ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ГЛАВНОГО УПРАВЛЕНИЯ ПО ИНФОРМАЦИОННОЙ ПОЛИТИКЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ГЛАВНЫМ РАСПОРЯДИТЕЛЕМ СРЕДСТВ БЮДЖЕТА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ, С УПОЛНОМОЧЕННЫМИ ОРГ...



ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ПО ИНФОРМАЦИОННОЙ ПОЛИТИКЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Утратил силу RU 50000201601047

ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ПО ИНФОРМАЦИОННОЙ ПОЛИТИКЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 08.10.2015 № 75

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ГЛАВНОГО УПРАВЛЕНИЯ ПО ИНФОРМАЦИОННОЙ ПОЛИТИКЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ГЛАВНЫМ РАСПОРЯДИТЕЛЕМ СРЕДСТВ БЮДЖЕТА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ, С УПОЛНОМОЧЕННЫМИ ОРГАНАМИ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕЖБЮДЖЕТНЫХ ТРАНСФЕРТОВ ИЗ БЮДЖЕТА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ БЮДЖЕТАМ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА ФИНАНСИРОВАНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО РАЗВИТИЮ ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА И СОЦИАЛЬНО-КУЛЬТУРНОЙ СФЕРЫ В ЧАСТИ МЕРОПРИЯТИЙ В ОБЛАСТИ СРЕДСТВ МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ

Во исполнение Закона Московской области N 158/2014-ОЗ "О бюджете Московской области на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов", распоряжения Министерства финансов Московской области от 30.06.2015 N 22РВ-42 "Об утверждении Порядка исполнения бюджета Московской области по расходам в части санкционирования оплаты денежных обязательств при предоставлении межбюджетных трансфертов из бюджета Московской области бюджетам муниципальных образований Московской области":

1. Утвердить прилагаемый Порядок взаимодействия Главного управления по информационной политике Московской области, являющегося главным распорядителем средств бюджета Московской области, с уполномоченными органами местного самоуправления муниципальных образований Московской области при предоставлении межбюджетных трансфертов из бюджета Московской области на финансирование дополнительных мероприятий по развитию жилищно-коммунального хозяйства и социально-культурной сферы в части мероприятий в области средств массовой информации.

2. Признать утратившим силу распоряжение Главного управления по информационной политике Московской области от 03.07.2014 N 24 "Об утверждении порядка взаимодействия Главного управления по информационной политике Московской области, являющегося главным распорядителем средств бюджета Московской области, с уполномоченными органами местного самоуправления муниципальных образований Московской области при предоставлении межбюджетных трансфертов из бюджета Московской области бюджетам муниципальных образований Московской области в 2014 году на финансирование дополнительных мероприятий по развитию жилищно-коммунального хозяйства и социально-культурной сферы в части мероприятий сферы средств массовой информации".

3. Секретариату Главного управления по информационной политике Московской области обеспечить официальное опубликование настоящего распоряжения в газете "Ежедневные новости. Подмосковье" и размещение (опубликование) на Интернет-портале Правительства Московской области.

4. Отделу правовой работы Управления правовой и организационной работы Главного управления по информационной политике Московской области в пятидневный срок после опубликования настоящего распоряжения направить его копию в Управление Министерства юстиции Российской Федерации по Московской области и в Прокуратуру Московской области.

5. Настоящее распоряжение вступает в силу с момента подписания.

6. Контроль за выполнением настоящего распоряжения возложить на первого заместителя руководителя Главного управления по информационной политике Московской области Л.А. Проданчука.

Руководитель в ранге министра

Р.Ю. Оганесов

Утвержден

распоряжением

Главного управления

по информационной политике

Московской области

от 8 октября 2015 г. N 75

ПОРЯДОК

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ГЛАВНОГО УПРАВЛЕНИЯ ПО ИНФОРМАЦИОННОЙ

ПОЛИТИКЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ГЛАВНЫМ

РАСПОРЯДИТЕЛЕМ СРЕДСТВ БЮДЖЕТА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ,

С УПОЛНОМОЧЕННЫМИ ОРГАНАМИ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ

МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕЖБЮДЖЕТНЫХ ТРАНСФЕРТОВ ИЗ БЮДЖЕТА

МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА ФИНАНСИРОВАНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ

МЕРОПРИЯТИЙ ПО РАЗВИТИЮ ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА

И СОЦИАЛЬНО-КУЛЬТУРНОЙ СФЕРЫ В ЧАСТИ МЕРОПРИЯТИЙ В ОБЛАСТИ

СРЕДСТВ МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с распоряжением Министерства финансов Московской области от 30.06.2015 N 22РВ-42 "Об утверждении порядка исполнения бюджета Московской области по расходам в части санкционирования оплаты денежных обязательств при предоставлении межбюджетных трансфертов из бюджета Московской области бюджетам муниципальных образований Московской области" (далее - Порядок исполнения бюджета) и устанавливает перечень документов-оснований, предоставляемых уполномоченными органами местного самоуправления муниципальных образований Московской области (далее - Уполномоченные органы) в Главное управление по информационной политике Московской области (далее - Главное управление/Главный распорядитель) при предоставлении межбюджетных трансфертов в зависимости от целевого назначения межбюджетных трансфертов, администраторами которых они являются, а также требования к указанным документам, направления и порядок их проверки и проверки Заявок.

1.2. Предоставление из бюджета Московской области межбюджетных трансфертов осуществляется Главным управлением в соответствии со сводной бюджетной росписью бюджета Московской области на соответствующий финансовый год в пределах утвержденных лимитов бюджетных обязательств и предельных объемов финансирования через лицевой счет Главного управления, открытый в Управлении исполнения бюджета Министерства финансов Московской области (далее - Управление исполнения бюджета), - по межбюджетным трансфертам, предоставляемым за счет средств бюджета Московской области.

1.3. Главное управление при предоставлении межбюджетных трансфертов осуществляет функции, установленные бюджетным законодательством, в том числе следующие:

1.3.1. Планово-экономический отдел Финансово-экономического управления Главного распорядителя доводит до Уполномоченных органов:

уведомления о бюджетных ассигнованиях по межбюджетным трансфертам из бюджета Московской области, уведомления об изменении бюджетных ассигнований по межбюджетным трансфертам из бюджета Московской области (в случае изменения бюджетных ассигнований планового периода) в соответствии с Порядком составления и ведения бюджетных росписей главных распорядителей (распорядителей) средств бюджета Московской области (главных администраторов источников внутреннего финансирования дефицита бюджета Московской области), утвержденным распоряжением Министерства финансов Московской области от 15.11.2013 N 65 (приложения N 1, 2);

уведомления о лимитах бюджетных обязательств, уведомления об изменении лимитов бюджетных обязательств в соответствии с Порядком доведения бюджетных ассигнований, лимитов бюджетных обязательств, предельных объемов финансирования при организации исполнения бюджета Московской области, утвержденным распоряжением Министерства финансов Московской области от 09.09.2013 N 50 (приложения N 3, 4);

уведомления о предельных объемах финансирования в соответствии с Порядком доведения бюджетных ассигнований, лимитов бюджетных обязательств, предельных объемов финансирования при организации исполнения бюджета Московской области, утвержденным распоряжением Министерства финансов Московской области от 09.09.2013 N 50 (приложение N 5).

1.3.2. Информационный обмен между Главным управлением и Уполномоченными органами осуществляется в электронном виде с применением средств электронной подписи (далее - электронный документооборот). Уполномоченные органы, участвующие в электронном документообороте, используют для подписания своих документов усиленные квалифицированные электронные подписи уполномоченных лиц (далее - электронная подпись).

1.3.3. При отсутствии у Уполномоченного органа технической возможности электронного документооборота обмен информацией между Уполномоченным органом и Главным управлением проводится с применением документооборота на бумажных носителях с одновременным предоставлением документов на электронных носителях. Документы на бумажных носителях, содержащие более одного листа, представляются Главному управлению в прошнурованном и пронумерованном виде, заверенные подписью уполномоченного лица и печатью Уполномоченных органов. Документы на бумажном и электронном носителях представляются в Главное управление нарочным и посредством системы МСЭД.

1.3.4. Для санкционирования оплаты денежных обязательств, связанных с предоставлением межбюджетных трансфертов, Уполномоченные органы представляют Главному распорядителю заявки на предоставление межбюджетных трансфертов по форме согласно приложению N 6 (далее - Заявка).

1.3.5. Устанавливает перечень документов, предоставляемых Уполномоченными органами Главному управлению при перечислении межбюджетных трансфертов.

1.3.6. Представляет в Управление исполнения бюджета платежные документы на перечисление межбюджетных трансфертов, оформленные в соответствии с требованиями Центрального банка Российской Федерации и Министерства финансов Российской Федерации.

1.3.7. Обеспечивает контроль за соблюдением получателями межбюджетных трансфертов условий их предоставления и их целевым использованием.

1.3.8. Получает от Уполномоченных органов отчеты об использовании межбюджетных трансфертов в порядке и сроки, установленные распорядительными документами Главного управления.

1.4. Уполномоченные органы представляют Главному управлению отчеты об использовании межбюджетных трансфертов в порядке и сроки, установленные нормативными правовыми актами Московской области и (или) распорядительными документами Главного управления, по форме и в сроки согласно приложению N 7 к настоящему Порядку.

Отчет представляется отдельно по каждому целевому назначению межбюджетного трансферта. Уполномоченные органы направляют отчет Главному управлению посредством системы МСЭД и нарочно.

Сроки предоставления отчетов:

- ежеквартально до 5 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, нарастающим итогом с начала года по форме согласно приложению N 7;

- до 10 января года, следующего за отчетным годом, согласно приложению N 7.

2. Требования к оформлению заявки для перечисления

межбюджетных трансфертов из бюджета Московской области

бюджетам муниципальных образований Московской области

на финансирование дополнительных мероприятий по развитию

жилищно-коммунального хозяйства и социально-культурной сферы

в части мероприятий сферы средств массовой информации

2.1. Заявка на перечисление межбюджетных трансфертов предоставляется вместе с документами, служащими основанием для перечисления в соответствии с перечнем документов, указанных в разделе 3 настоящего Порядка.

2.2. Заявка представляется в электронном виде в автоматизированной системе управления бюджетным процессом Московской области (далее - АСУБП) посредством удаленного рабочего места АСУБП, установленного у Уполномоченного органа - получателя межбюджетных трансфертов (далее - АС УРМ), и подписывается электронной подписью уполномоченного лица Уполномоченного органа.

Заявка представляется с приложением пакета документов-оснований в форме электронных копий бумажных документов, созданных посредством их сканирования, или копий электронных документов, подтвержденных электронной подписью уполномоченного лица Уполномоченного органа.

Отдел бухгалтерского учета и внутреннего финансового контроля Финансово-экономического управления Главного управления осуществляет проверку представленных Заявки и документов-оснований. В случае выявления в ходе проверки несоответствия Заявки и документов-оснований требованиям пункта 3.1 настоящего Порядка Заявка отклоняется с указанием причины отклонения. При положительном результате Главное управление утверждает Заявку и осуществляет перечисление межбюджетных трансфертов платежным поручением по указанным в Заявке реквизитам.

2.3. При отсутствии у Уполномоченного органа технической возможности осуществления электронного документооборота обмен информацией между Уполномоченным органом и Главным распорядителем осуществляется с применением документооборота на бумажных носителях с одновременным представлением документов на электронных носителях. Заявка, представленная на бумажном носителе, подписывается уполномоченным лицом Уполномоченного органа и скрепляется оттиском печати.

Отдел бухгалтерского учета и внутреннего финансового контроля Финансово-экономического управления Главного управления осуществляет проверку представленных на бумажном носителе Заявки и документов-оснований на соответствие требованиям пункта 3.1 настоящего Порядка. В случае выявления в ходе проверки несоответствия Заявки и документов-оснований и требованиям пункта 3.1 настоящего Порядка Заявка отклоняется с указанием причины отклонения. При положительном результате Главное управление формирует Заявку в АСУБП в соответствии с Заявкой, представленной Уполномоченным органом на бумажном носителе, и подписывает электронной подписью уполномоченного лица Главного управления, и утверждает в АСУБП.

3. Перечень документов, представляемых уполномоченными

органами для перечисления межбюджетных трансфертов

3.1. Уполномоченные органы представляют в Главное управление документы, связанные с предоставлением межбюджетных трансфертов, в зависимости от целевого назначения межбюджетных трансфертов:

муниципальный контракт (договор);

счета организации-поставщика (подрядчика, исполнителя) на оплату товаров (работ, услуг);

платежные документы, подтверждающие оплату товаров (работ, услуг);

документы, подтверждающие получение товаров (выполнение работ, оказание услуг), - при осуществлении окончательных платежей.

Приложения:

Приложение N 1. Уведомление о бюджетных ассигнованиях по межбюджетным трансфертам из бюджета Московской области.

Приложение N 2. Уведомление об изменении бюджетных ассигнований по межбюджетным трансфертам из бюджета Московской области.

Приложение N 3. Уведомление о лимитах бюджетных обязательств по иным межбюджетным трансфертам.

Приложение N 4. Уведомление об изменении лимитов бюджетных обязательств по иным межбюджетным трансфертам.

Приложение N 5. Уведомление о предельных объемах финансирования.

Приложение N 6. Заявка на перечисление межбюджетных трансфертов.

Приложение N 7. Отчет об использовании межбюджетных трансфертов, предоставляемых из бюджета Московской области бюджетам муниципальных образований.

Приложение N 1

к Порядку

                             УВЕДОМЛЕНИЕ N ____

                          от "___" _____ 20__ года

             БЮДЖЕТНЫЕ АССИГНОВАНИЯ ПО МЕЖБЮДЖЕТНЫМ ТРАНСФЕРТАМ

                       ИЗ БЮДЖЕТА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

       _____________________________________________________________

         (главный распорядитель средств бюджета Московской области)

       _____________________________________________________________

               (наименование органа местного самоуправления

              муниципального образования Московской области)

       для _________________________________________________________

            (наименование финансового органа, исполняющего бюджет

                         муниципального образования)

Основание ______________________________________________________

Ед. измерения: руб.

Наименование формы межбюджетных трансфертов

Код по классификации расходов бюджета

Суммы на год

главного распорядителя

раздела

подраздела

целевой статьи

элемента вида расходов

КОСГУ

Сумма на год

на 20___

финансовый год

Плановый период

на 20__ год

на 20__ год

ИТОГО:

    Руководитель Главного управления

    по информационной политике Московской области

    (уполномоченное лицо)                                _________  _____________________

                                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

    Начальник Финансово-экономического

    управления                                           _________  _____________________

                                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

    Исполнитель                                          _________  _____________________

                                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

Приложение N 2

к Порядку

                             УВЕДОМЛЕНИЕ N ____

                        от "___" ________ 20__ года

            ОБ ИЗМЕНЕНИИ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ ПО МЕЖБЮДЖЕТНЫМ

                 ТРАНСФЕРТАМ ИЗ БЮДЖЕТА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

       _____________________________________________________________

         (главный распорядитель средств бюджета Московской области)

       _____________________________________________________________

               (наименование органа местного самоуправления

              муниципального образования Московской области)

       для _________________________________________________________

            (наименование финансового органа, исполняющего бюджет

                        муниципального образования)

Основание ______________________________________________________

Ед. измерения: руб.

Наименование формы межбюджетных трансфертов

Код по классификации расходов бюджета

Суммы изменений на год (+ увел., - уменьш.)

главного распорядителя

раздела

подраздела

целевой статьи

элемента вида расходов

КОСГУ

на 20____

финансовый год

Плановый период

на 20__ год

на 20__ год

ИТОГО:

    Руководитель Главного управления

    по информационной политике Московской области

    (уполномоченное лицо)                                _________  _____________________

                                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

    Начальник Финансово-экономического

    управления                                           _________  _____________________

                                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

    Исполнитель                                          _________  _____________________

                                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

Приложение N 3

к Порядку

                            УВЕДОМЛЕНИЕ N ____

               о лимитах бюджетных обязательств на 20__ год

                  и на плановый период ____ и _____ годов

                        по межбюджетным трансфертам

             ________________________________________________

               (наименование органа местного самоуправления

              муниципального образования Московской области)

         ________________________________________________________

          (наименование финансового органа, исполняющего бюджет

                        муниципального образования)

Ед. измерения: руб.

Наименование

Коды бюджетной классификации

Сумма на текущий финансовый год

Сумма на плановый период

КВСР

КФСР

КЦСР

КВР

КОСГУ

СубКОСГУ*

Код мероприятия*

Код типа средств*

Первый год

Второй год

ИТОГО:

    Руководитель Главного управления

    по информационной политике Московской области        _________  _____________________

                                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

    Начальник Финансово-экономического

    управления                                           _________  _____________________

                                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

    Исполнитель                                          _________  _____________________

                                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

    "___" __________ 20__ г.

    *аналитические   коды,   используемые   в  автоматизированной   системе

управления бюджетным процессом(АСУБП).

Приложение N 4

к Порядку

                            УВЕДОМЛЕНИЕ N ____

                об изменении лимитов бюджетных обязательств

            на 20__ год и на плановый период ____ и _____ годов

                        по межбюджетным трансфертам

             ________________________________________________

               (наименование органа местного самоуправления

              муниципального образования Московской области)

         ________________________________________________________

           (наименование финансового органа, исполняющего бюджет

                        муниципального образования)

Ед. измерения - руб.

Наименование

Коды бюджетной классификации

Сумма изменений на текущий финансовый год

Сумма изменений на плановый период

КВСР

КФСР

КЦСР

КВР

КОСГУ

СубКОСГУ*

Код мероприятия*

Код направления*

Код типа средств*

Код целевых средств*

Первый год

Второй год

ИТОГО:

    Руководитель Главного управления

    по информационной политике Московской области        _________  _____________________

                                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

    Начальник Финансово-экономического

    управления                                           _________  _____________________

                                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

    Исполнитель                                          _________  _____________________

                                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

    "___" __________ 20__ г.

    *аналитические   коды,   используемые   в  автоматизированной   системе

управления бюджетным процессом (АСУБП)

Приложение N 5

к Порядку

                             УВЕДОМЛЕНИЕ N ___

                       от "___" _________ 20__ года

                    о предельных объемах финансирования

                        по межбюджетным трансфертам

             ________________________________________________

               (наименование органа местного самоуправления

              муниципального образования Московской области)

         ________________________________________________________

           (наименование финансового органа, исполняющего бюджет

                        муниципального образования)

          по вопросу ____________________________________________

          _______________________________________________________

Ед. измерения - руб.

Наименование

Коды бюджетной классификации

Сумма

КВСР

КФСР

КЦСР

КВР

КОСГУ

СубКОСГУ*

Код мероприятия*

Код направления*

Код типа средств*

Код целевых средств*

ИТОГО:

    Руководитель Главного управления

    по информационной политике Московской области        _________  _____________________

                                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

    Начальник Финансово-экономического

    управления                                           _________  _____________________

                                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

    Исполнитель                                          _________  _____________________

                                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

    "___" __________ 20__ г.

    *аналитические   коды,   используемые   в  автоматизированной   системе

управления бюджетным процессом (АСУБП)

Приложение N 6

К Порядку

                                  ЗАЯВКА

                 на перечисление межбюджетных трансфертов

                      от "___" ___________ 20__ года

Наименование

уполномоченного органа

местного самоуправления  _____________________                                      Коды

                                                                              ┌──────────────┐

                                                                          ИНН │              │

                                                                              ├──────────────┤

                                                                          КПП │              │

                                                                              ├──────────────┤

                                                                          Код │              │

                                                                классификации │              │

                                                                      доходов │              │

                                                                      бюджета │              │

                                                                              ├──────────────┤

Наименование администратора доходов,                                 по ОКТМО │              │

администрирующего указанное поступление _____________________                 └──────────────┘

1. Информация о сумме, подлежащей перечислению:

N п/п

Форма и наименование межбюджетных трансфертов в соответствии с законом Московской области о бюджете на соответствующий финансовый год и плановый период

Показатели бюджетной классификации РФ в соответствии со сводной бюджетной росписью бюджета Московской области на соответствующий финансовый год и плановый период

Сумма расходов, подлежащая финансированию

ППП

РзПР

ЦСР

ВР

КОСГУ

1

2

3

4

5

6

7

8

Итого:

2. Перечень документов, представленных для перечисления межбюджетных трансфертов:

N п/п

Наименование, дата и номер документа, предмет муниципального контракта (договора)

1

2

    Руководитель уполномоченного органа

    местного самоуправления                   ___________  _________  _____________________

                                              (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

    "___" __________ 20__ г.

Приложение N 7

к Порядку

                                   ОТЧЕТ

        ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕЖБЮДЖЕТНЫХ ТРАНСФЕРТОВ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ

           ИЗ БЮДЖЕТА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ БЮДЖЕТАМ МУНИЦИПАЛЬНЫХ

                          ОБРАЗОВАНИЙ в 20__ году

       ____________________________________________________________

       (наименование уполномоченного органа местного самоуправления

              муниципального образования Московской области)

                        на "___" __________ 20__ г.

Руб.

Направление использования средств (с расшифровкой по конкретным мероприятиям)

Код главы по БК

Код расхода по БК (код раздела, подраздела, целевой статьи расходов, КОСГУ)

Поступило средств из бюджета Московской области

Кассовый расход

Остаток средств на отчетную дату

Реквизиты документов, подтверждающих использование средств

1

2

3

4

5

6

7

    Глава муниципального образования _____________ ________________________

                                       (подпись)     (расшифровка подписи)

    Руководитель финансового органа ______________ ________________________

                                       (подпись)     (расшифровка подписи)

    Исполнитель ____________ _____________________ ________________________

                  (подпись)  (расшифровка подписи)        (телефон)

    М.П.