муниципальных образований Республики Татарстан к нефрологическим кабинетам (приложение N 3).

2. Начальнику Управления здравоохранения Исполнительного комитета муниципального образования г. Казани (Р.У. Ахметов) рекомендовать открыть с 01.01.2011 нефрологический кабинет на базе МУЗ "Городская больница скорой медицинской помощи N 2" г. Казани.

3. Начальнику МУ "Управление здравоохранения Альметьевского муниципального района" (Р.Г. Хайруллин) рекомендовать открыть с 01.01.2011 нефрологический кабинет на базе МСЧ ОАО "Татнефть" и г. Альметьевска.

4. Главным врачам МБУЗ "Бугульминская центральная районная больница" (И.Р. Измайлов), МБУЗ "Буинская центральная районная больница" (Р.А. Самерханов), МБУЗ "Нурлатская центральная районная больница" (И.Б. Султанов), МБУЗ "Зеленодольская центральная районная больница" (И.Р. Хидиятов) рекомендовать открыть с 01.01.2011 нефрологические кабинеты на базе подведомственных учреждений.

5. Начальнику Управления здравоохранения Исполнительного комитета муниципального образования г. Набережные Челны (И.Х. Шарафутдинов) рекомендовать открыть с 01.06.2011 нефрологические кабинеты на базе МУЗ "Городская поликлиника N 4" г. Набережные Челны, МУЗ "Городская поликлиника N 6" г. Набережные Челны.

6. Начальнику Управления здравоохранения Исполнительного комитета Нижнекамского муниципального района (А.А. Карпов) рекомендовать открыть с 01.06.2011 нефрологический кабинет на базе МУП "Нижнекамская центральная районная многопрофильная больница".

7. Главным врачам МБУЗ "Агрызская центральная районная больница" (А.К. Шубин), МБУЗ "Сабинская центральная районная больница" (З.Ф. Сиразеев), МБУЗ "Чистопольская центральная районная больница" (Ф.К. Шигапов) рекомендовать открыть с 01.06.2011 нефрологические кабинеты на базе подведомственных учреждений.

8. Утратил силу Приказом Министерства здравоохранения РТ от 18.10.2012 № 1598.

8.1. Оснащение оборудованием нефрологических кабинетов осуществить в соответствии с приложением N 2 к настоящему приказу.

8.2. Организацию оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе больным с нефрологическими заболеваниями (взрослое население) в Республике Татарстан в соответствии с настоящим приказом.

9. Начальнику отдела лечебной помощи Управления лечебной и профилактической помощью Министерства здравоохранения Республики Татарстан (Ю.В. Аржанов) обеспечить подготовку внесения предложений по изменению (дополнению) в настоящий приказ в установленном порядке при утверждении Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации порядка оказания медицинской помощи больным нефрологического профиля.

10. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Республики Татарстан Р.К. Голубеву.

Министр

А.З. Фаррахов

Приложение N 1

к приказу Минздрава РТ

от 31 декабря 2010 г. N 1689

Временный порядок
оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе больным с нефрологическими заболеваниями (взрослое население) в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи в Республике Татарстан

1. Настоящий Порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе больным с нефрологическими заболеваниями (взрослое население) в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи в Республике Татарстан.

2. Больные с нефрологическими заболеваниями на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи получают:

скорую медицинскую помощь;

терапевтическую, урологическую и нефрологическую медицинскую помощь.

3. Оказание скорой медицинской помощи больным с нефрологическими заболеваниями осуществляется бригадами скорой медицинской помощи.

Оказание терапевтической медицинской помощи больным с нефрологическими заболеваниями организуется в муниципальном районе (амбулатория, отделение (центр) общей врачебной (семейной) практики, участковая больница, районная больница, поликлиника центральной районной больницы), в городском округе (городская поликлиника, поликлиника городской больницы, медико-санитарной части).

Оказание нефрологической помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи организуется в муниципальном районе (поликлиника центральной районной больницы), в городском округе (городская поликлиника, поликлиника городской больницы, медико-санитарной части).

4. Участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи) и врачи-урологи выполняют следующие функции:

4.1. Выявление больных:

- с признаками поражений почек и их осложнений,

- с повышенным риском развития нефрологических заболеваний и латентным течением хронических болезней почек (приложение N 1 к настоящему Порядку).

4.2. Направление к врачу-нефрологу нефрологического кабинета поликлиники (центральной районной больницы городской больницы, медико-санитарной части) в соответствии с территориальным прикреплением пациентов с признаками нефрологических заболеваний и их осложнений, лиц с повышенным риском развития нефрологических заболеваний (не менее 1 раза в год), больных с нефрологическими заболеваниями (не менее 2-х раз в год).

4.3. Динамическое наблюдение с контролем состояния функции почек (Приложение N 2 к настоящему Порядку) не менее 2-х раз в год следующих групп больных:

- перенесших острую почечную недостаточность,

- страдающих хронической болезнью почек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, гипертоническая нефропатия, ишемическая нефропатия, поликистоз почек и другие аномалии развития почек), независимо от ее причины и стадии,

- реципиентов трансплантированной почки,

- страдающих хронической болезнью почек II-V стадии;

не менее 1 раза в год - пациентов, относящихся к группам повышенного риска развития нефрологических заболеваний.

4.4. Амбулаторное лечение больных с нефрологическими заболеваниями с учетом рекомендаций врачей-нефрологов;

4.5. Учет больных с хронической почечной недостаточностью, проживающих на прикрепленной территории, в том числе пациентов, которым планируется лечение методами заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки), а также получающих лечение методами заместительной почечной терапии.

4.6. Направление на стационарное обследование и лечение в установленном порядке в терапевтические отделения медицинских организаций муниципального района (городского округа) больных:

- с хроническим пиелонефритом (при исключении урологической патологии) и рецидивирующей инфекцией мочевых путей;

- с артериальной гипертонией почечного генеза, рефрактерной к гипотензивной терапии в амбулаторных условиях;

- с хронической почечной недостаточностью в додиализной стадии.

5. Врачи-нефрологи нефрологических кабинетов поликлиники (центральной районной больницы, городской больницы, медико-санитарной) части оказывают медицинскую помощь больным с нефрологическими заболеваниями, а также лицам с повышенным риском развития нефрологических заболеваний в соответствии с Временным положением об организации деятельности нефрологического кабинета поликлиники центральной районной больницы, городской больницы, медико-санитарной части (приложение N 3 к настоящему Порядку).

Приложение N 1

к Временному порядку оказания медицинской помощи

на догоспитальном этапе больным с нефрологическими

заболеваниями (взрослое население) в рамках

оказания первичной медико-санитарной

помощи в Республике Татарстан,

утв. приказом Минздрава РТ

от 31 декабря 2010 г. N 1689

Мероприятия по выявлению лиц с повышенным риском развития нефрологических заболеваний и латентным течением хронических болезней почек

1. Выявление лиц с повышенным риском развития нефрологических заболеваний, либо с латентным течением хронических болезней почек в амбулаторной практике осуществляется участковыми врачами терапевтами, врачами общей практики (семейными врачами), врачами урологами, врачами нефрологами.

2. Оценка риска нефрологических заболеваний осуществляется у больных старше 45 лет, обратившихся впервые в текущем году по любому поводу за медицинской помощью или консультацией к участковому врачу-терапевту, врачу общей практики (семейному врачу), врачу-урологу, врачу-нефрологу, врачу-эндокринологу и др.

3. К лицам с повышенным риском развития нефрологических заболеваний относятся:

3.1. Больные, имеющие следующие заболевания:

- ишемическая болезнь сердца, в т.ч. инфаркт миокарда и/или реваскуляризация миокарда (оперативная, эндоваскулярная) в анамнезе;

- артериальная гипертензия;

- хроническая сердечная недостаточность;

- сахарный диабет;

- ожирение;

- метаболический синдром, (сочетание абдоминального ожирения, артериальной гипертонии любой степени и нарушения толерантности к глюкозе);

- распространенный атеросклероз с поражением центральных и периферических артерий, в том числе после оперативного или эндоваскулярного лечения;

- подагра;

- системные заболевания соединительной ткани.

4. Лицам с повышенным риском развития нефрологических заболеваний, либо с латентным течением хронических болезней почек, в обязательном порядке проводится следующее обследование:

- УЗИ почек,

- исследование суточной протеинурии,

- общий анализ крови,

- общий анализ мочи,

- исследование креатинина в плазме крови,

- расчет скорости клубочковой фильтрации.

5. Пациентам с повышенным риском развития нефрологических заболеваний даются рекомендации, направленные на снижение риска, в том числе по:

- отказу от курения;

- соблюдению диеты;

- режиму физической активности;

- достижению целевого уровня массы тела;

- достижению целевого уровня артериального давления;

- достижения целевого уровня биохимических параметров крови.

Приложение N 2

к Временному порядку оказания медицинской помощи

на догоспитальном этапе больным с нефрологическими

заболеваниями (взрослое население) в рамках

оказания первичной медико-санитарной

помощи в Республике Татарстан,

утв. приказом Минздрава РТ

от 31 декабря 2010 г. N 1689

Контроль (оценка) состояния функции почек

1. Контроль (оценка) состояния функции почек оценивается по степени снижения скорости клубочковой фильтрации:

Скорость клубочковой фильтрации устанавливается путем ее расчета по формуле Кокрофта-Голта (или MDRD) у взрослых*, учитывающих показатели креатинина крови, массу тела и возраст пациентов.

1 стадия - при величине показателя скорости клубочковой фильтрации >=90 мл/мин. (функционально-компенсированная стадия болезни);

2 стадия - при величине показателя скорости клубочковой фильтрации от 60 до 89 мл/мин. (стадия умеренного снижения функции почек);

3 стадия - при величине показателя скорости клубочковой фильтрации от 30 до 59 мл/мин. (соответствует начальной хронической почечной недостаточности);

4 стадия - при величине показателя скорости клубочковой фильтрации от 15 до 29 мл/мин. (соответствует далеко зашедшей хронической почечной недостаточности);

5 стадия - при величине показателя, скорости клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин. (соответствует терминальной хронической почечной недостаточности).

В ряде случаев расчет скорости клубочковой фильтрации не является корректным.

- Возраст более 80 лет;

- Нестандартные размеры тела (пациенты с ампутированными конечностями);

- Выраженные истощение или ожирение;

- Заболевания скелетной мускулатуры;

- Параплегия и квадриплегия;

- Длительное соблюдение вегетарианской диеты;

- Быстрое изменение функционального состояния почек (острая почечная недостаточность).

В упомянутых случаях этот показатель следует оценивать на основании определения клиренса креатинина по Ребергу.

2. Термин хроническая болезнь почек, унифицируя подходы к выявлению патологии почек и градации ее тяжести, является наднозологическим понятием, которое обозначает наличие любого поражения почек, независимо от его характера и причины, которое выявляется нарушениями структуры и/или функции почек и прослеживается в течение 3-х и более месяцев.

Необходимость внедрения этого термина в практику здравоохранения определяется социальной, медицинской и экономической значимостью проблемы нефрологической заболеваемости населения, в том числе:

- увеличением распространенности латентно протекающих и трудно верифицируемых поражений почек, преимущественно сосудистой природы (диабетическая нефропатия, гипертонический/атеросклеротический нефросклероз, ишемическая болезнь почек и пр.);

- связью хронических поражений почек с патологией сердечно-сосудистой системы (ускоренное формирование и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний у больных со снижением функции почек) и значительным вкладом нефрологических заболеваний в кардио-васкулярную заболеваемость и смертность населения;

- непрерывным ростом потребности в методах заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки);

- возможностями профилактики и торможения прогрессирования любых поражений почек, независимо от их причины и характера, с одновременной первичной и вторичной профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний методами медикаментозной ингибиции внутрипочечной ренин-ангиотензинной системы (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II).

3. При построении диагноза сначала выставляется нозологическая форма заболевания с соответствующим шифром по МКБ-10, а термин "хроническая болезнь почек" (ХБП) используется для оценки стадии болезни (вместо характеристики стадии ХПН). В случаях невозможности верификации нозологической формы, начиная с 3 стадии болезни, заболевание почек обозначается как ХБП с кодом 18.9 по МКБ-10, что соответствует диагнозу "хроническая почечная недостаточность неясной природы".

4. ХБП распознается по наличию признаков поражения почек (прослеживаются в течение 3 и более месяцев): изменений в составе мочи и/или крови, и/или нарушений структуры почек, выявляемых визуализирующими либо морфологическими методами, а также по снижению функции почек, оцениваемой по показателю скорости клубочковой фильтрации. Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин. является бесспорным признаком ХБП, даже если при этом отсутствуют любые другие симптомы заболевания почек.

5. Оценка стадии любого хронического заболевания почек при построении диагноза является обязательной, стадия выносится в диагноз.

* СКФ по формуле Cockcroft-Gault рассчитывается как

(полученное значение у мужчин следует умножить на 1,23), где: Ccr - клиренс эндогенного креатинина, Вз - возраст (число полных лет); МТ - масса тела, кг; Scr - концентрация креатинина в сыворотке крови, мкмоль/л.

По формуле MDRD: (у женщин полученную величину следует умножить на 0,762), где: Scr и Вз - см. выше, Sur - концентрация мочевины в сыворотке крови, ммоль/л, АЛ - концентрация альбумина в сыворотке крови, г/дл.

Приложение N 3

к Временному порядку оказания медицинской помощи

на догоспитальном этапе больным с нефрологическими

заболеваниями (взрослое население) в рамках

оказания первичной медико-санитарной

помощи в Республике Татарстан,

утв. приказом Минздрава РТ

от 31 декабря 2010 г. N 1689

Временное положение
об организации деятельности нефрологического кабинета поликлиники центральной районной больницы, городской больницы, медико-санитарной части

1. Настоящее временное положение определяет организацию деятельности нефрологического кабинета поликлиники (центральной районной больницы, городской больницы, медико-санитарной части) (далее - Кабинет).

2. Кабинет создается в муниципальном районе (поликлинике центральной районной больницы), в городском округе (городской поликлинике, поликлинике городской больницы, медико-санитарной части).

3. Врач-нефролог Кабинета назначается на должность и освобождается от должности руководителем медицинской организации, на базе которого он создан.

4. Основными функциями врача-нефролога Кабинета являются:

4.1. Оказание консультативной, диагностической и амбулаторной медицинской помощи больным с нефрологическими заболеваниями и лицам с повышенным риском развития нефрологических заболеваний, проживающим на прикрепленной территории, направляемым участковыми врачами-терапевтами, врачами общей практики (семейными врачами), а также врачами-специалистами, в том числе: кардиологами, эндокринологами, урологами и др.:

4.1.1. Интерпретация данных УЗИ, ультразвуковой допплерографии сосудов почек и рентгенологических методов диагностики заболеваний почек.

4.1.2. Составление алгоритма обследования и выполнение его амбулаторного этапа у больных с неустановленным заболеванием почек или нуждающихся в уточнении диагноза.

4.1.3. Проведение нефропротективной терапии, направленной на торможение прогрессирования хронической болезни почек в любой стадии, включающей комбинацию гипотензивной терапии, медикаментозной ингибиции ренин-ангиотензинной системы и, по показаниям, статинов.

4.1.4. Диагностика и лечение вторичного гипертиреоза, нефрогенной анемии.

4.1.5. Установление показаний к госпитализации больных.

4.1.6. Направление в установленном порядке в профильные отделения медицинских организаций (центральная районная больница, медико-санитарная часть, городская больница, больница скорой медицинской помощи, ГУЗ "Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан") на стационарное обследование и лечение больных:

- с острыми или хроническими заболеваниями почек любой этиологии, требующими верификации диагноза, в том числе методами пункционной биопсии;

- с первичными и вторичными хроническими гломерулонефритами в активной стадии;

- с необструктивным (неосложненным) пиелонефритом в активной стадии, не поддающийся терапии в амбулаторных условиях;

- с поражением почек, протекающим с нефротическим синдромом любой природы, требующим уточнения диагноза и/или активного лечения;

- с острой почечной недостаточностью, не требующей лечения у токсиколога;

- с хронической болезнью почек, в том числе осложненной хронической сердечной недостаточностью в стадии декомпенсации, либо сопровождающейся другими патологическими состояниями, требующими активной консервативной терапии, невозможной в амбулаторных условиях, и/или подготовки к проведению и/или началу лечения методами заместительной почечной терапии;

- с амилоидозом почек в стадии, когда необходима его активная терапия;

- с поражением почек при гематологических заболеваниях в стадиях, когда требуется нефрологическая помощь и отсутствуют показания к полихимиотерапии;

- с диабетической нефропатией в клинически манифестной стадии, протекающей с нефротическим синдромом, и/или сердечной недостаточностью, и/или плохо контролируемой артериальной гипертонией, требующей применения интенсивных медикаментозных и специализированных методов лечения, в том числе методов заместительной почечной терапии;

- с артериальной гипертонией неясной этиологии, требующей обследования на предмет ее нефрогенной или вазоренальной природы;

- с нефрогенной или вазоренальной артериальной гипертонией, рефрактерной к терапии в амбулаторных условиях;

- с ренальными и экстраренальными осложнениями посттрансплантационного периода;

- с осложнениями диализного доступа;

- с осложнениями терминальной хронической почечной недостаточности (хронической болезни почек V стадии), в том числе инфекционными, кардио-васкулярными и др.;

- с осложненими диализной терапии;

- с необходимостью коррекции режима диализа;

- с целью верификации диагноза;

- с целью подготовки к лечению методами заместительной почечной терапии;

- с целью лечения методами заместительной почечной терапии;

- потенциальных доноров почки (родственная трансплантация).

4.2. Диспансерное наблюдение и реабилитация проживающих на прикрепленной территории больных с нефрологическими заболеваниями:

- в первые 5 лет после перенесенной острой почечной недостаточности;

- нефрогенной или вазоренальной артериальной гипертензией;

- любыми вариантами гломерулонефритов;.

- страдающих хронической почечной недостаточностью хронической болезнью почек всех стадий (за исключением больных, получающих лечение методами заместительной почечной терпапии);

- имеющих рецидивирующую инфекцию мочевых путей, не подлежащую наблюдению и лечению у уролога;

- страдающих нефротическим синдромом любой природы;

- страдающих диабетической нефропатией;

- страдающих любыми вариантами наследственных или врожденных заболеваний почек и мочевой системы.

4.3. Ведение учета пациентов, которым планируется лечение методами заместительной почечной терапии.

4.4. Ведение регистра больных хронической болезнью почек.

4.5. Проведение профилактических мероприятий у лиц с повышенным риском развития нефрологических заболеваний.

4.6. Проведение школ больных с хронической болезнью почек.

4.7. Участие в мероприятиях по повышению квалификации участковых врачей терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей), врачей урологов.

4.8. Анализ показателей заболеваемости, первичного выхода на инвалидность, смертности (нефрологические заболевания) на прикрепленной территории.

Приложение N 2

к приказу Минздрава РТ

от 31 декабря 2010 г. N 1689

Стандарт
оснащения оборудованием нефрологического кабинета поликлиники центральной районной больницы, городской больницы, медико-санитарной части

N

п/п

Наименование оборудования

Число единиц оборудования

1.

Прибор для измерения артериального давления

1

2.

Фонендоскоп

1

3.

Негатоскоп

1

4.

Облучатель бактерицидный

1

5.

Весы для взвешивания пациентов

1

6.

Персональный компьютер

(для ведения учета пациентов, которым планируется лечение методами заместительной почечной терапии, и регистра больных ХБП)

1

Приложение N 3

к приказу Минздрава РТ

от 31 декабря 2010 г. N 1689

Прикрепление муниципальных образований Республики Татарстан к нефрологическим кабинетам*

Наименование медицинских организаций, на базе которых функционируют нефрологические кабинеты

Муниципальные образования Республики Татарстан

МУЗ "Городская больница скорой медицинской помощи N 2" г. Казани

с 01.01.2011

Все районы г. Казани

МСЧ ОАО "Татнефть" и г. Альметьевска

с 01.01.2011

Альметьевский, Черемшанский муниципальные районы

МБУЗ "Бугульминская центральная районная больница"

с 01.01.2011

Азнакаевский, Бавлинский, Бугульминский, Лениногорский, Ютазинский муниципальные районы

МБУЗ "Буинская центральная районная больница"

с 01.01.2011

Апастовский, Буинский, Дрожжановский, Кайбицкий, Камско-Устьинский, Тетюшский муниципальные районы

МБУЗ "Нурлатская центральная районная больница"

с 01.01.2011

Аксубаевский, Нурлатский муниципальные районы

МБУЗ "Зеленодольская центральная районная больница"

с 01.01.2011

Зеленодольский муниципальный район

МУЗ "Городская поликлиника N 4" г. Набережные Челны

с 01.06.2011

Все районы г. Набережные Челны, кроме населения, территориально прикрепленного для оказания медицинской помощи к МУЗ "Городская поликлиника N 6" г. Набережные Челны

МУЗ "Городская поликлиника N 6" г. Набережные Челны

с 01.06.2011

Актанышский, Елабужский, Мамадышский, Менделеевский, Мензелинский, Муслюмовский, Сармановский, Тукаевский муниципальные районы,

население, территориально прикрепленное для оказания медицинской помощи к МУЗ "Городская поликлиника N 6" г. Набережные Челны

МУП "Нижнекамская центральная районная многопрофильная больница"

с 01.06.2011

Нижнекамский, Заинский муниципальные районы

МБУЗ "Агрызская центральная районная больница"

с 01.06.2011

Агрызский муниципальный район

МБУЗ "Сабинская центральная районная больница"

с 01.06.2011

Арский, Балтасинский, Кукморский, Сабинский, Тюлячинский муниципальные районы

МБУЗ "Чистопольская центральная районная больница"

с 01.06.2011

Алексеевский, Алькеевский, Новошешминский, Спасский, Чистопольский муниципальные районы

* Сохраняется прикрепление Атнинского, Высокогорского, Лаишевского, Пестречинского, Рыбно-Слободского, Верхнеуслонского муниципальных районов к нефрологическому кабинету консультативной поликлиники ГУЗ "Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан".