Основная информация
Дата опубликования: | 27 февраля 2018г. |
Номер документа: | RU38000201800488 |
Текущая редакция: | 1 |
Статус нормативности: | Нормативный |
Субъект РФ: | Иркутская область |
Принявший орган: | Губернатор Иркутской области |
Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации |
Тип документа: | Указы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
ГУБЕРНАТОР ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
УКАЗ
от 27 февраля 2018 года № 39-уг
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ И УСЛОВИЯХ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ЛИЦА, ЗАМЕЩАВШЕГО ГОСУДАРСТВЕННУЮ ДОЛЖНОСТЬ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ГУБЕРНАТОРА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ, И ЧЛЕНОВ ЕГО СЕМЬИ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
В соответствии с пунктом 4 части 2 статьи 25 Закона Иркутской области от 13 декабря 2010 года № 125-ОЗ «О государственных должностях Иркутской области», руководствуясь статьей 59 Устава Иркутской области,
П О С Т А Н О В Л Я Ю:
1. Утвердить Положение о порядке и условиях медицинского обслуживания лица, замещавшего государственную должность Иркутской области Губернатора Иркутской области, и членов его семьи в медицинских учреждениях, находящихся на территории Иркутской области (прилагается).
2. Настоящий указ подлежит официальному опубликованию в общественно-политической газете «Областная», а также на «Официальном интернет-портале правовой информации» (www.pravo.gov.ru).
3. Настоящий указ вступает в силу через десять календарных дней после дня его официального опубликования.
С.Г. Левченко
УТВЕРЖДЕНО
указом Губернатора Иркутской области
от 27 февраля 2018 года № 39-уг
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ И УСЛОВИЯХ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ЛИЦА, ЗАМЕЩАВШЕГО ГОСУДАРСТВЕННУЮ ДОЛЖНОСТЬ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ГУБЕРНАТОРА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ, И ЧЛЕНОВ ЕГО СЕМЬИ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Настоящее Положение разработано в соответствии с пунктом 4 части 2 статьи 25 Закона Иркутской области от 13 декабря 2010 года № 125-ОЗ «О государственных должностях Иркутской области» (далее – Закон Иркутской области № 125-ОЗ) и определяет порядок и условия медицинского обслуживания лица, замещавшего государственную должность Иркутской области Губернатора Иркутской области, и членов его семьи в медицинских учреждениях, находящихся на территории Иркутской области (далее соответственно – гражданин, члены семьи гражданина, медицинские учреждения).
2. Для целей настоящего Положения:
1) под медицинским обслуживанием гражданина и членов семьи гражданина в медицинских учреждениях понимается внеочередное оказание в плановой форме в амбулаторных, стационарных условиях и условиях дневного стационара в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области следующих видов медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь (далее – медицинское обслуживание);
2) под членами семьи гражданина понимаются супруг (супруга); дети, не достигшие возраста 18 лет; дети старше 18 лет, являющиеся инвалидами, имеющими ограничение способности к трудовой деятельности; дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся по очной форме обучения по основным образовательным программам в организациях, осуществляющих образовательную деятельность; родители.
3. Уполномоченным исполнительным органом государственной власти Иркутской области на организацию медицинского обслуживания является министерство здравоохранения Иркутской области (далее – министерство).
4. Медицинское обслуживание осуществляется медицинским учреждением, к которому гражданин (член семьи гражданина) прикреплен по его выбору на медицинское обслуживание.
5. В целях организации медицинского обслуживания гражданин (член семьи гражданина) или его представитель обращается в министерство с заявлением по форме (прилагается).
6. К заявлению гражданина прилагаются следующие документы:
1) паспорт или иной документ, удостоверяющий личность гражданина;
2) документы, удостоверяющие личность и подтверждающие полномочия представителя гражданина, – в случае обращения с заявлением представителя гражданина;
3) документы, подтверждающие соответствие гражданина условиям, установленным в части 3 статьи 25 Закона Иркутской области № 125-ОЗ (пенсионное удостоверение или справка, выданная территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации или иным органом, осуществляющим пенсионное обеспечение; индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы; иные документы, подтверждающие соответствие гражданина указанным условиям).
7. К заявлению члена семьи гражданина прилагаются следующие документы:
1) паспорт или иной документ, удостоверяющий личность члена семьи гражданина;
2) документы, удостоверяющие личность и подтверждающие полномочия представителя члена семьи гражданина, – в случае обращения с заявлением представителя члена семьи гражданина;
3) документы, подтверждающие правовые основания отнесения лица к члену семьи гражданина (свидетельства о государственной регистрации актов гражданского состояния, подтверждающие степень родства с гражданином; соответствующие решения суда);
4) документы, указанные в подпункте 3 пункта 6 настоящего Положения, – в случае, если такие документы ранее не представлялись в министерство гражданином в целях предоставления медицинского обслуживания;
5) индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, – для детей старше 18 лет, являющихся инвалидами, имеющими ограничение способности к трудовой деятельности;
6) справка об обучении по очной форме обучения по основным образовательным программам в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, – для детей в возрасте до 23 лет, обучающихся по очной форме обучения по основным образовательным программам в организациях, осуществляющих образовательную деятельность.
8. Гражданин (член семьи гражданина) или его представитель вправе не представлять документы, указанные в подпункте 3 пункта 6 (в части пенсионного удостоверения или справки, выданной территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации или иным органом, осуществляющим пенсионное обеспечение), подпункте 3 пункта 7 (в части свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния, подтверждающих степень родства с гражданином) настоящего Положения. Если такие документы не были представлены гражданином (членом семьи гражданина) или его представителем, указанные документы и (или) информация запрашиваются в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с законодательством.
9. Заявление и документы, указанные в пунктах 6 и 7 настоящего Положения (далее – документы), могут быть поданы одним из следующих способов:
1) путем личного обращения в министерство. В этом случае копии с подлинников документов снимает лицо, ответственное за прием документов, и удостоверяет их при сверке с подлинниками. Подлинники документов возвращаются представившему их лицу в день личного обращения;
2) через организации почтовой связи. В этом случае документы представляются в копиях, заверенных нотариусом или должностным лицом, уполномоченным в соответствии с законодательством на совершение нотариальных действий;
3) в форме электронных документов с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» через региональную государственную информационную систему «Региональный портал государственных и муниципальных услуг Иркутской области» по адресу http://38.gosuslugi.ru.
10. Днем обращения гражданина (члена семьи гражданина) или его представителя считается дата регистрации заявления и документов в день их поступления в министерство.
Заявление и документы формируются в личное дело гражданина (члена семьи гражданина), которое подлежит хранению в министерстве.
11. Министерство в течение 30 рабочих дней со дня обращения гражданина (члена семьи гражданина) или его представителя рассматривает заявление и документы на полноту, проверяет достоверность содержащихся в них сведений, а также соответствие гражданина условиям, установленным в частях 1, 3 статьи 25 Закона Иркутской области № 125-ОЗ, путем направления запросов в соответствующие органы или организации, в том числе в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с законодательством, и принимает решение об организации медицинского обслуживания либо об отказе в его организации.
12. Министерство в течение пяти рабочих дней со дня принятия соответствующего решения вручает гражданину (члену семьи гражданина) или его представителю лично или направляет по адресу, указанному в заявлении, через организации почтовой связи письменное уведомление о принятом решении.
В случае принятия решения об отказе в организации медицинского обслуживания в уведомлении излагаются его причины.
13. Основаниями для отказа в организации медицинского обслуживания являются:
1) несоответствие гражданина условиям, установленным в частях 1, 3 статьи 25 Закона Иркутской области № 125-ОЗ;
2) представление неполного перечня документов (за исключением документов, указанных в пункте 8 настоящего Положения);
3) представление недостоверных сведений в заявлении и (или) документах.
14. Отказ в организации медицинского обслуживания может быть обжалован в порядке, установленном законодательством.
15. Для предоставления медицинского обслуживания в соответствии с настоящим Положением гражданин (член семьи гражданина) предъявляет в медицинское учреждение письменное уведомление об организации медицинского обслуживания.
16. Для подтверждения права на дальнейшее предоставление медицинского обслуживания члены семьи гражданина (за исключением детей, не достигших возраста 18 лет, а также родителей гражданина) представляют в министерство:
1) документы, указанные в подпункте 3 пункта 7 настоящего Положения, – для супруга (супруги);
2) документ, указанный в подпункте 5 пункта 7 настоящего Положения, – для детей старше 18 лет, являющихся инвалидами, имеющими ограничение способности к трудовой деятельности;
3) документ, указанный в подпункте 6 пункта 7 настоящего Положения, – для детей в возрасте до 23 лет, обучающихся по очной форме обучения по основным образовательным программам в организациях, осуществляющих образовательную деятельность.
17. Документы, указанные в подпунктах 1, 3 пункта 16 настоящего Положения, представляются в министерство в течение одного месяца до дня истечения одного года со дня принятия решения об организации медицинского обслуживания либо со дня предыдущего подтверждения права на предоставление медицинского обслуживания.
Документ, указанный в подпункте 2 пункта 16 настоящего Положения, представляется в министерство в течение одного месяца со дня истечения срока установления инвалидности.
18. Документы, указанные в пункте 16 настоящего Положения, могут быть поданы в порядке, установленном в пунктах 8, 9 настоящего Положения.
19. Предоставление медицинского обслуживания прекращается в случае смерти гражданина – для всех членов семьи гражданина, а также в случае неподтверждения членом семьи гражданина права на дальнейшее предоставление медицинского обслуживания в соответствии с пунктом 16 настоящего Положения, – с первого числа месяца, следующего за месяцем, в котором наступили данные обстоятельства.
Заместитель Председателя
Правительства Иркутской области
В.Ф. Вобликова
Приложение
к Положению о порядке и условиях
медицинского обслуживания лица, замещавшего
государственную должность Иркутской области
Губернатора Иркутской области, и членов его
семьи в медицинских учреждениях, находящихся
на территории Иркутской области
В министерство здравоохранения
Иркутской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О МЕДИЦИНСКОМ ОБСЛУЖИВАНИИ
Прошу организовать мне медицинское обслуживание в __________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Фамилия, имя, отчество, степень родства (при обращении с заявлением члена семьи лица, замещавшего государственную должность Иркутской области Губернатора Иркутской области)_____________________
_____________________________________________________________.
2. Контактный телефон ________________________________________.
3. Число, месяц, год рождения __________________________________.
4. Документ, удостоверяющий личность, - _________________,
серия ___________ № ________________, когда и кем выдан ______________
__________________________________________________________________.
Я проинформирован(а) об ответственности за представление заведомо недостоверных сведений.
Также я даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, указанных в заявлении и документах, а именно, на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.
К заявлению прилагаю:
1) ________________________________;
2) ________________________________;
3) ________________________________.
«____» ___________ 20___ г. _______________/________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
ГУБЕРНАТОР ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
УКАЗ
от 27 февраля 2018 года № 39-уг
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ И УСЛОВИЯХ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ЛИЦА, ЗАМЕЩАВШЕГО ГОСУДАРСТВЕННУЮ ДОЛЖНОСТЬ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ГУБЕРНАТОРА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ, И ЧЛЕНОВ ЕГО СЕМЬИ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
В соответствии с пунктом 4 части 2 статьи 25 Закона Иркутской области от 13 декабря 2010 года № 125-ОЗ «О государственных должностях Иркутской области», руководствуясь статьей 59 Устава Иркутской области,
П О С Т А Н О В Л Я Ю:
1. Утвердить Положение о порядке и условиях медицинского обслуживания лица, замещавшего государственную должность Иркутской области Губернатора Иркутской области, и членов его семьи в медицинских учреждениях, находящихся на территории Иркутской области (прилагается).
2. Настоящий указ подлежит официальному опубликованию в общественно-политической газете «Областная», а также на «Официальном интернет-портале правовой информации» (www.pravo.gov.ru).
3. Настоящий указ вступает в силу через десять календарных дней после дня его официального опубликования.
С.Г. Левченко
УТВЕРЖДЕНО
указом Губернатора Иркутской области
от 27 февраля 2018 года № 39-уг
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ И УСЛОВИЯХ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ЛИЦА, ЗАМЕЩАВШЕГО ГОСУДАРСТВЕННУЮ ДОЛЖНОСТЬ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ГУБЕРНАТОРА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ, И ЧЛЕНОВ ЕГО СЕМЬИ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Настоящее Положение разработано в соответствии с пунктом 4 части 2 статьи 25 Закона Иркутской области от 13 декабря 2010 года № 125-ОЗ «О государственных должностях Иркутской области» (далее – Закон Иркутской области № 125-ОЗ) и определяет порядок и условия медицинского обслуживания лица, замещавшего государственную должность Иркутской области Губернатора Иркутской области, и членов его семьи в медицинских учреждениях, находящихся на территории Иркутской области (далее соответственно – гражданин, члены семьи гражданина, медицинские учреждения).
2. Для целей настоящего Положения:
1) под медицинским обслуживанием гражданина и членов семьи гражданина в медицинских учреждениях понимается внеочередное оказание в плановой форме в амбулаторных, стационарных условиях и условиях дневного стационара в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области следующих видов медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь (далее – медицинское обслуживание);
2) под членами семьи гражданина понимаются супруг (супруга); дети, не достигшие возраста 18 лет; дети старше 18 лет, являющиеся инвалидами, имеющими ограничение способности к трудовой деятельности; дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся по очной форме обучения по основным образовательным программам в организациях, осуществляющих образовательную деятельность; родители.
3. Уполномоченным исполнительным органом государственной власти Иркутской области на организацию медицинского обслуживания является министерство здравоохранения Иркутской области (далее – министерство).
4. Медицинское обслуживание осуществляется медицинским учреждением, к которому гражданин (член семьи гражданина) прикреплен по его выбору на медицинское обслуживание.
5. В целях организации медицинского обслуживания гражданин (член семьи гражданина) или его представитель обращается в министерство с заявлением по форме (прилагается).
6. К заявлению гражданина прилагаются следующие документы:
1) паспорт или иной документ, удостоверяющий личность гражданина;
2) документы, удостоверяющие личность и подтверждающие полномочия представителя гражданина, – в случае обращения с заявлением представителя гражданина;
3) документы, подтверждающие соответствие гражданина условиям, установленным в части 3 статьи 25 Закона Иркутской области № 125-ОЗ (пенсионное удостоверение или справка, выданная территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации или иным органом, осуществляющим пенсионное обеспечение; индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы; иные документы, подтверждающие соответствие гражданина указанным условиям).
7. К заявлению члена семьи гражданина прилагаются следующие документы:
1) паспорт или иной документ, удостоверяющий личность члена семьи гражданина;
2) документы, удостоверяющие личность и подтверждающие полномочия представителя члена семьи гражданина, – в случае обращения с заявлением представителя члена семьи гражданина;
3) документы, подтверждающие правовые основания отнесения лица к члену семьи гражданина (свидетельства о государственной регистрации актов гражданского состояния, подтверждающие степень родства с гражданином; соответствующие решения суда);
4) документы, указанные в подпункте 3 пункта 6 настоящего Положения, – в случае, если такие документы ранее не представлялись в министерство гражданином в целях предоставления медицинского обслуживания;
5) индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, – для детей старше 18 лет, являющихся инвалидами, имеющими ограничение способности к трудовой деятельности;
6) справка об обучении по очной форме обучения по основным образовательным программам в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, – для детей в возрасте до 23 лет, обучающихся по очной форме обучения по основным образовательным программам в организациях, осуществляющих образовательную деятельность.
8. Гражданин (член семьи гражданина) или его представитель вправе не представлять документы, указанные в подпункте 3 пункта 6 (в части пенсионного удостоверения или справки, выданной территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации или иным органом, осуществляющим пенсионное обеспечение), подпункте 3 пункта 7 (в части свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния, подтверждающих степень родства с гражданином) настоящего Положения. Если такие документы не были представлены гражданином (членом семьи гражданина) или его представителем, указанные документы и (или) информация запрашиваются в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с законодательством.
9. Заявление и документы, указанные в пунктах 6 и 7 настоящего Положения (далее – документы), могут быть поданы одним из следующих способов:
1) путем личного обращения в министерство. В этом случае копии с подлинников документов снимает лицо, ответственное за прием документов, и удостоверяет их при сверке с подлинниками. Подлинники документов возвращаются представившему их лицу в день личного обращения;
2) через организации почтовой связи. В этом случае документы представляются в копиях, заверенных нотариусом или должностным лицом, уполномоченным в соответствии с законодательством на совершение нотариальных действий;
3) в форме электронных документов с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» через региональную государственную информационную систему «Региональный портал государственных и муниципальных услуг Иркутской области» по адресу http://38.gosuslugi.ru.
10. Днем обращения гражданина (члена семьи гражданина) или его представителя считается дата регистрации заявления и документов в день их поступления в министерство.
Заявление и документы формируются в личное дело гражданина (члена семьи гражданина), которое подлежит хранению в министерстве.
11. Министерство в течение 30 рабочих дней со дня обращения гражданина (члена семьи гражданина) или его представителя рассматривает заявление и документы на полноту, проверяет достоверность содержащихся в них сведений, а также соответствие гражданина условиям, установленным в частях 1, 3 статьи 25 Закона Иркутской области № 125-ОЗ, путем направления запросов в соответствующие органы или организации, в том числе в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с законодательством, и принимает решение об организации медицинского обслуживания либо об отказе в его организации.
12. Министерство в течение пяти рабочих дней со дня принятия соответствующего решения вручает гражданину (члену семьи гражданина) или его представителю лично или направляет по адресу, указанному в заявлении, через организации почтовой связи письменное уведомление о принятом решении.
В случае принятия решения об отказе в организации медицинского обслуживания в уведомлении излагаются его причины.
13. Основаниями для отказа в организации медицинского обслуживания являются:
1) несоответствие гражданина условиям, установленным в частях 1, 3 статьи 25 Закона Иркутской области № 125-ОЗ;
2) представление неполного перечня документов (за исключением документов, указанных в пункте 8 настоящего Положения);
3) представление недостоверных сведений в заявлении и (или) документах.
14. Отказ в организации медицинского обслуживания может быть обжалован в порядке, установленном законодательством.
15. Для предоставления медицинского обслуживания в соответствии с настоящим Положением гражданин (член семьи гражданина) предъявляет в медицинское учреждение письменное уведомление об организации медицинского обслуживания.
16. Для подтверждения права на дальнейшее предоставление медицинского обслуживания члены семьи гражданина (за исключением детей, не достигших возраста 18 лет, а также родителей гражданина) представляют в министерство:
1) документы, указанные в подпункте 3 пункта 7 настоящего Положения, – для супруга (супруги);
2) документ, указанный в подпункте 5 пункта 7 настоящего Положения, – для детей старше 18 лет, являющихся инвалидами, имеющими ограничение способности к трудовой деятельности;
3) документ, указанный в подпункте 6 пункта 7 настоящего Положения, – для детей в возрасте до 23 лет, обучающихся по очной форме обучения по основным образовательным программам в организациях, осуществляющих образовательную деятельность.
17. Документы, указанные в подпунктах 1, 3 пункта 16 настоящего Положения, представляются в министерство в течение одного месяца до дня истечения одного года со дня принятия решения об организации медицинского обслуживания либо со дня предыдущего подтверждения права на предоставление медицинского обслуживания.
Документ, указанный в подпункте 2 пункта 16 настоящего Положения, представляется в министерство в течение одного месяца со дня истечения срока установления инвалидности.
18. Документы, указанные в пункте 16 настоящего Положения, могут быть поданы в порядке, установленном в пунктах 8, 9 настоящего Положения.
19. Предоставление медицинского обслуживания прекращается в случае смерти гражданина – для всех членов семьи гражданина, а также в случае неподтверждения членом семьи гражданина права на дальнейшее предоставление медицинского обслуживания в соответствии с пунктом 16 настоящего Положения, – с первого числа месяца, следующего за месяцем, в котором наступили данные обстоятельства.
Заместитель Председателя
Правительства Иркутской области
В.Ф. Вобликова
Приложение
к Положению о порядке и условиях
медицинского обслуживания лица, замещавшего
государственную должность Иркутской области
Губернатора Иркутской области, и членов его
семьи в медицинских учреждениях, находящихся
на территории Иркутской области
В министерство здравоохранения
Иркутской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О МЕДИЦИНСКОМ ОБСЛУЖИВАНИИ
Прошу организовать мне медицинское обслуживание в __________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Фамилия, имя, отчество, степень родства (при обращении с заявлением члена семьи лица, замещавшего государственную должность Иркутской области Губернатора Иркутской области)_____________________
_____________________________________________________________.
2. Контактный телефон ________________________________________.
3. Число, месяц, год рождения __________________________________.
4. Документ, удостоверяющий личность, - _________________,
серия ___________ № ________________, когда и кем выдан ______________
__________________________________________________________________.
Я проинформирован(а) об ответственности за представление заведомо недостоверных сведений.
Также я даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, указанных в заявлении и документах, а именно, на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.
К заявлению прилагаю:
1) ________________________________;
2) ________________________________;
3) ________________________________.
«____» ___________ 20___ г. _______________/________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Дополнительные сведения
Государственные публикаторы: | Портал "Нормативные правовые акты в Российской Федерации" от 26.07.2018 |
Рубрики правового классификатора: | 020.010.050 Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, 020.020.020 Государственная служба субъектов Российской Федерации, 140.010.020 Управление в сфере здравоохранения (см. также 010.150.040, 020.010.040, 020.010.050), 140.010.040 Медицинские учреждения |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу: