ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА СОСТАВЛЕНИЯ АКТА ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ, ФОРМ АКТОВ ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ И ФОРМЫ ПЛАНА РАБОТ ПО СОХРАНЕНИЮ ОБЪЕКТА...



КОМИТЕТ ПО КУЛЬТУРЕ И ИСКУССТВУ

МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Р А С П О Р Я Ж Е Н И Е

                                                                    

от

05.02.2018

№

8

г. Мурманск

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА СОСТАВЛЕНИЯ

АКТА ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ,

ФОРМ АКТОВ ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ

И ФОРМЫ ПЛАНА РАБОТ ПО СОХРАНЕНИЮ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ

В целях реализации пункта 2 статьи 47.2 Федерального закона от 25.06.2002 № 73-ФЗ «Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации», в соответствии с приказом Министерства культуры Российской Федерации от 01.07.2015 № 1887 «О реализации отдельных положений статьи 47.6 Федерального закона от 25.06.2002 № 73-ФЗ «Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры)»

Утвердить:

1. Порядок составления акта технического состояния объекта культурного наследия (приложение № 1).

2. Форму акта технического состояния объекта культурного наследия (здания, строения) (приложение № 2).

3. Форму акта технического состояния объекта культурного наследия (произведения монументального искусства, захоронения) (приложение № 3).

4. Форму акта технического состояния объекта культурного наследия (произведения ландшафтной архитектуры и садово-паркового искусства) (приложение № 4).

5. Форму акта технического состояния объекта культурного наследия (объекта археологического наследия) (приложение № 5).

6. Форму плана работ по сохранению объекта культурного наследия (приложение № 6).

Председатель Комитета

С.Б. Ершов

Т.Р. Давлетшин

Приложение № 1

к распоряжению председателя Комитета по культуре и искусству Мурманской области от 05 февраля 2018 года № 8

Порядок

составления акта технического состояния объекта культурного наследия

Настоящий Порядок определяет последовательность действий при составлении актов технического состояния объектов культурного наследия федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия федерального значения, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации), регионального значения, местного (муниципального) значения, включенных в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, выявленных объектов культурного наследия (далее - Акт, объект культурного наследия).

Настоящий Порядок разработан в целях реализации отдельных положений Федерального закона «Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации», приказа Министерства культуры Российской Федерации от 01.07.2015 № 1887 «О реализации отдельных положений статьи 47.6 Федерального закона от 25 июня 2002 г. N 73-ФЗ «Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации».

Технический осмотр объекта культурного наследия может осуществляться:

а) уполномоченными должностными лицами Комитета по культуре и искусству Мурманской области (далее - Комитет),

б) работниками учреждения, функции и полномочия учредителя которого осуществляет Комитет, целью деятельности которого является осуществление деятельности по сохранению, использованию, популяризации историко-культурного наследия;

в) организацией (индивидуальным предпринимателем), осуществляющей деятельность в сфере выявления, изучения, сохранения, популяризации объектов культурного наследия (в т.ч. археологического).

В отношении объектов археологического наследия могут привлекаться специалисты-археологи, имеющие (имевшие) разрешение (открытый лист) на проведение работ по выявлению, изучению и сохранению объектов археологического наследия.

К техническому осмотру объекта культурного наследия могут привлекаться лица, осуществляющие деятельность в сфере сохранения, использования, популяризации и государственной охраны объектов культурного наследия, а также иные специалисты, эксперты, представители экспертных и общественных организаций.

По результатам технического осмотра объекта культурного наследия составляется Акт по установленной форме и, при необходимости, План работ по сохранению объекта культурного наследия (по форме, утвержденной Комитетом).

В Акте указывается техническое состояние объекта культурного наследия в целом и его отдельных элементов.

В случаях составления Акта с целью утверждения Комитетом охранного обязательства как неотъемлемая часть Акта составляется План работ по сохранению объекта культурного наследия (далее – План работ по сохранению).

В целях учета мнения собственника или иного законного владельца объекта культурного наследия в части перечня и сроков, необходимых к проведению работ по сохранению объекта культурного наследия, проект Плана работ по сохранению направляется Комитетом  доступным способом в адрес собственника или иного законного владельца объекта культурного наследия, а именно: посредством телефонограммы, почтовой связи, курьерской доставки или иным способом, позволяющим подтвердить отправление и получение указанного проекта. В случае, если в течение 30 календарных дней с момента направления указанного проекта в Комитет не поступило письмо с предложениями собственника или иного законного владельца объекта культурного наследия, мнение собственника или иного законного владельца объекта культурного наследия считается учтенным.

В случае несогласия с поступившими предложениями Комитет в течение 15 рабочих дней с даты поступления предложений направляет мотивированный ответ собственнику и (или) иному законному владельцу объекта культурного наследия.

К Акту прилагаются:

а) материалы фотофиксации объекта культурного наследия;

б) копия технического паспорта объекта культурного наследия (при его наличии);

в) копия плана земельного участка объекта культурного наследия (при его наличии);

г) для объекта археологического наследия - копия инструментального плана (при наличии).

При необходимости план объекта археологического наследия может быть обновлен с целью фиксации изменений его состояния в целом или его отдельных элементов.

Акт подписывается лицом, его составившим, а также иными участвующими в техническом осмотре объекта культурного наследия лицами.

Акт подлежит утверждению должностным лицом Комитета.

В случае проведения технического осмотра объекта культурного наследия лицом, указанным в подпункте «а» пункта 3 настоящего Порядка, Акт утверждается вышестоящим должностным лицом Комитета в сфере сохранения, использования, популяризации и государственной охраны объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации.

В случаях проведения технического осмотра объекта культурного наследия лицами, указанными в подпунктах «б» или «в» пункта 3 настоящего Порядка, Акт утверждается должностным лицом Комитета в сфере сохранения, использования, популяризации и государственной охраны объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации.

В случаях составления Акта с целью утверждения Комитетом охранного обязательства копия Акта направляется заказным письмом с уведомлением о вручении собственнику и (или) иному законному владельцу объекта культурного наследия либо вручается указанным лицам под подпись.

Подлинник Акта подлежит учету и хранению в Комитете в соответствии с правилами организации документооборота.

______________________

Приложение № 2

к распоряжению председателя Комитета по культуре и искусству Мурманской области от 05 февраля 2018 года № 8

Форма

УТВЕРЖДАЮ

Должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт

«        »

года

дата утверждения акта

АКТ

ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ

(здания, строения)

«        »

года

место составления акта

дата составления акта

             

Мною,

должность, фамилия, инициалы лица, составившего акт

с участием

должности, фамилии, инициалы лиц, участвующих в осмотре и составлении акта

значения

составлен настоящий Акт по итогам проведения осмотра технического состояния объекта культурного наследия

Местоположение Объекта:

Наименование Объекта:

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕКТЕ

1.1. Вид Объекта:

1.2. Местоположение (адрес) Объекта в соответствии с документом о принятии Объекта под государственную охрану:

1.3. Правообладатель(-ли) Объекта (организационно-правовая форма и наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица, вид права, дата и номер свидетельства о регистрации права, реквизиты иного документа, подтверждающего право на Объект, либо сведения о регистрации права в Едином государственном реестре недвижимости):

1.4. Датировка (год постройки или связанного с Объектом исторического события):

1.5. Этажность:

1.6. Сведения об истории возникновения Объекта (связанных с ним исторических событиях):

1.7. Предмет охраны (указать предмет охраны, либо требуется определение предмета охраны, либо предмет охраны в стадии разоаботки):

2. ТЕХНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ОБЪЕКТА

В результате осмотра технического состояния Объекта установлено следующее:

2.1. Общие сведения об Объекте (характеристика состояния Объекта и его архитектурных особенностей):

2.2. Состояние архитектурно-конструктивных элементов Объекта:

а) общее:

б) фундаменты:

в) цоколи и отмостки около них:

г) входные лестницы - площадки, ступени:

д) стены наружные:

е) балконы, эркеры:

ж) крыша (стропила, обрешетка, кровля, водосточные желоба и трубы):

з) главы, шатры, их конструкция и покрытие:

и) внешнее декоративное убранство (облицовка, окраска, украшения, карнизы, колонны, пилястры, лепнина, скульптура):

2.3. Состояние внутренних архитектурно-конструктивных и декоративных элементов Объекта:

а) общее состояние:

б) перекрытия (плоские, сводчатые):

в) полы:

г) стены внутренние, их состояние, связи:

д) столбы, колонны:

е) дверные и оконные проемы, их заполнения:

ж) лестницы и крыльца:

з) лепные, скульптурные и декоративные украшения:

и) живопись (монументальная и станковая, материал, сюжет):

к) предметы прикладного искусства (в том числе мебель, осветительные приборы, резьба по дереву, металлу):

л) инженерные сети (системы отопления, водоснабжения, водоотведения, электроснабжения, вентиляции):

м) подъемные механизмы (лифты, эскалаторы):

2.4. Сад, парк, двор, малые архитектурные формы, ворота и ограда, состояние территории:

2.5. Памятные доски, мемориальные таблички:

2.6. Дополнение, прочее:

3. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ

3.1. Настоящий Акт действует до _____________, после чего подлежит переоформлению в установленном порядке.

3.2. В случае изменения предмета охраны, технического состояния, иных характеристик Объекта либо законодательства Российской Федерации или Мурманской области настоящий Акт может быть переоформлен до истечения, установленного в пункте 3.1 срока.

Приложение:

1. Материалы фотофиксации Объекта на ___ л. в 1 экз.;

2. Копия технического паспорта Объекта (при наличии) на ___ л. в                 1 экз.;

3. Копия плана земельного участка Объекта (при наличии) на ___ л. в            1 экз.

Акт составил:

должность

подпись

фамилия, инициалы

Участвующие лица:

должность

подпись

фамилия, инициалы

должность

подпись

фамилия, инициалы

должность

подпись

фамилия, инициалы

должность

подпись

фамилия, инициалы

______________

Приложение № 3

к распоряжению председателя Комитета по культуре и искусству Мурманской области от 05 февраля 2018 года № 8

Форма

УТВЕРЖДАЮ

Должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт

«        »

года

дата утверждения акта

АКТ

ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ

(произведения монументального искусства, захоронения)

«        »

года

место составления акта

дата составления акта

             

Мною,

должность, фамилия, инициалы лица, составившего акт

с участием

должности, фамилии, инициалы лиц, участвующих в осмотре и составлении акта

значения

составлен настоящий Акт по итогам проведения осмотра технического состояния объекта культурного наследия

Местоположение Объекта:

Наименование Объекта:

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕКТЕ

1.1. Вид Объекта:

1.2. Местоположение (адрес) Объекта в соответствии с документом о принятии Объекта под государственную охрану:

1.3. Правообладатель(-ли) Объекта (организационно-правовая форма и наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица, вид права, дата и номер свидетельства о регистрации права, реквизиты иного документа, подтверждающего право на Объект, либо сведения о регистрации права в Едином государственном реестре недвижимости):

1.4. Датировка (год постройки или связанного с Объектом исторического события):

1.5. Сведения об истории возникновения Объекта (связанных с ним исторических событиях):

1.6. Предмет охраны (указать предмет охраны, либо что предмет охраны определяется, либо требуется определение предмета охраны):

2. ТЕХНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ОБЪЕКТА

В результате осмотра технического состояния Объекта установлено следующее:

2.1. Общие сведения об Объекте (характеристика состояния Объекта и его архитектурных особенностей):

2.2. Состояние архитектурно-конструктивных элементов Объекта:

а) общее:

б) пьедестал, постамент:

в) скульптура, монумент, стела:

г) барельефы, мемориальные надписи, гравировки:

д) подходная площадка, ограда:

е) мемориальные элементы (в том числе стена памяти, чаша вечного огня, надгробные плиты и пр.):

2.3. Описание прилегающей к Объекту территории, ее состояние:

2.4. Дополнение, прочее:

3. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ

3.1. Настоящий Акт действует до _____________, после чего подлежит переоформлению в установленном порядке.

3.2. В случае изменения предмета охраны, технического состояния, иных характеристик Объекта либо законодательства Российской Федерации или Мурманской области настоящий Акт может быть переоформлен до истечения, установленного в пункте 3.1 срока.

Приложение:

1. Материалы фотофиксации Объекта на ___ л. в 1 экз.;

2. Копия технического паспорта Объекта (при наличии) на ___ л. в                 1 экз.

3. Копия плана земельного участка Объекта (при наличии) на ___ л. в            1 экз.

Акт составил:

должность

подпись

фамилия, инициалы

Участвующие лица:

должность

подпись

фамилия, инициалы

должность

подпись

фамилия, инициалы

должность

подпись

фамилия, инициалы

должность

подпись

фамилия, инициалы

_______________

Приложение № 4

к распоряжению председателя Комитета по культуре и искусству Мурманской области от 05 февраля 2018 года № 8

Форма

УТВЕРЖДАЮ

Должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт

«        »

года

дата утверждения акта

АКТ

ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ

(произведения ландшафтной архитектуры и садово-паркового искусства)

«        »

года

место составления акта

дата составления акта

             

Мною,

должность, фамилия, инициалы лица, составившего акт

с участием

должности, фамилии, инициалы лиц, участвующих в осмотре и составлении акта

значения

составлен настоящий Акт по итогам проведения осмотра технического состояния объекта культурного наследия

Местоположение Объекта:

Наименование Объекта:

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕКТЕ

1.1. Вид Объекта:

1.2. Местоположение (адрес) Объекта в соответствии с документом о принятии Объекта под государственную охрану:

1.3. Правообладатель(-ли) Объекта (организационно-правовая форма и наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица, вид права, дата и номер свидетельства о регистрации права, реквизиты иного документа, подтверждающего право на Объект, либо сведения о регистрации права в Едином государственном реестре недвижимости):

1.4. Датировка (год постройки или связанного с Объектом исторического события):

1.5. Сведения об истории возникновения Объекта (связанных с ним исторических событиях):

1.6. Предмет охраны (указать предмет охраны, либо что предмет охраны определяется, либо требуется определение предмета охраны):

2. ТЕХНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ОБЪЕКТА

В результате осмотра технического состояния Объекта установлено следующее:

2.1. Общие сведения об Объекте (характеристика состояния Объекта и его архитектурных особенностей):

2.2. Состояние архитектурно-конструктивных элементов Объекта:

а) состояние дорожно-тропиночной сети (садово-парковые дороги, тропы, спортивные, детские и иные площадки):

б) состояние зеленых насаждений (массивы, одиночные посадки, аллеи, рядовые посадки, живая изгородь):

в) отдельные элементы озеленения (газоны, клумбы, цветники, лужайки, ценные насаждения, в том числе старовозрастный древостой):

г) особенности рельефа местности, формы рельефа:

д) состояние водных источников (водоемы, пруды, ручьи):

е) состояние гидротехнических сооружений (лотки для отвода дождевых и талых вод, устройства хозяйственного водопровода, фонтаны, колодцы):

ж) состояние малых архитектурных форм и оборудования (беседки, урны, садово-парковая мебель, скульптура, детские игровые комплексы, осветительные приборы, ограды):

з) состояние садовых сооружений (откосы, подпорные стенки, лестницы, пандусы):

2.3. Состояние зданий, расположенных на территории Объекта:

а) объекты культурного наследия (перечень и состояние):

б) иные здания (перечень, состояние, наличие согласования размещения):

2.4. Дополнение, прочее:

3. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ

3.1. Настоящий Акт действует до ________, после чего подлежит переоформлению в установленном порядке.

3.2. В случае изменения предмета охраны, технического состояния, иных характеристик Объекта либо законодательства Российской Федерации или Мурманской области настоящий Акт может быть переоформлен до истечения, установленного в пункте 3.1 срока.

Приложение:

1. Материалы фотофиксации Объекта на ___ л. в 1 экз.;

2. Копия технического паспорта Объекта (при наличии) на ___ л. в                 1 экз.;

3. Копия плана земельного участка Объекта (при наличии) на ___ л. в            1 экз.

Акт составил:

должность

подпись

фамилия, инициалы

Участвующие лица:

должность

подпись

фамилия, инициалы

должность

подпись

фамилия, инициалы

должность

подпись

фамилия, инициалы

должность

подпись

фамилия, инициалы

Приложение № 5

к распоряжению председателя Комитета по культуре и искусству Мурманской области от 05 февраля 2018 года № 8

Форма

УТВЕРЖДАЮ

Должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт

«        »

года

дата утверждения акта

АКТ

ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ

(объекта археологического наследия)

«        »

года

место составления акта

дата составления акта

             

Мною,

должность, фамилия, инициалы лица, составившего акт

с участием

должности, фамилии, инициалы лиц, участвующих в осмотре и составлении акта

значения

составлен настоящий Акт по итогам проведения осмотра технического состояния объекта культурного наследия

Местоположение Объекта:

Наименование Объекта:

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕКТЕ

1.1. Вид Объекта:

1.2. Местоположение (адрес) Объекта в соответствии с документом о принятии Объекта под государственную охрану:

1.3. Правообладатель(-ли) Объекта (организационно-правовая форма и наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица, вид права, дата и номер свидетельства о регистрации права, реквизиты иного документа, подтверждающего право на Объект, либо сведения о регистрации права в Едином государственном реестре недвижимости):

1.4. Датировка:

1.5. Сведения об истории возникновения Объекта (связанных с ним исторических событиях):

1.6. Предмет охраны (указать предмет охраны, либо предмет охраны разрабатывается, либо требуется определение предмета охраны):

2. ТЕХНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ОБЪЕКТА

В результате осмотра технического состояния Объекта установлено следующее:

2.1. Общие сведения об Объекте (характеристика состояния Объекта в целом, его археологических особенностей):

2.2. Состояние конструктивных элементов Объекта:

а) общее описание памятника археологии:

б) отмеченные повреждения:

в) установленные (или предполагаемые) причины повреждений:

г) негативная динамика (при наличии):

2.3. Надписи и обозначения, содержащие информацию о памятнике археологии:

2.4. Дополнение, прочее:

3. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ

3.1. Настоящий Акт действует до ________, после чего подлежит переоформлению в установленном порядке.

3.2. В случае изменения предмета охраны, технического состояния, иных характеристик Объекта либо законодательства Российской Федерации или Мурманской области настоящий Акт может быть переоформлен до истечения, установленного в пункте 3.1 срока.

Приложение:

1. Материалы фотофиксации Объекта на ___ л. в 1 экз.;

2. Копия инструментального плана Объекта (при наличии) на ___ л. в            1 экз.

Акт составил:

должность

подпись

фамилия, инициалы

Участвующие лица:

должность

подпись

фамилия, инициалы

должность

подпись

фамилия, инициалы

должность

подпись

фамилия, инициалы

должность

подпись

фамилия, инициалы

_____________

Приложение № 6

к распоряжению председателя Комитета по культуре и искусству Мурманской области от 05 февраля 2018 года № 8

Форма

УТВЕРЖДАЮ

Должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт

«        »

года

дата утверждения акта

ПЛАН

РАБОТ ПО СОХРАНЕНИЮ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ

№_____

«        »

года

(место составления плана)

(дата составления Плана)

             

Комитет по культуре и искусству Мурманской области в лице _________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы лица, составившего План)

на основании Акта технического состояния от «____» _______ 20____ г., составленного по объекту культурного наследия ________________ значения

                                                                                                                              (категория Объекта)

___________________________ (далее - Объект), расположенного по адресу:

                        (наименование Объекта)

____________________________________, установил, что в целях выполнения пункта 2 статьи 47.2 Федерального закона от 25.06.2002                         № 73-ФЗ «Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации», а также обеспечения сохранности Объекта и создания благоприятных условий для его функционального использования собственник или иной законный владелец Объекта обязан провести следующие работы:

№ п/п

Наименование работ по сохранению объекта культурного наследия

Сроки выполнения работ

Примечание

1. Собственник или иной законный владелец объекта культурного наследия обязаны в срок по истечении одного месяца с даты окончания срока выполнения работ, установленных настоящим Планом, направить в адрес Комитета по культуре и искусству Мурманской области информацию о выполнении установленных требований охранного обязательства и настоящего Плана работ по сохранению объекта культурного наследия.

2. Настоящий План является неотъемлемой частью указанного Акта технического состояния Объекта.

3. Объект может быть использован только в соответствии с требованиями охранного обязательства, утвержденного Комитетом по культуре и искусству Мурманской области.

4. Настоящий План действует до переоформления в установленном порядке указанного Акта технического состояния Объекта.

5. В случае, если Объект принадлежит нескольким правообладателям, работы по сохранению Объекта выполняются согласно занимаемым площадям. Финансирование работ по сохранению Объекта в отношении общего имущества правообладателей осуществляется пропорционально принадлежащим правообладателям долям в общем имуществе на основании договора между правообладателями Объекта.

6. Выполнение отдельных видов работ по сохранению Объекта может быть установлено предписаниями Комитета по культуре и искусству Мурманской области.

Исполнитель: _______________________________              __________      _________________________

                           (должность лица, составившего План)                    (подпись)              (инициалы, фамилия)

План получил: ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя собственника или иного законного владельца объекта культурного наследия)

______________                                                              «____» _______ 20____г.

(подпись)                                                                                                                            (дата получения Плана)

План направлен почтовым отправлением «__» ___________ 20__ г.

_________________________________                                             __________      _________________________

(должность лица, направившего План)                                                (подпись)              (инициалы, фамилия)

___________