ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ПРЕДМЕТОВ И СРЕДСТВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ УХОДА ЗА НОВОРОЖДЕННЫМИ ДЕТЬМИ



МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

30.08.2019 г. N 21РВ-89

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ПРЕДМЕТОВ И СРЕДСТВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ УХОДА ЗА НОВОРОЖДЕННЫМИ ДЕТЬМИ

(в редакции распоряжения Министерства социального развития Московской области от 18.11.2019 № 21РВ-120)

В соответствии с постановлением Правительства Московской области от 02.08.2019 N 479/23 "Об утверждении Порядка предоставления семьям с новорожденными детьми подарочного набора и Порядка предоставления денежной выплаты на приобретение предметов и средств, предназначенных для ухода за новорожденными детьми":

1. Утвердить прилагаемую форму заявления на предоставление денежной выплаты на приобретение предметов и средств, предназначенных для ухода за новорожденными детьми.

2. Управлению организации деятельности структурных подразделений и подведомственных учреждений Министерства социального развития Московской области организовать официальное размещение (опубликование) настоящего распоряжения на официальном сайте Министерства социального развития Московской области http://msr.mosreg.ru в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

3. Управлению по работе с документами и обеспечения деятельности Министерства социального развития Московской области направить копию настоящего распоряжения:

в 7-дневный срок после дня первого официального опубликования в Управление Министерства юстиции Российской Федерации по Московской области с соблюдением требований, установленных распоряжением Губернатора Московской области от 07.07.2017 N 215-РГ "Об организации предоставления

нормативных правовых актов Московской области для включения в федеральный регистр нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации";

в течение 5 рабочих дней со дня его регистрации в прокуратуру Московской области в соответствии с распоряжением Губернатора Московской области от 30.07.2018 N 255-РГ "О направлении в Прокуратуру Московской области нормативных правовых актов Московской области и их проектов".

4. Настоящее распоряжение вступает в силу со дня его официального опубликования.

5. Контроль за выполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя министра социального развития Московской области А.А. Кирюхина

Министр социального развития
Московской области

И.К. Фаевская

Утверждена
распоряжением Министерства
социального развития
Московской области
от 30.08.2019 N 21РВ-89
(с изменениями от 18 ноября 2019 г.)

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

на предоставление денежной выплаты на приобретение

предметов и средств, предназначенных для ухода

за новорожденными детьми

В _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(государственное казенное учреждение Московской области "Единый выплатной

      центр Министерства социального развития Московской области" /

   наименование территориального структурного подразделения Министерства

                  социального развития Московской области)

от ______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя/опекуна)

_________________________________________________________________________

                         (гражданство родителя/опекуна)

СНИЛС 1 _______________________: тел.: _____________ e-mail: ____________

Наименование документа, удостоверяющего личность родителя/опекуна

Серия и номер документа

Дата выдачи

Кем выдан

___________________________________

1 заполняется по желанию заявителя

     В  соответствии  с  Законом  Московской области N 1/2006-ОЗ "О мерах

социальной  поддержки семьи и детей в Московской области" прошу назначить

мне    денежную    выплату    на    приобретение   предметов  и  средств,

предназначенных для ухода за новорожденными детьми на ___________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, на которого

                       предоставляется выплата)

Дата рождения ребенка

Место рождения ребенка

Серия и номер свидетельства о рождении ребёнка

Дата выдачи свидетельства о рождении ребёнка

Номер составления записи акта о рождении ребенка

Дата составления записи акта о рождении ребенка

Место государственной регистрации (отдел ЗАГС)

Денежную выплату прошу перечислить на мой расчетный счёт/карту:

Номер счета получателя

БИК Банка получателя

Наименование банка *

ИНН Банка получателя *

либо (по желанию)

Номер карты

БИК банка *

Наименование банка *

ИНН банка *

     * заполняются при наличии

     К заявлению прилагаю следующие документы **: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     **  - заполняется при личном обращении в территориальное структурное

подразделение Министерства социального развития Московской области.

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  свободно,  своей  волей  и  в  своем

интересе  даю  свое  информированное  сознательное  согласие на обработку

Министерством  социального  развития  Московской области, государственным

казенным    учреждением    Московской  области  "Единый  выплатной  центр

Министерства социального развития Московской области", а также __________

управлением (отделом) социальной защиты Министерства социального развития

Московской области моих персональных данных и ___________________________

________________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. ребенка, указанного в настоящем заявлении)

законным представителем которого я являюсь на основании _________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (вид документа, дата выдачи, кем выдан)

исключительно   с  целью    предоставления  мне    денежной  выплаты   на

приобретение    предметов    и  средств,  предназначенных  для  ухода  за

новорожденными    детьми,    установленной   Законом  Московской  области

N 1/2006-ОЗ  "О  мерах  социальной  поддержки  семьи и детей в Московской

области".

     Данное  согласие  дается  на  обработку персональных данных, как без

использования средств автоматизации, так и с их использованием.

     В  ходе  обработки  с  персональными данными, указанными в настоящем

заявлении,   могут  быть  совершены  следующие  действия:  сбор,  запись,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передача   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, удаление, уничтожение.

     Передача  персональных  данных,  указанных  в  настоящем  заявлении,

третьим  лицам  возможна  в  моих интересах и интересах ребенка, законным

представителем    которого    я    являюсь,  в  рамках  межведомственного

взаимодействия,    а    также    в    иных,  предусмотренных  действующим

законодательством случаях.

     Данное  согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в

течение   неопределенного  срока  и  может  быть  отозвано  на  основании

письменного заявления в произвольной форме.

     С    Порядком    предоставления  денежной  выплаты  на  приобретение

предметов  и средств, предназначенных для ухода за новорожденными детьми,

утвержденным    постановлением    Правительства   Московской  области  от

02.08.2019 N 479/23 ознакомлен(а).

     Об    ответственности  за  достоверность  предоставленных  сведений,

указанных  в заявлении на предоставление денежной выплаты на приобретение

предметов  и средств, предназначенных для ухода за новорожденными детьми,

предупрежден(а).

________________________ __________________________ "__" _______ 20 __ г.

    (Подпись заявителя)      (Ф.И.О. заявителя)

Заявление принято _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

                           (должность, ведомство)

данные,   указанные   в   заявлении,   соответствуют  данным, указанным в

представленных заявителем документах.

___________________ _________________________ ___________________________

     (Ф.И.О.)        (дата приема заявления)     (подпись специалиста)

Форма для представителя заявителя

ЗАЯВЛЕНИЕ

на предоставление денежной выплаты на приобретение предметов

и средств, предназначенных для ухода за новорожденными детьми

В _______________________________________________________________________

(государственное казенное учреждение Московской области "Единый выплатной

      центр Министерства социального развития Московской области" /

   наименование территориального структурного подразделения Министерства

                  социального развития Московской области)

от ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность представителя

_________________________________________________________________________

     заявителя, серия, номер, дата выдачи, кем выдан, телефон, email)

     В  соответствии  с  Законом  Московской области N 1/2006-ОЗ "О мерах

социальной поддержки семьи и детей в Московской области" прошу  назначить

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя/опекуна ребенка)

представителем которого я являюсь на основании __________________________

________________________________________________________________________,

денежную выплату на приобретение предметов и средств, предназначенных для

ухода за новорожденными детьми на _______________________________________

________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество ребенка, в связи с рождением которого возникло

                         право на денежную выплату)

родителем/опекуном которого является ____________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя/опекуна ребенка)

Сведения о родителе/опекуне:

СНИЛС 2: __________________ тел.: _______________ e-mail: _______________

___________________________________

2 поле, не обязательное к заполнению

Наименование документа, удостоверяющего личность родителя/опекуна

Серия и номер документа

Дата выдачи

Кем выдан

Сведения о ребенке:

Дата рождения ребенка

Место рождения ребенка

Серия и номер свидетельства о рождении ребёнка

Дата выдачи свидетельства о рождении ребёнка

Номер составления записи акта о рождении ребенка

Дата составления записи акта о рождении ребенка

Место государственной регистрации (отдел ЗАГС)

Реквизиты для перечисления денежной выплаты:

Номер счета получателя

БИК Банка получателя

Наименование банка *

ИНН Банка получателя *

либо (по желанию)

Номер карты

БИК банка *

Наименование банка *

ИНН банка *

* заполняются при наличии

     К заявлению прилагаются следующие документы: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласия  на  обработку  персональных  данных субъектов персональных

данных, указанных в настоящем заявлении прилагаются.

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  свободно,  своей  волей  и  в  своем

интересе  даю  свое  информированное  сознательное  согласие на обработку

Министерством  социального  развития  Московской области, государственным

казенным    учреждением    Московской  области  "Единый  выплатной  центр

Министерства    социального    развития   Московской  области",  а  также

_____________________    управлением    (отделом)    социальной    защиты

Министерства  социального  развития  Московской области моих персональных

данных.

     Данное  согласие  дается  на  обработку персональных данных, как без

использования средств автоматизации, так и с их использованием.

     В  ходе  обработки  с  персональными данными, указанными в настоящем

заявлении,   могут  быть  совершены  следующие  действия:  сбор,  запись,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передача   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, удаление, уничтожение.

     Передача  персональных  данных,  указанных  в  настоящем  заявлении,

третьим    лицам   возможна  в  моих  интересах  и  интересах  заявителя,

представителем    которого    я    являюсь,  в  рамках  межведомственного

взаимодействия,    а    также    в    иных,  предусмотренных  действующим

законодательством случаях.

     Данное  согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в

течение   неопределенного  срока  и  может  быть  отозвано  на  основании

письменного заявления в произвольной форме.

     С    порядком    предоставления  денежной  выплаты  на  приобретение

предметов  и средств, предназначенных для ухода за новорожденными детьми,

утвержденным    постановлением    Правительства   Московской  области  от

02.08.2019 N 479/23 ознакомлен(а).

     Об    ответственности  за  достоверность  предоставленных  сведений,

указанных  в заявлении на предоставление денежной выплаты на приобретение

предметов  и средств, предназначенных для ухода за новорожденными детьми,

предупрежден(а).

________________________ __________________________ "__" _______ 20 __ г.

(Подпись представителя    (Ф.И.О. представителя)

       заявителя)

Заявление принято _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

                            (должность, ведомство)

данные,   указанные   в   заявлении,   соответствуют  данным, указанным в

представленных документах.

___________________ _________________________ ___________________________

     (Ф.И.О.)        (дата приема заявления)     (подпись специалиста)

Приложение
к форме заявления на предоставление
денежной выплаты на приобретение
предметов и средств, предназначенных
для ухода за новорожденными детьми
(при обращении заявителя представителя)

                                 СОГЛАСИЕ

                      на обработку персональных данных

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  свободно,  своей  волей  и  в  своем

интересе  даю  свое  информированное  сознательное  согласие на обработку

Министерством  социального  развития  Московской области, государственным

казенным    учреждением    Московской  области  "Единый  выплатной  центр

Министерства    социального    развития   Московской  области",  а  также

__________________  управлением  (отделом) социальной защиты Министерства

социального развития Московской области моих персональных данных и ______

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. ребенка, указанного в настоящем заявлении)

законным представителем которого я являюсь на основании _________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (вид документа, дата выдачи, кем выдан)

исключительно   с  целью  предоставления  мне   денежной    выплаты    на

приобретение    предметов    и  средств,  предназначенных  для  ухода  за

новорожденными    детьми,    установленной   Законом  Московской  области

N 1/2006-ОЗ  "О  мерах  социальной  поддержки  семьи и детей в Московской

области".

     Данное  согласие  дается  на  обработку персональных данных, как без

использования средств автоматизации, так и с их использованием.

     В  ходе  обработки  с  персональными данными, указанными в настоящем

заявлении,   могут  быть  совершены  следующие  действия:  сбор,  запись,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передача   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, удаление, уничтожение.

     Передача  персональных  данных,  указанных  в  настоящем  заявлении,

третьим  лицам  возможна  в  моих интересах и интересах ребенка, законным

представителем    которого    я    являюсь,  в  рамках  межведомственного

взаимодействия,    а    также    в    иных,  предусмотренных  действующим

законодательством случаях.

     Данное  согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в

течение   неопределенного  срока  и  может  быть  отозвано  на  основании

письменного заявления в произвольной форме.

     С    Порядком    предоставления  денежной  выплаты  на  приобретение

предметов  и средств, предназначенных для ухода за новорожденными детьми,

утвержденным    постановлением    Правительства   Московской  области  от

02.08.2019 N 479/23 ознакомлен(а).

     Об    ответственности  за  достоверность  предоставленных  сведений,

указанных  в заявлении на предоставление денежной выплаты на приобретение

предметов  и средств, предназначенных для ухода за новорожденными детьми,

предупрежден(а).

________________________ __________________________ "__" _______ 20 __ г.

    (Подпись заявителя)      (Ф.И.О. заявителя)

(в редакции распоряжения Министерства социального развития Московской области от 18.11.2019 № 21РВ-120)