О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики от 7 марта 2012 года № 39-П



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСНУВЛИ КИ

ПРИКАЗ

08 августа 2012 № 147-П

О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики от 7 марта 2012 года № 39-П

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 16 мая 2011 № 373 «О разработке и утверждении административных регламентов исполнения государственных функций и административных регламентов предоставления государственных услуг», постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 5 сентября 2011 года № 277-ПП «О разработке и утверждении административных регламентов исполнения государственных функций и административных регламентов предоставления государственных услуг», постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 24 августа 2006 года № 218-ПП «О Министерстве здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики», приказываю:

1. Утвердить прилагаемые изменения, которые вносятся в административные регламенты Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики по предоставлению государственных услуг, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики от 7 марта 2012 года № 39-П.

2. Настоящий приказ вступает в силу с даты официального опубликования.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

И.о. министра

А.Канцалиев

Утверждены

Приказом

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 8 августа 2012 г. № 147-П

ИЗМЕНЕНИЯ,

Которые вносятся в административные регламенты Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики по предоставлению государственных услуг, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики от 7 марта 2012 года № 39-П

1. В Административном регламенте по предоставлению государственной услуги по направлению больных на консультацию и (или) лечение в федеральные специализированные учреждения здравоохранения, оказывающие дорогостоящие (высокотехнологичные) виды медицинской помощи:

а) пункт 21 изложить в следующей редакции:

"21. В приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, может быть отказано в случае, если:

- Заявителем не представлен документ, удостоверяющий его личность;

- в документах:

содержатся противоречивые данные;

отсутствуют надлежащие подписи, печати;

имеются подчистки, приписки, зачеркнутые слова и иные исправления, текст написан неразборчиво;

отсутствуют указания мест нахождения юридических лиц;

имеются повреждения, которые не позволяют однозначно толковать их содержание;

- документы представлены неуполномоченным лицом.";

б) слова "(п. 12)" заменить словами "(п. 18)";

в) пункт 44 дополнить абзацем вторым следующего содержания:

"Для компенсации расходов в Министерство подаются следующие документы:

паспорт (ксерокопия);

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе ИНН (ксерокопия);

справка об инвалидности (ксерокопия) (при наличии);

сберегательная книжка отделения, № счета (ксерокопия);

выписка из истории болезни, представленная в МЗ КБР для направления на лечение (ксерокопия);

выписка из учреждения, где оказана высокотехнологичная медицинская помощь (ксерокопия);

документы для возмещения расходов (оригиналы):

- транспортные билеты

- финансовые документы, подтверждающие получение медицинских услуг.";

г) приложение № 2 изложить в следующей редакции:

"Приложение № 2

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения КБР

по предоставлению государственной услуги

по направлению больных на консультацию

и (или) лечение в федеральные специализированные

учреждения здравоохранения, оказывающие

дорогостоящие (высокотехнологичные) виды

медицинской помощи, утвержденному Приказом

Министерства здравоохранения КБР

от 7 марта 2012 г. № 39-П

                                               Министру здравоохранения КБР

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                  В ОТДЕЛ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

          ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

┌─┐    высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая за счет средств

└─┘    федерального бюджета в федеральных  специализированных  медицинских

        учреждениях

┌─┐    дорогостоящие виды медицинской помощи

└─┘

Заявитель _________________________________________________________________

                     фамилия, имя, отчество, дата и год рождения

___________________________________________________________________________

Ребенок ___________________________________________________________________

                     фамилия, имя, отчество, дата и год рождения

___________________________________________________________________________

Адрес фактического

проживания: _______________________________________________________________

Адрес регистрации:

___________________________________________________________________________

Контактные телефоны:

___________________________________________________________________________

Свидетельство о рождении ребенка: серия                   №

___________________________________________________________________________

Паспорт (пациента):      серия            №

кем и когда выдан

___________________________________________________________________________

Страховое свидетельство СНИЛС пациента            №

___________________________________________________________________________

Страховой медицинский полис ОМС пациента сер.      №       от       до

___________________________________________________________________________

Инвалидность пациента: ______________ серия МСЭ ___________ № _____________

дата установления _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Основание для направления (диагноз): ______________________________________

___________________________________________________________________________

Учреждение,  куда рекомендовано направить больного для оказания медицинской

помощи: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Представленные документы:

1. Выписка из истории болезни или амбулаторной  карты в напечатанном виде в

двух экземплярах.

2. Заключение отборочной комиссии и главного внештатного специалиста МЗ КБР

по   профилю   заболевания  о  необходимости  оказания  высокотехнологичной

медицинской помощи.

3. Ксерокопия свидетельства о рождении или паспорта пациента.

4. Ксерокопия медицинского полиса пациента.

5. Ксерокопия СНИЛС пациента.

6. Ксерокопия справки об инвалидности пациента.

7. Рентгеновские снимки при необходимости.

    Подпись заявителя ________________________ Дата             20__ года";

д) дополнить приложениями № 6, № 7 следующего содержания:

"Приложение № 6

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения КБР

по предоставлению государственной услуги

по направлению больных на консультацию

и (или) лечение в федеральные специализированные

учреждения здравоохранения, оказывающие

дорогостоящие (высокотехнологичные) виды

медицинской помощи, утвержденному Приказом

Министерства здравоохранения КБР

от 7 марта 2012 г. № 39-П

№ ________                                       "____" ___________ 20__ г.

                                                 __________________________

                                                          (Ф.И.О.)

                                                 __________________________

                                                           (адрес)

                                Уведомление

    Настоящим  Министерство  здравоохранения КБР уведомляет Вас об отказе в

предоставлении   государственной   услуги   по   направлению   больных   на

консультацию  и  (или)  лечение в федеральные специализированные учреждения

здравоохранения,   оказывающие   дорогостоящие  (высокотехнологичные)  виды

медицинской помощи в связи с _____________________________________________.

                                          (причины отказа)

Министр _________________

           (подпись)

Приложение № 7

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения КБР

по предоставлению государственной услуги

по направлению больных на консультацию

и (или) лечение в федеральные специализированные

учреждения здравоохранения, оказывающие

дорогостоящие (высокотехнологичные) виды

медицинской помощи, утвержденному Приказом

Министерства здравоохранения КБР

от 7 марта 2012 г. № 39-П

                                                Министру здравоохранения

                                            Кабардино-Балкарской Республики

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о согласии на обработку персональных данных

    Я, ___________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие Министерству здравоохранения КБР на обработку и использование

данных,  содержащихся  в  настоящем заявлении, с целью организации оказания

специализированной медицинской помощи.

    1. Дата рождения ______________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

    2. Пол ________________________________________________________________

                            (женский, мужской - указать нужное)

    3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

    _______________________________________________________________________

          (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

    4. Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

    _______________________________________________________________________

                                 (почтовый адрес)

    5. Адрес фактического проживания ______________________________________

    _______________________________________________________________________

         (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

    6.  Наименование  страховой  медицинской  организации,  серия  и  номер

полиса  страхового  медицинского обязательного страхования граждан Пациента

(при наличии)

___________________________________________________________________________

    7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

___________________________________________________________________________

    8. Сведения о законном представителе __________________________________

___________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                 телефон)

    9. Дата рождения законного представителя ______________________________

                                                   (число, месяц, год)

    10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя _________

___________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

    11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

___________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

    Примечание:  пункты  с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

    На  передачу  лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по

телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).

    Срок действия заявления - один год с даты подписания.

    Подпись Пациента ____________/_____________/

    Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

    Заявление и документы Пациента зарегистрированы

___________________________________________________________________________

                        (№ Талона на оказание СМП)

    Принял ______________________________ _________________________________

               (дата приема заявления)         (подпись специалиста)".

2. В Административном регламенте по предоставлению государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг":

а) в пункте 18 слова "в разделе 3 "Административные процедуры" заменить словами "в разделе III "Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур (действий), требования к порядку их выполнения, в том числе особенности выполнения административных процедур (действий) в электронной форме";

б) в приложении № 1 после слова "отчество" дополнить словами ", дата и год рождения";

в) в приложении № 2 слова "отчество заявителя" заменить словами "отчество, дата и год рождения заявителя";

г) дополнить приложениями № 4, № 5 следующего содержания:

"Приложение № 4

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения КБР

"Прием заявлений, постановка на учет

и предоставление информации

по дополнительному лекарственному обеспечению

отдельных категорий граждан, имеющих право

на предоставление набора социальных услуг",

утвержденному Приказом

Министерства здравоохранения КБР

от 7 марта 2012 г. № 39-П

№ ________                                       "____" ___________ 20__ г.

                                                 __________________________

                                                          (Ф.И.О.)

                                                 __________________________

                                                          (адрес)

                                Уведомление

    Настоящим  Министерство  здравоохранения КБР уведомляет Вас об отказе в

предоставлении  государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет

и  предоставление  информации по дополнительному лекарственному обеспечению

отдельных   категорий  граждан,  имеющих  право  на  предоставление  набора

социальных услуг" в связи с ______________________________________________.

                                          (причины отказа)

    Министр _________________

                (подпись)

Приложение № 5

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения КБР

"Прием заявлений, постановка на учет

и предоставление информации

по дополнительному лекарственному обеспечению

отдельных категорий граждан, имеющих право

на предоставление набора социальных услуг",

утвержденному Приказом

Министерства здравоохранения КБР

от 7 марта 2012 г. № 39-П

                                                Министру здравоохранения

                                            Кабардино-Балкарской Республики

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о согласии на обработку персональных данных

    Я, ___________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие Министерству здравоохранения КБР на обработку и использование

данных,  содержащихся  в  настоящем заявлении, с целью организации оказания

специализированной медицинской помощи.

    1. Дата рождения ______________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

    2. Пол ________________________________________________________________

                           (женский, мужской - указать нужное)

    3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

    _______________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

    4. Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

    _______________________________________________________________________

                                  (почтовый адрес)

    5. Адрес фактического проживания ______________________________________

    _______________________________________________________________________

         (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

    6.  Наименование  страховой  медицинской  организации,  серия  и  номер

полиса  страхового  медицинского обязательного страхования граждан Пациента

(при наличии)

___________________________________________________________________________

    7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

___________________________________________________________________________

    8. Сведения о законном представителе __________________________________

___________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                 телефон)

    9. Дата рождения законного представителя ______________________________

                                                  (число, месяц, год)

    10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя _________

___________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

    11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

___________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

    Примечание:  пункты  с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

    На  передачу  лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по

телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).

    Срок действия заявления - один год с даты подписания.

    Подпись Пациента ____________/_____________/

    Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

    Заявление и документы Пациента зарегистрированы

___________________________________________________________________________

                        (№ Талона на оказание СМП)

    Принял ______________________________ _________________________________

              (дата приема заявления)          (подпись специалиста)".

3. В Административном регламенте по предоставлению государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания медицинской помощи, предусмотренной законодательством Кабардино-Балкарской Республики для определенной категории граждан":

а) в абзаце пятом пункта 13 слова "приложение № 3" заменить словами "приложение № 1";

б) в пункте 18 слова "в разделе "Административные процедуры" заменить словами "в разделе III "Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур (действий), требования к порядку их выполнения, в том числе особенности выполнения административных процедур (действий) в электронной форме";

в) пункт 25 изложить в следующей редакции:

"25. В приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, может быть отказано в случае, если:

- Заявителем не представлен документ, удостоверяющий его личность;

- в документах:

содержатся противоречивые данные;

отсутствуют надлежащие подписи, печати;

имеются подчистки, приписки, зачеркнутые слова и иные исправления, текст написан неразборчиво;

отсутствуют указания мест нахождения юридических лиц;

имеются повреждения, которые не позволяют однозначно толковать их содержание;

- документы представлены неуполномоченным лицом.";

г) дополнить приложениями № 2, № 3 следующего содержания:

"Приложение № 2

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения КБР

по предоставлению государственной услуги

"Прием заявлений, постановка на учет и предоставление

информации об организации оказания медицинской помощи,

предусмотренной законодательством Кабардино-Балкарской Республики

для определенной категории граждан", утвержденному Приказом

Министерства здравоохранения КБР

от 7 марта 2012 г. № 39-П

№ ________                                    "____" _____________ 20___ г.

                                              _____________________________

                                                         (Ф.И.О.)

                                              _____________________________

                                                         (адрес)

                                Уведомление

    Настоящим  Министерство  здравоохранения КБР уведомляет Вас об отказе в

предоставлении  государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет

и  предоставление  информации  об  организации оказания медицинской помощи,

предусмотренной   законодательством  Кабардино-Балкарской  Республики,  для

определенной категории граждан" в связи с ________________________________.

                                                (причины отказа)

    Министр __________________

                (подпись)

Приложение № 3

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения КБР

по предоставлению государственной услуги

"Прием заявлений, постановка на учет и предоставление

информации об организации оказания медицинской помощи,

предусмотренной законодательством Кабардино-Балкарской Республики

для определенной категории граждан", утвержденному Приказом

Министерства здравоохранения КБР

от 7 марта 2012 г. № 39-П

                                                Министру здравоохранения

                                            Кабардино-Балкарской Республики

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о согласии на обработку персональных данных

    Я, ___________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие Министерству здравоохранения КБР на обработку и использование

данных,  содержащихся  в  настоящем заявлении, с целью организации оказания

специализированной медицинской помощи.

    1. Дата рождения ______________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

    2. Пол ________________________________________________________________

                           (женский, мужской - указать нужное)

    3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

    _______________________________________________________________________

          (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

    4. Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

    _______________________________________________________________________

                                   (почтовый адрес)

    5. Адрес фактического проживания ______________________________________

    _______________________________________________________________________

         (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

    6.  Наименование  страховой  медицинской  организации,  серия  и  номер

полиса  страхового  медицинского обязательного страхования граждан Пациента

(при наличии)

___________________________________________________________________________

    7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

___________________________________________________________________________

    8. Сведения о законном представителе __________________________________

___________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                 телефон)

    9. Дата рождения законного представителя ______________________________

                                                  (число, месяц, год)

    10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя _________

___________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

    11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

___________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

    Примечание:  пункты  с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

    На  передачу  лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по

телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).

    Срок действия заявления - один год с даты подписания.

    Подпись Пациента ____________/_____________/

    Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

    Заявление и документы Пациента зарегистрированы

___________________________________________________________________________

                        (№ Талона на оказание СМП)

    Принял ______________________________ _________________________________

              (дата приема заявления)          (подпись специалиста)".

4. В Административном регламенте по предоставлению государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания специализированной медицинской помощи в специализированных медицинских учреждениях":

а) в пункте 6 слова "в пункте 5" заменить словами "в пункте 4";

б) в пункте 7 слова "пунктом 4" заменить словами "пунктом 3";

в) в абзаце шестом пункт 16 слова "в разделе "Административные процедуры" заменить словами "в разделе III "Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур (действий), требования к порядку их выполнения, в том числе особенности выполнения административных процедур (действий) в электронной форме";

г) пункт 22 изложить в следующей редакции:

"22. В приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, может быть отказано в случае, если:

- Заявителем не представлен документ, удостоверяющий его личность;

- в документах:

содержатся противоречивые данные;

отсутствуют надлежащие подписи, печати;

имеются подчистки, приписки, зачеркнутые слова и иные исправления, текст написан неразборчиво;

отсутствуют указания мест нахождения юридических лиц;

имеются повреждения, которые не позволяют однозначно толковать их содержание;

- документы представлены неуполномоченным лицом.";

д) в абзаце восьмом пункта 69 после слова "информационных" дополнить словом "стендах";

е) в подпункте 4 пункта 70 слова ", за исключением случаев, указанных в п. 5.3 настоящего раздела" исключить;

ж) дополнить приложениями № 4, № 5 следующего содержания:

"Приложение № 4

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения КБР

по предоставлению государственной услуги

"Прием заявлений, постановка на учет и предоставление

информации об организации оказания специализированной

медицинской помощи в специализированных медицинских учреждениях",

утвержденному Приказом Министерства здравоохранения КБР

от 7 марта 2012 г. № 39-П

№ ________                                       "____" ___________ 20__ г.

                                                 __________________________

                                                          (Ф.И.О.)

                                                 __________________________

                                                          (адрес)

                                Уведомление

    Настоящим  Министерство  здравоохранения КБР уведомляет Вас об отказе в

предоставлении  государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет

и  предоставление  информации  об  организации  оказания специализированной

медицинской помощи в  специализированных  медицинских  учреждениях" в связи

с _________________________________________________.

                 (причины отказа)

    Министр __________________

                (подпись)

Приложение № 5

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения КБР

по предоставлению государственной услуги

"Прием заявлений, постановка на учет и предоставление

информации об организации оказания специализированной

медицинской помощи в специализированных медицинских учреждениях",

утвержденному Приказом Министерства здравоохранения КБР

от 7 марта 2012 г. № 39-П

Форма

          Талон на оказание специализированной медицинской помощи

___________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в

      сфере здравоохранения, структурного подразделения ФМБА России,

                        Минздравсоцразвития России)

                      ЗАЯВКА № _____________________

            (заполняется органом исполнительной власти субъекта

               Российской Федерации в сфере здравоохранения,

                  ФМБА России, структурным подразделением

                        Минздравсоцразвития России)

в медицинское учреждение ___________________________________________________________

                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

СНИЛС ____________    Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │

                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

1. Код       ┌─┬─┬─┐   2. Номер      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

   категории │ │ │ │      страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

   льготы    └─┴─┴─┘      полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

───────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────

3. Ф.И.О.  │

───────────┴────────────────────┬───────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────

4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.      │5. Дата рождения   │ │ │ │ │ │ │ │ │

────────────────────────────────┴───────────────────┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────

6. Документ, удостоверяющий личность                  │

(название, серия и номер):                            │

────────────────────────────────────────────┬─────────┴─────────────────────────────

7. Адрес регистрации по месту жительства:   │

────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────

8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован,

1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий;

                                       ┌───┐

5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код │   │7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ

───────────────────────────────────────┴───┴────────────────────────────────────────

9. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни

5 - степень инвалидности -     , 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства;

8 - снята

10. Заключение органа исполнительной власти субъекта  Российской   Федерации в сфере

здравоохранения, ФМБА России, структурного подразделения  Минздравсоцразвития России

(диагноз)                                            Код по МКБ-10

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

11. 1 - нуждается в медицинской помощи; 2 - в т.ч. повторно по рекомендации ФГУ

12. Характер заболевания: 1 - острое _______________ 2 - хроническое _______________

                                 Решение № _______________

                                 заполняется Комиссией ФГУ

13. Дата рассмотрения ________________ номер протокола Комиссии ФГУ ________________

14. Решение Комиссии ФГУ

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

1 - показана госпитализация           2 - не показана госпитализация

15. Дата госпитализации в ФГУ".