Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Башкортостан при лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой...



Утратил силу приказом Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 26.02.2021 года № 262-Д

Министерство здравоохранения Республики Башкортостан

Приказ

11 декабря 2017 года № 3169-Д

Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Башкортостан при лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Зарегистрирован в Государственном комитете Республики Башкортостан по делам юстиции 30.01.2018 года № 10931

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», Указом Главы Республики Башкортостан от 10 ноября 2015 года № УГ-291 «Об утверждении Административного регламента предоставления Министерством здравоохранения Республики Башкортостан государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)», постановлением Правительства Республики Башкортостан от 9 июля 2014 года № 310 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Республики Башкортостан», приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемые Министерством здравоохранения Республики Башкортостан в процессе лицензирования медицинской деятельности:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии (приложение № 1).

1.2. Форму описи прилагаемых документов при предоставлении лицензии (приложение № 2).

1.3. Заявление о переоформлении лицензии с указанием сведений о реорганизации юридического лица в форме преобразования, слияния, об изменениях его наименования, адреса места нахождения, изменениях места жительства, имени, фамилии или отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документов, удостоверяющих его личность, а также о прекращении медицинской деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления (приложение № 3).

1.4. Форму описи прилагаемых документов к заявлению при переоформлении лицензии с указанием сведений о реорганизации юридического лица в форме преобразования, слияния, об изменениях его наименования, адреса места нахождения, изменениях места жительства, имени, фамилии или отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документов, удостоверяющих его личность, а также о прекращении медицинской деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления (приложение № 4).

1.5. Заявление о переоформлении лицензии с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления медицинской деятельности или новых работ (услуг) (приложение № 5).

1.6. Форму описи прилагаемых документов к заявлению о переоформлении лицензии с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления медицинской деятельности или новых работ (услуг) (приложение № 6).

1.7. Заявление о предоставлении дубликата или копии лицензии (приложение № 7).

1.8. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий (приложение № 8).

1.9. Заявление о прекращении лицензируемого вида медицинской деятельности (приложение № 9).

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 7 февраля 2013 года № 296-Д «Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Башкортостан при лицензировании медицинской деятельности».

3. Направить настоящий приказ на государственную регистрацию в Государственный комитет Республики Башкортостан по делам юстиции.

4. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.

Министр

А.А.Бакиров

Приложение № 1

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 11 декабря 2017 года № 3169-Д

Регистрационный номер: __________________________ дата «__» _______ 20__ г.

                       (заполняется лицензирующим

                               органом)

                                         В Министерство здравоохранения

                                         Республики Башкортостан

                                         от _______________________________

                                         (указать наименование юридического

                                              лица, ФИО индивидуального

                                                   предпринимателя)

                                         __________________________________

                                           (ФИО руководителя юридического

                                           лица или лица, уполномоченного

                                          действовать от имени указанного

                                                юридического лица или

                                          индивидуального предпринимателя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

Прошу предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

№

Сведения о соискателе лицензии

Сведения, изложенные в документах

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

индивидуального предпринимателя;

реквизиты документа, удостоверяющие личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:

- о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;

- об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

_____________________________________

       (наименование документа)

Документ

выдан _______________________________

_____________________________________

    (указать наименование органа)

Дата выдачи документа _______________

Дата государственной регистрации

_____________________________________

Реквизиты бланка документа: серия

_____________________________________

№ ___________________________________

7

Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица или индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

_____________________________________

(наименование регистрирующего

органа)

Адрес _______________________________

_____________________________________

8

Идентификационный номер налогоплательщика

9

Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

_____________________________________

      (наименование документа)

Документ

выдан _______________________________

     (указать наименование налогового

      органа и его код подразделения)

Дата выдачи

документа ___________________________

Дата постановки на учет _____________

Реквизиты бланка документа: серия

_____________________________________

№ ___________________________________

10

Адрес (адреса) места (мест) осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)

11

Перечень выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (указывается в приложении № 1 к заявлению о предоставлении лицензии)

Заполнить приложение № 1 к заявлению о предоставлении лицензии

12

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности, либо на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы (Свидетельстве о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированного договора аренды и др.

1. Кадастровый (условный) номер

объекта права (в случае, если имеется)

______________________________________

2. Вид права _________________________

3. Номер государственной регистрации

права ________________________________

4. Дата государственной регистрации

права ________________________________

5. Тип объекта (здание/помещение,

жилое/нежилое) _______________________

6. ОКАТО муниципального образования,

на территории которого расположен

объект права _________________________

13

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Регистрационный номер ________________

______________________________________

Дата выдачи __________________________

Бланк: серия ____ № __________________

14

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) (указываются в приложении № 2 к заявлению о предоставлении лицензии)

Заполнить приложение № 2 к заявлению о предоставлении лицензии

15

Необходимость направления информации по вопросам лицензирования в электронной форме

16

Контактный телефон/факс юридического лица, индивидуального предпринимателя (при наличии)

17

Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя (при наличии)

18

Документ, подтверждающий наличие лицензии или уведомление об отказе в предоставлении лицензии, прошу оформить (отметить соответствующий раздел)

На бумажном носителе

В форме электронного документа

19

Форма получения документа (отметить соответствующий раздел)

Выдать лично

Направить заказным почтовым отправлением

Направить в форме электронного документа

20

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

21

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определяется постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»

    Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

    Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического

лица или индивидуальный предприниматель

______________________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО индивидуального

                              предпринимателя)

или   лицо,   имеющее   право   действовать   от  имени  юридического  лица

(индивидуального     предпринимателя)     на     основании     доверенности

__________________________________________________________,

(ФИО лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

              подтверждающего полномочия)

«__» ________ 20__ г.

Руководитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель _____________________ ______________________

                                       (ФИО)                (подпись)

М.П. (при наличии печати)

Приложение № 1

к заявлению о предоставлении

лицензии

                                 ПЕРЕЧЕНЬ

         выполняемых видов работ и оказываемых услуг, составляющих

                медицинскую деятельность с указанием адреса

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

Адрес   места   осуществления   медицинской   деятельности   (с   указанием

почтового индекса):

___________________________________________________________________________

  (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

№ п/п

Вид работ и оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность

1

2

«__» ________ 20__ г.

Руководитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель _____________________ ______________________

                                       (ФИО)                (подпись)

М.П. (при наличии печати)

Приложение № 2

к заявлению о предоставлении

лицензии

        Сведения о государственной регистрации медицинских изделий

    (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для

       выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <*>

___________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя и

            адрес места осуществления медицинской деятельности)

Наименование вида работ и услуги

Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)

Сведения о регистрации указанных медицинских изделий (с указанием номера и даты регистрационных удостоверений, срока их действия)

1

2

3

Руководитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель _____________________ ______________________

                                       (ФИО)                (подпись)

М.П. (при наличии печати)

--------------------------------

<*> - информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности, а также с учетом требований приказов Минздравсоцразвития России и Минздрава России, утверждающих Порядки оказания медицинской помощи по конкретным видам работ (услуг).

Приложение № 2

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 11 декабря 2017 года № 3169-Д

Форма

описи прилагаемых документов при предоставлении лицензии

    Настоящим удостоверяется, что _____________________________________

                                    (наименование юридического лица;

                                   фамилия, имя и отчество (в случае,

                                     если имеется) индивидуального

                                            предпринимателя)

в лице представителя соискателя лицензии __________________________________

представил,  а   лицензирующий   орган   -   Министерство   здравоохранения

Республики Башкортостан принял от соискателя лицензии «__» ______ 20__ г.

за  №  _____________________________________  нижеследующие  документы  для

предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности

№ п/п

Наименование документа

Количество листов

Дополнительно представлено

1

Заявление о предоставлении лицензии

2

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)

3

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

4

Копии документов, подтверждающих наличие:

- у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности,

- высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье»;

- у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием);

- у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - наличие среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности

5

Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

6

Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

7

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

8

Документ, подтверждающий уплату госпошлины за предоставление лицензии

9

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени заявителя

Документы сдал: ____________               Документы принял: ____________

____________________________               ______________________________

     (ФИО, подпись)                           (ФИО, должность, подпись)

М.П. (при наличии печати)                  М.П. лицензирующего органа

Приложение № 3

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 11 декабря 2017 года № 3169-Д

Регистрационный номер: __________________________ дата «__» _______ 20__ г.

                       (заполняется лицензирующим

                               органом)

                                         В Министерство здравоохранения

                                         Республики Башкортостан

                                         от _______________________________

                                         (указать наименование юридического

                                              лица, ФИО индивидуального

                                                   предпринимателя)

                                         __________________________________

                                           (ФИО руководителя юридического

                                           лица или лица, уполномоченного

                                          действовать от имени указанного

                                                юридического лица или

                                          индивидуального предпринимателя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии с указанием сведений о

реорганизации юридического лица в форме преобразования,

слияния, об изменениях его наименования, адреса места

нахождения, изменениях места жительства, имени, фамилии или

отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов

документов, удостоверяющих его личность, а также о

прекращении медицинской деятельности по одному или

нескольким адресам мест ее осуществления

Прошу переоформить лицензию (и) <*> на осуществление медицинской деятельности № ___________________________________________________________________, выданную(ые) ______________________________________________________ на срок с _________ по __________________ или бессрочно

в связи с:

________ <**> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

________ <**> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

________ <**> изменением наименования юридического лица;

________ <**> изменением адреса места нахождения юридического лица;

________ <**> изменением места жительства, имени, фамилии и отчества (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

________ <*> прекращении медицинской деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления

--------------------------------

<*> - при желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется медицинская деятельность, в единую лицензию, в настоящем заявлении необходимо указать номера и даты выдачи всех имеющихся лицензий

<**> - Нужное отметить и подчеркнуть.

№

Перечень запрашиваемых сведений <*>

--------------------------------

<*> (поля запрашиваемых сведений заполняются только в случае изменения информации)

Информация о лицензиате на момент предоставления лицензии

Информация о лицензиате (его правопреемнике) на момент переоформления лицензии или информация о вносимых изменениях в лицензию

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.

Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется).

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

4

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

5

Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

6

Сведения об оплате государственной пошлины (с указанием даты и суммы оплаты, назначения платежа в платежном документе, ИНН плательщика)

7

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

ОГРН

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:

- о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;

- об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

_________________________

(наименование документа)

Документ выдан _____________________________

               (указать наименование органа)

Дата выдачи документа ______________________

Дата государственной регистрации ___________

Реквизиты бланка документа: серия _____

№ __________________

9

Государственный регистрационный номер записи о вносимых изменениях в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

ГРН

10

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

____________________________

(наименование документа)

Документ выдан _____________________________

               (указать наименование органа)

Дата выдачи документа ______________________

Дата государственной регистрации ___________

Реквизиты бланка документа: серия ___

№ __________________

11

Идентификационный номер налогоплательщика

12

Наименование, код подразделения, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию изменений юридического лица (с указанием почтового индекса)

______________________

(наименование

регистрирующего органа)

Адрес _____________

___________________

(наименование

регистрирующего органа)

Адрес _____________

13

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_______________________

_______________________

(наименование документа)

Документ

выдан _________________

_______________________

(указать наименование

налогового органа и его

код подразделения)

Дата выдачи

документа _____________

_______________________

Дата постановки на учет

_______________________

Реквизиты бланка

документа: серия ______

№ _____________________

_______________________

_______________________

(наименование документа)

Документ

выдан _________________

_______________________

(указать наименование

налогового органа и его

код подразделения)

Дата выдачи

документа _____________

_______________________

Дата постановки на учет

_______________________

Реквизиты бланка

документа: серия ______

№ _____________________

14

Адрес (адреса) места осуществления вышеуказанной деятельности (с указанием почтового индекса) <*>

--------------------------------

<*> (заполняется в случае изменения адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта)

15

Адрес (адреса) по которым будет прекращена вышеуказанная деятельность (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)

16

Перечень выполняемых видов работ и оказываемых услуг, выполнение которых прекращается (информация указывается по конкретному адресу осуществления деятельности) (указывается в приложении к заявлению о переоформлении лицензии с указанием сведений о реорганизации юридического лица в форме преобразования, слияния, об изменениях его наименования, адреса места нахождения, изменениях места жительства, имени, фамилии или отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документов, удостоверяющих его личность, а также о прекращении медицинской деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления)

Заполнить приложения к заявлению о переоформлении лицензии с указанием сведений о реорганизации юридического лица в форме преобразования, слияния, об изменениях его наименования, адреса места нахождения, изменениях места жительства, имени, фамилии или отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документов, удостоверяющих его личность, а также о прекращении медицинской деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления

17

Контактный телефон/факс лицензиата (руководителя юридического лица, номер телефона на заявляемом объекте)

18

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

19

Документ, подтверждающий наличие лицензии или уведомление об отказе в предоставлении лицензии прошу оформить (отметить соответствующий раздел)

На бумажном носителе

В форме электронного документа

20

Форма получения документа (отметить соответствующий раздел)

Выдать лично

Направить заказным почтовым отправлением

Направить в форме электронного документа

    Достоверность представленных сведений подтверждаю

    Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического

лица или индивидуальный предприниматель ___________________________________

                            (указать Ф.И.О., должность руководителя или ФИО

                                         индивидуального предпринимателя)

или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица

(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности

__________________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. лица, указанного в доверенности,

                 реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

«__» __________ 20__ г.             __________________________________

                                             (Ф.И.О., подпись)

М.П. (при наличии печати)

Приложение

к заявлению о переоформлении

лицензии с указанием сведений

о реорганизации юридического лица

в форме преобразования, слияния,

об изменениях его наименования, адреса

места нахождения, изменениях места

жительства, имени, фамилии или

отчества индивидуального

предпринимателя, реквизитов

документов, удостоверяющих его

личность, а также о прекращении

медицинской деятельности по одному

или нескольким адресам мест ее

осуществления

                                 ПЕРЕЧЕНЬ

                выполняемых видов работ и оказываемых услуг,

                      выполнение которых прекращается

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

    По адресам мест осуществления медицинской деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

  (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

№ п/п

Прекращаемые виды работ (услуг)

1

2

3

Дата прекращения указанных видов работ (услуг) ________________ 20___ года.

«__» _______ 20__ г.

Руководитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель ______________________   ___________________

                                      (ФИО)                  (подпись)

М.П. (при наличии печати)

Приложение № 4

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 11 декабря 2017 года № 3169-Д

              Форма описи прилагаемых документов к заявлению

             при переоформлении лицензии с указанием сведений

         о реорганизации юридического лица в форме преобразования,

           слияния, об изменениях его наименования, адреса места

        нахождения, изменениях места жительства, имени, фамилии или

           отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов

             документов, удостоверяющих его личность, а также

           о прекращении медицинской деятельности по одному или

                 нескольким адресам мест ее осуществления

    Настоящим удостоверяется, что ________________________________________,

                                         (Ф.И.О)

___________________________________________________________________________

      (указать должность лица или реквизиты документа, определяющие

         полномочия лица на сдачу документов от имени лицензиата)

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Республики

Башкортостан принял «__» ________ 20__ г. за № _______________________

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление

медицинской деятельности:

№ п/п

Наименование документа

Количество листов

Дополнительно представлено

1

Заявление о переоформлении лицензии с указанием сведений о реорганизации юридического лица в форме преобразования, слияния, об изменениях его наименования, адреса места нахождения, изменениях места жительства, имени, фамилии или отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документов, удостоверяющих его личность, а также о прекращении медицинской деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления

2

Оригинал(ы) лицензии(й)

3

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени заявителя

Документы сдал: _______________           Документы принял: _______________

_______________________________           _________________________________

       (ФИО, подпись)                         (ФИО, должность, подпись)

М.П. (при наличии печати)             М.П. лицензирующего органа

Приложение № 5

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 11 декабря 2017 года № 3169-Д

Регистрационный номер: __________________________ дата «__» _______ 20__ г.

                       (заполняется лицензирующим

                               органом)

                                         В Министерство здравоохранения

                                         Республики Башкортостан

                                         от _______________________________

                                         (указать наименование юридического

                                              лица, ФИО индивидуального

                                                   предпринимателя)

                                         __________________________________

                                           (ФИО руководителя юридического

                                           лица или лица, уполномоченного

                                          действовать от имени указанного

                                                юридического лица или

                                          индивидуального предпринимателя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о переоформлении лицензии с указанием нового адреса (новых

         адресов) осуществления медицинской деятельности или новых

                               работ (услуг)

Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление медицинской деятельности

№ __________________________________________________________, выданную(ые)

__________________________________________________________________

на срок с _______________ по _______________ или бессрочно

в связи:

_____ <*> с намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;

_____ <*> с намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).

--------------------------------

<*> Нужное отметить и подчеркнуть.

№

Перечень запрашиваемых сведений

Информация о лицензиате на момент переоформления  лицензии или информация овносимых изменениях в лицензию

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.

Фамилия, имя отчество индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование лицензиата (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4

Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

5

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

6

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

7

Сведения об оплате государственной пошлины (с указанием даты и суммы оплаты, назначения платежа в платежном документе, ИНН плательщика)

8

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

9

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:

- о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;

- об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

___________________________________

     (наименование документа)

Документ

выдан _____________________________

_________

   (указать наименование органа)

Дата выдачи

документа _________________________

_______

Дата государственной регистрации

_____________

Реквизиты бланка документа: серия

___________

№

_________________________________

10

Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица или индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

___________________________________

   (наименование регистрирующего

             органа)

Адрес _____________________________

___________________________________

11

Идентификационный номер налогоплательщика

Вносимые изменения

12

Новый(е) адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) не указанный(х) в имеющейся(ихся) лицензии(ях) с указанием видов работ (услуг), которые планируется осуществлять по новым адресам (с указанием почтового индекса) (указываются в приложении № 1 к заявлению о переоформлении лицензии с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления медицинской деятельности или новых работ (услуг))

Заполнить приложение № 1 к заявлению о переоформлении лицензии с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления медицинской деятельности или новых работ (услуг)

13

Новые виды работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (указываются в приложении № 2 к заявлению о переоформлении лицензии с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления медицинской деятельности или новых работ (услуг))

Заполнить приложение № 2 к заявлению о переоформлении лицензии с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления медицинской деятельности или новых работ (услуг)

14

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности, либо на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы (Свидетельстве о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированного договора аренды и др.

1. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется)

______________________________

2. Вид права ____________________

3. Номер государственной регистрации

права __________________________

4. Дата государственной регистрации

права __________________________

5. Тип объекта (здание/помещение, жилое/нежилое) _____________________

6. ОКАТО муниципального образования, на территории которого расположен объект права ________________________

15

Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности, либо на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг).

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг).

Сведения, подтверждающие наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (заполнить приложение № 3 к заявлению о переоформлении лицензии с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления медицинской деятельности или новых работ (услуг))

15.1

Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке;

(заполнить колонки № 1, 2, 3 приложения № 3 к заявлению о переоформлении лицензии с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления медицинской деятельности или новых работ (услуг))

15.2

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий; (заполнить колонки № 4 приложения № 3 к заявлению о переоформлении лицензии с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления медицинской деятельности или новых работ (услуг))

15.3

Сведения, подтверждающие наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

(заполнить колонку № 5 приложения № 3 к заявлению о переоформлении лицензии с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления медицинской деятельности или новых работ (услуг))

16

Сведения, подтверждающие наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявляемых работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста. (заполнить приложение № 4 к заявлению о переоформлении лицензии с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления медицинской деятельности или новых работ (услуг))

17

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Регистрационный номер _____________

___________________________________

Дата выдачи _______________________

Бланк: серия ___ № ________________

18

Контактный телефон/факс лицензиата

19

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

20

Документ, подтверждающий наличие лицензии или уведомление об отказе в предоставлении лицензии, прошу оформить (отметить соответствующий раздел)

На бумажном носителе

В форме электронного документа

21

Форма получения документа (отметить соответствующий раздел)

Выдать лично

Направить заказным почтовым отправлением

Направить в форме электронного документа

    Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

    Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического

лица или индивидуальный предприниматель __________________________________,

                         (ФИО, должность руководителя юридического лица или

                                    ФИО индивидуального предпринимателя)

или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица

(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности

__________________________________________________________________________.

            (ФИО лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                             подтверждающего полномочия)

«__» _________ 20___ г.

Руководитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель _____________________ ______________________

                                       (ФИО)                (подпись)

М.П. (при наличии печати)

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении

лицензии с указанием нового адреса

(новых адресов) осуществления

медицинской деятельности или новых

работ (услуг)

                                 ПЕРЕЧЕНЬ

         новых адресов мест осуществления медицинской деятельности

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

    Новый  адрес места осуществления медицинской деятельности, не указанный

в  лицензии,  на котором планируется осуществление медицинской деятельности

(с указанием почтового индекса):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Перечень  планируемых  к  выполнению  видов работ (услуг), составляющих

лицензируемый вид деятельности <*>

    --------------------------------

    <*>   информация   указывается   по   каждому  новому  территориальному

обособленному объекту отдельно

№ п/п

Работы (услуги)

1

2

3

«__» _________ 20___ г.

Руководитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель ____________________ _______________________

                                      (ФИО)                 (подпись)

М.П. (при наличии печати)

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении

лицензии с указанием нового адреса

(новых адресов) осуществления

медицинской деятельности или новых

работ (услуг)

                                 ПЕРЕЧЕНЬ

         новых работ, оказываемых услуг, которые лицензиат намерен

           выполнять при осуществлении медицинской деятельности

                 по имеющемуся в лицензии адресу объекта:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

Адрес(а)  мест  осуществления  медицинской  деятельности,  указанный(ые)  в

лицензии: _________________________________________________________________

    (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

    Перечень  выполняемых  видов работ (услуг), отсутствующих в лицензии, и

планируемых  выполнять  по  вышеуказанному адресу осуществления медицинской

деятельности:

№ п/п

Новые работы (услуги)

1

2

3

«__» _________ 20___ г.

Руководитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель ____________________ _______________________

                                      (ФИО)                 (подпись)

М.П. (при наличии печати)

Приложение № 3

к заявлению о переоформлении

лицензии с указанием нового адреса

(новых адресов) осуществления

медицинской деятельности или новых

работ (услуг)

                  Сведения о наличии медицинских изделий

            (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

         необходимых для выполнения заявляемых работ (услуг) <*>

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)

Заявленные виды работ (услуг)

Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)

Сведения о документах, подтверждающих законность использования указанных медицинских изделий (с указанием: наименования, номера документа (товарная накладная, балансовая справка, договор аренды, лизинга и т.д.). даты их составления)

Сведения о регистрации указанных медицинских изделий (с указанием номера и даты регистрационных удостоверений, срока их действия)

Сведения, подтверждающие наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

(дата договора, наименование организации, проводившей техническое обслуживание, с реквизитами лицензии по техническому обслуживанию медицинской техники)

1

2

3

4

5

«__» _________ 20___ г.

Руководитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель ____________________ _______________________

                                      (ФИО)                 (подпись)

М.П. (при наличии печати)

--------------------------------

<*> - информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности, а также с учетом требований приказов Минздравсоцразвития России и Минздрава России, утверждающих Порядки оказания медицинской помощи по конкретным видам работ (услуг).

Приложение № 4

к заявлению о переоформлении

лицензии с указанием нового адреса

(новых адресов) осуществления

медицинской деятельности или новых

работ (услуг)

              Сведения о квалификации работников юридического

            лица/индивидуального предпринимателя в соответствии

                     с заявляемыми работами и услугами

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)

Наименование вида работ (услуг)

ФИО врачей, среднего медицинского персонала, заключивших с лицензиатом трудовые договоры

Реквизиты документов об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, № документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации № документа, специальность; усовершенствования за последние 5 лет, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; сертификат - дата выдачи, специальность)

Диплом об образовании

Послевузовское (дополнительное) образование

Повышение квалификации, сертификат специалиста, тематическое усовершенствование

«__» _________ 20___ г.

Руководитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель ____________________ _______________________

                                      (ФИО)                 (подпись)

М.П. (при наличии печати)

Приложение № 6

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 11 декабря 2017 года № 3169-Д

              Форма описи прилагаемых документов к заявлению

        о переоформлении лицензии с указанием нового адреса (новых

         адресов) осуществления медицинской деятельности или новых

                               работ (услуг)

    Настоящим удостоверяется, что _________________________________________

                                  (наименование юридического лица; фамилия,

                                   имя и отчество (в случае, если имеется)

                                      индивидуального предпринимателя)

в лице представителя лицензиата ___________________________________________

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Республики

Башкортостан  принял  от лицензиата «__» ________ 20__ г. за № ____________

нижеследующие    документы   переоформления   лицензии   на   осуществление

медицинской  деятельности  в  связи  с  намерением  лицензиата осуществлять

медицинскую  деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в

лицензии  и  (или)  в  связи  с  намерением  лицензиата  внести  изменения,

связанные  с  выполнением новых работ, оказанием новых услуг, в указанный в

лицензии   перечень  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,  составляющих

лицензируемый вид деятельности.

№ п/п

Наименование документа

Количество листов

Дополнительно представлено

1

Заявление о переоформлении лицензии с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления медицинской деятельности или новых работ (услуг)

2

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)

3

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

4

Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

5

Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

6

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

7

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

8

Оригинал(ы) лицензии(й)

9

Доверенность на лицо, представляющее документы на переоформление лицензии от имени заявителя

Документы сдал: ____________                 Документы принял: ____________

____________________________                 ______________________________

      (ФИО, подпись)                            (ФИО, должность, подпись)

М.П. (при наличии печати)                    М.П. лицензирующего органа

Приложение № 7

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 11 декабря 2017 года № 3169-Д

Регистрационный номер: ___________________________________ от «__» ______ 20__ г.

                          (заполняется лицензирующим

                                   органом)

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Республики Башкортостан

                                      от __________________________________

                                       (указать наименование юридического

                                            лица, ФИО индивидуального

                                                  предпринимателя)

                                      _____________________________________

                                       (ФИО руководителя юридического лица

                                      или лица, уполномоченного действовать

                                      от имени указанного юридического лица

                                       или индивидуального предпринимателя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о предоставлении дубликата или копии

                                 лицензии

    Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление _________________

деятельности № _____________________, выданной ____________________________

___________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

на срок с ________ по ________

в связи с:

__________ <*> утратой бланка лицензии;

__________ <*> с порчей бланка лицензии

    ----------------------------

    <*> Нужное отметить и подчеркнуть.

№

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, паспортные данные индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (в случае, если имеется).

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

3

Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

4

Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

5

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

6

Данные документа, подтверждающего оплату государственной пошлины

7

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

9

Государственный регистрационный номер (для юридического лица)

10

Идентификационный номер налогоплательщика

11

Контактный телефон/факс лицензиата (руководителя юридического лица, номер телефона индивидуального предпринимателя)

12

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

13

Информацию о лицензировании, а также уведомление о принятом лицензирующим органом решении предоставить: (отметить соответствующий раздел)

Выдать лично _____

Направить

почтой ______

в форме электронного документа __________

14

Лицензию на __________________ деятельность оформить и предоставить: (отметить соответствующий раздел)

Оформить

на бумажном носителе ____

в форме электронного документа ___________

Предоставить

выдать лично __________

заказным почтовым отправлением ______________

    Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

    Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического

лица или индивидуальный предприниматель

__________________________________________________________________________,

          (ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО

                     индивидуального предпринимателя)

или   лицо,   имеющее   право   действовать   от  имени  юридического  лица

(индивидуального     предпринимателя)     на     основании     доверенности

__________________________________________________________.

(ФИО лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                подтверждающего полномочия)

«__» _________ 20___ г.

Руководитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель ____________________ _______________________

                                      (ФИО)                 (подпись)

М.П. (при наличии печати)

Приложение № 8

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 11 декабря 2017 года № 3169-Д

                                       В Министерство здравоохранения

                                       Республики Башкортостан

                                       от _________________________________

                                             (ФИО лица, обратившегося за

                                                  получением сведений)

                                       ____________________________________

                                       (почтовый адрес лица, обратившегося

                                              за получением сведений)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений из реестра лицензий

Прошу предоставить сведения из реестра лицензий о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности юридического лица/индивидуального предпринимателя:

1.

Полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя (в случае, если известен)

2.

Адрес места нахождения юридического лица;

адрес места жительства индивидуального предпринимателя (в случае, если известен)

3.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (в случае, если известен)

4.

Идентификационный номер налогоплательщика (в случае, если известен)

5.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в случае, если известен)

6.

Контактный телефон, факс, адрес электронной почты лица, обратившегося за получением сведений

7.

Форма получения заявителем сведений из реестра лицензий

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

--------------------------------

<*> Нужное указать

«__» ___________ 20___ г.                  _______________________________

                                           (подпись лица, обратившегося за

                                                 получением сведений)

Приложение № 9

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 11 декабря 2017 года № 3169-Д

                                  В Министерство здравоохранения

                                  Республики Башкортостан

                                  от ______________________________________

                                   (указать наименование юридического лица,

                                      ФИО индивидуального предпринимателя)

                                  _________________________________________

                                   (ФИО руководителя юридического лица или

                                     лица, уполномоченного действовать от

                                    имени указанного юридического лица или

                                        индивидуального предпринимателя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               о прекращении лицензируемого вида медицинской

                             деятельности <*>

Прошу прекратить действие лицензии(й) на осуществление медицинской деятельности

1.

Полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность

2.

Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

3

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

4.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

5.

Идентификационный номер налогоплательщика

6.

Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности

7

Номер лицензии, дата выдачи лицензии, наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию

8.

Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)

9.

Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа

<**> На бумажном носителе лично

<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<**> В форме электронного документа

___________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего

     право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                             предпринимателя)

«___» _______ 20__ г.                                    __________________

                                                            (Подпись)

М.П. (при наличии печати)

--------------------------------

<*> Данное заявление направляется в лицензирующий орган в случае прекращения осуществления лицензируемого вида деятельности по всем адресам осуществления деятельности, указанным в лицензии. Государственная пошлина за прекращение действия лицензии не взимается.

<**> Нужное указать.

(ВНЕСЕН: Яковлева Л.А. 22.02.2018 г.)