ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ В МИНИСТЕРСТВЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ



1

Утратил силу приказом Министерства здравоохранения Республики Алтай от 25.06.2018 № 51-од.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

ПРИКАЗ

от 07 июня 2012 года N 99

г. Горно-Алтайск

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ В МИНИСТЕРСТВЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

{Изменения:

Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 25.09.2012., N 163 НГР:ru02000201200577;

Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 16.12.2014., N 260 НГР:ru02000201400991}

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», на основании Протеста Прокуратуры Республики Алтай от 24.05.2012г. № 7-06-2012 на приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 20 января 2012 года № 18 «Об утверждении форм заявлений применяемых при осуществлении лицензирования в Министерстве здравоохранения Республики Алтай», п р и к а з ы в а ю:

1. Утвердить:

1) заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 1 к настоящему Приказу;

2) заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 2 к настоящему Приказу;

3) заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 3 к настоящему Приказу;

4) заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 4 к настоящему Приказу;

5) заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 5 к настоящему Приказу;

6) заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 6 к настоящему Приказу;

7) заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 7 к настоящему Приказу.

2. Признать утратившими силу:

1) приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 20 января 2012 года № 18 «Об утверждении форм заявлений применяемых при осуществлении лицензирования в Министерстве здравоохранения Республики Алтай» (Звезда Алтая,  2012, 26 января, № 16-19);

2) приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 10 мая 2012 года № 80 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 20 января 2012 года № 18» (Приложение к газете «Звезда Алтая» за 22 мая 2012 года).

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на начальника отдела лицензирования Министерства здравоохранения Республики Алтай Сакашеву Е.В.

Министр                                                                                                                                            И.Э. Яимов

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1 

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Алтай от 07.06.2012 №99 

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование* (если имеется)

3

Фирменное наименование*

4

Место нахождения юридического лица;

Место жительства индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса)

5

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения.

Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аптека готовых лекарственных средств:

____*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная:

____*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

____* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

____* хранение лекарственных средств для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов:

____*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

____* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

____* хранение лекарственных средств для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный пункт:

____*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск:

____*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___*Обособленное подразделение медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации

____*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

6

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Выдан __________________________________

                          ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______ № ______________

7

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

Выдан __________________________________

                          ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______ № ______________

8

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Выдан __________________________________

                          ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________________

№ ________________________________

9

ОГРН

10

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

Выдан ____________________________

                          ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ № _______

11

ИНН

12

Наименование, адрес налогового органа

(с указанием почтового индекса)

Адрес налогового органа_______________

13

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ____________________________

                          ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______________________

Бланк: серия ___________ № ______

14

Контактный телефон, факс (в случае если имеется, адрес электронной почты)

15

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты

16

Форма получения лицензии

* ___На бумажном носителе лично

*___На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

*___В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

17

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

{Изменения:

Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 25.09.2012., N 163 НГР:ru02000201200577}

наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер

__________________________________________

*нужное указать

__________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуальный предпринимателя)

"_____"_________________________ 20______г      _________________________

                                                                                   М.П.       (подпись)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Алтай от 07.06.2012 №99 

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

{Изменения:

Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 16.12.2014., N 260 НГР:ru02000201400991}

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный № _____________________, лицензии от «___» ____________ 20___ г.

представленной _____________________________________________________________

                                                                                       (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный № ____________________, лицензии от «___» ____________ 20___ г.

представленной ______________________________________________________________

                                                                                       (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

___* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___* изменением наименования юридического лица или имени фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющих его личность

___* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

___* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности          юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем при фактически неизменном месте осуществления деятельности.

___* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или о его  правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование* (если имеется)

3

Фирменное наименование*

4

Место нахождения юридического лица;

Место жительства индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса)

5

Адрес/адреса мест осуществления деятельности.

Адрес:_____________________

___________________________

___________________________

Адрес___________________________________________________

(места осуществления деятельности)

Аптека готовых лекарственных средств:

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

_____* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная:

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

_____* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

_____* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

____* хранение лекарственных средств для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов:

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

_____* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

_____* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

____* хранение лекарственных средств для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный пункт:

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

_____* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск:

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

_____* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___*Обособленное подразделение медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

_____* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

6

ОГРН

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

Выдан ___________________________

  ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________

Бланк: серия __ № _______

Выдан __________________________

( орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________

Бланк: серия __ № ________

8

ИНН

9

Наименование, адрес налогового органа

(с указанием почтового индекса)

Адрес налогового органа ___________________________

Адрес налогового органа __________________________

10

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

___________________________

  ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи

________________________

Бланк: серия ___ № _______

Выдан

__________________________

   ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи

________________________

Бланк: серия ___ № _______

11

ГРН

12

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

Выдан

_______________________________________________________

               ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________________

Бланк: серия ___ № _______

13

Контактный телефон, факс (в случае если имеется адрес электронной почты)

14

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты

15

Форма получения лицензии

* На бумажном носителе лично

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

«16

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер

{В редакции:

Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 16.12.2014., N 260 НГР:ru02000201400991}

*нужное указать

___________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать

                 от имени этого юридического лица, индивидуальный предпринимателя)

"_____"_________________________ 20______г      _________________________

                                                                                   М.П.       (подпись)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Алтай от 07.06.2012 №99 

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

{Изменения:

Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 16.12.2014., N 260 НГР:ru02000201400991}

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный № ____________________, лицензии от «___» ______________ 20___ г.

представленной _______________________________________________________________

                                                                                       (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

___* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности          юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

___*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

___*прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

____*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанных в лицензии

___*истечением срока действия лицензии, не содержащей  перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица                           (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица                                     (в случае, если имеется)

4.

Место нахождения юридического лица;

Место жительства индивидуального предпринимателя

5

ОГРН

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

Выдан ________________________________

                          (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ___________________________

Бланк: серия ___________ № _______

7

ИНН

8

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ________________________________

                          (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______________________

Бланк: серия ___________ № ______

9

Наименование, адрес налогового органа

(с указанием почтового индекса)

Адрес налогового органа_______________

10

ГРН

11

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

Выдан

__________________________________________

               ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______________________________

Бланк: серия _________ № __________________

12

Контактный телефон, факс (в случае если имеется адрес электронной почты

13

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты

14

Форма получения лицензии

___* На бумажном носителе лично

___* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

___* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

14.1

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер

{В редакции:

Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 16.12.2014., N 260 НГР:ru02000201400991}

15

___* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

15.1.

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения

___*Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Аптека производственная__________________________

      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

___* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов_________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

___* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

__* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Аптечный пункт___________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Аптечный киоск_________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

15.2

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов:_________________________________

15.3

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения по указанному новому адресу

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:_________________________________________

_____________________________________________________

15.4

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

_____________________________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,

№ бланка заключения)

16

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

16.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

___*Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Аптека производственная__________________________

      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

___* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов_________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

___* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

__* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Аптечный пункт__________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Аптечный киоск__________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

16.2

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги)                                                     (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:_________________________________________

_____________________________________________________

16.3

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

(в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных препаратов для медицинского применения данные сведения не указываются)

Наименование, тип оборудования (и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности:_________________________

16.4

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) выданного в установленном порядке

(за исключением перевозки лекарственных средств для медицинского применения)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:____

_____________________________________________________

дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,

№ бланка заключения)

17.

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

17.1

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность

<*> Аптечная организация:

<*> Аптека готовых лекарственных форм

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Аптека производственная

_____________________________________________________

      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_____________________________________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Аптечный пункт

_____________________________________________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Аптечный киоск

_____________________________________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

17.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

18.

<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

18.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

___*Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Аптека производственная_

_____________________________________________________

      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

___* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_____________________________________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

___* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

__* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Аптечный пункт

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Аптечный киоск

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

18.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

19.

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

(Сведения о лицензиате)

(Новые сведения о лицензиате)

___*Аптека готовых лекарственных форм _______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Аптека производственная _______________________

      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

___* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_______________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

___*Хранение лекарственных средств для медицинского применения

___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Аптечный пункт _______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Аптечный киоск _______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

_______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Нужное указать.

_______________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица /(Ф.И.О.,  индивидуального предпринимателя

«_____» ______________ 20___ г                                                                   _________________                                     

.                                                                                                                                     (подпись)

М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Алтай от 07.06.2012 №99 

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

ФИО, паспортные данные индивидуального

предпринимателя

2.

Сокращенное наименование**

3.

Фирменное наименование**

4.

Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления деятельности

1.

2.

6.

ОГРН

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

Выдан ______________________

              (орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк: серия              №

8.

ИНН

9.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ______________________

              (орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк: серия              №

10.

Наименование, адрес налогового органа

(с указанием почтового индекса)

Наименование:

Адрес налоговой инспекции:

11.

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Выдан: _____________________________________

                 (орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

№

Номер бланка: 

12.

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение №____

12.

Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) *

13.

Контактный телефон  (с указанием кода города)

14.

Адрес электронной почты*

16.

Форма получения лицензии

__*на бумажном носителе лично

__*на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (отправляется по адресу, указанному в п. 12 заявления)

__*в форме электронного документа (с 1 июля 2012 г.)

17

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

{Изменения:

Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 25.09.2012., N 163 НГР:ru02000201200577}

наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер

__________________________________________

* заполняется по желанию соискателя лицензии

** заполнять в случае если имеется

_________________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица /(Ф.И.О.,  индивидуального предпринимателя

«_____» ______________ 20___ г                                                                   _________________                                     

.                                                                                                                                     (подпись)

М.П.

Приложение к заявлению

Перечень заявляемых работ (услуг)

при осуществлении медицинской деятельности

       _______________________________________________________________________________________________

( адрес места осуществления деятельности)

№ п/п

Работы (услуги) по специальностям

(с указанием видов медицинской помощи)

Примечание

1.

2.

3.

                           

_____________________________________________________________________                 _____________

                                                                                    (должность, ФИО)                                                                                                                                      подпись

«____»_____________________ 20___ г.                                                                                                                  М.П.                               

В случаях, когда соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных подразделениях или объектах, приложение заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.                                                         

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Алтай от 07.06.2012 №99 

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

{Изменения:

Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 16.12.2014., N 260 НГР:ru02000201400991}

    № ___________________________, выданной _________________________________________

    ________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ по _________________

в связи с:

____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

____* изменением наименования юридического лица или имени фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющих его личность;

____* изменением места нахождения юридического лица или места жительства          индивидуального предпринимателя;

____* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности          юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

____* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

____* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

____* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанных в лицензии;

___*истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (при изменении номенклатуры работ, услуг)

<*> Нужное отметить.

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

старые сведения

новые сведения

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; ФИО (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя 

2.

*Сокращенное наименование

3.

*Фирменное наименование

4.

Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса и перечнем осуществляемых работ на объекте

6.

ОГРН

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП

Выдан ______________________

               орган, выдавший документ

Дата выдачи __________

Бланк: серия ____ № ________

Выдан ________________________

      орган, выдавший документ

Дата выдачи __________

Бланк: серия ____ №______

8.

ИНН

9.

Наименование, адрес налогового органа

(с указанием почтового индекса)

Адрес налогового органа

___________________________

Адрес налогового органа

_____________________

10.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ______________________

            орган, выдавший документ

Дата выдачи ______________

Бланк: серия ___ № _________

Выдан ___________________

            орган, выдавший документ

Дата выдачи __________

Бланк: серия __ № _____

11.

ГРН

12.

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП

Выдан ______________________________________________

                        орган, выдавший документ

Дата выдачи ________________

Бланк: серия ____ № _________

13.

**Данные документа о наличие выданного санитарно - эпидемиологического заключения

Выдан: _____________________________________

                                 (орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

№

Номер бланка: 

14.

**Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение №____

15.

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

16.

Данные документа являющегося основанием для переоформления лицензии

Вид документа, название, дата издания и номер

17.

***Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

18.

Контактный телефон, факс

19.

*Адрес электронной почты

20.

Форма получения лицензии

___ на бумажном носителе лично

___ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

___ в форме электронного документа (с 1 июля 2012 года);

{В редакции:

Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 16.12.2014., N 260 НГР:ru02000201400991}

21

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер

;

{В редакции:

Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 16.12.2014., N 260 НГР:ru02000201400991}

* заполняется только при наличии;

** заполняется только при переоформлении лицензии в связи изменением адреса места осуществления деятельности, не указанного в лицензии (открытие нового объекта), либо изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, не указанных в лицензии.

*** заполняется по желанию  лицензиата

_________________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица /(Ф.И.О.,  индивидуального предпринимателя

«_____» ______________ 20___ г                                                                   _________________                                     

.                                                                                                                                     (подпись)

М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 6

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Алтай от 07.06.2012 №99 

В МИНИСТЕРСТВО  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Республики Алтай

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

6

Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров.

__________________________________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

7

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов____________________________

________________________________________________

8

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998г. № 3-ФЗ “О наркотических средствах и психотропных веществах”

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:

_________________________________________________________

(Указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)

9

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации:

___________________________________________________________

(Указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)

10

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 7 статьи 30 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»

(указать при намерении выполнять работы (услуги), в части оборота прекурсоров, внесенных в таблицу I списка IV перечня).

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации:

___________________________________________________________

(Указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)

11

Основной государственный регистрационный номер

12

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр

(Указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)

13

ИНН

14

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан _______________________________

                       (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ № ____________

15

Наименование, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)

Адрес налогового органа  ________________________

16

Номер телефона, факс, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

17

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:

18

Форма получения лицензии

____* На бумажном носителе лично

____* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

____* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

19

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

{Изменения:

Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 25.09.2012., N 163 НГР:ru02000201200577}

наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер

__________________________________________

* Нужное указать.

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)

“

”

20

г.

(Подпись)

М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 7

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Алтай от 07.06.2012 №99 

В МИНИСТЕРСТВО  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Республики Алтай

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров

культивированию наркосодержащих растений

{Изменения:

Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 16.12.2014., N 260 НГР:ru02000201400991}

Регистрационный №___________________________ лицензии от «___»_____________ 20___г.,

предоставленной____________________________________________________________________

                                                                            (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный №___________________________ лицензии от «___»_____________ 20___г.,

предоставленной____________________________________________________________________

                                                                             (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

____* реорганизацией юридического лица в форме слияния

____* изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность

____* изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением места жительства индивидуального предпринимателя

____* изменением адреса места осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения
о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате
или его правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи_________________

Бланк: серия_________________

№__________________________

Адрес______________________

Дата выдачи______________

Бланк: серия______________

№_______________________

Адрес____________________

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц/
государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан_____________________________________________________________________________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи___________________________________________

Бланк: серия _____________ №___________________________

Адрес________________________________________________

_____________________________________________________

8

Идентификационный номер налогоплательщика

9

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан_________________________________________________

Выдан____________________________________________

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи_________________

Дата выдачи______________

Бланк: серия_________________

Бланк: серия______________

№_______________________

Адрес_____________________________________________

№_________________________

Адрес_________________________________________________

10

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров.

______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

______________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

12

Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты

13

Форма получения лицензии

* На бумажном носителе лично

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

14

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер

{В редакции:

Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 16.12.2014., N 260 НГР:ru02000201400991}

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

* прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

* истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6

Идентификационный номер налогоплательщика

7

Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты

8

Форма получения лицензии

* На бумажном носителе лично

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

9

____* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

9.1

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

_________________________________________________

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

9.2

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов:_____________________________

_________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

9.3

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ “О наркотических средствах и психотропных веществах”

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ

____________________________________________

(Указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)

9.4

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений

Реквизиты сертификата:

10

____* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

10.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров.

________________________________________________________________________________________________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

(при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)

________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (указать при намерении выполнять работу (оказывать услугу по культивированию наркосодержащих растений), ранее не указанную в лицензии)

Реквизиты документов:

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»

(указать при намерении выполнять работу (оказывать услугу по культивированию наркосодержащих растений), ранее не указанную в лицензии)

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:

_________________________________________________

(Указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)

11

____* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

11.1

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность

________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров.

________________________________________________________________________________________________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

11.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

12

____* прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

12.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров.

________________________________________________________________________________________________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

____________________________________________________________

(  адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

12.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг

13

____* истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

13.1

(Сведения о лицензиате)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

(Новые сведения о лицензиате)

______________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

______________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

* Нужное указать.

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)

“

”

20

г.

(Подпись)

М.П.