Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Башкортостан при лицензировании фармацевтической деятельности



Утратил силу приказом Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 08.02.2021 года № 154-Д

Министерство здравоохранения Республики Башкортостан

Приказ

11 декабря 2017 года № 3168-Д

Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Башкортостан при лицензировании фармацевтической деятельности

Зарегистрирован в Государственном комитете Республики Башкортостан по делам юстиции 26.01.2018 года № 10924

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», приказом Минздрава России от 7 июля 2015 года № 419н «Об утверждении Административного регламента по предоставлению органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)», постановлением Правительства Республики Башкортостан от 9 июля 2014 года № 310 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Республики Башкортостан», приказываю:

Утвердить формы документов, используемые Министерством здравоохранения Республики Башкортостан в процессе лицензирования фармацевтической деятельности:

заявления о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем) (приложение № 1 к настоящему приказу);

заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и обособленными подразделениями медицинских организаций, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций (приложение № 2 к настоящему приказу);

описи прилагаемых документов для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 3 к настоящему приказу);

заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечными организациями (индивидуальными предпринимателями) с указанием сведений о реорганизации юридического лица, об изменении его наименования, изменении места нахождения, изменении места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, изменении адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без фактического изменения места расположения объекта), о прекращении лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест её осуществления, о прекращении выполнения отдельных работ, оказываемых услуг (приложение № 4 к настоящему приказу);

заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем), с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и/или новых работ (услуг) (приложение № 5 к настоящему приказу);

заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций, с указанием (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и/или новых работ (услуг) (приложение № 6 к настоящему приказу);

описи прилагаемых документов к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 7 к настоящему приказу);

заявления о предоставлении дубликата лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 8 к настоящему приказу);

заявления о предоставлении копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 9 к настоящему приказу);

заявление о прекращении фармацевтической деятельности (приложение № 10 к настоящему приказу).

Направить настоящий приказ на государственную регистрацию в Государственный комитет Республики Башкортостан по делам юстиции.

Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Министр

А.А. Бакиров

Приложение № 1

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от «11» декабря 2017 года № 3168-Д

                                 Форма

Регистрационный номер: __________________________ от «____»_________20____ г.

                                                                           (заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

от ____________________________________

(наименование юридического лица,

ФИО индивидуального предпринимателя)

________________________________________

Ф.И.О. руководителя юр. лица или лица,

уполномоченного действовать от имени

указанного юридического лица/

индивидуального предпринимателя)

             

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем)

Прошу предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности

№

п/п

Перечень запрашиваемых сведений

Содержание запрашиваемой информации

1

Организационно-правовая форма юридического лица

2

Полное наименование юридического лица/

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),  данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя 

3

Сокращенное наименование юридического лица

(в случае если имеется)

4

Фирменное наименование юридического лица

(в случае если имеется)

5

Адрес места нахождения юридического лица/

адрес места жительства индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса) 

6

Почтовый адрес юридического лица/ индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса) 

7

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:

- о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;

- об индивидуальном  предпринимателе в Единый  государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Наименование документа_____________

Бланк:

серия _______
№ ______________

Дата государственной регистрации _______________________________

9

Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя

Наименование регистрирующего органа _______________________

Адрес:_________________________________________________________

10

Идентификационный номер налогоплательщика

11

Данные документа, о постановке юридического лица/индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

Наименование документа _____________

Бланк:

серия _______
№ ______________

Дата постановки на учет  ___________

Наименование налогового  органа _______________________________

Код налогового  органа ___________

12

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Дата оплаты_____________________

Сумма оплаты___________________

Назначение платежа______________

ИНН плательщика_______________

13.1

Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности с указанием вида объекта

(заполнить приложение № 1

к заявлению о предоставлении лицензии

на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем))

Информация указана в приложении № 1 к заявлению о предоставлении лицензии

на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем)

13.2

Перечень видов работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполнить приложение № 1 к заявлению о предоставлении лицензии

на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем))

14

Сведения, подтверждающие наличие на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых  для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы

(свидетельство о государственной регистрации права собственности, оперативного управления, договор аренды, хозяйственного ведения и др.)

1. Кадастровый (условный ) номер объекта права (в случае, если имеется) _______________________________

2. Вид права_____________________

3. Номер государственной регистрации права ____________________________

4. Дата государственной регистрации права ____________________________

5. Тип объекта_________________

6. ОКАТО муниципального образования, на территории которого расположен объект права_______________________

15

Сведения  о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил

Номер санитарно-эпидемиологического заключения_____________________

Дата выдачи заключения__________

№ бланка _______________________

16

Контактный номер телефона/факса юридического лица/индивидуального предпринимателя

(при наличии)

17

Адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя

(при наличии)

18

Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении,

прошу выдать или направить

(отметить соответствующий раздел)

Выдать лично _______

представить устно____ 

Направить

почтой

______

в форме электронного документа___

19

Лицензию на осуществление фармацевтической деятельности оформить и предоставить:

(отметить соответствующий раздел)

Оформить

на бумажном носителе_____

в форме электронного документа_____

Предоставить

выдать лично____

заказным почтовым отправле

нием_____

в форме электронного документа

______

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица/ индивидуальный предприниматель _____________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/ индивидуального предпринимателя на основании доверенности  _____________________________________________________________________________, (Ф.И.О. лица, указанного в доверенности,  реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

       «___» ____________ 20___ г.                        ________________________________

                                                                                                                          (подпись)

                                                                                                М.П. (при наличии)

Приложение № 1

к заявлению о предоставлении лицензии

на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем))

Перечень выполняемых видов работ и оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, которые аптечная организация (индивидуальный предприниматель) намерены выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности и адреса их осуществления: _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

Вид объекта (тов)

(из представленного перечня выбрать планируемые)

Адрес (а) мест (а) осуществления фармацевтической деятельности

(с указанием почтового индекса)

Перечень видов работ (услуг)

(из представленного перечня выбрать планируемые к выполнению виды)

Аптека

___готовых лекарственных форм

___производственная

___производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

- Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

- Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

- Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный пункт

- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

- Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск

- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Индивидуальный предприниматель

- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

- Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица/ индивидуальный предприниматель ___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/ индивидуального предпринимателя на основании доверенности  _____________________________________________________________________________, (Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

«___» ____________ 20___ г.                                     _____________________________                                                    

                                                                                                                          (подпись)

                                                                                                      М.П. (при наличии)

Приложение № 2

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от «11» декабря 2017 года № 3168-Д

             

                                                                                                                        Форма

Регистрационный номер: __________________________ от «____»_________20____ г.

                                                                           (заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

от ____________________________________

(наименование юридического лица)

________________________________________

(Ф.И.О. руководителя юридического лица

или лица, уполномоченного действовать от имени

указанного юридического лица)

             

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и обособленными подразделениями медицинских организаций, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций

Прошу предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности

№

п/п

Перечень запрашиваемых сведений

Содержание запрашиваемой информации

1

Организационно-правовая форма юридического лица

2

Полное наименование юридического лица

3

Сокращенное наименование юридического лица

(в случае если имеется)

4

Фирменное наименование юридического лица

(в случае если имеется)

5

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса) 

6

Почтовый адрес юридического лица

(с указанием почтового индекса) 

7

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений  о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Наименование документа_____________

Бланк: серия _______
№ ______________

Дата государственной регистрации _________________________________

9

Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица

Наименование регистрирующего органа:_____________________________________________________________

Адрес:______________________________________________________________

10

Идентификационный номер налогоплательщика

11

Данные документа, о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

Наименование документа _____________

Бланк: серия _______
№ ______________

Дата постановки на учет  ___________

Наименование налогового  органа __________________________________

Код налогового  органа: ______________

12

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Дата оплаты_________________

Сумма оплаты_________________

№ платежного поручения__________

Назначение платежа________________

__________________________________

ИНН плательщика______________

13.1

Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности с указанием вида объекта (заполнить Приложение № 1 к заявлению о предоставлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и обособленными подразделениями медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций)

Информация указана в приложении № 1 к заявлению о предоставлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и обособленными подразделениями медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций

13.2

Перечень видов работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполнить Приложение № 1 к заявлению о предоставлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и обособленными подразделениями медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций

14

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности

Номер лицензии __________________

Дата выдачи _____________________

Наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию _________________________________

15

Контактный номер телефона/факса юридического лица

16

Адрес электронной почты юридического лица

(при наличии)

17

Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении,

прошу выдать или направить

(отметить соответствующий раздел)

Выдать лично _______

представить устно____ 

Направить

почтой

______

в форме электронного документа___

18

Лицензию на осуществление фармацевтической деятельности оформить и предоставить:

(отметить соответствующий раздел)

Оформить

на бумажном носителе_____

в форме электронного документа_____

Предоставить

выдать лично

________

заказным почтовым отправлением____

в форме электронного документа___

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица _____________________________________________________________________________

                                     (Ф.И.О., должность руководителя)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании доверенности 

_____________________________________________________________________________, (Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

«___» ____________ 20___ г.                                     _____________________________

                                                                                                                          (подпись)

                                                                                                      М.П. (при наличии)

Приложение № 1 к заявлению

о предоставлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и обособленными подразделениями медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций

ПЕРЕЧЕНЬ

видов выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, которые медицинская организация и обособленные подразделения медицинской организации, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечные организации, являющиеся структурными подразделениями медицинских организаций, намерены выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

наименование юридического лица

Вид объекта(тов)

(из представленного перечня выбрать планируемые)

Адрес (а) мест (а) осуществления фармацевтической деятельности

(с указанием почтового индекса) (с указанием почтового индекса)

Перечень видов работ (услуг)

(из представленного перечня выбрать планируемые к выполнению виды)

Аптека

___готовых лекарственных форм

___производственная

___производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

- Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

- Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

- Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный пункт

- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

- Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

__Фельдшерско-акушерский пункт

__Фельдшерский пункт

__Амбулатория

__ Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании доверенности 

_____________________________________________________________________________, (Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

«___» ____________ 20___ г.                                     _____________________________

                                                                                                                          (подпись)

                                                                                                      М.П. (при наличии)

Приложение № 3

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от «11» декабря 2017 года № 3168-Д

                                     Форма

ОПИСЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ

для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что ______________________________________________________________,

                         (наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)

в лице ______________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность лица, или реквизиты документа, определяющие полномочия лица на сдачу документов)

представил, а лицензирующий орган – Министерство здравоохранения Республики Башкортостан  принял «___» ____________ 20__ г. за № ______________________________

нижеследующие документы для предоставления лицензии, представленные лично, по почте, в электронном виде (нужное выделить):

№ п/п

Наименование документа

Количество листов

Дополнительно представлено

1

Заявление о предоставлении лицензии с приложениями

2

Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости, в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих помещениях (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

3

Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

4

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов – для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

5

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности – для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций

6

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя

7

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени заявителя

Документы сдал: _________________                                                Документы принял: __________________

________________________________                                                     ____________________________________

(ФИО, подпись)                                                                                                           (ФИО, должность, подпись)

М.П. (при наличии)                                                                                                            М.П.

Приложение № 4

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от «11» декабря 2017 года № 3168-Д

                         Форма

Регистрационный номер: __________________________ от «____»_________20____ г.

                                                                           (заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

от ____________________________________

(наименование юридического лица,

ФИО индивидуального предпринимателя)

________________________________________

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или

лица, уполномоченного действовать от имени

указанного юридического лица/ лица, уполномоченного действовать от имени

индивидуального предпринимателя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечными организациями (индивидуальными предпринимателями), с указанием сведений о реорганизации юридического лица, об изменении его наименования, изменении места нахождения,

изменении места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, изменении адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без фактического изменения места расположения объекта), о прекращении лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест её осуществления, о

прекращении выполнения отдельных работ, оказываемых услуг

Прошу переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности*

№ _____________________, выданную(ые) ____________________________________________________________________________,

                     (наименование лицензирующего органа)

дата выдачи лицензии__________________,

срок действия лицензии с ______________ по _________________ или бессрочно,

в связи с:

________реорганизацией юридического лица в форме преобразования**;

________реорганизацией юридических лиц в форме слияния**;

________изменением наименования юридического лица **;

________изменением места нахождения юридического лица**;

________изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность**;

_______изменением адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без фактического изменения места расположения объекта) **;

________прекращением лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест её осуществления**;

________прекращением выполнения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности**

______________________________________________________________________________

*– при желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется вышеуказанная деятельность, в единую лицензию, в настоящем заявлении необходимо указать все номера и даты выдачи имеющихся лицензий, подлежащих переоформлению

** – нужное указать

№

п/п

Перечень запрашиваемых сведений

Информация о

лицензиате на момент предоставления лицензии

Информация о

лицензиате (правопреемнике) на момент переоформления лицензии или информация о вносимых изменениях в лицензию

(графы заполняются только в случае внесения изменений)

1

Организационно-правовая форма юридического лица

2

Полное наименование юридического лица/

Фамилия, имя, отчество

(в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя 

3

Сокращенное наименование юридического лица

(в случае если имеется)

4

Фирменное наименование юридического лица

(в случае если имеется)

5

Адрес места нахождения юридического лица, адрес

места жительства индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса)

6

Почтовый адрес юридического лица/ индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса) 

7

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

8

Государственный регистрационный номер записи о внесении в государственный реестр изменений в сведения о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе

9

Данные документа, подтверждающего факт внесения в государственный реестр сведений о создании юридического лица/

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя либо о внесении в государственный реестр записи о государственной регистрации изменений в сведения о юридическом лице/ индивидуальном  предпринимателе

Наименование документа_____________

Бланк: серия _______
№ ______________

Дата государственной регистрации:

____________

Наименование документа_____________

Бланк: серия _______
№ ______________

Дата государственной регистрации:

_____________

10

Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/ индивидуального предпринимателя либо государственную регистрацию изменений в сведения

о юридическом лице/ индивидуальном  предпринимателе, содержащихся в государственном реестре

(с указанием почтового индекса)

Наименование регистрирующего органа: ______________________________________________

Адрес места нахождения  органа, осуществившего государственную регистрацию:

______________________________________________

Наименование регистрирующего органа: ______________________________________________

Адрес места нахождения  органа, осуществившего государственную регистрацию:

__________________________________________________

11

Идентификационный номер налогоплательщика

12

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Дата оплаты________________________

№ платежного поручения ____________________

Сумма оплаты______________________

Назначение платежа_________________

__________________________________

ИНН плательщика___________________

13

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Наименование документа ______________________

Бланк: серия ___________
№ ______________

Дата постановки на учет  _________________

Наименование документа ______________________

Бланк: серия ___________
№ ______________

Дата постановки на учет  _________________

14

Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности

(заполняется в случае изменения адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем (без фактического изменения места расположения объекта)

15

Адрес (адреса) по которому(ым) будет прекращена фармацевтическая деятельность

(с указанием даты фактического ее прекращения)

16

Перечень видов работ (услуг), выполнение (оказание) которых прекращается 

(указываются по конкретному адресу осуществления деятельности)

(Приложение № 1 к заявлению о переоформлении лицензии

на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечными организациями (индивидуальными предпринимателями) с указанием сведений о реорганизации юридического лица, об изменении его наименования, изменении места нахождения,

изменении места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, изменении адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без фактического изменения места расположения объекта), о прекращении лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест её осуществления, о

прекращении выполнения отдельных работ, оказываемых услуг)

Информация указана в приложении № 1 к заявлению о переоформлении лицензии

на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечными организациями (индивидуальными предпринимателями), с указанием сведений о реорганизации юридического лица, об изменении его наименования, изменении места нахождения,

изменении места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, изменении адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без фактического изменения места расположения объекта), о прекращении лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест её осуществления, о

прекращении выполнения отдельных работ, оказываемых услуг)

17

Контактный номер телефона/факса юридического лица/индивидуального предпринимателя

(при наличии)

18

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

19

Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении, прошу выдать или направить

(отметить соответствующий раздел)

Выдать лично _______

представить устно____ 

Направить

почтой

______

в форме электронного документа___

20

Лицензию на фармацевтическую деятельность оформить и предоставить:

(отметить соответствующий раздел)

Оформить

на бумажном носителе_____

____________

Предоставить

выдать лично

____________

заказным почтовым отправлением ___________

в форме электронного документа _____________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/ индивидуальный предприниматель _____________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/ индивидуального предпринимателя на основании доверенности 

_____________________________________________________________________________, (Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

«___» ____________ 20___ г.                                     _____________________________

                                                                                                                          (подпись)

                                                                                                      М.П. (при наличии)

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии

на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечными организациями (индивидуальными предпринимателями) с указанием сведений о реорганизации юридического лица, об изменении его наименования, изменении места нахождения,

изменении места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, изменении адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без фактического изменения места расположения объекта), о прекращении лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест её осуществления, о прекращении выполнения отдельных работ, оказываемых услуг

ПЕРЕЧЕНЬ

видов работ (услуг), выполнение (оказание) которых прекращается при осуществлении фармацевтической деятельности

__________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

Вид объекта(тов)

(из представленного перечня выбрать планируемые)

Адрес (а) места (мест)  осуществления деятельности

(с указанием почтового индекса)

Прекращаемые виды работ (услуг)

Дата прекращения указанных видов работ (услуг)

Аптека

___готовых лекарственных форм

___производственная

___производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

Аптека медицинской организации

___готовых лекарственных форм

___производственная

___Аптечный пункт

___Аптечный киоск

___Индивидуальный предприниматель

__Фельдшерско-акушерский пункт

__Фельдшерский пункт

__Амбулатория

__Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/ индивидуальный предприниматель _____________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/ индивидуального предпринимателя на основании доверенности 

_____________________________________________________________________________, (Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

«___» ____________ 20___ г.                                     _____________________________

                                                                                                                          (подпись)

                                                                                                      М.П. (при наличии)

Приложение № 5

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от «11» декабря 2017 года

№ 3168-Д

                                                                                                                                    Форма

                                                                                                                                          

Регистрационный номер: __________________________ от «____»_________20____ г.

                                                                           (заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

от ____________________________________

(наименование юридического лица,

ФИО индивидуального предпринимателя)

________________________________________

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или

лица, уполномоченного действовать от имени

указанного юридического лица/

лица, уполномоченного действовать от имени индивидуального предпринимателя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую

аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем), с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг)

Прошу переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности*

№ _____________________, выданную(ые)______________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

дата выдачи лицензии__________________,

срок действия лицензии с ______________ по _________________ или бессрочно,

в связи:

__ с намерением осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии**

___ с намерением лицензиата осуществлять новые работы, оказывать новые услуги. составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии**

* при желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется вышеуказанная деятельность, в единую лицензию, в настоящем заявлении необходимо указать все номера и даты выдачи  имеющихся лицензий, подлежащих переоформлению

** нужное указать

№

п/п

Перечень запрашиваемых сведений

Содержание запрашиваемой информации

1

Организационно-правовая форма юридического лица

2

Полное наименование юридического лица/

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя 

3

Сокращенное наименование юридического лица

(в случае если имеется)

4

Фирменное наименование юридического лица

(в случае если имеется)

5

Адрес места нахождения юридического лица/

адрес места жительства индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса)  

6

Почтовый адрес юридического лица/ индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса) 

7

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:

- о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;

- об индивидуальном  предпринимателе в Единый  государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Наименование документа_____________

Бланк:

серия _______
№ ______________

Дата государственной регистрации _______________________________

9

Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя

Наименование регистрирующего органа _______________________________

Адрес:_________________________________________________________

10

Идентификационный номер налогоплательщика

11

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Дата оплаты_____________________

№ платежного поручения ________

Сумма оплаты___________________

Назначение платежа_____________

_______________________________

ИНН плательщика_______________

12

Новый(е) адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности

(заполнить приложение № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую

аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем), с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг))

Информация указана в приложении № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем), с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг))

13

Новые виды работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполнить приложение № 2 к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую

аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем), с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг))

Информация указана в приложении № 2 к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем), с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг))

14

Сведения, подтверждающие наличие на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых  для осуществления фармацевтической деятельности помещений, расположенных по новым адресам, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы

(свидетельство о государственной регистрации права собственности, оперативного управления, договор аренды, хозяйственного ведения и др.)

(Заполняется только при намерении лицензиата  осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии).

1. Кадастровый (условный ) номер объекта права (в случае, если имеется) _______________________________

2. Вид права_____________________

3. Номер государственной регистрации права ______________

4. Дата государственной регистрации права ______________________________

5. Тип объекта__________________

(с указанием площади и адреса)

6. ОКАТО муниципального образования, на территории которого расположен объект права_______________________

15

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

(заполняется только при намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии для каждого объекта осуществления фармацевтической деятельности, на котором планируется осуществление новых видов работ (за исключением перевозки лекарственных средств)

(заполнить приложение № 4 к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую

аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем), с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг))

Информация указана в приложении № 4 к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем), с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг))

16

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил

Номер санитарно-эпидемиологического заключения_____________________

Дата выдачи заключения_________

№ бланка ______________________

17

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу или для работников, намеренных выполнять (оказывать) новые работы (услуги)

(заполнить приложение № 5 к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую

аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем), с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг))

Информация указана в приложении № 5 к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем), с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг))

18

Контактный номер телефона/факса юридического лица/индивидуального предпринимателя

(при наличии)

20

Адрес электронной почты (при наличии)

21

Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении,

прошу выдать или направить

(отметить соответствующий раздел)

Выдать лично _______

представить устно____ 

Направить

почтой

______

в форме электронного документа___

22

Лицензию на осуществление фармацевтической деятельности оформить и предоставить:

(отметить соответствующий раздел)

Оформить

на бумажном носителе_____

в форме электронного документа________

Предоставить

выдать лично

______

заказным почтовым отправлением

____________

в форме электронного документа

___

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица/ индивидуальный предприниматель _____________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/ индивидуального предпринимателя на основании доверенности 

_____________________________________________________________________________, (Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

«___» ____________ 20___ г.                                     _____________________________

                                                                                                                          (подпись)

                                                                                                      М.П. (при наличии)

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую

аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем), с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг)

ПЕРЕЧЕНЬ

новых адресов мест осуществления фармацевтической деятельности, осуществляемой аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем), не указанных в лицензии (с указанием видов объектов) _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

Вид объекта(тов)

(из представленного перечня выбрать планируемые)

Новый адрес(а)  осуществления фармацевтической деятельности, не указанный (ые) в лицензии(ях)

(с указанием почтового индекса)

Перечень видов работ (услуг)

(из представленного перечня выбрать планируемые к выполнению виды)

Аптека

___готовых лекарственных форм

___производственная

___производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

- Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

- Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

- Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный пункт

- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

- Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск

- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Индивидуальный предприниматель

- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

- Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица/ индивидуальный предприниматель _____________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/ индивидуального предпринимателя на основании доверенности 

_____________________________________________________________________________, (Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

«___» ____________ 20___ г.                                     _____________________________

                                                                                                                          (подпись)

                                                                                                      М.П. (при наличии)

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении лицензии

на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем), с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг)

ПЕРЕЧЕНЬ

новых видов работ (услуг) при осуществлении фармацевтической деятельности аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем), которые лицензиат намерен осуществлять по адресам мест осуществления деятельности, имеющимся в лицензии

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

Вид объекта(тов)

(из представленного перечня выбрать планируемые)

Адреса мест осуществления деятельности, указанные в переоформляемой (ых) лицензии(ях)

(с указанием почтового индекса)

Перечень новых видов работ, (услуг), ране не указанных в лицензии

(из представленного перечня выбрать планируемые)

Аптека

___готовых лекарственных форм

___производственная

___производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

- Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

- Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

- Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный пункт

- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

- Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск

- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Индивидуальный предприниматель

- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

- Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/ индивидуальный предприниматель _____________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/ индивидуального предпринимателя на основании доверенности 

_____________________________________________________________________________, (Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

«___» ____________ 20___ г.                                     _____________________________                                                    

                                                                                                                          (подпись)

                                                                                                      М.П. (при наличии)

Приложение № 3

к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем), с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг)

СВЕДЕНИЯ

о наличии оборудования, соответствующего установленным требованиям, необходимого для осуществления

заявляемых новых видов работ,  новых видов услуг

__________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления деятельности, указанный в переоформляемой (ых) лицензии (ях), на котором планируется выполнение новых работ (услуг))

№ п/п

Перечень оборудования

Характеристика оборудования (марка)

Наименование документа, подтверждающего законность использования оборудования

Дата поверки

(в установленных законом случаях)

1.

Оборудование для торгового зала, помещений хранения, основных и вспомогательных помещений)

2.

Холодильное оборудование

3.

Оборудование, обеспечивающее поддержание необходимого температурного режима в помещениях

4.

Оборудование для измерения параметров воздуха в помещениях

5.

Весоизмерительное оборудование

6.

Оборудование для изготовления лекарственных препаратов

7.

Оборудование для административно-бытовых помещений, в том числе для гардеробной, хранения хозяйственного инвентаря и др.

8.

Иное

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица/индивидуальный предприниматель _______________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/ индивидуального предпринимателя на основании доверенности

_____________________________________________________________________________, (Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

«___» ____________ 20___ г.                                     _____________________________

                                                                                                                          (подпись)

                                                                                                      М.П. (при наличии)

Приложение № 4

к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем), с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг)

СВЕДЕНИЯ

о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалиста у сотрудников юридического лица или у индивидуального предпринимателя для осуществления фармацевтической деятельности

_________________________________________________________________________________________________________________

(новый адрес места осуществления деятельности либо адрес места осуществления деятельности, указанный в переоформляемой (ых) лицензии(ях),

на котором планируется выполнение новых работ (услуг))

ФИО *

сотрудника полностью

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии**

Должность

Наименование и реквизиты документа о профессиональном образовании

Реквизиты сертификата специалиста

регистрационный номер и

дата выдачи

квалификация

регистрационный номер,

дата выдачи,

(если имеется – дата продления сертификата)

специальность

* в случае смены фамилии указать на какую изменена

**заполняется в случае несовпадения  фамилии в документа об образовании:

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица/индивидуальный предприниматель _______________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/ индивидуального предпринимателя на основании доверенности  _

____________________________________________________________________________                                            _____________________

Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)                                                                                        (подпись)

«___» ____________ 20___ г.                                                                                                   

                                                                                                                                                                                                            М.П. (при наличии)

Приложение № 6

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от «11» декабря 2017 года

№ 3168-Д

                    Форма

Регистрационный номер: __________________________ от «____»_________20____ г.

                                                                           (заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

от ____________________________________

(наименование юридического лица)

________________________________________

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или лица,

уполномоченного действовать от имени

указанного юридического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций, с указанием (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг)

Прошу переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности*

№ _____________________, выданную(ые) ____________________________________________________________________________,

                     (наименование лицензирующего органа)

дата выдачи лицензии__________________,

срок действия лицензии с ______________ по _________________ или бессрочно,

в связи:

__ с намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии (лицензиях)**;

___ с намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, ранее не указанные в лицензии**

* при желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется вышеуказанная деятельность, в единую лицензию, в настоящем заявлении необходимо указать все номера и даты выдачи  имеющихся лицензий, подлежащих переоформлению

** нужное указать

№

п/п

Перечень запрашиваемых сведений

Содержание запрашиваемой информации

1

Организационно-правовая форма юридического лица

2

Полное наименование юридического лица

3

Сокращенное наименование юридического лица

(в случае если имеется)

4

Фирменное наименование юридического лица

(в случае если имеется)

5

Адрес места нахождения юридического лица, адрес

места жительства индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса)  

6

Почтовый адрес юридического лица/ индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса) 

7

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений  о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Наименование документа_____________

Бланк: серия _______
№ ______________

Дата государственной регистрации _________________________________

9

Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица

Наименование регистрирующего органа ________________________________

Адрес:______________________________________________________________

10

Идентификационный номер налогоплательщика

11

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Дата оплаты________________________

Сумма оплаты______________________

№ платежного поручения ____________

Назначение платежа__________________

ИНН плательщика___________________

12

Новый(е) адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности

(заполнить приложение № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и  их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций, с указанием

(новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг)

Информация указана в приложении

№ 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и  их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций, с указанием

(новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг)

13

Новый(е) вид(ы) работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление

(заполнить приложение № 2 к заявлению о  переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими  организациями и  их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций, с указанием

(новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг)

Информация указана в приложении

№ 2 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и  их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций, с указанием

(новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг)

14

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

Информация указана в приложении № 4 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций, с указанием (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг)

Для медицинских организаций и их обособленных подразделений, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации

15

Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения

заполняется при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу

Информация указана в приложении № 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций, с указанием (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг)

Для аптечных организаций, являющихся структурными подразделениями медицинских организаций

16

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в аптечных организациях, являющихся структурными подразделениями медицинских организаций по указанному новому адресу или для работников, намеренных выполнять, (оказывать) новые работы (услуги)

Информация указана в приложении № 5 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими  организациями и  их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций, с указанием (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг)

17

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности

Номер лицензии ____________________

Дата выдачи ________________________

Наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию ___________

___________________________________

18

Контактный номер телефона/факса юридического лица (при наличии)

19

Адрес электронной почты юридического лица (при наличии)

20

Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении,

прошу выдать или направить

(отметить соответствующий раздел)

Выдать лично _______

представить устно____ 

Направить

почтой

______

в форме электронного документа___

21

Лицензию на осуществление фармацевтической деятельности оформить и предоставить:

(отметить соответствующий раздел)

Оформить

на бумажном носителе_____

в форме электронного документа________

Предоставить

выдать лично

___________

заказным почтовым отправле-нием____

в форме электронного документа___

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица _____________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность руководителя)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании доверенности 

_____________________________________________________________________________, (Ф.И.О. лица, указанного в доверенности,  реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

       «___» ____________ 20___ г.                        ________________________________                              

                                                                                                                          (подпись)

                                                                                                            М.П. (при наличии)

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций, с указанием

(новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг)

ПЕРЕЧЕНЬ

новых адресов мест осуществления фармацевтической деятельности, не указанных в лицензии на медицинскую или фармацевтическую деятельность, осуществляемой медицинскими организациями и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций

_____________________________________________________________________________

наименование юридического лица

Вид объекта(тов)

(из представленного перечня выбрать планируемые)

Новый адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности, не указанные в лицензии

(с указанием почтового индекса)

Перечень видов работ (услуг)*

из представленного перечня выбрать планируемые к выполнению виды)

Аптека

___готовых лекарственных форм

___производственная

___производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

- Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

- Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

- Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

__Аптечный пункт

- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

- Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

__Фельдшерский пункт

__Амбулатория

__ Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица

_____________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность руководителя)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании доверенности  _________________________________________________________,

_____________________________________________________________________________, (Ф.И.О. лица, указанного в доверенности,  реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

       «___» ____________ 20___ г.                        ________________________________                              

                                                                                                                          (подпись)

                                                                                                            М.П. (при наличии)

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций, с указанием

(новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг)

ПЕРЕЧЕНЬ

новых видов выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, ранее не указанных в лицензии, предоставляемый медицинскими организациями и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций

_____________________________________________________________________________

наименование юридического лица

Вид объекта(тов)

(из представленного перечня выбрать планируемые)

Адреса (адреса) места (мест) осуществления деятельности

Перечень новых видов работ (услуг)

из представленного перечня выбрать планируемые к выполнению виды)

Аптека

___готовых лекарственных форм

___производственная

___производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

- Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

- Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

- Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

__Аптечный пункт

- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

- Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

- Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

__Фельдшерско-акушерский пункт

__Фельдшерский пункт

__Амбулатория

__Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица

_____________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность руководителя)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании доверенности 

_____________________________________________________________________________, (Ф.И.О. лица, указанного в доверенности,  реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

       «___» ____________ 20___ г.                        ________________________________

                                                                                                                          (подпись)

                                                                                                М.П. (при наличии)

Приложение № 3

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций, с указанием

(новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг)

СВЕДЕНИЯ

о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации по указанному новому адресу

_____________________________________________________________________________              _____________________________________________________________________________

(новый адрес обособленного подразделения медицинской организации, на котором планируется осуществление фармацевтической деятельности)

ФИО*

сотрудника полностью

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии**

Должность

Наименование и реквизиты документа о дополнительном профессиональном образовании

регистрационный номер

дата выдачи

*в случае смены фамилии, указать на какую изменена;

  ** заполняется в случае несовпадения  фамилии в документах об образовании

  Руководитель постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица _______________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании доверенности  _____________________________________________________________________________, (Ф.И.О. лица, указанного в доверенности,  реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

       «___» ____________ 20___ г.                        ________________________________                              

                                                                                                                          (подпись)

                                                                                                                                                                                                                                                                   М.П. (при наличии)

Приложение № 4

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и  их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций, с указанием

(новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг)

СВЕДЕНИЯ

о наличии оборудования, соответствующего установленным требованиям, необходимого для выполнения новых видов работ, оказания новых услуг при осуществлении фармацевтической деятельности

медицинскими организациями и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления деятельности, на котором планируется выполнение новых работ)

№ п/п

Перечень оборудования

Характеристика оборудования (марка)

Наименование документа, подтверждающего законность использования

оборудования

Дата поверки

(в установленных законом случаях)

1.

Оборудование для торгового зала, помещений хранения, основных  и вспомогательных помещений

2.

Холодильное оборудование

3.

Оборудование, обеспечивающее поддержание необходимого температурного режима в помещениях

4.

Оборудование для измерения параметров воздуха в помещениях

5.

Весоизмерительное оборудование

6.

Оборудование для изготовления лекарственных препаратов

7.

Оборудование для административно-бытовых помещений, в т.ч. для гардеробной, хранения хозяйственного инвентаря

8.

Иное

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуальный предприниматель _______________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/ индивидуального предпринимателя на основании доверенности 

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________, (Ф.И.О. лица, указанного в доверенности,  реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

       «___» ____________ 20___ г.                        ________________________________                              

                                                                                                                          (подпись)

                                                                                                      М.П. (при наличии)

Приложение № 5

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и  их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций, с указанием

(новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг)

СВЕДЕНИЯ

о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов медицинской организации, а также аптечной организации, являющейся структурным подразделением медицинской организации

__________________________________________________________________________________________________________________

(новый адрес места осуществления деятельности либо адрес места осуществления деятельности, указанный в переоформляемой (ых) лицензии(ях),

на котором планируется выполнение новых работ)

ФИО *

сотрудника полностью

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии**

Должность

Наименование и реквизиты документа о профессиональном образовании

Реквизиты сертификата специалиста

регистрационный номер и

дата выдачи

квалификация

регистрационный номер,

дата выдачи,

(если имеется – дата продления сертификата)

специальность

* в случае смены фамилии указать на какую изменена

**заполняется в случае несовпадения  фамилии в документа об образовании:

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица/индивидуальный предприниматель _______________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/ индивидуального предпринимателя на основании доверенности 

_____________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. лица, указанного в доверенности,  реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

«___» ____________ 20___ г.                                                                                                                                     ________________________________                              

                                                                                                                                                                                                                 (подпись)

                                                                                                                                                                                                    М.П. (при наличии)

Приложение № 7

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от «11» декабря 2017 года

№ 3168-Д

                         Форма

ОПИСЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________________,

(наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность лица, или реквизиты документа, определяющие полномочия лица на сдачу документов от имени лицензиата)

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Республики Башкортостан принял «____» ____________ 20___ г. рег. № __________________________

нижеследующие документы представлены лично, по почте, в электронном виде

(нужное выделить):

№

п/п

Наименование документа

Количество листов

Дополнительно представлено

1

Заявление о переоформлении лицензии с приложениями

2

Оригинал(ы) лицензии(й) с приложением(ями)

3

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу объекта помещений*, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости, в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

4

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу объекта оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

5

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени лицензиата

* копии документов представляются лицензиатами при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии

Документы сдал: _________________                            Документы принял: __________________

___________________________________                            _______________________________________

(ФИО, подпись)                                                                               (ФИО, должность, подпись)

        М.П. (при наличии)                                                          М.П.

Приложение № 8

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от «11» декабря 2017 года

№ 3168-Д

                         Форма

Регистрационный номер: __________________________ от «____»_________20____ г.

                                                                           (заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

от ____________________________________

(наименование юридического лица,

ФИО индивидуального предпринимателя)

________________________________________

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или

лица, уполномоченного действовать от имени

указанного юридического лица/ лица, уполномоченного действовать от имени

индивидуального предпринимателя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

№ _____________________, выданной(ых) ____________________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

дата выдачи лицензии__________________,

срок действия лицензии с ______________ по _________________ или бессрочно,

в связи с:

________ утратой бланка лицензии*;

________с порчей бланка лицензии*

* нужное выделить

№

п/п

Сведения о заявителе

Сведения о

лицензиате

1

Организационно-правовая форма юридического лица

2

Полное наименование юридического лица/

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3

Сокращенное наименование юридического лица

(в случае если имеется)

4

Фирменное наименование юридического лица

(в случае если имеется)

5

Адрес места нахождения юридического лица/

адрес места жительства индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса)  

6

Почтовый адрес лицензиата

(с указанием почтового индекса)

7

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:

- о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;

- об индивидуальном  предпринимателе в Единый  государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Наименование документа_____________

Бланк: серия _______
№ ______________

Дата государственной регистрации _________________________________

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Дата оплаты________________________

№ платежного поручения ____________

Сумма оплаты______________________

Назначение платежа__________________

ИНН плательщика___________________

11

Контактный номер телефона/факса юридического лица/индивидуального предпринимателя

(при наличии)

12

Адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя

(при наличии)

13

Информацию о лицензировании, а также уведомление о принятом лицензирующим органом решении предоставить:

(отметить соответствующий раздел)

Выдать лично

______

Направить

почтой

______

в форме электронного документа___

14

Дубликат лицензии на осуществление фармацевтической деятельности оформить и предоставить:

(отметить соответствующий раздел)

Оформить

на бумажном носителе_____

в форме электронного документа_______

Предоставить

выдать лично

___________

заказным почтовым отправлением____

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Приложение: испорченный бланк лицензии от ____________ № ____________ (предоставляется в случае порчи бланка лицензии)

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица/ индивидуальный предприниматель _____________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/индивидуального предпринимателя на основании доверенности 

_____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

«___» ____________ 20___ г.                                     _____________________________                                                    

                                                                                                                          (подпись)

                                                                                                      М.П. (при наличии)

Приложение № 9

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от «11» декабря 2017 года

№ 3168-Д

Форма

Регистрационный номер: __________________________ от «____»_________20____ г.

                                                                           (заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

от ____________________________________

(наименование юридического лица,

ФИО индивидуального предпринимателя)

________________________________________

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или

лица, уполномоченного действовать от имени

указанного юридического лица/ лица, уполномоченного действовать от имени

индивидуального предпринимателя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении копии лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

Прошу предоставить копию лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

№ _____________________, выданную(ые) ____________________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

дата выдачи лицензии__________________,

срок действия лицензии с ______________ по _________________ или бессрочно,

№

п/п

Сведения о заявителе

Сведения о

лицензиате

1

Организационно-правовая форма юридического лица

2

Полное наименование юридического лица/

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), дата рождения индивидуального предпринимателя

3

Сокращенное наименование юридического лица

(в случае если имеется)

4

Фирменное наименование юридического лица

(в случае если имеется)

5

Адрес места нахождения юридического лица/

адрес места жительства индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса)  

6

Почтовый адрес лицензиата

(с указанием почтового индекса)

7

Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:

- о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;

- об индивидуальном предпринимателе в Единый  государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Наименование документа_____________

Бланк: серия _______
№ ______________

Дата государственной регистрации _________________________________

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Контактный номер телефона/факса юридического лица/индивидуального предпринимателя

(при наличии)

11

Адрес электронной почты лицензиата

(при наличии)

12

Информацию о лицензировании, а также уведомление о принятом лицензирующим органом решении предоставить:

(отметить соответствующий раздел)

Выдать лично

______

Направить

почтой

______

в форме электронного документа___

13

Копию лицензии на осуществление фармацевтической деятельности оформить и предоставить:

(отметить соответствующий раздел)

Оформить

на бумажном носителе_____

в форме электронного документа_______

Предоставить

выдать лично

___________

заказным почтовым отправлением____

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица/ индивидуальный предприниматель _____________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/ индивидуального предпринимателя на основании доверенности 

_____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

«___» ____________ 20___ г.        _____________________________

                                                                                                                          (подпись)

                                                                                                      М.П. (при наличии)

Приложение № 10

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от «11» декабря 2017 года № 3168-Д

                        Форма

Регистрационный номер: __________________________ от «____»_________20____ г.

                                                                           (заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

от ____________________________________

(наименование юридического лица,

ФИО индивидуального предпринимателя)

________________________________________

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или лица, уполномоченного действовать от имени

указанного юридического лица/ лица, уполномоченного действовать от имени

индивидуального предпринимателя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении фармацевтической деятельности*

Прошу прекратить действие лицензии (й) на осуществление фармацевтической деятельности

№ _____________________, выданную(ые) ____________________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

дата выдачи лицензии__________________,

срок действия лицензии с ______________ по _________________ или бессрочно

*Данное заявление направляется в лицензирующий орган в случае прекращения осуществления лицензируемого вида деятельности по всем адресам осуществления деятельности, указанным в лицензии. Государственная пошлина за прекращение действия лицензии не взимается.

№

п/п

Перечень запрашиваемых сведений

Содержание запрашиваемой информации

1

Организационно-правовая форма юридического лица

2

Полное наименование юридического лица/

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),  данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3

Адрес места нахождения юридического лица/

адрес места жительства индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса) 

4

Почтовый адрес юридического лица/ индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса) 

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6

Идентификационный номер             
налогоплательщика

7

Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности

8

Контактный телефон/факс юридического лица/индивидуального предпринимателя,  адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя

(при наличии)

9

Форма получения лицензиатом уведомления о решении о прекращении действия лицензии

На бумажном носителе лично

На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

В форме электронного документа

(нужное указать)

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица/ индивидуальный предприниматель _____________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/ индивидуального предпринимателя на основании доверенности 

_____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

«___» ____________ 20___ г.                          _____________________________

                                                                                                                          (подпись)

                                                                                                             М.П. (при наличии)

(ВНЕСЕН: Яковлева Л.А. 13.02.2018 г.)