О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В УКАЗ ГУБЕРНАТОРА ОБЛАСТИ ОТ 30.07.2012 № 361



Указ Губернатора Ярославской области

ГУБЕРНАТОР ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

УКАЗ

от 13 декабря 2012 г. № 639

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В УКАЗ ГУБЕРНАТОРА ОБЛАСТИ ОТ 30.07.2012 № 361

В соответствии с приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 20 августа 2012 года № 623 "Об утверждении требований к содержанию программы подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, и формы свидетельства о прохождении такой подготовки на территории Российской Федерации" постановляю:

1. Внести в указ Губернатора области от 30.07.2012 № 361 "О подготовке лиц, желающих принять на воспитание в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей" следующие изменения:

1.1. Пункт 1 изложить в следующей редакции:

"1. Утвердить прилагаемую программу подготовки лиц, желающих принять на воспитание в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, "Родительские университеты".

1.2. Программу подготовки лиц, желающих принять на воспитание в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, утвержденную указом, изложить в новой редакции (прилагается).

1.3. Порядок проведения подготовки лиц, желающих принять на воспитание в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, утвержденный указом, изложить в новой редакции (прилагается).

2. Указ вступает в силу через десять дней после его официального опубликования.

Губернатор области

С.Н. Ястребов

УТВЕРЖДЕНА

указом

Губернатора области

от 30.07.2012 № 361

(в редакции указа Губернатора области от 13.012.2012 № 639)

Программа подготовки лиц, желающих принять на воспитание в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, "Родительские университеты"

Учебно-тематический план

№ п/п

Темы

Количество часов

всего

в том числе

лекции

семинары-тренинги

индивидуальное консультирование

1

2

3

4

5

6

1.

Раздел 1.

Введение в курс подготовки лиц, желающих принять на воспитание в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей (далее - кандидаты)

2

1

1

2.

Раздел 2. Представление о потребностях развития приемного ребенка и необходимых компетенциях и мотивации кандидатов

4

1

2

1

3.

Раздел 3.

Этапы развития ребенка

4

2

1

1

4.

Раздел 4.

Особенности развития и поведения ребенка, оставшегося без попечения родителей, подвергавшегося жестокому обращению, диспропорции развития ребенка

3

2

1

5.

Раздел 5.

Последствия от разрыва с кровной семьей для развития ребенка, оставшегося без попечения родителей, (нарушения привязанности, особенности переживания горя и потери, формирование личной и семейной идентичности)

6

4

2

6.

Раздел 6.

Адаптация ребенка в замещающей семье

5

1

3

1

7.

Раздел 7.

"Трудное" поведение приемного ребенка, навыки управления "трудным" поведением ребенка

4

2

2

8.

Раздел 8. Обеспечение безопасности ребенка. Меры по предотвращению рисков жестокого обращения и причинения вреда здоровью ребенка

2

2

9.

Раздел 9. Особенности полового воспитания ребенка

2

1

1

10.

Раздел 10.

Роль семьи в обеспечении потребностей развития и реабилитации ребенка

3

1

2

11.

Раздел 11.

Основы законодательства Российской Федерации об устройстве детей, оставшихся без попечения родителей, на воспитание в семьи граждан

4

3

1

12.

Раздел 12. Взаимодействие замещающей семьи с органами опеки и попечительства и иными организациями, предоставляющими услуги детям и семьям

2

1

1

13.

Раздел 13.

Подведение итогов освоения курса подготовки кандидатов

3

1

2

Всего

44

16

16

12

Программа

Раздел 1. Введение в курс подготовки лиц, желающих принять на воспитание в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей*

1. Содержание, цели и этапы проведения программы подготовки лиц, желающих принять на воспитание в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей (далее - кандидаты).

2. Задачи подготовки, в том числе касающиеся:

- выявления и формирования воспитательных компетенций, а также родительских навыков для содержания и воспитания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (далее - дети, оставшиеся без попечения родителей), в том числе для охраны их прав и здоровья, создания безопасной среды, успешной социализации, образования и развития;

- оказания помощи кандидатам в определении своей готовности к приему на воспитание ребенка, оставшегося без попечения родителей, в выборе формы устройства ребенка на воспитание в семью, в выявлении своих слабых и сильных сторон, ресурсов и ограничений в воспитании приемного ребенка, как личных, так и семьи в целом, в осознании реальных проблем и трудностей, с которыми им предстоит встретиться в процессе воспитания ребенка, ответственности замещающих родителей;

- ознакомления кандидатов с основами законодательства Российской Федерации в сфере защиты прав детей, оставшихся без попечения родителей;

- формирования у кандидатов знаний в области детской психологии, развития ребенка и влияния его прошлого опыта (депривации, жестокого обращения, пренебрежения нуждами ребенка, разлуки с биологической семьей) на его психофизическое развитие и поведение;

- формирования у кандидатов представления о семье как о системе и ее изменениях после появления ребенка;

- ознакомления кандидатов с особенностями протекания периода адаптации ребенка в семье, а также с причинами "трудного" поведения ребенка и способами преодоления такого поведения;

- ознакомления кандидатов с обязанностями по сохранению здоровья ребенка и организации его безопасного воспитания;

- ознакомления кандидатов с существующими формами профессиональной помощи, поддержки и сопровождения приемных семей.

3. Понятие обучающе-психологического тренинга, содержание особенностей и порядка его прохождения, а также прохождения психологического обследования кандидатов, осваивающих курс подготовки).

4. Причины, по которым дети остаются без попечения родителей, контингент детей в организациях для детей, оставшихся без попечения родителей; процедуры выявления ребенка, оставшегося без попечения родителей, его устройства в организации для детей, оставшихся без попечения родителей, и знакомства с потенциальной замещающей семьей.

5. Общая характеристика установленных семейным законодательством семейных форм устройства детей, оставшихся без попечения родителей.

* Введение в курс подготовки кандидатов включает в себя проведение с каждым из кандидатов индивидуального собеседования (структурированного интервью) в целях выяснения мотивов, ожиданий, понимания правовых и иных последствий приема ребенка на воспитание в семью, ресурсов семьи (материальных, социальных и психологических условий в семье, которые будут способствовать воспитанию ребенка).

Раздел 2. Представление о потребностях развития приемного ребенка и необходимых компетенциях и мотивации кандидатов

1. Изучение потребностей развития ребенка (безопасность, здоровье, образование, умственное развитие, привязанность, эмоциональное развитие, идентичность, стабильные отношения в замещающей семье, социальная адаптация - усвоение социальных норм и правил поведения, социальных ролей, общение со сверстниками и взрослыми, навыки самообслуживания - санитарно-гигиенические и бытовые навыки) и понимание кандидатами необходимости их обеспечивать.

2. Проведение оценки кандидатами своей способности обеспечить потребности развития ребенка с учетом условий жизни семьи (удаленность от инфраструктуры услуг населению, материально-бытовые условия, занятость, доход) и особенности семейной системы.

3. Проведение оценки кандидатами имеющихся у них компетенций по воспитанию ребенка, поиск путей формирования и возможности компенсации недостающих компетенций.

Раздел 3. Этапы развития ребенка

1. Общая характеристика основных возрастных периодов развития ребенка (младенчество, ранний возраст, дошкольный возраст, младший школьный возраст, подростковый возраст, юношество).

2. Роль психологических потребностей в личностном развитии: привязанность, безопасность, идентичность.

Раздел 4. Особенности развития и поведения ребенка, оставшегося без попечения родителей, подвергавшегося жестокому обращению, диспропорции развития ребенка

1. Виды жестокого обращения (пренебрежение нуждами ребенка, физическое, психологическое и сексуальное насилие) и их последствия для физического, эмоционального, интеллектуального, социального и сексуального развития ребенка.

2. Диспропорции развития ребенка. Понятия "умственная отсталость" и "задержка психического развития", их отличия.

3. Семья как реабилитирующий фактор для ребенка, пережившего жестокое обращение.

4. Оценка кандидатом своей возможности воспитывать ребенка, пережившего жестокое обращение.

Раздел 5. Последствия от разрыва с кровной семьей для развития ребенка, оставшегося без попечения родителей, (нарушения привязанности, особенности переживания горя и потери, формирование личной и семейной идентичности)

1. Потребность в привязанности, идентичности как основа благополучного развития ребенка; роль биологических родителей и кровных родственников в жизни ребенка и преодоление стереотипов мышления, связанных с восприятием их места в жизни ребенка.

2. Причины возникновения, проявление и последствия эмоциональной депривации у ребенка, оставшегося без попечения родителей.

3. Типы "нарушенной привязанности" ("негативная (невротическая) привязанность", "амбивалентная привязанность", "избегающая привязанность", "дезорганизованная привязанность").

4. Понятие "горя и потери" в жизни ребенка, оставшегося без попечения родителей; психологические особенности и этапы процесса переживания ребенком горя, связанного с потерей семьи (шок, потрясение и недоверие, отрицание, стадия гнева и смешения чувств, депрессия, принятие); последствия вторичного отказа замещающих родителей от ребенка.

Раздел 6. Адаптация ребенка в замещающей семье

1. Особенности ожидания замещающих семей; страхи, тревоги и разочарования взрослых в разные периоды адаптации; подготовка родственников к появлению приемного ребенка.

2. Этапы адаптационного периода; чувства и переживания ребенка, приходящего в семью; способы преодоления трудностей адаптации.

3. Тайна усыновления. Ее реальные и мнимые преимущества и сложности; способы, как сказать ребенку, что он приемный.

4. Роль специалистов в оказании помощи замещающим родителям в период адаптации ребенка в замещающей семье.

Раздел 7. "Трудное" поведение приемного ребенка, навыки управления "трудным" поведением ребенка

1. Формы "трудного" поведения приемного ребенка: воровство, ложь, агрессия, попрошайничество, бродяжничество, избегание близких отношений, амбивалентное поведение, аддиктивное поведение (прием алкоголя, наркотиков, сильнодействующих веществ); их причины и способы работы с ними.

2. Эффективность и приемлемость наказаний и поощрений ребенка.

3. Причины задержки усвоения ребенком этических ценностей и общественных норм.

4. Понимание замещающими родителями того, как их собственный опыт влияет на отношение к детям с "трудным" поведением, осознание своих слабых и сильных сторон, понимание, каким образом в решении проблем "трудного" поведения могут помочь специалисты.

Раздел 8. Обеспечение безопасности ребенка. Меры по предотвращению рисков жестокого обращения и причинения вреда здоровью ребенка

1. Создание безопасных условий для воспитания ребенка в доме и в обществе в зависимости от его возрастных особенностей и опыта жизни (в том числе в связи с воспитанием в организации для детей, оставшихся без попечения родителей, безнадзорностью в семье родителей, бродяжничеством).

2. Способы безопасного поведения ребенка в ситуациях, несущих риск жестокого обращения с ним.

3. Предотвращение рисков жестокого обращения с ребенком в замещающей семье, на улице и в общественных местах.

4. Медицинские аспекты ухода за ребенком в зависимости от возраста, состояния здоровья и развития ребенка.

Раздел 9. Особенности полового воспитания ребенка

1. Возрастные закономерности и особенности психосексуального развития ребенка, разница в проявлениях нормальной детской сексуальности и сексуализированного поведения.

2. Формирование половой идентичности у ребенка; полоролевая ориентация и осознание половой принадлежности; способы защиты ребенка от сексуального насилия.

Раздел 10. Роль семьи в обеспечении потребностей развития и реабилитации ребенка

1. Родительское отношение к ребенку и его влияние на формирование личности и характер ребенка.

2. Стабильность семейных отношений кандидатов; способы реагирования семьи на стрессовые ситуации; социальные связи семьи кандидата; система внешней поддержки и собственные ресурсы семьи; семья как реабилитирующая среда: образ жизни семьи, семейный уклад, традиции; понимание всеми членами семьи кандидатов проблем своей семьи, возможностей и ресурсов, сильных и слабых сторон.

Раздел 11. Основы законодательства Российской Федерации об устройстве детей, оставшихся без попечения родителей, на воспитание в семьи граждан

1. Правовое положение детей, оставшихся без попечения родителей, и основания их устройства на воспитание в семью.

2. Формы семейного устройства: усыновление, опека (попечительство); формы опеки (возмездная и безвозмездная); различия между формами семейного устройства.

3. Требования, предъявляемые законодательством Российской Федерации к кандидатам; порядок представления кандидатами документов для получения заключения о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем; порядок представления кандидатам сведений о детях, оставшихся без попечения родителей, органами опеки и попечительства, региональными и федеральным операторами государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей.

4. Правила посещения организаций для детей, оставшихся без попечения родителей, обязанности администрации такой организации; возможность проведения независимого медицинского обследования ребенка.

5. Порядок принятия судом решения об усыновлении ребенка; порядок подготовки и подачи заявления в суд; правовые аспекты тайны усыновления; возможность и последствия изменения ребенку фамилии, имени, отчества, даты и места рождения.

6. Порядок оформления органом опеки и попечительства и организацией для детей, оставшихся без попечения родителей, документов на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, в зависимости от формы устройства, перечня документов на ребенка, передаваемых замещающей семье.

7. Порядок оформления (переоформления) документов на ребенка усыновителем, опекуном (попечителем) после вступления в силу решения о передаче ребенка на воспитание в семью.

8. Меры социальной поддержки замещающих семей и детей, воспитывающихся в них, установленные федеральным законодательством и региональным законодательством; выплаты, осуществляемые на содержание ребенка, переданного на воспитание в семью, в зависимости от формы семейного устройства.

9. Защита личных неимущественных и имущественных прав ребенка.

10. Порядок осуществления органами опеки и попечительства контроля за условиями жизни и воспитания ребенка в замещающей семье; порядок представления опекунами (попечителями), приемными родителями ежегодного отчета о хранении, использовании имущества несовершеннолетнего подопечного и управлении таким имуществом.

11. Правовые последствия усыновления, установления опеки (попечительства) - личные неимущественные и имущественные права, обязанности и ответственность усыновителей, опекунов (попечителей), а также членов их семей; последствия отмены усыновления, опеки и попечительства; порядок обжалования решений органов опеки и попечительства, федеральных судов общей юрисдикции Российской Федерации.

Раздел 12. Взаимодействие замещающей семьи с органами опеки и попечительства и иными организациями, предоставляющими услуги детям и семьям

1. Родительские и профессиональные функции замещающей семьи.

2. Взаимодействие замещающей семьи с органами опеки и попечительства, с организациями, оказывающими медико-социальную и психолого-педагогическую помощь таким семьям, с биологической семьей ребенка, а также важность такого взаимодействия.

3. Информирование кандидатов о доступной инфраструктуре социальных услуг для замещающих семей в месте проживания семьи; взаимодействие замещающих семей с социальным окружением и родительским сообществом.

Раздел 13. Подведение итогов освоения курса подготовки кандидатов

1. Обсуждение результатов освоения курса подготовки кандидатов, выполнения домашних заданий.

2. Обсуждение степени усвоения курса подготовки кандидатов.

3. Проведение самооценки кандидатов и выявление их готовности к приему ребенка на воспитание.

4. Совместное составление итогового заключения о готовности и способности кандидатов к приему детей на воспитание в семью.

Порядок

проведения подготовки лиц, желающих принять на воспитание в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей

1. Порядок проведения подготовки лиц, желающих принять на воспитание в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, разработан в соответствии с Семейным кодексом Российской Федерации, Гражданским процессуальным кодексом Российской Федерации, Федеральным законом от 24 апреля 2008 года № 48-ФЗ "Об опеке и попечительстве", приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 14 сентября 2009 года № 334 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 18 мая 2009 г. № 423", законами Ярославской области от 9 ноября 2007 г. № 70-з "Об организации и осуществлении деятельности по опеке и попечительству", от 16 декабря 2009 г. № 70-з "О наделении органов местного самоуправления государственными полномочиями Ярославской области".

2. Подготовка лиц, желающих принять на воспитание в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, осуществляется по программе подготовки лиц, желающих принять на воспитание в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, "Родительские университеты", утверждаемой указом Губернатора области (далее - Программа).

3. Реализация Программы осуществляется уполномоченными организациями, отобранными органами опеки и попечительства в порядке, утвержденном приказом Министерством образования и науки Российской Федерации от 14 сентября 2009 года № 334 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 18 мая 2009 г. № 423" (далее - уполномоченные организации).

4. Подготовка лица, желающего принять на воспитание в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей (далее - подготовка), является обязательным условием для получения заключения органа опеки и попечительства о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем).

5. Подготовка осуществляется уполномоченными организациями на основании договора о проведении подготовки (далее - договор), который заключается в письменной форме. Форма договора приведена в приложении к Порядку.

6. Подготовка осуществляется на русском языке. Иностранные граждане, не владеющие русским языком, могут обращаться в уполномоченную организацию с переводчиком. Услуги переводчика предоставляются за счет гражданина.

7. Подготовка осуществляется без взимания платы по очной, или очно-заочной форме. При организации проведения подготовки в очно-заочной форме может использоваться дистанционный метод обучения по программе подготовки кандидатов в замещающие родители "Виртуальная школа приемных родителей", рекомендованной Министерством образования и науки Российской Федерации. Дистанционный метод обучения используется в случаях:

- территориальной отдаленности населенного пункта, в котором проживает гражданин, и наличия затрудненного транспортного сообщения с уполномоченной организацией;

- невозможности прохождения подготовки по очной форме вторым родителем (по причине работы вахтенным методом, пребывания в командировке длительностью более чем один месяц);

- заявления гражданина, осуществляющего функции опекуна в отношении ребенка в период предварительной опеки.

8. Основанием для заключения договора является заявление совершеннолетнего гражданина на имя руководителя уполномоченной организации с просьбой провести подготовку. Заявление регистрируется в соответствии с требованиями к организации и ведению делопроизводства в отдельном журнале.

В случаях проведения подготовки по очно-заочной форме, в том числе применения дистанционного метода обучения, в заявлении указывается основание выбранной формы.

9. С личным заявлением, составленным в произвольной форме, гражданин представляет копию паспорта с предъявлением оригинала и положительное заключение психологического тестирования (обследования) кандидатов (при наличии).

10. После заключения договора гражданин посещает занятия согласно графику (режиму), указанному в договоре.

11. При проведении подготовки по очно-заочной форме, в том числе применения дистанционного метода обучения, подведение итогов освоения курса подготовки осуществляется по очной форме.

12. По завершению прохождения подготовки гражданин получает свидетельство о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации (далее - свидетельство) по форме, утвержденной приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 20 августа 2012 г. № 623 "Об утверждении требований к содержанию программы подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, и формы свидетельства о прохождении такой подготовки на территории Российской Федерации".

13. Свидетельство выдается под личную подпись лица, завершившего подготовку. Для регистрации выданных свидетельств в уполномоченной организации ведется книга учета и записи выданных свидетельств о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации (далее - книга). Книга прошнуровывается, пронумеровывается, скрепляется печатью уполномоченной организации и хранится как документ строгой отчетности. Книга содержит следующие сведения:

- учетный номер по порядку;

- номер свидетельства;

- фамилия, имя, отчество гражданина, завершившего подготовку;

- дата выдачи свидетельства;

- подпись получателя свидетельства;

- подпись ответственного лица, выдавшего свидетельство;

- сведения о выдаче дубликата свидетельства (номер дубликата свидетельства, дата и номер приказа о выдаче дубликата свидетельства, дата выдачи дубликата, номер учетной записи выданного дубликата).

14. Выдача дубликата свидетельства осуществляется на основании письменного заявления, подаваемого в уполномоченную организацию, которая ранее выдавала свидетельство:

при утрате свидетельства - с изложением обстоятельств утраты свидетельства, а также приложением документов, подтверждающих факт утраты (справки из органов внутренних дел, пожарной охраны, объявления в газете и других);

при порче свидетельства, при обнаружении ошибки, допущенной при заполнении, - с изложением обстоятельств и характера повреждений, исключающих возможность дальнейшего использования, с приложением поврежденного (испорченного) свидетельства.

15. Расходные обязательства, связанные с проведением подготовки, осуществляются за счет средств, предусматриваемых ежегодно в областном бюджете на текущий финансовый год.

Приложение

к Порядку

Форма

Договор
о проведении подготовки лица, желающего принять на воспитание в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей

"___"_______20___г.

______________________________________________________ ______________,

(наименование уполномоченной организации)

именуемая в дальнейшем "Уполномоченная организация", в лице_________________________

______________________________________________________ ______________,

(Ф.И.О. руководителя уполномоченной организации)

действующего на основании _________________________________________________________

(реквизиты договора между органом опеки и попечительства и уполномоченной _____________

____________________________________________________________________ ______________

организацией, на основании которого действует уполномоченная организация)

с одной стороны, и гражданин _______________________________________________________,

(Ф.И.О.)

именуемый в дальнейшем "Кандидат", с другой стороны, совместно именуемые в дальнейшем "Стороны", заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1. Подготовка Кандидата, желающего принять на воспитание в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, осуществляется по _________ форме без взимания платы.

1.2. Предметом договора является проведение подготовки Кандидата, желающего принять на воспитание в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, в рамках реализации программы подготовки лиц, желающих принять на воспитание в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, "Родительские университеты" либо программы подготовки кандидатов в замещающие родители "Виртуальная школа приемных родителей" (далее - Программа).

2. Права и обязанности Уполномоченной организации

2.1. Уполномоченная организация имеет право:

2.1.1. Комплектовать группы кандидатов для прохождения обучающего курса Программы.

2.1.2. В ходе реализации Программы консультировать кандидатов в индивидуальном порядке.

2.2. Уполномоченная организация обязана:

2.2.1. Установить график занятий Кандидата в рамках реализации Программы.

2.2.2. Создать необходимые условия для обучения Кандидата.

2.2.3. Предоставить услуги по реализации Программы.

2.2.4. Соблюдать в рамках действующего законодательства правила использования персональных данных Кандидата.

3. Права и обязанности Кандидата

3.1. Кандидат имеет право:

3.1.1. Предварительно ознакомиться с содержанием Программы.

3.1.2. Участвовать в составлении графика (режима) занятий.

3.1.3. Давать свои предложения по реализации Программы.

3.2. Кандидат обязан:

3.2.1. Добросовестно участвовать в занятиях согласно установленному графику (режиму):

________________________________________________________________

3.2.2. Выполнять рекомендации специалистов в ходе реализации Программы.

4. Срок действия договора

4.1. Договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами и заключается сроком на _

____________________________________________________________________ ______________.

4.2. По завершению прохождения Программы Кандидат получает свидетельство о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации.

4.3. Договор может быть расторгнут досрочно по инициативе Кандидата.

4.4. Договор может быть прекращен в одностороннем порядке в случае неучастия в занятиях в течение одного месяца.

4.5. Договор составлен в двух экземплярах для каждой из Сторон, каждый из экземпляров имеет одинаковую юридическую силу.

5. Реквизиты и подписи Сторон

Уполномоченная организация:

___________________________

Кандидат:

_________________________________

(Ф.И.О.)

Местонахождение:

____________________________

____________________________

____________________________

(подпись руководителя)

М.П. "___"________20__ г.

_________________________________

паспорт: серия________№__________

выдан____________________________

дата выдачи______________________

_________________________________

(подпись)

"___"__________20__ г.