О РЕАЛИЗАЦИИ ОТДЕЛЬНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 9 ДЕКАБРЯ 2009 ГОДА № 235-П



ПРИКАЗ ГЛАВНОГО УПРАВЛЕНИЯ ВЕТЕРИНАРИИ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 2 февраля 2010 года № 6-п

О РЕАЛИЗАЦИИ ОТДЕЛЬНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 9 ДЕКАБРЯ 2009 ГОДА № 235-П

{название в редакции приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 08.09.2014 года № 148-п}.

{УТРАТИЛ СИЛУ:

приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 20.01.2015 года № 2-п}.

{ИЗМЕНЕНИЯ И ДОПОЛНЕНИЯ:

приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 08.09.2014 года № 148-п;

приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 30.09.2014 года № 158-п}.

В соответствии с пунктами 9, 14.2, 14.3, 19, 22, 22.1, 25, 34 Положения о порядке и условиях предоставления стационарного социального обслуживания в государственной системе социальных служб Омской области, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 9 декабря 2009 года № 235-п "О порядке и условиях предоставления отдельных форм социального обслуживания в государственной системе социальных служб Омской области", приказываю:

1. Утвердить:

1) форму заявления о зачислении на стационарное социальное обслуживание (приложение № 1);

2) форму бланка путевки на стационарное социальное обслуживание (приложение № 2);

3) форму договора о стационарном социальном обслуживании (приложение № 3);

4) форму заявления о переводе гражданина в государственное стационарное учреждение социального обслуживания (приложение № 4);

5) Порядок установления нуждаемости граждан, проживающих в государственных стационарных учреждениях социального обслуживания населения Омской области (за исключением граждан, проживающих в детских домах-интернатах для умственно отсталых детей, психоневрологических интернатах), в стационарном социальном обслуживании (приложение № 5);

6) Порядок работы комиссии по оценке нуждаемости в стационарном социальном обслуживании, при территориальном органе Министерства труда и социального развития Омской области (далее - комиссия) (приложение № 6);

7) форму акта обследования условий проживания гражданина (приложение № 7);

8) критерии оценки индивидуальной нуждаемости граждан в стационарном социальном обслуживании (приложение № 8);

9) форму заключения о нуждаемости (об отсутствии нуждаемости) гражданина в стационарном социальном обслуживании (приложение № 9);

10) форму уведомления о прекращении стационарного социального обслуживания (приложение № 10).

1.1. Установить срок установления нуждаемости граждан, проживающих в государственных стационарных учреждениях социального обслуживания населения Омской области (за исключением граждан, проживающих в детских домах-интернатах для умственно отсталых детей, психоневрологических интернатах), в стационарном социальном обслуживании, составляющий 1 раз через 3 года со дня поступления гражданина в данное учреждение и далее каждые 3 года.

2. Признать утратившими силу:

1) приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 18 июля 2006 года № 21 "Об утверждении форм документов, предусмотренных постановлением Правительства Омской области от 5 апреля 2006 года № 37-п "Об утверждении Положения о порядке и условиях стационарного социального обслуживания в государственных стационарных учреждениях социального обслуживания Омской области";

2) приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 5 сентября 2007 года № 40 "О внесении изменения в приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 18 июля 2006 года № 21".

3. В приказе Министерства труда и социального развития Омской области от 18 июня 2007 года № 27 "О внесении изменений в некоторые приказы Министерства труда и социального развития Омской области" абзац седьмой, приложение № 4 исключить.

Министр А.В. Бесштанько

Приложение № 1

к приказу Министерства труда и

социального развития Омской области

от 2 февраля 2010 г. № 6-п

___________________________________________________________________________

        (наименование территориального органа Министерства труда и

                   социального развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о зачислении на стационарное социальное обслуживание

    Я, ____________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

      (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                         фактического проживания)

-------------------------T---------------T---------------T----------------¬

|Наименование документа, |               |Дата выдачи    |                |

|удостоверяющего личность|               |               |                |

+------------------------+---------------+---------------+----------------+

|Номер документа         |               |Дата рождения  |                |

+------------------------+---------------+---------------+----------------+

|Кем выдан               |               |Место рождения |                |

L------------------------+---------------+---------------+-----------------

являющийся инвалидом _____________________________________________________,

                   (указывается группа инвалидности и дата ее установления)

прошу зачислить на стационарное социальное обслуживание ___________________

__________________________________________________________________________.

              (постоянное/временное (указать на какой срок))

    Даю согласие __________________________________________________________

                 (наименование территориального органа Министерства

___________________________________________________________________________

                    труда и социального развития Омской области)

на обработку  содержащихся в  настоящем заявлении  персональных  данных, то

есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление,

изменение),  использование,   распространение   (в  том  числе   передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение.

    Согласие  на  обработку персональных данных,  содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует  до   даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

__________________   ___________________________________   ________________

      (дата)            (фамилия, инициалы гражданина)        (подпись)

От имени гражданина настоящее заявление подано его законным  представителем

__________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

проживающим (ей) по адресу: ______________________________________________,

                        (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                                 фактического проживания, телефон)

___________________________________________________________________________

---------------------------T-----------------T----------------T-----------¬

|Наименование документа,   |                 |Дата выдачи     |           |

|удостоверяющего личность  |                 |                |           |

+--------------------------+-----------------+----------------+-----------+

|Номер документа           |                 |Дата рождения   |           |

+--------------------------+-----------------+----------------+-----------+

|Кем выдан                 |                 |Место рождения  |           |

+--------------------------+-----------------+----------------+-----------+

|Наименование документа,   |                                              |

|подтверждающего полномочия|                                              |

|законного представителя   |                                              |

+--------------------------+-----------------T----------------T-----------+

|Номер документа           |                 |  Дата выдачи   |           |

+--------------------------+-----------------+                |           |

|Кем выдан                 |                 |                |           |

L--------------------------+-----------------+----------------+------------

К заявлению прилагаются:

1) _______________________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________________;

4) _______________________________________________________________________.

Подпись гражданина (законного представителя) _________ Дата _______________

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г. Подпись специалиста _________

---------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 РАСПИСКА

    От ____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _______________________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________________;

4) _______________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20_ г.  Подпись специалиста __________

Приложение № 2

к приказу Министерства труда и

социального развития Омской области

от 2 февраля 2010 г. № 6-п

-------------------------------------------------------------T------------------------------------------------------------¬

|         Министерство труда и социального развития          |                        Отрывной талон                      |

|                       Омской области                       |                                                            |

|                                                            |                     ПУТЕВКА № ________                     |

|                     ПУТЕВКА № ________                     |   (подлежит возврату в Министерство труда и социального    |

|___________________________________________________________ |                  развития Омской области)                  |

|  (наименование государственного стационарного учреждения   |___________________________________________________________ |

|          социального обслуживания Омской области)          |  (наименование государственного стационарного учреждения   |

|Адрес учреждения: _________________________________________ |          социального обслуживания Омской области)          |

|___________________________________________________________ |Адрес учреждения: _________________________________________ |

|Фамилия, имя, отчество гражданина, поступающего в учреждение|___________________________________________________________ |

|___________________________________________________________ |Фамилия, имя, отчество гражданина, поступающего в учреждение|

|Дата рождения: ____________ Группа инвалидности ___________ |___________________________________________________________ |

|Адрес места жительства: ___________________________________ |Дата рождения: ____________ Группа инвалидности ___________ |

|                       (указывается адрес места жительства, |Адрес места жительства: ___________________________________ |

|___________________________________________________________ |                       (указывается адрес места жительства, |

|места пребывания, фактического проживания)                  |___________________________________________________________ |

|Срок проживания в учреждении: _____________________________ |места пребывания, фактического проживания)                  |

|                 (постоянно, с указанием времени пребывания)|Срок проживания в учреждении: _____________________________ |

|Дата выдачи путевки: ______________________________________ |                 (постоянно, с указанием времени пребывания)|

|Основание: ________________________________________________ |Дата выдачи путевки: ______________________________________ |

|                  (наименование, дата, номер решения)       |Путевку получил ___________________________________________ |

|Министр (заместитель Министра) ____________________________ |                 (подпись и расшифровка подписи гражданина  |

|                                                            |___________________________________________________________ |

|                                   М.П.                     |или его законного представителя)                            |

L------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------

Приложение № 3

к приказу Министерства труда и

социального развития Омской области

от 2 февраля 2010 г. № 6-п

ДОГОВОР

о стационарном социальном обслуживании

                                                    "    "

_______________________________                     ____________________ г.

(место составления договора)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(полное наименование стационарного учреждения социального обслуживания)

именуемое в дальнейшем "Учреждение", в лице _______________________________

__________________________________________________________________________,

                  (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании _____________________________, с одной стороны, и

                            (наименование документа)

__________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

"___" ________  ____ года рождения, паспорт: серия _______ № _____________,

выданный __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

именуемый в дальнейшем "Гражданин", в лице законного представителя

__________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

действующего на основании ________________________________________________,

                        (номер, дата документа, подтверждающего полномочия)

с другой стороны, при совместном  упоминании "Стороны", заключили настоящий

договор о нижеследующем.

                            1. Предмет договора

    1.1. Учреждение  на основании  путевки,  выданной Министерством труда и

социального развития  Омской области,  обязуется  принять  на  стационарное

социальное обслуживание ________________________________________ гражданина

                            (указать постоянное, временное

                                      пребывание)

___________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество гражданина, поступающего в учреждение)

и   предоставить   Гражданину  стационарное   социальное   обслуживание   в

соответствии с государственным  стандартом социального обслуживания и  иные

дополнительные социальные услуги (далее - социальные услуги), установленные

в соответствии с законодательством.

    1.2. Гражданин обязуется  вносить   плату   за   социальные  услуги,

рассчитанную в соответствии с законодательством.

2. Обязанности и права Сторон

2.1. Учреждение обязано:

- предоставлять Гражданину стационарное социальное обслуживание в соответствии с основными требованиями к объему и качеству социальных услуг, установленными государственными стандартами социального обслуживания, а также порядку и условиям их оказания;

- ознакомить Гражданина с правилами поведения при предоставлении стационарного социального обслуживания, условиями приема и выписки из Учреждения, порядком проживания в нем;

- устранять недостатки в оказании услуг, допущенные по вине его работников;

- сохранять конфиденциальность сведений, ставших известными работнику Учреждения при исполнении договора;

- своевременно уведомлять Гражданина об изменении размера платы за социальные услуги.

2.2. Учреждение имеет право:

- изменять размер платы за стационарное социальное обслуживание в одностороннем порядке с предварительным уведомлением Гражданина в случае изменения оснований, определяющих его размер;

- оказывать дополнительные социальные услуги, не предусмотренные государственными стандартами социального обслуживания, либо в объемах, превышающих государственные стандарты;

- прекратить предоставление социальных услуг в случаях, определенных законодательством.

2.3. Гражданин обязан:

- соблюдать порядок проживания в Учреждении;

- своевременно вносить плату за стационарное социальное обслуживание и дополнительно оказанные социальные услуги.

2.4. Гражданин имеет право:

- получать услуги надлежащего качества в соответствии с требованиями законодательства;

- получать информацию о порядке и условиях оказания социальных услуг.

3. Размер платы за социальные услуги и порядок ее внесения

3.1. Гражданин ежемесячно производит оплату стационарного социального обслуживания в размере, который определяется Учреждением исходя из расчета платы за стационарное социальное обслуживание, утвержденной Министерством труда и социального развития Омской области, и с учетом среднедушевого дохода Гражданина и размера его пенсии(й).

    3.2. На  момент  заключения  настоящего  договора ежемесячная  плата за

стационарное социальное обслуживание составляет

____________________________ руб. ________________________ коп. в месяц.

Изменение размера платы за стационарное социальное обслуживание осуществляется при изменении размера пенсии(й) Гражданина и доводится до Гражданина путем направления ему уведомления, содержащего информацию о размере платы и сроке ее установления. Указанное уведомление является безусловным основанием для оплаты социальных услуг в установленном размере, если со стороны Гражданина не поступили возражения в письменной форме. Размер ежемесячной платы за стационарное социальное обслуживание не может превышать 75% суммы, установленной Гражданину пенсии(й).

3.3. Плата за стационарное социальное обслуживание вносится ежемесячно, не позднее 10 числа месяца за предшествующий месяц, путем безналичного перечисления на расчетный счет Учреждения органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, по личному заявлению Гражданина (его законного представителя) либо путем внесения Гражданином или его законным представителем наличных денежных средств в кассу Учреждения.

3.4. В случае отсутствия Гражданина в Учреждении по уважительным причинам плата за услуги вносится пропорционально периоду времени, в котором Гражданину были оказаны социальные услуги.

3.5. Предоставление дополнительных социальных услуг, не предусмотренных государственным стандартом, либо в объемах, превышающих государственный стандарт, оказывается на условиях и за плату, определяемых дополнительным соглашением к настоящему договору.

4. Порядок изменения и расторжения договора

4.1. Настоящий договор может быть расторгнут на основании решения территориального органа Министерства труда и социального развития Омской области в случае:

- письменного отказа Гражданина или его законного представителя от стационарного социального обслуживания;

- выявления у Гражданина медицинских противопоказаний к стационарному социальному обслуживанию;

- нарушения Гражданином предусмотренных договором сроков оплаты стационарного социального обслуживания;

- отсутствия нуждаемости Гражданина в стационарном социальном обслуживании на основании заключения учреждения здравоохранения;

- перевода Гражданина в другое стационарное учреждение социального обслуживания по его личному заявлению или решению суда.

5. Срок действия договора

5.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания обеими Сторонами и действует на период пребывания Гражданина в Учреждении.

6. Заключительные положения

6.1. Изменения и дополнения к договору оформляются в соответствии с условиями договора и законодательством.

6.2. Все споры и разногласия, возникающие при исполнении настоящего договора, разрешаются путем переговоров, а при не достижении соглашения - в судебном порядке.

6.3. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один из которых находится в Учреждении, другой - у Гражданина.

7. Реквизиты и подписи Сторон

         Учреждение                                  Гражданин

____________________________________    ___________________________________

(индекс, адрес, полное наименование)       (подпись, фамилия, инициалы

                                           гражданина или его законного

                                                  представителя)

____________________________________    ___________________________________

____________________________________    ___________________________________

____________________________________    "____"   ______________   20____ г.

____________________________________

(должность, подпись, фамилия,

инициалы)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

"____"   ______________   20___ г.

М.П.

Приложение № 4

к приказу Министерства труда и

социального развития Омской области

от 2 февраля 2010 г. № 6-п

___________________________________________________________________________

          (наименование государственного стационарного учреждения

                         социального обслуживания)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о переводе в государственное стационарное учреждение

                         социального обслуживания

    Я, ____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________,

находящийся на стационарном социальном обслуживании в: ____________________

__________________________________________________________________________,

               (указывается наименование и адрес учреждения)

прошу перевести в _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

          (наименование государственного стационарного учреждения

                         социального обслуживания)

в связи __________________________________________________________________.

           (указывается причина перевода в государственное стационарное

                        учреждение социального обслуживания)

    От имени гражданина настоящее заявление подано  законным представителем

___________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________.

     (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

К заявлению прилагаются:

1) _______________________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________________.

от ______________ 20___ года  _____________________________________________

                              (Ф.И.О. гражданина (законного представителя),

                                                    подпись)

                              _______________

Приложение № 5

к приказу Министерства труда и

социального развития Омской области

от 2 февраля 2010 г. № 6-п

ПОРЯДОК

установления нуждаемости граждан, проживающих в

государственных стационарных учреждениях социального

обслуживания населения Омской области (за исключением

граждан, проживающих в детских домах-интернатах для

умственно отсталых детей, психоневрологических интернатах),

в стационарном социальном обслуживании

1. Настоящий Порядок регламентирует процедуру установления нуждаемости граждан, проживающих в государственных стационарных учреждениях социального обслуживания населения Омской области (за исключением граждан, проживающих в детских домах-интернатах для умственно отсталых детей, психоневрологических интернатах), в стационарном социальном обслуживании (далее соответственно - граждане, учреждение).

2. В целях установления нуждаемости в стационарном социальном обслуживании гражданин в срок, установленный Министерством труда и социального развития Омской области (далее - Министерство), представляет в учреждение следующие документы:

1) заключение медицинской организации о состоянии здоровья гражданина, в том числе об отсутствии заболеваний, являющихся медицинскими противопоказаниями к стационарному социальному обслуживанию.

Срок действия заключения медицинской организации составляет один месяц со дня выдачи;

2) справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности (при наличии);

3) индивидуальная программа реабилитации инвалида (при ее наличии);

4) справка о составе семьи с указанием даты рождения каждого члена семьи и родственных отношений, выдаваемая органом местного самоуправления или жилищно-эксплуатационной организацией.

Срок действия справки о составе семьи составляет три месяца со дня выдачи;

5) справки о доходах гражданина и членов его семьи, в том числе о размере пенсии за последние 3 календарных месяца.

В случае подачи заявления гражданином, имеющим родственников, дополнительно представляются документы, подтверждающие невозможность родственников обеспечить гражданину помощь и уход.

Под родственниками в целях настоящего Порядка понимаются родители, супруг, супруга, дети, усыновители, усыновленные, родные братья и родные сестры, внуки.

3. В течение 5 рабочих дней со дня получения документов, предусмотренных пунктом 2 настоящего Порядка, учреждение направляет их сопроводительным письмом в территориальный орган Министерства.

4. Территориальный орган Министерства в течение 3 рабочих дней со дня получения документов, предусмотренных пунктом 3 настоящего Порядка, передает их в комиссию по оценке нуждаемости в стационарном социальном обслуживании, при территориальном органе Министерства (далее - комиссия).

5. Комиссия в течение 6 рабочих дней со дня получения документов, предусмотренных пунктом 3 настоящего Порядка, организует обследование условий проживания гражданина, по результатам которого составляет акт обследования условий проживания гражданина (далее - акт обследования), подготавливает заключение о нуждаемости (об отсутствии нуждаемости) гражданина в стационарном социальном обслуживании и представляет его вместе с актом обследования и поступившими в комиссию документами руководителю территориального органа Министерства.

При составлении акта обследования учитываются критерии оценки индивидуальной нуждаемости граждан в стационарном социальном обслуживании, утверждаемые Министерством.

6. Территориальный орган Министерства в течение 3 рабочих дней со дня получения документов, предусмотренных пунктом 5 настоящего Порядка:

1) на основании заключения о нуждаемости гражданина в стационарном социальном обслуживании подготавливает и направляет гражданину уведомления о подтверждении его нуждаемости в стационарном социальном обслуживании;

2) на основании заключения об отсутствии нуждаемости гражданина в стационарном социальном обслуживании принимает решение о прекращении стационарного социального обслуживания в форме распоряжения, копия которого, заверенная в установленном законодательством порядке, направляется в срок, предусмотренный настоящим пунктом гражданину."

Приложение № 6

к приказу Министерства труда и

социального развития Омской области

от 2 февраля 2010 г. № 6-п

ПОРЯДОК

работы комиссии по оценке нуждаемости в стационарном

социальном обслуживании, при территориальном органе

Министерства труда и социального развития Омской области

1. Настоящий Порядок в соответствии с пунктом 14.3 Положения о порядке и условиях предоставления стационарного социального обслуживания в государственной системе социальных служб Омской области, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 9 декабря 2009 года № 235-п (далее - Положение), регламентирует работу комиссии по оценке нуждаемости в стационарном социальном обслуживании, при территориальном органе Министерства труда и социального развития Омской области (далее соответственно - комиссия, Министерство).

2. К функциям комиссии относятся:

1) рассмотрение документов, предусмотренных пунктом 14.2 Положения, пунктом 3 Порядка установления нуждаемости граждан, проживающих в государственных стационарных учреждениях социального обслуживания населения Омской области (за исключением граждан, проживающих в детских домах-интернатах для умственно отсталых детей, психоневрологических интернатах), в стационарном социальном обслуживании, утвержденного Министерством (далее - Порядок установления нуждаемости граждан);

2) обследование условий проживания гражданина;

3) составление акта обследования условий проживания гражданина;

4) подготовка заключения о нуждаемости (об отсутствии нуждаемости) гражданина в стационарном социальном обслуживании.

3. Комиссия состоит из председателя комиссии, его заместителя, секретаря комиссии и других членов комиссии.

4. Председатель комиссии:

1) осуществляет общее руководство работой комиссии;

2) определяет порядок проведения заседаний комиссии;

3) проводит заседание комиссии;

4) распределяет обязанности между членами комиссии;

5) представляет комиссию по вопросам ее деятельности.

5. В период отсутствия председателя комиссии его обязанности выполняет заместитель председателя комиссии.

6. Секретарь комиссии осуществляет:

1) информирование членов комиссии не позднее чем за 2 рабочих дня до дня проведения заседания комиссии о месте, дате и времени проведения заседания комиссии;

2) подготовку заключения о нуждаемости (об отсутствии нуждаемости) гражданина в стационарном социальном обслуживании.

7. Заседание комиссии считается правомочным, если на нем присутствует не менее двух третей от состава комиссии.

8. Решение комиссии о нуждаемости (об отсутствии нуждаемости) гражданина в стационарном социальном обслуживании (далее - решение) принимается простым большинством голосов членов комиссии, присутствующих на заседании комиссии. В случае если при принятии решения голоса разделились поровну, голос председательствующего является решающим.

Решение комиссии отражается в заключении о нуждаемости (об отсутствии нуждаемости) гражданина в стационарном социальном обслуживании, которое вместе с поступившими в комиссию документами, актом обследования условий проживания гражданина, в сроки, предусмотренные пунктом 14.2 Положения, пунктом 5 Порядка установления нуждаемости граждан, представляется руководителю территориального органа Министерства."

Приложение № 7

к приказу Министерства труда и

социального развития Омской области

от 2 февраля 2010 г. № 6-п

                                    АКТ

                обследования условий проживания гражданина

                 от "___" ______________ года № __________

    1. Фамилия __________________ имя ____________ отчество ______________.

    2. Число, месяц, год рождения: ________________________. Пол: ________.

    3. Адрес  места  жительства (пребывания): индекс, город (район), улица,

дом, корпус, квартира, телефон: ___________________________________________

__________________________________________________________________________.

    4. Категория гражданина ______________________________________________.

    5. Семейное положение ________________________________________________.

    6. Семейный статус: одинокий(ая); отдельно проживающий(ая), проживающий

с иными родственниками, иное (указать) ___________________________________.

    7. Состав семьи:

№

Ф.И.О.

Дата рождения

Родственные отношения

Основное занятие (работающий, неработающий, пенсионер по возрасту, инвалид, безработный и т.д.)

Место работы/учебы

Сведения о членах семьи заявителя, проживающих по одному адресу

Сведения о членах семьи заявителя, проживающих по другому адресу (в графе Ф.И.О. дополнительно указывается адрес проживания)

    8.  Семейно-бытовые   взаимоотношения:   хорошие,   удовлетворительные,

сложные, иное (указать) __________________________________________________.

    9. Обеспечение родственниками ухода: __________________________________

__________________________________________________________________________.

               (какие виды помощи оказывают, периодичность)

    10. Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход, ______

__________________________________________________________________________.

    11. Вид жилого помещения по месту фактического проживания: частный дом,

отдельная квартира (количество комнат - __________), комната в коммунальной

квартире, комната в общежитии, иное (указать) ____________________________.

Этаж ______, лифт (да, нет), пандус (да, нет) (нужное подчеркнуть).

    12. Форма собственности жилья:

    1)  государственное или муниципальное (нужное подчеркнуть): по договору

социального  найма,  служебное,  общежитие,  жилое  помещение  маневренного

фонда;

    2)  частное  (нужное подчеркнуть): единственный собственник, совместная

собственность, долевая собственность.

    3)  жилья  не  имеет  (указать  причину:  продано,  сдано  в жилой фонд

муниципального образования, иное)_________________________________________.

    4) жилье завещано, оформлен договор дарения __________________________.

    13. Наличие благоустройства____________________________________________

__________________________________________________________________________.

    (указать наличие центрального отопления, водопровода, горячей воды)

    14.   Санитарно-гигиенические      условия      проживания     хорошие,

удовлетворительные, плохие, иное (указать): ______________________________.

    15. Способность к самообслуживанию и передвижению:

№

Вид повседневной деятельности

Количество баллов

1

Прием пищи

2

Прием ванны и душа

3

Персональный туалет

4

Одевание и обувание

5

Пользование туалетом

6

Способность к передвижению внутри помещения

7

Способность к передвижению вне помещения

8

Пользование телефоном

9

Осуществление покупок

10

Бытовая деятельность (стирка, уборка, приготовление пищи)

11

Прием медикаментов

12

Пользование общественным транспортом

    16.  Сведения  о  предоставлении  других  форм социального обслуживания

__________________________________________________________________________.

    17. Дополнительные сведения __________________________________________.

    Все  сведения,  изложенные  в  настоящем  акте,  представлены  мною   в

добровольном порядке и соответствуют действительности.

Подпись гражданина __________________            __________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество)

Председатель комиссии        ____________        __________________________

                              (подпись)           (фамилия, имя, отчество)

Секретарь комиссии           ____________        __________________________

                              (подпись)           (фамилия, имя, отчество)

Члены комиссии               ____________        __________________________

                              (подпись)           (фамилия, имя, отчество)

                             ____________        __________________________

                              (подпись)           (фамилия, имя, отчество)"

Приложение № 8

к приказу Министерства труда и

социального развития Омской области

от 2 февраля 2010 г. № 6-п

Критерии

оценки индивидуальной нуждаемости граждан

в стационарном социальном обслуживании

№ п/п

Критерий

Характеристика

Количество баллов <*>

1

2

3

4

1

Прием пищи

Осуществляет самостоятельно

0

Не в состоянии осуществлять самостоятельно и (или) осуществляет с применением технических средств реабилитации (далее - ТСР)

2

2

Прием ванной и душа

Осуществляет самостоятельно

0

Осуществляет с посторонней помощью или с применением ТСР

2

3

Персональный туалет (умывание лица, причесывание, чистка зубов, бритье, манипуляции с зубными протезами)

Осуществляет самостоятельно

0

Не в состоянии осуществлять самостоятельно или осуществляет с применением ТСР

2

4

Одевание и обувание

Осуществляет самостоятельно

0

Не в состоянии осуществлять самостоятельно или с применением ТСР

2

5

Пользование туалетом

Осуществляет самостоятельно

0

Не в состоянии осуществлять самостоятельно или с применением ТСР

2

6

Способность к передвижению внутри помещения

Осуществляет самостоятельно

0

Осуществляет с посторонней помощью и (или) с применением ТСР

1

Не способен к передвижению

2

7

Способность к передвижению вне помещения

Осуществляет самостоятельно

0

Осуществляет с посторонней помощью и (или) с применением ТСР

1

Не способен к передвижению

2

8

Пользование телефоном

Пользуется самостоятельно

0

Не в состоянии пользоваться самостоятельно

2

9

Осуществление покупок

Осуществляет самостоятельно

0

Не в состоянии осуществлять самостоятельно или осуществляет с применением ТСР

2

10

Бытовая деятельность (стирка, уборка, приготовление пищи)

Осуществляет самостоятельно

0

Не в состоянии осуществлять самостоятельно или осуществляет с применением ТСР

2

11

Прием медикаментов

Осуществляет самостоятельно (в правильной дозировке и в соответствующее время)

0

Не в состоянии осуществлять самостоятельно

2

12

Пользование общественным транспортом

Осуществляет самостоятельно

0

Не в состоянии осуществлять самостоятельно

2

13

Наличие жилья пригодного для проживания

Имеется

0

Отсутствует

2

14

Благоустроенность жилья

Благоустроенное

0

Неблагоустроенное

2

15

Наличие родственников, обязанных по закону (решению суда) осуществлять уход

Имеются

0

Отсутствуют

2

16

Семейно-бытовые взаимоотношения

Удовлетворительные

0

Сложные

2

--------------------------------

<*> 0 - 15 баллов - не нуждается в стационарном социальном обслуживании;

16 - 32 балла - нуждается в стационарном социальном обслуживании."

Приложение № 9

к приказу Министерства труда и

социального развития Омской области

от 2 февраля 2010 г. № 6-п

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

           о нуждаемости (об отсутствии нуждаемости) гражданина

                  в стационарном социальном обслуживании

                  от "___" ____________ 20__ года № _____

    Комиссия по оценке нуждаемости в  стационарном социальном обслуживании,

при _______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

  (наименование территориального органа Министерства труда и социального

                         развития Омской области)

рассмотрев "____" _____________ 20__ года следующие документы:

    1) ___________________________________________________________________;

    2) ___________________________________________________________________;

    3) ___________________________________________________________________,

представленные ___________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество гражданина)

обследовав условия его проживания по адресу: _____________________________,

определила, что ___________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество гражданина)

__________________________________________________________________________.

     (указывается на наличие нуждаемости или на отсутствие нуждаемости

            гражданина в стационарном социальном обслуживании)

Председатель комиссии        ____________        __________________________

                              (подпись)           (фамилия, имя, отчество)

Секретарь комиссии           ____________        __________________________

                              (подпись)           (фамилия, имя, отчество)

Члены комиссии               ____________        __________________________

                              (подпись)           (фамилия, имя, отчество)

                             ____________        __________________________

                              (подпись)           (фамилия, имя, отчество)"

Приложение № 10

к приказу Министерства труда и

социального развития Омской области

от 2 февраля 2010 г. № 6-п

                                                               Руководителю

                                    _______________________________________

                                    _______________________________________

                                     (наименование территориального органа

                                       Министерства труда и социального

                                           развития Омской области)

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

           о прекращении стационарного социального обслуживания

                от "___" ______________ 20___ года № _____

        Уважаемый(ая) ____________________________________________!

    Уведомляем  Вас  о  необходимости прекращения стационарного социального

обслуживания в отношении __________________________________________________

___________________________________________________________________________

в связи с наступлением следующих обстоятельств: ___________________________

__________________________________________________________________________.

     (указывается обстоятельство, предусмотренное подпунктами 1 - 3, 5

   пункта 34 Положения о порядке и условиях предоставления стационарного

    социального обслуживания в государственной системе социальных служб

Омской области, утвержденного постановлением Правительства Омской области

                      от 9 декабря 2009 года № 235-п)

Приложение: 1) ___________________________________________________________;

            2) ___________________________________________________________.

Директор

_______________________________________

наименование государственного

_______________________________________

стационарного учреждения социального

________________________________________   __________  ____________________

обслуживания Омской области                 (подпись)  (инициалы, фамилия)