ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ИХ ОКАЗАНИЕМ, И ПРАВИЛ НАПРАВЛЕНИЯ СРЕДСТВ (ЧАСТИ СРЕДСТВ) КРАЕВОГО МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, О...



ПРАВИТЕЛЬСТВО ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 19 декабря 2011 года № 426-пр

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ИХ ОКАЗАНИЕМ, И ПРАВИЛ НАПРАВЛЕНИЯ СРЕДСТВ (ЧАСТИ СРЕДСТВ) КРАЕВОГО МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА

НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗЫВАЕМЫХ РОДИТЕЛЮ (РОДИТЕЛЯМ) И (ИЛИ) РЕБЕНКУ (ДЕТЯМ)

(в редакции постановлений Правительства Хабаровского края  от 24.07.2014 № 241-пр; от 29.05.2015 № 122-пр; от 29.12.2015 № 489-пр; от 22.03.2018 № 89-пр; от 24.11.2018 № 428-пр; от 14.11.2019 № 468-пр, от 25.06.2021 № 254-пр))

В соответствии с частью 3 статьи 10 Закона Хабаровского края от 27 июля 2011 г. № 112 "О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих детей, на территории Хабаровского края" Правительство края ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить прилагаемые:

Перечень медицинских услуг, оказываемых родителю (родителям) и (или) ребенку (детям), и расходов, связанных с их оказанием за счет средств (части средств) краевого материнского (семейного) капитала;

Правила направления средств (части средств) краевого материнского (семейного) капитала на оплату медицинских услуг, оказываемых родителю (родителям) и (или) ребенку (детям) (далее - Правила).

2. Определить уполномоченным органом исполнительной власти Хабаровского края в сфере социальной защиты населения по направлению средств (части средств) краевого материнского (семейного) капитала на оплату медицинских услуг, оказываемых родителю (родителям) и (или) ребенку (детям), и расходов, связанных с их оказанием, министерство социальной защиты населения Хабаровского края в лице подведомственных ему краевых государственных казенных учреждений - центров социальной поддержки населения.

3. Министерству социальной защиты населения края:

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 22.03.2018 № 89-пр)

3.1. Обеспечить направление средств (части средств) краевого материнского (семейного) капитала на оплату медицинских услуг, оказываемых родителю (родителям) и (или) ребенку (детям), и расходов, связанных с их оказанием, в соответствии с Правилами, утвержденными настоящим постановлением.

3.2. Организовать работу краевых государственных казенных учреждений - центров социальной поддержки населения по направлению средств (части средств) краевого материнского (семейного) капитала на оплату медицинских услуг, оказываемых родителю (родителям) и (или) ребенку (детям), и расходов, связанных с их оказанием.

3.3. Организовать информирование населения края о порядке направления средств (части средств) краевого материнского (семейного) капитала на оплату медицинских услуг, оказываемых родителю (родителям) и (или) ребенку (детям), и расходов, связанных с их оказанием.

4. Министерству финансов края осуществлять финансирование расходов на указанные цели в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных в законе о краевом бюджете на соответствующий финансовый год.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 22.03.2018 № 89-пр)

5. Утратил силу - постановление Правительства Хабаровского края от 22.03.2018 № 89-пр

6. Утратил силу - постановление Правительства Хабаровского края от 24.07.2014 № 241-пр

7. Настоящее постановление вступает в силу с 01 января 2013 г.

Губернатор, Председатель

Правительства края

В.И. Шпорт

УТВЕРЖДЕН

Постановлением

Правительства Хабаровского края

от 19 декабря 2011 г. № 426-пр

ПЕРЕЧЕНЬ

МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗЫВАЕМЫХ РОДИТЕЛЮ (РОДИТЕЛЯМ) И (ИЛИ) РЕБЕНКУ (ДЕТЯМ), И РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ИХ ОКАЗАНИЕМ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ (ЧАСТИ СРЕДСТВ) КРАЕВОГО МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА

(в редакции постановлений Правительства Хабаровского края 

от 22.03.2018 № 89-пр; от 14.11.2019 № 468-пр, от 25.06.2021 № 254-пр)

1. Платные медицинские услуги, оказываемые медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения на территории Российской Федерации, в том числе:

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 22.03.2018 № 89-пр)

1.1. Услуги по диагностике, лечению и медицинской реабилитации при оказании населению амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (в том числе в дневных стационарах и врачами общей (семейной) практики), включая проведение медицинской экспертизы.

1.2. Услуги по диагностике, лечению и медицинской реабилитации при оказании населению стационарной медицинской помощи (в том числе в дневных стационарах), включая проведение медицинской экспертизы.

2. Оплата стоимости проезда получателя медицинской услуги (медицинских услуг) на воздушном, железнодорожном, водном транспорте в медицинские организации к месту оказания медицинской услуги (медицинских услуг) и обратно на территории Российской Федерации, а также сопровождающего лица (сопровождающих лиц) при наличии медико-социальных показаний.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 22.03.2018 № 89-пр)

3. Оплата технических средств реабилитации.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 14.11.2019 № 468-пр)

УТВЕРЖДЕНЫ

Постановлением

Правительства Хабаровского края

от 19 декабря 2011 г. № 426-пр

ПРАВИЛА

НАПРАВЛЕНИЯ СРЕДСТВ (ЧАСТИ СРЕДСТВ) КРАЕВОГО МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗЫВАЕМЫХ РОДИТЕЛЮ (РОДИТЕЛЯМ) И (ИЛИ) РЕБЕНКУ (ДЕТЯМ)

(в редакции постановлений Правительства Хабаровского края  от 24.07.2014 № 241-пр; от 29.05.2015 № 122-пр; от 29.12.2015 № 489-пр; от 22.03.2018 № 89-пр; от 24.11.2018 № 428-пр; от 14.11.2019 № 468-пр)

1. Настоящие Правила устанавливают порядок направления средств (части средств) краевого материнского (семейного) капитала на оплату медицинских услуг, оказываемых родителю (родителям) и (или) ребенку (детям), имеющим гражданство Российской Федерации, а также расходов, связанных с оказанием медицинских услуг, порядок представления документов, необходимых для направления средств на указанные цели.

2. Лицо, получившее гарантийное письмо на краевой материнский (семейный) капитал (далее - гарантийное письмо), вправе использовать средства (часть средств) краевого материнского (семейного) капитала в соответствии с Перечнем медицинских услуг, оказываемых родителю (родителям) и (или) ребенку (детям), и расходов, связанных с их оказанием за счет средств (части средств) краевого материнского (семейного) капитала, утвержденным постановлением Правительства Хабаровского края от 19 декабря 2011 г. № 426-пр "Об утверждении Перечня медицинских услуг и расходов, связанных с их оказанием, и Правил направления средств (части средств) краевого материнского (семейного) капитала на оплату медицинских услуг, оказываемых родителю (родителям) и (или) ребенку (детям)" (далее - Перечень).

3. Средства (часть средств) краевого материнского (семейного) капитала в соответствии с заявлением о распоряжении средствами могут быть направлены на получение платных медицинских услуг родителем (родителями), родным (усыновленным) ребенком (детьми), в том числе первым, вторым, третьим ребенком и (или) последующими детьми.

4. Средства (часть средств) краевого материнского (семейного) капитала могут быть направлены на получение платных медицинских услуг родителем (родителями) и (или) ребенком (детьми) в любой медицинской организации на территории Российской Федерации, имеющей соответствующую лицензию.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 22.03.2018 № 89-пр)

5. Лицо, получившее гарантийное письмо, вправе лично либо через представителя обратиться в краевое государственное казенное учреждение - центр социальной поддержки населения по месту жительства (далее - Центр) с заявлением о распоряжении средствами (частью средств) краевого материнского (семейного) капитала (далее - заявление) или направить заявление посредством почтовой связи, через краевое государственное казенное учреждение "Оператор систем электронного правительства Хабаровского края, многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" (далее - многофункциональный центр) либо в форме электронных документов с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, доступ к которым не ограничен определенным кругом лиц, включая государственную информационную систему Хабаровского края "Портал государственных и муниципальных услуг (функций) Хабаровского края" и федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)".

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 22.03.2018 № 89-пр)

6. Лицо, получившее гарантийное письмо, указывает в заявлении номер и дату выдачи гарантийного письма на краевой материнский (семейный) капитал, услугу (услуги), вид (виды) расходов, указанные в Перечне, размер направляемых средств и способ получения уведомления об удовлетворении или об отказе в удовлетворении заявления.

С заявлением предъявляются следующие документы:

а) документ, удостоверяющий личность лица, получившего гарантийное письмо, место жительства на территории Хабаровского края. Документом, подтверждающим место жительства на территории Хабаровского края, является паспорт с отметкой о регистрации по месту жительства либо решение суда об установлении факта проживания на территории Хабаровского края – в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Хабаровского края;

б) документ, удостоверяющий личность представителя, и документ, подтверждающий его полномочия, – в случае подачи заявления через представителя;

в) свидетельство о рождении (об усыновлении) ребенка (детей) – в случае, если получателем медицинской услуги является ребенок (являются дети) либо родитель, не являющийся владельцем гарантийного письма.

В случае если получателем медицинской услуги является ребенок (являются дети) либо родитель, не являющийся владельцем гарантийного письма, к заявлению дополнительно прилагается свидетельство об усыновлении ребенка (детей) или свидетельство о рождении ребенка (детей).

Лицо, получившее гарантийное письмо, вправе по собственной инициативе представить свидетельство о рождении ребенка (детей) в случае регистрации записи акта о рождении ребенка (детей) на территории Российской Федерации.

В случае если лицо, получившее гарантийное письмо, не представило свидетельство о рождении ребенка (детей) в случае регистрации записи акта о рождении ребенка (детей) на территории Российской Федерации, Центр либо многофункциональный центр запрашивает этот документ (сведения) самостоятельно в рамках межведомственного информационного взаимодействия, в том числе с использованием системы межведомственного электронного взаимодействия, в органах, предоставляющих государственные услуги, органах, предоставляющих муниципальные услуги, иных государственных органах, органах местного самоуправления и подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, если указанные документы (копии документов, сведения) находятся в распоряжении таких органов либо организаций.

Запрос документа (сведений) направляется в течение двух рабочих дней после принятия заявления с необходимыми документами.

Дополнительно к заявлению прилагается согласие на обработку персональных данных по форме, утвержденной министерством социальной защиты населения Хабаровского края (форма согласия на обработку персональных данных размещена на сайте министерства социальной защиты населения Хабаровского края www.mszn27.ru, предоставляется гражданам при обращении за распоряжением средствами краевого материнского (семейного) капитала).

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 25.06.2021 № 254-пр)

8. При направлении средств (части средств) краевого материнского (семейного) капитала на получение платных медицинских услуг, предоставляемых медицинскими организациями, к документам, предусмотренным пунктом 7 настоящих Правил, дополнительно предъявляется договор на оказание платной медицинской услуги (медицинских услуг) по диагностике, лечению, реабилитации с указанием стоимости медицинской услуги (медицинских услуг) (далее - договор).

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 22.03.2018 № 89-пр)

9. При направлении средств (части средств) краевого материнского (семейного) капитала на приобретение технических средств реабилитации по медицинским показаниям и (или) компенсацию расходов по оплате технических средств реабилитации по медицинским показаниям к документам, предусмотренным пунктом 7 настоящих Правил, дополнительно предъявляются документы либо их копии, заверенные в установленном порядке:

а) заключение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы о необходимости использования технических средств реабилитации;

б) документы на оплату либо документы, подтверждающие фактические расходы на приобретение технических средств реабилитации.

(пункт «9» изложен в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 14.11.2019 № 468-пр)

10. При направлении средств (части средств) краевого материнского (семейного) капитала на оплату стоимости проезда к месту оказания медицинской услуги (медицинских услуг) и обратно лицо, получившее гарантийное письмо, указывает в заявлении получателя (получателей) медицинской услуги (медицинских услуг), вид транспорта, маршрут проезда, номер рейса (номер поезда), дату вылета (поездки), информацию о транспортной организации, предоставляющей услуги по предварительному бронированию и продаже билетов на воздушный, железнодорожный, водный транспорт (далее - транспортная организация).

Если получателю медицинской услуги требуется сопровождение к месту получения медицинской услуги, в заявлении указываются сведения об этом лице (этих лицах) и к документам, предусмотренным пунктом 7 настоящих Правил, дополнительно предъявляется заключение врачебной комиссии медицинской организации о необходимости сопровождающего лица (сопровождающих лиц) во время проезда получателя медицинской услуги к месту получения медицинской услуги и обратно.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 22.03.2018 № 89-пр)

Лицу, получившему гарантийное письмо, выдается расписка-уведомление, подтверждающая прием, регистрацию заявления и документов, указанных в пунктах 7 - 9 настоящих Правил.

К документам, предусмотренным пунктом 7 настоящих Правил, дополнительно предъявляется документ, подтверждающий цель поездки (направление (вызов) в медицинскую организацию, договор на оказание медицинской услуги).

(абзац введен в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 22.03.2018 № 89-пр)

11. Заявление и документы, указанные в пунктах 7 - 10 настоящих Правил, регистрируются в день их поступления в Центр.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 22.03.2018 № 89-пр)

12. Центр не позднее пяти рабочих дней с даты поступления заявления направляет запросы для получения документов, необходимых для принятия решения об удовлетворении заявления либо об отказе в удовлетворении заявления:

(абзац в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 29.12.2015 № 489-пр)

(абзац утратил силу в редакции постановления правительства Хабаровского края от 24.07.2014 года № 241-пр)

(абзац утратил силу в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 29.12.2015 № 489-пр)

а) о лишении родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры поддержки;

б) о совершении в отношении своего ребенка (своих детей) умышленного преступления, относящегося к преступлениям против личности;

в) об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры поддержки;

г) об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры поддержки;

д) о признании судом недееспособным, ограниченно дееспособным;

е) об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры поддержки.

121. При поступлении заявления Центр в течение двух рабочих дней со дня принятия заявления и необходимых документов направляет в Единую государственную информационную систему социального обеспечения (далее – ЕГИССО) запрос о фактах назначения заявителю мер социальной поддержки и о его льготной категории.

Полученная из ЕГИССО информация учитывается Центром при принятии решения об удовлетворении заявления либо об отказе в удовлетворении заявления.

После принятия решения об удовлетворении заявления Центр выгружает информацию о распоряжении средствами краевого материнского (семейного) капитала из программного комплекса, используемого для предоставления краевого материнского (семейного) капитала, и размещает ее в ЕГИССО согласно регламенту информационного взаимодействия поставщиков и потребителей информации с ЕГИССО.

(пункт 121 введен в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 24.11.2018 № 428-пр)

13. Решение об удовлетворении заявления либо об отказе в удовлетворении заявления принимается руководителем Центра не позднее 15 календарных дней с даты регистрации заявления и документов, предусмотренных пунктами 7 – 9 настоящих Правил, и поступления документов, запрашиваемых в соответствии с пунктом 12 настоящих Правил.

(пункт «13» изложен в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 14.11.2019 № 468-пр)

14. Утратил силу постановлением Правительства Хабаровского края от 14.11.2019 № 468-пр

15. Центр не позднее пяти рабочих дней с даты принятия соответствующего решения направляет лицу, получившему гарантийное письмо, уведомление об удовлетворении заявления либо об отказе в его удовлетворении с указанием причин отказа и порядка обжалования решения.

16. В случае удовлетворения заявления перечисление средств (части средств) краевого материнского (семейного) капитала на оплату медицинских услуг, технических средств реабилитации, компенсацию расходов по оплате технических средств реабилитации осуществляется Центром по месту жительства лица, подавшего заявление, не позднее пяти рабочих дней с даты принятия решения о направлении средств.

(пункт «16» изложен в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 14.11.2019 № 468-пр

17. Средства (часть средств) краевого материнского (семейного) капитала на получение платных медицинских услуг, перечисляются Центром в безналичном порядке на указанный в соответствующем договоре счет медицинской организации, оказывающей медицинскую услугу (медицинские услуги).

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 22.03.2018 № 89-пр)

18. Средства (часть средств) краевого материнского (семейного) капитала на оплату технических средств реабилитации, перечисляются Центром в безналичном порядке на счет организации торговли техническими средствами реабилитации, указанный в документах на оплату технических средств реабилитации.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 22.03.2018 № 89-пр)

19. При направлении средств (части средств) краевого материнского (семейного) капитала на оплату стоимости проезда к месту получения медицинской услуги (медицинских услуг) и обратно Центр оформляет заявку по форме согласно приложению к настоящим Правилам на бронирование и приобретение билетов на воздушный, железнодорожный, водный транспорт с учетом сведений, указанных в пункте 10 настоящих Правил.

Заявка направляется в транспортную организацию, указанную в заявлении лицом, получившим гарантийное письмо, посредством факсимильной связи или электронной почтой не позднее одного рабочего дня с даты принятия решения об удовлетворении заявления.

20. Договор на оказание услуг по предварительному бронированию и продаже билетов на воздушный, железнодорожный, водный транспорт заключается между транспортной организацией и Центром не позднее одного рабочего дня с даты получения информации об удовлетворении заявки транспортной организацией.

21. Перечисление средств (части средств) краевого материнского (семейного) капитала на оплату стоимости проезда к месту оказания медицинской услуги (медицинских услуг) и обратно получателя медицинской услуги (медицинских услуг), а также сопровождающего лица (сопровождающих лиц) производится Центром в безналичном порядке на указанный в соответствующем договоре счет транспортной организации, не позднее пяти рабочих дней с даты получения от транспортной организации счета на оплату услуг по договору.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 22.03.2018 № 89-пр)

22. При направлении средств (части средств) краевого материнского (семейного) капитала на компенсацию расходов по оплате проезда получателя медицинской услуги (медицинских услуг), а также сопровождающего лица (сопровождающих лиц) воздушным, железнодорожным, водным транспортом к месту оказания медицинской услуги (медицинских услуг) и обратно лицо, получившее гарантийное письмо, указывает в заявлении способ получения компенсации: через организации федеральной почтовой связи либо на лицевой счет, открытый в кредитном учреждении. К заявлению и документам, указанным в пункте 7, дополнительно предъявляются:

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 22.03.2018 № 89-пр)

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 24.11.2018 № 428-пр)

а) проездной билет (проездные билеты) на имя получателя (получателей) медицинской услуги (медицинских услуг) и (или) сопровождающего лица (сопровождающих лиц);

б) заключение врачебной комиссии медицинской организации о необходимости сопровождающего лица (сопровождающих лиц) во время проезда получателя медицинской услуги к месту получения медицинской услуги и обратно - в случае компенсации расходов по оплате проезда сопровождающего лица (сопровождающих лиц).

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 22.03.2018 № 89-пр)

в) документ, подтверждающий цель поездки (направление (вызов) в медицинскую организацию, договор на оказание медицинской услуги).

(подпункт «в» в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 22.03.2018 № 89-пр)

23. Перечисление средств (части средств) краевого материнского (семейного) капитала на компенсацию расходов по оплате проезда получателя медицинской услуги (медицинских услуг), а также сопровождающего лица (сопровождающих лиц) производится Центром не позднее пяти рабочих дней с даты принятия решения об удовлетворении заявления.

24. В случае отсутствия документов, указанных в пунктах 7 – 10, 22 настоящих Правил, перечисление средств (части средств) краевого материнского (семейного) капитала не производится.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 22.03.2018 № 89-пр)

25. При получении подтверждения сведений, указанных в подпунктах "а" - "е" пункта 12 настоящих Правил, в отношении лица, подавшего заявление, перечисление средств (части средств) краевого материнского (семейного) капитала по заявлению указанного лица не производится.

26. Заявление, принятое центром социальной поддержки населения, может быть аннулировано по желанию лица, получившего гарантийное письмо, путем подачи им лично либо через законного представителя заявления об аннулировании ранее поданного заявления по форме, утвержденной приказом министерства социальной защиты населения Хабаровского края. Указанное заявление об аннулировании может быть подано до перечисления центром социальной поддержки населения средств (части средств) краевого материнского (семейного) капитала согласно заявлению.

Решение об удовлетворении заявления об аннулировании ранее поданного заявления принимается руководителем центра социальной поддержки в течение пяти рабочих дней со дня подачи такого заявления.

Уведомление об аннулировании заявления направляется центром социальной поддержки лицу, получившему гарантийное письмо, по адресу, указанному в заявлении, в письменной форме или в форме электронного документа с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, в том числе сети «Интернет», доступ к которым не ограничен определенным кругом лиц, включая Портал и Единый портал, не позднее чем через пять рабочих дней со дня принятия соответствующего решения.

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 29.05.2015 № 122-пр)

Приложение

к Правилам

направления средств (части средств)

краевого материнского (семейного)

капитала на оплату медицинских услуг,

оказываемых родителю (родителям)

и (или) ребенку (детям)

Форма

(в редакции постановления Правительства Хабаровского края от 22.03.2018 № 89-пр)

ЗАЯВКА

на бронирование и приобретение проездных билетов

на воздушный (железнодорожный, водный) транспорт

(ненужное зачеркнуть)

Куда_____________________________________________________________

(наименование транспортной организации)

От кого___________________________________________________________

(наименование центра социальной поддержки населения,

______________________________________________________________________

телефон (факс), электронный адрес)

Контактное лицо___________________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) сотрудника центра социальной поддержки населения,

телефон)

Просим оформить перевозку воздушным (железнодорожным, водным) транспортом (ненужное зачеркнуть):

- по маршруту:___________________________________________________

- рейс (номер поезда, купе), дата вылета (поездки): _______________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

- паспортные данные пассажира: _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)., дата рождения)

___________________________________________________________________________

(паспортные данные)

___________________________________________________________________________

"____" _____________ 20___ г.

____________________________________ _______________ __________________

(должность сотрудника центра (подпись) (фамилия, инициалы)

социальной поддержки населения)

МП