О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 6 ФЕВРАЛЯ 2012 ГОДА № 53-ПП



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

ПРАВИТЕЛЬСТВА БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Белгород

18 августа 2014 г. № 309-пп

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ОТ 6 ФЕВРАЛЯ 2012 ГОДА № 53-ПП

Во исполнение Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" и в целях приведения нормативной правовой базы по предоставлению государственных и муниципальных услуг в электронной форме с использованием универсальной электронной карты в соответствие с законодательством Российской Федерации Правительство Белгородской области постановляет:

Внести следующие изменения в постановление Правительства Белгородской области от 6 февраля 2012 года № 53-пп "Об утверждении документов, обеспечивающих предоставление государственных и муниципальных услуг в электронной форме с использованием универсальной электронной карты":

- типовую форму заявления о выдаче универсальной электронной карты, утвержденную в пункте 2 названного постановления, изложить в редакции согласно приложению к настоящему постановлению.

Губернатор Белгородской области

Е.Савченко

Приложение

к постановлению

Правительства области

от 18 августа 2014 года № 309-пп

                          Типовая форма заявления

                 о выдаче универсальной электронной карты

                                                         ┌────────────────┐

    В уполномоченную организацию _______________________ │                │

________________________________________________________ │                │

      (наименование субъекта Российской Федерации)       │    место для   │

                                                         │ фотографии *  │

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) _______________ │                │

________________________________________________________ │                │

                                                         └────────────────┘

2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________

3. Пол ____________________________________________________________________

4. Место рождения _________________________________________________________

                 (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

5. Адрес места жительства (регистрации) ___________________________________

                                  (индекс, страна, республика/край/область,

                                           район, населенный пункт)

___________________________________________________________________________

                 (улица, дом, строение, корпус, квартира)

6. Адрес фактического пребывания __________________________________________

                                  (индекс, страна, республика/край/область,

                                         район, населенный пункт)

___________________________________________________________________________

                 (улица, дом, строение, корпус, квартира)

7.  Сведения  о  гражданстве  заявителя  (гражданство Российской Федерации,

гражданство      (подданство)      другого      государства,     отсутствие

гражданства) ______________________________________________________________

8. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________,

серия ______ № _______________________ выдан "__" _____________ года ______

___________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

9.  Страховой     номер    индивидуального     лицевого    счета    (СНИЛС)

(при наличии) _____________________________________________________________

10.  Выбранный  банк  (из  числа  банков, заключивших договор с федеральной

уполномоченной организацией (ФУО) _________________________________________

11.  Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших договор с

ФУО) ______________________________________________________________________

12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ____________________

13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) _______________________

14.  Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не

более 10 знаков) __________________________________________________________

15. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой

гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации **

___________________________________________________________________________

  (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника))

___________________________________________________________________________

             (основание предоставления соответствующей льготы)

16. Сведения о законном представителе заявителя ___________________________

                  (фамилия, имя, отчество (если имеется),

                 для юридических лиц - наименование, ОГРН)

___________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

___________________________________________________________________________

       (документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

                   серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

___________________________________________________________________________

             (контактные данные законного представителя (адрес

          места жительства (регистрации), телефон (при наличии))

___________________________________________________________________________

           (подпись законного представителя (для физических лиц)

17.  Причина  подачи  заявления  о  выдаче  универсальной электронной карты

(далее   -   Заявление):   первичное/изменение   визуальных  (незащищенных)

сведений/взамен  утраченной/в  случае  окончания  срока  действия/в  случае

подключения  новых федеральных электронных приложений либо региональных или

муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие

физического повреждения/иное ______________________________________________

                                          (указать причину)

18.  Настоящим  подтверждаю,  что  военнослужащим  и  приравненным  к ним в

организации  оказания  медицинской помощи лицом (заявителем выбирается один

из следующих вариантов и подтверждается подписью):

являюсь ____________________________________________________

        (подпись заявителя либо его законного представителя)

не являюсь ____________________________________________________

           (подпись заявителя либо его законного представителя)

Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина, предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".

На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона ________________ и/или информирование по электронной почте ____________________ согласен(а)/не согласен(на) _____________.

Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный лицевой счет в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС) _____________________________.

Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной системе ФУО и уполномоченной организации субъекта Российской Федерации (УОС), а также персонализации универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в соответствии с Правилами выпуска универсальной электронной карты, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2011 года № 321 "Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты"

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных" и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.

С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

    Изготовленную   универсальную   электронную  карту  на  мое  имя  прошу

направить по следующему адресу: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

              (указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи

                      универсальных электронных карт)

                                                          личная подпись

                                                      ┌───────────────────┐

Дата заполнения _____________________                 │                   │

                                                      └───────────────────┘

                  Заполняется лицом, принявшим заявление

Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________________

Должность _________________________________________________________________

Дата приема заявления _____________________________________________________

Код пункта приема заявления ______________________            М.П.

Серия заявления __________________________________

Номер заявления __________________________________

Штрих-код                                          ________________________

┌──────────────────────┐                           подпись лица, принявшего

│                      │                                   заявление

└──────────────────────┘

--------------------------------

* За исключением размещения фотографий лиц, не достигших 6-летнего возраста.

** За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".